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La tumeur rare - Pseudomyxome du péritoine : ce qu’il faut savoir… en chirurgie
Maximiliano Gelli
Département de Chirurgie digestive Gustave Roussy Cancer Campus - Villejuif
Pseudomyxoma peritonei (PMP)
Tumeur rare (1-2/106 habitants)
Evolution d’une pathologie appendiculaire dans 95%
Appendice normale Mucocèle appendiculaire
Mucocèle appendiculaire
• 0.2 - 0.3% des appendicectomies • Distension liquidienne de la lumière appendiculaire par accumulation de mucus • Origine:
1. Kyste rétentionnel 2. Hyperplasie villeuse épithéliale 3. Néoplasie mucineuse kystique (Adénome / AdénoCa)
• Asymptomatique dans > 50% des cas
Pseudomyxoma peritonei (PMP)
Pseudomyxome du péritoine
Pseudomyxoma peritonei (PMP)
Syndrome clinico-pathologique: Ascite gélatineuse diffuse avec implants péritonéaux
Coupoles (+++ droite) Peri-hépatique : capsule, scissures, pédicule, para-VCI, petit épiploon, Vx gastrique G Grêle, Junction grele-mésentere Colon et franges épiploiques Pelvis
Maladie localement avancée: Histoire naturelle: pronostic sombre Evolution locale: syndrome de masse intra abdominale évolutive
Gough DB, et al. Ann Surg 1994 Miner TJ, et al. Ann Surg 2005
PCI > 20 dans 75%
Syndrome occlusif
Dénutrition
Cachexie
Décès
Elias, Eur J Surg Oncol 2010
Chirurgie cytoréduction CC0/1 + CHIP
Multicentric AFC (n= 301)
74%
63%
Follow-up 36 months
55% 48%
Multicentric (n= 2298)
Chua, J Clin Oncol 2012
5-year survival 73% 5-year DFS 56% Median survival 16.3 ys
73%
56%
Pseudomyxoma peritonei (PMP)
Prise en charge en 2017
Recommandations de Bonnes Pratiques Cliniques 2014 Il est recommandé de traiter tous le PMP accessibles à une résection complète par chirurgie de cytoréduction complète (CRS) (CC0/1) suivie de chimio-hyperthermie intra-péritonéale (CHIP) (Grade B)
Ce traitement doit être réalisé dans un centre expert du Réseau RENAPE (Accord d’experts)
2014
Pseudomyxoma peritonei (PMP)
p<0,001
Chua et al, J Clin Oncol 2012
Facteurs pronostiques majeurs
p<0,001
Grade histologique CC0/1 vs CC2
Résecabilité et volumineux PMP
Benhaim, in submission
Complications grade III-IV 55% Mortalité 7%
313 patients avec PMP 100 (32,1%) avaient un « Huge » PMP (PCI > 28)
Gestes opératoires N (%) Gastrectomie
Partielle/totale
32 (59)
31(55)/1(4%)
Résection iléon terminal 54 (100)
Colectomie
Totale
Bifocale
Segmentaire
54 (100)
20 (37)
18 (33)
16 (30)
Proctectomie 31 (57)
Splénectomie 52 (96)
Durées opératoires > 8 h [435-775min]
Résection complète (CC0-1) 54% 71% période 2011-2014
Anastomose/pt (médian) 2 (0-5)
Résecabilité et volumineux PMP
Médiane survie globale > 7 ans Médiane DFS 48 mois
Benhaim, EJSO 2017
Learning curve et PMP
CC0/1: après 100-137 procédures/chirurgien
Morbidité sévère: après 140-149 procédures/chirurgien
Voron, EJSO 2016 Kusamura, Ann Surg 2012
• Atteinte diffuse du grêle • Atteinte du pédicule hépatique et du hile non résécable • Atteinte des vaisseaux gastriques gauches
Benhaim, EJSO 2017
Facteurs limitants
Place de la chirurgie de cytoréduction maximale
Chirurgie incomplète (CC2) = contrindication à la CHIP
Place de la chirurgie de cytoréduction maximale
39/338 (11.5%) pts PCI médian : 32 [5-39] Morbidité grade III-IV 23% Mortalité 2.5%
Intérêt d’un « debulking »?
Delhorme, Ann Surg Oncol 2016
46%
11%
Objectif : « Function-preserving debulking surgery »
Preoperative
n (%)
Postoperative
n (%) P value
Symptomatic patients 39 (100) 22 (62) < 0,001
PMP-related symptoms
Anorexia
Asthenia
Abdominal pain
Ascites
Occlusive syndrome
39 (100)
21 (54)
15 (38)
17 (43)
22 (56)
4 (10)
18 (50)
5 (14)
3 (8)
6 (16)
1
13 (36)
<0,001
<0,001
0,002
0,01
<0,001
0,007 Survie médiane 55.5 mois PFS médiane 20 mois
Place de la chimiothérapie systémique
Smith, Cancer 1992 Gough, Ann Surg 1994 Baratti, Ann Surg Oncol 2008
Survie sans progression 7.6 – 8.9 mois
Sugarbaker, J Surg Oncol 2010
Response Evalaution Rx (PR/SD) 27 (79%) Intraop (PR/SD)
17 (50%)
Path (PR/CR) 10 (29%) - 3 Complete Response Données survie??
Chimiothérapie IV
FOLFOX preop pour PMP haut grade (34 pts)
FOLFOX-4 pour PMP non résécable ou récidive (19 pts) Réponse objective 20%
Survie sans progression 8 mois – Survie 26 mois
Mutation KRAS 84% Hypermethylation promoteur MGMT 48%
Pietrantonio, The Oncologist 2014
Dans l’avenir…
Amini, Oncotarget 2015
Effet cytotoxique
Diminution de l’expression de MUC2/5
Bromelain + N-acétylcystéine
Synergie agents cytotoxiques - BR-NAC Potentialisation effet cytotoxique cisplatin, 5-fluorouracil, paclitaxel or vincristine
Amini, Am J Cancer Res 2016
La tumeur rare - Pseudomyxome du péritoine : ce qu’il faut savoir… en imagerie
Caroline Caramella
Service d’imagerie diagnostique Gustave Roussy Cancer Campus - Villejuif
Critères de résécabilité
• Environ 70% des patients sont résécables • PCI en imagerie non validé, sous évalué • Scores aleternatifs en imagerie • SPAAT score (MD Anderson) en CT
• 5 regions anatomiques, score sur 7 points • recherche de scalloping (=1 point) foie rate pancreas tronc porte • + de 0 ou 3 points pour atteinte mésentérique • Cut off 3 pour la résécabilité
Dinen, Ann Surg Onc 2015
Pas de scalloping = 0 point
Scalloping = 1 point
Anses grêles libres = 0 point Anses grêles agglutinées = 3 points
• Etude récente retrospective Groupe RENA-RAD • 126 pts PMP opérés – 72% de résection complète + CHIP
• Somme de 5 mesures (RS):
• distance VCI-TP • Distance lobe droit lobe gauche • Distance lobe gauche-petite courbure • Distance lobe G – spiegel • Distance spiegel – pilier diaph D
• Facteur prédictif d’échec: RS (p<.0001) et PCI • Cut off 28mm: sen 80%, spé 68% • Pas d’évaluation de l’atteinte mésentérique • Idée simple mais applicable uniquement pour PMP
Bouquot 2017 Ann Surg Oncol
IRM
• PMP = mucine = hyper T2 franc • Peu d’études • Centres experts • Protocole simple à réaliser:
• Antipéristaltiques. A jeun depuis 6h. • T2 avec et sans FS • Diffusion • Injection IV
• 82 pts dont 11 non résécables (9 pour invasion ligament hépatoduodénal et 4 grêle)
• Evaluation CT : Atteinte du lgmt hépatoduodénal et mésentère en CT et IRM
• IRM moins performante pour ligament, mieux pour grêle
Menassel. EJSO 2016
PET FDG
• Non évalué mais Mucine = faux négatif du FDG • Autre traceur?
La tumeur rare - Pseudomyxome du péritoine : ce qu’il faut savoir… en pathologie
Peggy Dartigues
Service biopath Gustave Roussy Cancer Campus - Villejuif
Ronnett, cancer 2001 ; 92 : 85-91
DPAM 84% de survie à 5 ans
PMCA 6,7% de survie à 5 ans
Autres Classifications • Dichotomique: Bas grade/haut grade
• Bradley, Am J Surg Pathol 2006; 30(5):551-59 PMCA-I = Bas grade • Misdraji, Arch Pathol Lab Med2010;134:864-70 PMCA-I = Haut grade • OMS 2010
• Haut grade avec SRC • Shetty, American Surgeon2013;79:1171-76
Am J Surg Pathol 2016;40:14-26
Delphi process (2012-…)
«Matériel mucineux dans la CP, régit par des phénomènes de redistribution et secondaire à une néoplasie mucineuse Ascite gélatineuse Dépôts/implants mucineux Gâteau épiploique Pseudomyxome ovarii Le PMX survient le plus souvent à partir d’une néoplasie d’origine appendiculaire »
PSOGI, 10/2014
26 cm
LAMN
ADK
LAMN
ADK mucineux
LAMN
HAMN
TNM8 appendiceal ADK, LAMN, GCC
PMP -Spectre morphologique CMP HG
CMP HG -SRC
CMP BG
Histopathology, 2017
Colon Rate
Bas Grade / Haut Grade pushing invasion stroma desmoplastique
TNM8 appendiceal ADK, LAMN, GCC
Adv ant Pathol, 2017
Conclusions • Le traitement des PMPs repose sur l’association de la cytoréduction complète
(CRS) (CC0/1) suivie de chimio-hyperthermie intra-péritonéale (CHIP). • La prise en charge doit être réalisée au sein des centres experts RENAPE • En cas de PMP non résécable une chirurgie de cytoréduction maximale à la
demande avec un risque opératoire modéré apporte un bénéfice en terme de qualité de vie et probablement de survie à long terme.
• La place de la chimiothérapie reste à définir • Effort d’harmonisation des pratiques (classification histologique consensuelle,
PSOGI) • Apport de la biologie moléculaire? • Prédiction de la résécabilité en imagerie possible CT/MR
