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La tuberculose urogénitale : difficultés diagnostiquesà propos de 5 observations

Difficulties in diagnosing genito-urinary tuberculosis: report about 5 cases

K. Dje a,*, B.Yao a, F.A. D’Horpockb, J. Tchimoua

a Service d’urologie, CHU de Treichville, 01 BP 5685 Abidjan 01, Côte-D’Ivoireb Service d’anatomie pathologique, CHU de Treichville, 01 BP 5685 Abidjan 01, Côte-D’Ivoire

Reçu le 26 février 2003 ; accepté le 7 avril 2003

Résumé

Objectifs. – Le but de notre étude est :• de souligner les problèmes diagnostiques que pose la tuberculose urogénitale en raison de son expression clinique polymorphe ;• d’ inciter les praticiens à la rechercher plus souvent.Matériel et méthode. – Cinq cas de tuberculose urogénitale ont été diagnostiqués sur une période de 10 ans et inclus dans une étude

rétrospective.Résultats. – Nous avons recensé une localisation rénale et une vésicale chez 2 femmes diagnostiquées grâce à l’ECBU et 3 localisations

épididymaires diagnostiquées à l’histopathologie.Conclusion. – La symptomatologie de la tuberculose urogénitale est atypique et déroutante, l’histopathologie prend une part de plus en

plus importante dans le diagnostic ; les techniques de diagnostic sérologique permettront de l’améliorer.

© 2003 Publié par Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.

Abstract

Objectives. – The aim of this study is:• to emphasize the difficulties of diagnosing genito-urinary tuberculosis because of its non specific symptoms;• to incite the physician to seek it more frequently.Material and method. – Five cases of genito-urinary tuberculosis have been diagnosed within a 10-years period and included in a

retrospective study.Results. – We found one location in the kidney and one location in the bladder with 2 women diagnosed by repeated urinanalysis and 3

cases of location in epididymis diagnosed after surgery.Conclusion. – Symptoms of genito-urinary tuberculosis are misleading, pathologic findings are taking a more and more important place in

the diagnosis, which the new techniques of serologic tests will surely improve.

© 2003 Publié par Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.

Mots clés : Tuberculose urogénitale ; Épididymite chronique ; Infertilité masculine

Keywords: Genito-urinary tuberculosis; Chronic epididymitis; Male infertility

1. Introduction

La tuberculose urogénitale est une maladie rare en raisonde la vaccination systématique dès la naissance par le BCG etde la chimiothérapie antibacillaire. C’est la deuxième locali-

sation chez l’homme après la forme pulmonaire. Elle de-meure grave et dangereuse en raison d’une part de l’atteintesouvent bilatérale menaçant le sujet d’insuffisance rénale etd’autre part du risque d’infertilité par obstruction de la voieséminale ou par fonte caséeuse du testicule.

Elle semble actuellement en recrudescence ; l’immunodé-pression, qu’elle soit d’origine virale (VIH), néoplasique oualcoolotabagique, est un facteur favorisant.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : dje-koff@hotmail.com (K. Dje).

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www.elsevier.com/locate/anndur

© 2003 Publié par Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.doi:10.1016/S0003-4401(03)00091-3

Le diagnostic est souvent très difficile en dehors d’uncontexte tuberculeux évolutif ou récent évocateur.

Le but de notre étude est :• de souligner les problèmes diagnostiques en raison de

l’expression clinique polymorphe, atypique et dérou-tante ;

• d’ inciter les praticiens et surtout les urologues à la re-chercher avec perspicacité.

2. Nos observations

Il s’agit d’une étude rétrospective allant de 1990 à 1999(10 ans) portant sur 5 cas de tuberculose urogénitale bacté-riologiquement et/ou histologiquement diagnostiqués dans leservice d’urologie du CHU de Treichville.

2.1. Observation no 1

Mme Bl. M. ; 25 ans, ménagère, mère de 3 enfants sansantécédent particulier, consulte pour des lombalgies droitesdans un hôpital périphérique et nous est adressée avec uneéchographie rénale et le diagnostic d’abcès du rein droitassocié àune grossesse monofœtale évolutive de 24 semai-nes.

À l’admission, l’examen clinique met en évidence unemasse lombo-abdominale droite, sensible, bosselée donnantle contact lombaire associée à une grossesse. Le bilan para-clinique montre une anémie normochrome normocytaire à6 g/dl et une hyperleucocytose à 17 500 éléments/mm3 avecune polynucléose neutrophile, une vitesse de sédimentationaccélérée (première heure = 80 mm, deuxième heure= 100 mm). L’urée et la créatinine sanguines sont normales,la sérologie VIH est négative, la radiographie pulmonaire estnormale. L’ECBU est revenu positif à Proteus mirabilis et àEscherichi coli. Une nouvelle échographie confirme le dia-gnostic d’abcès rénal droit associé àune grossesse monofœ-tale de 29 semaines d’âge gestationnel qui est confiée auxcollègues obstétriciens. Une ponction évacuatrice échogui-dée du rein droit ramène un pus franc dont l’analyse bacté-riologique permet l’ isolement d’un bacille tuberculeux auvingt et huitième jour. La grossesse est menée à son terme etnotre patiente accouche d’un enfant de sexe masculin avec unpoids de naissance de 1520 g avec un Apgar à7. Les suites decouches sont simples. Un traitement antituberculeux est ins-titué pour une période de 6 mois au terme de laquelle uneUIV est réalisée qui montre un rein gauche normal et un reindroit muet avec une vessie de petite capacité. Une néphrec-tomie est proposée et réalisée avec le consentement de lapatiente. L’évolution est favorable pendant les premiers moismarqués par une amélioration de l’état général avec prise depoids et la patiente est par la suite perdue de vue.

2.2. Observation no 2

Mlle T.F., âgée de 27 ans, ménagère mère de 5 enfants,sans antécédent particulier consulte pour pollakiurie (diurne

et nocturne) avec impériosité mictionelle et brûlures mictio-nelles.

L’examen physique est pauvre, au plan paracliniquel’ECBU note une infection urinaire à P. mirabilis sensible àl’aztréonam, une fonction rénale normale de même quel’échographie de l’arbre urinaire qui est normale. L’UIVmontre un petit rein gauche hyposécrétant et une vessie depetite capacité ; l’urétrocystographie rétrograde et miction-nelle confirme la microvessie et note un reflux urétérovésicaldroit passif de grade II. Malgréune antibiothérapie adaptée etsuffisamment prolongée, la patiente demeure pollakiurique.L’ intradermoréaction à la tuberculine (IDR) est positive à15 mm, la sérologie bilharzienne est revenue négative demême que la sérologie VIH. Un autre examen cytobactério-logique des urines effectué2 semaines plus tard avec culturesur milieu spécifique permet d’ isoler le bacille tuberculeux.Le traitement antituberculeux est institué. La patiente estrevue à la fin du traitement, elle signale une améliorationsensible de sa pollakiurie et préfère différer une entérocysto-plastie d’agrandissement que nous étions enclins à lui propo-ser.

2.3. Observation no 3

Mr S.N., 24 ans, chauffeur routier, avec des antécédents detuberculose pulmonaire diagnostiquée et traitée en 1983consulte en août 1998 pour douleurs de l’hémiscrotum droit.L’examen clinique trouve un nodule épididymaire droit, sen-sible, d’environ 1,5 cm de diamètre ; le toucher rectal estnormal de même que le reste de l‘examen physique. L’écho-graphie fait état d’une orchi-épididymite avec présence d’unelame d’hydrocèle. L’ IDR à la tuberculine est phlycténulaire.La radiographie du squelette est normale de même que celledu poumon. Une épididymectomie suivie de la cure de l’hy-drocèle sont réalisées et l’examen histopathologique montreun granulome tuberculeux.

2.4. Observation no 4

Mr M.O., 27 ans, enseignant du primaire, sans antécédentparticulier, consulte pour pesanteur et masse de l’hémiscro-tum gauche. L’examen clinique puis l’échographie mettenten évidence un nodule de l’épididyme gauche. L’ECBUrépété est revenu normal, l’ IDR est positive à 15 mm, lesradiographies pulmonaire et du squelette sont normales.L’examen de la pièce d’épididymectomie conclut à une tu-berculose épididymaire.

2.5. Observation no 5

Mr B.M., 32 ans, couturier, nous est adressépour prise encharge d’une azoospermie découverte au cours d’un bilaneffectuépour infertilitédu couple. À l’examen il présente les2 épididymes en cimier de casque surmontant 2 testicules detaille normale ; le toucher rectal est normal de même que lereste de l’examen clinique. La radiographie pulmonaire pré-sente à décrire un aspect de miliaire tuberculeuse, aucunelocalisation osseuse n’est retrouvée ; l’ IDR est positive. Une

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épididymectomie unilatérale effectuée au décours du traite-ment spécifique montre un aspect de tuberculose à l’examenanatomopathologique.

3. Commentaires

La tuberculose, qui semblait en régression, connaît unerecrudescence en raison de l’augmentation du nombre despatients immunodéprimés. Le nombre peu élevéde cas dansnotre série ne reflète certainement pas la réalité, la localisa-tion urogénitale n’est pas systématiquement recherchée chezles nombreux tuberculeux pulmonaires suivis dans les struc-tures sanitaires. Quenum et N’diaye [1] ont trouvé 272 lé-sions tuberculeuses dont 30 localisations urogénitales soit11,03 %, sur 15 000 prélèvements collectés en 12 ans.

Elle semble plus fréquente chez l’homme [2], l’âge moyende survenue varie de 38 à 40 ans [2,3]. Nous avons eu 2femmes et 3 hommes dans notre étude avec un âge moyen de27 ans. Il ne paraît pas aisé de définir un âge de prédilectionde la tuberculose urogénitale, la tuberculose n’épargnantaucune tranche d’âge. Un seul patient a des antécédentstuberculeux connus, une localisation pulmonaire traitée,15 ans avant la découverte de la localisation urogénitale. Cetécart est de 7 à15 ans chez Benchekroun [2] et de 2 à20 anspour Debrée [4,5]. L’absence d’antécédent connu ou l’exis-tence d’antécédent connu et correctement traité ne met nul-lement à l’abri de lésions urogénitales [6]. La patiente del’observation no 1 présente une grossesse qui est menée àsonterme avec un nouveau-néqui a un petit poids à la naissance.La plupart de nos patients sont issus des couches socialesdéfavorisées. Le délai entre l’apparition des premiers signeset le diagnostic est très variable, il dépend du signe lui-même,des antécédents du patient et de la perspicacité du médecin.

Les lésions les plus souvent rencontrées au niveau de lavoie excrétrice sont : une mutité rénale dans 26 % des cas,une sténose urétérale dans 18 % des cas, une urétérohydro-néphrose unilatérale dans 31 % des cas, une petite vessiedans 17 % des cas.

L’orchi-épididymite révèle la tuberculose urogénitaledans 6 % des cas, la cystite dans environ 40 % des cas [2].Cette orchi-épididymite évolue le plus souvent sous un modetraînant, passant à la chronicité, avec un noyau épididymairele plus souvent caudal voire bipolaire, ou même avec unaspect en « cimier de casque » quasi-pathognomonique [5,7].

Les examens complémentaires ont un intérêt et une effi-cacité variable.

Dans la cystite tuberculeuse, l’ECBU montre une leuco-cyturie aseptique. Des prélèvements adaptés doivent êtreréalisés avec un recueil des urines effectué pendant 3 j desuite pour examen direct et culture sur milieu de Lowenstein.La sensibilité de cet examen va de 5 à 72 % [2,3,8]. Si desbacilles acido-alcoolorésistants sont trouvés, il sera néces-saire de faire un typage et un antibiogramme du fait del’émergence de résistance aux antituberculeux.

En cas de bactériologie négative, le diagnostic ne doit pasforcément être écarté. Un diagnostic biologique est

aujourd’hui possible soit par les techniques sérologiques(test Élisa), soit par la réaction de polymérisation en chaîne(PCR) qui peut mettre en évidence des fragments d’ADN dubacille. La sensibilité et la spécificité de la PCR sont de 97% ; c’est une technique d’avenir [7].

Les lésions épididymotesticulaires décrites à l’échogra-phie [9] sont pour nous de même que pour Gueye peu contri-butives ; l’examen anatomopathologique nous donne plus decertitude. La réalisation de biopsies de zones suspectes oul’exérèse chirurgicale confirme le diagnostic dans 42,5 % descas [3]. Un bilan osseux et pulmonaire devra rechercherd’autres localisations.

Le traitement doit être a priori chirurgical avec antibiothé-rapie antituberculeuse curative de 6 mois [3]. Nous avonsréalisé une néphrectomie et 3 épididymectomies.

4. Conclusion

Le diagnostic de la tuberculose urogénitale demeure diffi-cile en dehors d’un contexte récent évocateur.

On doit la suspecter chez l’homme devant une orchi-épididymite traînante surtout sur un terrain de débilité oud’ immunodépression.

L’atteinte des voies excrétrices évolue même sous traite-ment antibacillaire vers la sclérose secondaire à la cicatrisa-tion des lésions et peut commander une chirurgie réparatriceou parfois d’exérèse. En attendant que les nouvelles techni-ques de diagnostic notamment sérologiques soient àla portéede tous, l’ECBU répété avec culture sur milieu spécifique etl’exérèse à visée diagnostique nous rendent des services.

Références

[1] Quenum C, N’diaye PD, Um J. La tuberculose au Sénégal àtravers lesdocuments anatomopathologiques. Médecine d’Afrique noire 1969;4:359–65.

[2] Benchekroun A, Lachkar A, Soumana A, Farih MH, Belannech Z,Marzouk M, Faik M. La tuberculose urogénitale. À propos de 80 cas.Ann Urol 1998;32(2):89–94.

[3] El khadder K, Elfasi J, Karmouni T, Tazi K, Ibnattya A,Hachimi M, et al. La tuberculose urogénitale. À propos de 40 cas. AnnUrol 1997;31:339–43.

[4] Débré B. la tuberculose urogénitale aujourd’hui. Ann Urol 1981;15(5):299–306.

[5] Débré B, Teyssier P, Evrard P, Dufour B. Infections spécifiques.Tuberculose urogénitale. Urologie. Paris: Masson.; 1992. p. 225–39.

[6] Petersen L, Mommoen S. Male genito-urinary tuberculosis. Report of12 cases and review of the literature. Scand Journal UrolNephrol1993;27:425–8.

[7] Mallet R, Mouzin M, Gamé X, Braud F, Rischmann P, Sarramon JP.Épididymite aiguë révélatrice d’une tuberculose tertiaire. Prog Urol2001;11:542–5.

[8] Gueye SM, Ba M, Sylla C, Ndoye AK, Fall PA, Diaw JJ, et al. Lesmanifestations épididymaires de la tuberculose urogénitale. Prog Urol1998;8:240–3.

[9] Kim SH, Pollack HM, Cho KS, Pollack MS, Han MC. Tuberculousepididymitis and epididymo-orchitis. Sonographic findings. J Urol1993;150:81–4.

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