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La surveillance et le
signalement en
Guadeloupe.
Dr JARRIGE Bruno
Hygiène Hospitalière
CHU Pointe à Pitre
19 décembre 2002
Petit glossaire de l’accréditation
Un indicateur est une donnée objective qui
décrit une situation d’un point de vue
quantitatif.
Un indicateur n’a de réelle signification que
s’il permet de caractériser une situation et
d’effectuer des comparaisons dans le
temps et l’espace.
Indicateurs
Indicateurs de ressources
Indicateurs de processus
Indicateurs de résultats
Indicateurs Indicateurs de ressources
– Points d’eau / distributeurs, gants, tabliers, sécurité
Indicateurs de procédures: AUDIT
– Sur les connaissances: pansements plaies opératoires, tri des déchets, cathétérisme veineux
– Sur les attitudes
– Sur les pratiques
Indicateurs de résultats
– Prévalence
– Incidence
• Iso
• Réanimation
• BMR acquis
• AES
– Résistance des bactéries
– Microbiologie de l’environnement: air , eau …
Pourquoi?
Vérifier la sécurité
Mesurer la qualité
Tableau de bord
– Pour guider le programme de prévention:
• choix stratégique
– Pour veiller, surveiller :
• vigilance
– Pour réagir:
• alerte
Outils de mesure à retenir?
Phase d’essai
Faisable, pratique
Stable :
– comparaison dans le temps
Fiable
– Sensible et spécifique
Commun à un groupe: réseau
– Comparaison dans l’espace
Rentable
– Investissement / pertinence
Plan gouvernemental 1994
Faire chuter la prévalence des
infections nosocomiales de 30%
Diminuer la prévalence des BMR
Il pousse vers indicateurs de résultats
Évolution 1993-2001
Taux prévalence infectés acquis
9,3
7,2
8,5
8,91
6,25,87
7,12
5,7
6,1 6 5,9
5,1 5
4,2
5,1
6,7
5,9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
93 94 95 96 97 98 99 0 1
%
CHU PA SO France
Évolution 1993-2001
Taux prévalence infectés acquis
9,3
7,2
8,58,91
6,25,87
7,126,9
7,6
76,5
5,9
6,6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
93 94 95 96 97 98 99 0 1
%
CHU PA CHU SO
Prévalence des infectionsEvolution de 1993 à 2001
11,5
8,4
9,359,72
7,34
6,17
7,69
6,36,9 6,8 6,5
5,8 5,5
4,6
5,5
0
2
4
6
8
10
12
14
93 94 95 96 97 98 99 0 1
CHU PPA SO
Prévalence des infectionsEvolution de 1993 à 2001
11,5
8,4
9,359,72
7,34
6,17
7,69
6,36,9 6,8
6,55,8
5,5
4,6
5,5
7,6
6,43
9,2 8,9
0
2
4
6
8
10
12
14
93 94 95 96 97 98 99 0 1
CHU PPA SO France CHU France
Prévalence spécifique au site opératoireCHU Pointe à Pitre
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
94 96 97 98 99
4.6%
CCLIN SO: 4.6%
Infections du site opératoire
5,7
4,5
9,4
2,6
5,1
0
2
4
6
8
10
1999 2001
CHU PPA ES SO CHU SO
Infections sur cathéters
2,91
0,81
3,9
0,9
1,4
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1999 2001
CHU PPA ES SO CHU SO
PREVALENCE
Faisable car
– Peu dépendante des équipes soignantes
– Rapide
Stable dans le temps et l’espace car
– Méthodologie consensuel depuis 96
– En commun avec un vaste réseau
Rentable car pour un moindre coût chaque année
– Sensibilise
– Forme
– Informe sur le problème et son évolution
Décevante car peu précise
– surtout pour les petits établissements ou
– à l’échelle des unités de soins
Prévalence CHU
Bon indicateur pour orienter les choix stratégiques
– Site cathéter
– Site opératoire
Mauvais indicateur pour juger
Passage à l’incidence pour mesurer les effets des
programmes
Grand intérêt pour préparer à l’incidence
Incidence sur le site opératoire
Depuis 1995 au CHU sur au moins trois
mois dans plusieurs services ( 4/9)
Plus difficile
Dépendante de l’ensemble de l’équipe: chef
de service, cadre, infirmier, équipe IBODE,
secrétariat. Appropriation capital.
Échec fréquent dans la qualité du recueil
des données
Incidence ISO CHU PPA
NNIS 0 NNIS 1 NNIS 2
Service 1
2000 (79)
0
0 / 6
4.7
2 / 43
14.8
4 / 27
Service 2
2000 (100)
0
0 / 53
7.3
3 / 41
16.7
1 / 6
Service 3
96-97-98-99 (508)
2.33
9 / 385
2.6
3 / 115
0
0 / 7
Service 4
96(257)-97-2000
1.6
3 / 184
4.2
3/72
100
1/1
RESIN 1.3
924 / 70187
4.2
1010 / 24224
8.9
457 / 5129
Incidence ISO CHU P à P
0
1
2
3
4
5
6
7
8
NNIS 0 NNIS 1
RESIN
Serv1
Serv2
Serv3
Serv4
Taux d’incidence ISO NNIS 0
Maternité CHU Pointe à Pitre
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
96 97 98 99
%
1,3%
CCLIN SO 1.3%
Incidence ISO1046 Césariennes CHU Pointe à Pitre
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
96 97 98 99
CCLIN SO 3%
Chirurgie du sein CHU de Pointe à Pitre
0
2
4
6
8
10
12
14
96 97 98 99
CCLINSO 1.6%
%
Incidence en réanimation
Problème méthodologique national: pas de consensus.
Outil très lourd .
Surveillance continu au CHU PPA sur l’année 94-96: 24
mois en densité mais données rétrospectives sans les effets
de la rétro-information en temps réel.
Échec au CHU car pas d’effectif soignant suffisant et de
volonté collective. Recueil des données en continu mais pas
d’exploitation .
Incidence AES
Thème transversale mobilisateur
Recueil des données aux urgences au CHU depuis 1995. Monitore bien notre programme de prévention mais étudie mal les circonstances des accidents. Biais car la déclaration des AES à progresser surtout chez les médecins ce qui minore les effets du programme
Amélioration avec l’implication de la médecine du travail dans cette surveillance avec l’outil CCLIN SO (depuis 1999).
Résistance aux antibiotiques
Laboratoire de microbiologie
Depuis 1994 en continu
Logiciel spécifique en cours d’amélioration
Difficile d’exploiter ces données sans les croiser
avec celles de la pharmacie
Indicateur rétrospectif et lent sur « le bon usage
des antibiotiques au CHU »
Evolution des résistances très difficile à interpréter
et à attribuer à tel ou tel action
Evolution des résistances
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
93 94 95 96 97 98 99 2000 2001
SAMR
PYO P12 Imi R
Acineto ciproR
Consommation des antibiotiques
Suivi depuis 93 en coût
Mise en place des 3 listes d’antibiotiques en 93
avec les règles d’obtention propres à chaque liste
Mauvais indicateur du bon usage des antibiotiques
d’autant que les prix baissent
Depuis 2000, transformation en journées de
traitement
Étudier en parallèle des résistances aux
antibiotiques
Lourd et difficile à interpréter
Evolution des dépenses antibiotiques
au CHU de Pointe à Pitre
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Millions de Frs
Consommation des antibiotiques
« Le bon usage des antibiotiques »
– Transfert de l’intraveineux vers le per os
– Transfert en volume des molécules de la classe C vers
les classes A et B
– Inadéquation entre le niveau de résistance du
staphylocoque dorée et la consommation croissante de
la vancomycine
– Raccourcissement des durées de traitement (aminosides)
– Révision des prescriptions dés le retour des résultats
bactériologiques
Surveillance des BMR
6 mois entre Août 99 et janvier 2000
174 porteurs suivis sur 6 mois
234 situations de portage à gérer pour les
unités
57.3 % des situations sont des acquisitions
69% sont des porteurs sains au moment du
diagnostic ( intérêt du dépistage)
Audit des pratiques « BMR »
102 observations + % respect
Isolement géographique 87 85.3
Signalement 53 52
Distributeur de savon 72 70.6
Distributeur d’essuie-mains 69 67.6
Gants non stériles 59 57.8
Tabliers 77 75.5
Prescription écrite 45 45.1
Incidence, audit / BMR
Lourd car chaque cas implique
– Un passage dans l’unité à J0 et entre J3 et J5
– Un suivi téléphonique du cas jusqu’à son transfert ou sa sortie
Traitement informatique sur épi-info consommateur de temps. Pas de support au niveau des réseaux pour l’instant
Rentable car justifie une présence en temps réel dans les unités à risque
Bon marqueur du programme « lutte contre l’émergence et la diffusion des BMR »
Surveillance des BMR
SARM
– 0.24 % soit 32/13352 au CHU de Pointe à Pitre
– 0.5 à 1% en métropole
BLSE
– 0.07% soit 10/13352 au CHU de Pointe à Pitre
– 0.1 à 0.3% en métropole
Nbre de nouveaux cas au CHU de Pointe à Pitre
Acinétobacter Ciflox R et Imipénem I et/ou R
Nx cas d'acinetobacter au CHU de Pointe à Pitre
Ciflox R et Imipénem I et/ou R
1 1
2 2
1
2 2 2 2
4
3
8
5
3
5
4
11
1
2 2
7
14
15
20
6
0
5
10
15
20
2596-1
96-2
96-3
96-4
97-1
97-2
97-3
97-4
98-1
98-2
98-3
98-4
99-1
99-2
99-3
99-4
2000-1
t2000-2
t
2000-3
t2000-4
t
2001-1
t
2001-2
t2001-3
t
2001-4
t2002-1
t
2002-2
t
2002-3
t2002-4
t
Nb
re d
e c
as
Nx cas hors réa Nx cas réa
Qualité de l’environnement
Prélèvements d’environnement
microbiologique depuis 1995
Bons indicateurs qui vérifient que les
bonnes pratiques et les bonnes ressources
donnent de bons résultats
Parfois pédagogique pour montrer que les
mauvaises pratiques génèrent des risques
Indicateurs de résultats
Lourd le plus souvent surtout si incidence
sur une porte d’entrée
Variation difficile à interpréter au fil du
temps car délai long (exploitation et rétro-
information)
Comparaison difficile à exploiter avec les
autres participants du réseau ( biais de part
les ressources)
Indicateurs de résultats
Indicateurs valides sur le long terme et pour
les grands échantillons
Indicateurs parfois décevants pour les petits
échantillons
Mais indicateurs à pratiquer car
– Permettent de mesurer les effets d’un
programme
– Demandés par les tutelles
– Conseillés pour l’accréditation
Indicateurs de processus
Moins pratiqués en Guadeloupe
Plus pragmatique: répond rapidement à une
question précise pour déboucher sur des
programmes correctifs immédiats
Audits d’autant plus facile à construire que
– Référentiels de plus en plus nombreux et précis
– Recommandations locales élaborées et diffusés
Indicateurs de processus
développer en Guadeloupe depuis 3 ans
Surtout quick audit et même very quick audit
Répondre vite à une question précise pour prendre des décisions
Surtout pour les petits établissements où les indicateurs de résultats sont difficiles à pratiquer et à interpréter
Intérêt des outils construit par les CCLIN pour ajouter aux comparaisons dans le temps les comparaisons dans l’espace
Indicateurs de ressources
À ne pas négliger
Permet de vérifier l’application des mesures
Consommation : savons, solutions hydro-
alcooliques, gants, tabliers, système clos.
Indicateurs simples si informatisation des
magasins et pharmacie
Données faciles à surveiller dans le temps et
l’espace
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
Litres
97 98 99 0 1 2
Année
bétadine scrub hibiscrub
Evolution en volume des savons ATS
au CHU de Pointe à Pitre
Evolution en volume des produits désinfectants pour
les mains au CHU de Pointe à Pitre
0
1634
0
1906
272
2254
255
2572
622
2930
807
3266
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
Litres
97 98 99 0 1 2
Année
manugel savon ats
PROGRAMME D’AMELIORATION DE L’HYGIENE DES MAINS
Évolution des commandes de SHA
0
5
10
15
20
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
L/1
00
0 j. h
os
p
Génève St Joseph Bichat - Cl. Bernard Pointe à Pitre
Signalement en Guadeloupe (1)
En place au CHU de Pointe à Pitre depuis le décret et la circulaire de juillet 2001.
Chaque soignant peut et doit interpeller le praticien hospitalier en hygiène hospitalière si il diagnostique une infection nosocomiale suspecte d’avoir les critères du signalement.
Rôle important du médecin correspondant d’hygiène identifié dans chaque service qui doit faire le tri et interpeller le PH en Hygiène uniquement en cas de doute.
Signalement en Guadeloupe (2)
Le PH de l’EOHH identifie le profil de l’IN.
Il valide les critères qui amène à signaler en externe.
Dans ce cas, signalement
– au CCLIN Sud-Ouest à Bordeaux et
– à la DSDS de la Guadeloupe.
En parallèle,
– Le directeur de l’établissement en est informé
– Ainsi que le chef de service concerné
Le malade doit être informer aussi de ce signalement par les cliniciens qui en ont la charge.
Chaque établissement de santé doit avoir mis en place une organisation de ce signalement.
En pratique
6 cas ont fait l’objet de signalement externe
Des cas de décès où il est difficile de peser
la part éventuelle de l’infection nosocomiale
chez des patients très complexes et lourds
de réanimation.
Une épidémie à acinetobacter résistant à
l’imipénéme.
Intérêt du signalement
À l’occasion de chaque cas, une investigation poussée est effectué à la recherche d’une cause immédiatement contrôlable.
Actions correctrices rapides
– Formation
– Information
– Mise à disposition de matériels
– Modification des structures
– Modification des procédures
– Contrôle de l’environnement
Les 3 volets à développer en parallèle
Évaluation des pratiques (audit)
– Avant de lâcher le conducteur et sa voiture
• Permis de conduire
• Entretien du véhicule
Surveillance (prévalence, incidence)
– les incidents au quotidien sur la route
• Contrôle technique
• Permis à point
Signalement
– les accidents, les sorties de route
• Réparation des passagers ou du véhicule
Travailler dans l’ordre
D’abord mettre en place de bonnes
procédures pour obtenir à priori des soins de
qualité:
– Écriture des protocoles
– Audit des pratiques
Ensuite vérifier par la surveillance que les
résultats ( indicateurs de qualité ) sont
corrects.
Travailler dans l’ordre
Ne pas attendre les gros problèmes pour changer
ses habitudes, pour s’attaquer aux résistances
Trop souvent, on fait le raisonnement inverse:
– Gros souci, traitement symptomatique
– Mauvais bilan, on s’inquiète et on commence les
investigations
– Le traitement de fond commence trop tard, il y a eu déjà
de nombreuses victimes
Je vous remercie
pour votre attention
Bonnes journées
