La vaccination des enfants:un outil important pour le dveloppementPierre SALIOUMembre de lAcadmie des sciences dOutre-merProfesseur agrg du Val de Grce

Visioconfrence Orsay 19/10/2012

Lamlioration de la sant indispensable au dveloppementLesprance de vie a une influence directe sur le PNBPour des pays similaires, une augmentation de 5 ans de lesprance de vie se traduit par 0,3 0,5 point de croissance annuelle supplmentaire Bloom D., Canning D. The health and wealth of Nations Science, 2000, 287, 1207-1209

Paradoxe africainEn Afrique sub-saharienneDmographie galopante: population estime en 2050 = 1, 8 milliard (avec fertilit des femmes passant de 5,5 2 si contraception pour 60% dentre elles contre 20% actuellement)Urbanisation +++ = Malgr problmes majeurs, atout pour le continent : conomie sub-saharienne a cru de 6% en moyenne de 2003 2010 (contre 5% en Amrique latine et 2% dans la zone euroJM Severino et O. Ray La mtamorphose africaine : un dfi pour le mondeNote 77 Fondation Jean Jaurs du 19/01/2011

Promouvoir la sant des pays en dveloppement est un investissement pour leur dveloppement La lutte contre les maladies transmissibles est essentielle. Elles sont encore responsables de plus de 50% des dcs en Afrique.La vaccination est un outil primordial pour diminuer la mortalit infantile, excellent indice du niveau global de sant dun pays

La vaccination a reprsent le plus beau succs de la Sant publique au 20me sicleA sauv des millions de vie tant dans les pays dvelopps que dans les pays en dveloppement depuis lapplication du Programme largi de Vaccination adopt par lAssemble Mondiale de la Sant en 1974radication de la variole en 1977 (certification en 1980)Vers lradication de la Poliomylite en 20.. ?

Intrt de la vaccination

La vaccination : le plus beau succs de la Sant publique du XXme sicleLa vaccination est un immense succs de la Sant publique. Elle a sauv des millions denfants, tandis que des millions dautres lui doivent la chance de vivre en bonne sant, de pouvoir sinstruire, jouer, lire et crire, se dplacer librement sans souffrance

Nelson Mandela

Maladies de l'enfance bnficiant d'une vaccinationCas dclars aux Etats Unis (daprs ORENSTEIN. NEJM, 1992-25 p 1795)MaladieNb maxAnneNb cas% dede casdclars (1991) rductionTtanos156019234996,9Diphtrie2069391921299,9Coqueluche2652691934257599,0Rougeole8941341941948898,9Rubole 576861969137297,6CongnitaleParalysies Polio2126919520 (1)100(1) 5 10 polios paralytiques post-vaccinales

Risque d'oubli du bienfait des vaccinationsRumeurs sur des effets indsirables des vaccins dsaffection des parents, parfois opposition; danger de rsurgence de maladies. Exemples : pidmies de poliomylite aux Pays-Bas en 1978-1979 et 1992-1993 ; arrt de la vaccination polio au Nord Nigria en 2003, cause de retard du programme dradication; rcentes pidmies de rougeole en France!Attention !

Concept n dans le milieu des annes 70VaccinologieVaccinology : premire apparition du mot in Science, 1977, 195.Charles MERIEUXJonas SALK

IIl ne sConcept de la Vaccinologie Il ne suffit pas de possder des vaccins efficaces et srs ; encore faut-il quils soient administrs dans des bonnes conditions dans le monde entier

VaccinologieUne dfinition oprationnelle :J.-L.Koeck et P.Salioudaprs J.Salk et Ch.Mrieuxtude de tous les aspects biologiques, pidmiologiques, socio-conomiques, logistiques, thiques, ducatifs et mdiatiques qui concourent lamlioration de la protection vaccinale de la population mondiale.

Le Programme largi de vaccination (PEV)trouve son origine dans le succs du programme dradication de la variole

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Lradication de la variole: preuve quiltait possible de vacciner toute la plante

1967 - Dbut du programme1972 - Dernier cas en Europe (Yougoslavie)1975 - Dernier cas en Inde1977 - Dernier cas naturel en Somalie 1978 - Birmingham : accident de laboratoireCHRONOLOGIE DE LRADICATIONMai 1980 : certification de lradication (AMS, Genve)Virus conservs dans 2 laboratoires de haute scurit : Atlanta et Novossibirsk

NAISSANCE DU PEVConfrence dAlma-Ata (1974) : largir la vaccination contre la variole 6 maladies meurtrires pendant la petite enfance bnficiant dun vaccin efficace (tuberculose, ttanos, diphtrie, coqueluche, poliomylite et rougeole)

Mise en place progressive des structures et du programme: fin des annes 1970 et dbut des annes 1980

Etat des vaccinations dans le monde en 1974 Moins de 10 % des enfants sont vaccins contre ces 6 maladies meurtrires pouvant bnficier dune vaccination.

Dans de trs nombreux pays, trs peu dinfrastructures

Objectifs du PEVVaccination universelle de 80 % des enfants avant 1990

Rduire incidence et mortalit dues aux 6 maladies cibles choisies

Promouvoir services de vaccination, accs aux vaccinations

Faciliter laccs lautosuffisance de production et au contrle de qualit des vaccins

Les vaccins du PEV lorigine BCG : bacille de Calmette et Gurin (vva)Diphtrie : anatoxineTtanos : anatoxineCoqueluche : germes entiers inactivsPoliomylite : v. vivant attnu (OPV)Rougeole : v. vivant attnu

BCGAvec Camille GurinMise au point par attnuation deM.bovis aprs 238 passages sur pommede terre dans de la bile, de 1912 1921

Vaccin BCG Seul vaccin vivant bactrienRponse immunitaire uniquement mdiation cellulaireContrle par allergie tuberculiniquePas danticorps circulants Efficacit non quantifiableNcessit dadministration avant tout contact avec le BK +++ (efficacit+++ contre mningite et miliaire) Administration la naissance dans les pays de forte incidenceVoie intradermique (ID)

Pas si facile, de faire une injection intradermique correcte!

Vaccins sous units protiniques adjuvs (transformation des toxines sous leffet du formol et de la chaleur : Gaston RAMON 1923 et 1926)

Mise en jeux de limmunit mdiation humorale (anticorps antitoxines circulants, seuil protecteur 0,01 mUI/mL)

Dans la mesure du possible, ncessiteraient une injection de rappel un an aprs la primo vaccination

Quoiquil en soit, toujours rappel ttanique aprs exposition au risque +++

Anatoxines diphtriques & ttaniques

Vaccin coquelucheuxJusqu prsent utilisation du vaccin germes entiers inactivs (vaccin bactrien tu) dans le PEV

Vaccin protinique

Mise en jeux essentiellement de limmunit mdiation humorale

Les vaccins acellulaires sont utiliss dans les calendriers des pays dvelopps : ils comportent tous la valence PT (anatoxine pertussique) : meilleure tolrance mais efficacit parfois moindre que le vaccin germes entiers

Vaccin contre la rougeoleVaccin vivant attnu

Conservation dlicate : chane du froid sans faille

Mise en jeux de limmunit mdiation humorale : Ac neutralisants

Reproduit la maladie biologique, sans signe clinique

Immunit solide si prise du vaccin (efficacit aprs une injection dans 95 % des cas)Trs sensible aux Ac maternels transmis qui peuvent perdurer pendant un an

Vaccination un an trop tardive dans les pays o la circulation du virus est intense

Vaccination 9 mois = compromis permettant de protger le maximum denfants

PEV : ajouts depuis 19741988 : Fivre jaune (vva) dans les zones dendmie (9 mois)1991 : Hpatite B : 6,10,14semaines (premire dose la naissance si la prvalence HBsAg>8%): Ag HBs par gnie gntique Haemophilus influenzae b (polyoside conjugu) : 6, 10, 14 semaines (en cours)Pneumo conjugu 13 valences (projet)

Calendrier de vaccinations des enfants, recommand par lOMS

Programme Elargi de Vaccination (1)

PRIVATE Age

Vaccins

Vaccin Hpatite B **

Schma A

Schma B

Naissance

BCG, VPO 0

HB 1

6 semaines

DTCoq 1, VPO 1, Hib-1

HB 2

HB 1

10 semaines

DTCoq 2, VPO 2, Hib-2,

HB 2

14 semaines

DTCoq 3, VPO 3, Hib-3

HB 3

HB 3

9 mois

Rougeole, Fivre Jaune*

* dans les pays risque de fivre jaune.

** Le schma A est recommand dans les pays o la transmission prinatale du virus de lhpatite Best trs rpandue (ex:Asie du Sud-Est). Le schma B peut tre utilis dans les pays o la transmission prinatale du virus est moins frquente (ex: Afrique sub-saharienne).

Politique des rappels-Non prvue dans le P.E.V. lorigine et pas encore ncessaire dans certains pays: circulation des agents pathognes entretenant limmunit par contacts occultes-Mise en place pays par pays actuellement:ncessit de Comits techniques de vaccination nationaux pour adapter le programme lpidmioplogie locale

Stratgies du PEV:Fixe familles se prsentent au centre de sant

Avance vaccination dans points de rassemblement ( partir des centres fixes)

Mobile Dplacement dune quipe pour plusieurs jours:problme du transport et de la conservation des vaccins

Contre-indications et PEV (1)La priorit est accord la vaccination : tous les contacts entre mres et enfants et les agents de sant doivent conduire la mise jour du calendrier vaccinal.

Dans la pratique, les contre-indications strictes aux vaccins du PEV concernent : les vaccins vivants (BCG, VPO, Rougeole, Fivre jaune) et ne sadressent quaux enfants dont le dficit immunitaire est connu et avr (SIDA) tous les vaccins en cas de raction anaphylactique connue

VaccinContre indicationBCGDficit immunitaire connu avrDTCPas recommand aprs lge de 21 moisVaccin polio oralDficit immunitaire connu avrRougeoleDficit immunitaire connu avrFivre jauneDficit immunitaire connu avr

Contre-indications et PEV (2)Les affections suivantes ne sont pas des contre-indications la vaccination.

affections mineures des voies ariennes suprieures ou diarrhe avec fivre jusqu 38CPrmaturit, hypotrophie, malnutritionDermatoses, eczma ou infection cutane localiseAffections neurologiques non volutives Antcdents dictre nonatalMaladies chroniques cardiaques, pulmonaires, rnales ou hpatiques

Dcennie 80 : Vaccination universelle des enfants (UCI)Jim Grant(UNICEF)Source : UNICEF, La situation des enfants dans le monde, 1992

Chart1

1318242731

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1522333534

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2036505050

2551606068

3860706775

4470797785

5679858390

90%

83%

79%

56%

TT2

Rougeole

Polio 3

DTCoq3

BCG

Annes

% couverture

Augmentation de la couverture vaccinaleEnfants de moins de 1 an tous pays en dveloppement

Sheet1

AnnesTT2RougeolePolio 3DTCoq3BCG

19811318242731

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19862036505050

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19883860706775

19894470797785

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83%

79%

56%

TT2

Rougeole

Polio 3

DTCoq3

BCG

Annes

% couverture

Augmentation de la couverture vaccinaleEnfants de moins de 1an, tous pays en dveloppement.

Sheet2

Sheet3

Couverture vaccinale contre la diphtrie, le ttanos et la coqueluche

Source : OMS/Unicef estimations, 2002

Prennit des PEV : capacit du systme de sant des pays de faire efficacement les vaccinations en toute scurit, de faon durable et ininterrompue (UCI Report 1996)Dcennie 90 : la grande question de la Prennit, quit et Qualit des PEV dans les PED

Couverture vaccinale en 2000Vaccins du PEV : grande disparit dans le monde PHRs > 90 % Pays mergents : 70 80 % PFRs : 30 55 % Consquences ( quelques exemples)Ttanos no-natal : 200 000 morts / an = 90 % dans 27 pays (2002)Rougeole : 1999 CV = 59 % dans PFRs pidmiesHpatite B : prvalence HBs Ag > 8 % dans 89 pays (population gnrale) = vaccination dans 64 pays, une dose la naissance dans seulement 35 (2003)Fivre jaune en Afrique : vers une catastrophe humanitaire

Causes de cette stagnation

Manque de volont politique ; guerres; troubles sociaux

Production de vaccins insuffisante

Insuffisance de financement

Augmentation des besoins en vaccinsLa survie des industriels du vaccin les a conduit se concentrer en un petit nombre de producteurs grande chellecapable de dvelopper des approches innovatricesen mme temps capables daugmenter leur capacit tout en maintenant des prix pour les vaccins du PEV accessibles aux PFRscependant la demande mondiale ne peut tre satisfaite

Aujourdhui : fournissent plus de la moiti du nombre total de doses de vaccins requis dans le monde par le PEVProduction de vaccins dans les pays mergentsAmrique Latine : Brsil - Cuba

Asie : Inde - Indonsie - Core Chine : autosuffisante pour ses besoins nationaux

Producteurs nationaux petite chelle (Dakar : fivre jaune)

Insuffisance de financement

Apports de lalliance GAVI

Quest-ce que GAVI ? (1)...Acronyme Global Alliance for Vaccines & ImmunizationEn franais : Alliance Mondiale pour les Vaccins et la VaccinationDate de naissanceProto-Board juillet 1999; Seattle (USA) sous limpulsion de la Fondation Bill et Melinda GatesLancement mondialForum conomique Mondial, janvier 2000, Davos (Suisse)

Quest-ce que GAVI ? (2)...Une Alliance Partenaires traditionnels et des nouveaux partenairesPartenariat des secteurs publics et privs Partenaires partagent en communAnalyse de la SituationVisionSrie dobjectifs stratgiques

The GAVI Alliance Board, structure 2009

BUTSFaciliter les programmes de vaccination dans les pays les plus dfavoriss (pays ligibles : PIB

75 Pays ligibles GAVI

Divers outils de financementFinancement classique par pays donateurs

Auquel se sont ajouts des types de financements innovants:

IFFIm (International Finance Facility for Immunization)

AMC (Advanced Market Commitment)

IFFImIFFIm (International Finance Facility for Immunization)Cre a loccasion du G7 en 2005Acclre disponibilit de capitaux destins aux programmes de vaccinationMcanisme: IFFIm met un emprunt sur le march des capitaux, dont le remboursement est assur par les Etats participants loprationAvantage: obtention immdiate de capitaux( 4 milliards $ prvus sur 10 ans)1ere mission: 1milliard $ lev et 900 millions dpenss un an aprsIFFIm a permis doubler ressources GAVI

AMCAMC (Advanced Market Commitment)

Industrie du vaccin obtient garantie dachat dun nombre de doses dtermin un prix fix lavance par GAVI

Projet pilote: 1, 5 milliard $ pour vaccination contre les infections pneumocoque

Prs de 4 milliard US$ approuvs pour les programmes pays jusquen 2015

*Objectif 2005 Source: OMS/IVB estimations dcs rougeoleRduction de la mortalit due la rougeole dans la Rgion Africaine (estimation)

Couverture Vaccinale HepB3 Estimations 1989-2005Source: WHO/UNICEF coverage estimates 1980-2005, August 2006 Date of slide: 4 September 2006

Le ttanos nonatal en 2010 dans le monde4.797 cas dclars

59.000 dcs estims en 2008

Couverture vaccinale contre le ttanos des femmes enceintes ( 2 doses) : 68 % = Insuffisante: encore des efforts

Grandes Initiatives GAVI en cours

Dfis oprationnels des campagnes : Performance - Qualit - SretDfi de la Performance Vacciner au moins 90% de la cibleDfi de la Qualit Planifier valuer ce quon a faitDfi de la Scurit vaccinale

Surveillance des MAPI(manifestations post vaccinales) = effets indsirablesScurit des injections+++Gestion des Dchets: 1 million de vaccins => 12,2 t

Utilisation des injecteurs sous pression sans aiguille

Complications des injections dangereuses (non spcifiques aux injections vaccinales)Ractions dues linjection de substances nocives Lsions dues unefaute technique

Autres infections dues du matriel non strileTransmissionde pathognes transmis par lesangHp B et C, VIH,dengue, malariaAbcs,Septicmie.Ttanos++Paralysie traumatique Choc anaphylactiqueINFECTIEUSESNON-INFECTIEUSES

Consquences des injections imputables la rutilisation de seringues et daiguilles sans bonne strilisation pralable Un milliard dinjections vaccinales effectues chaque anne dans le mondeEstimation du nombre de maladies transmises: = 8-16 millions dhpatites B = 2,3 4,7 millions dhpatite C = 80 160 000 infections VIH/SIDA

Kane A et Miller MA, Bull OMS 1999;77

La scurit des injections devenait un enjeu majeurAvec le PEV, le nombre dinjections augmentait exponentiellement comme laugmentation de la couverture vaccinale

Fin des annes 1990 : au bord de la crise sanitaire!

Solution: Seringues auto-blocantesSeul matriel acceptable pour les campagnes de vaccinationCot justifi si on sattache la scurit Fourniture en mme temps des containers de scurit Incinration des containers++

Amlioration de loffre de vaccinations : cl de la prennit des PEVAmlioration des connaissances, savoir-faire et pratiques de tous les personnels des services de vaccinations fait partie du renforcement des capacits dans les pays ligibles GAVI: requis par GAVI conditions ncessaires, sinon suffisantes, lappropriation des programmes de vaccination par les nationaux (mise en place de PNV en fonction de lvolution de lpidmiologie des maladies)elle-mme indispensable la prennisation

EPIVAC : exemple de Programme en soutien lamlioration de loffre en appui GAVI : voir :

ConclusionsDiminution de la mortalit infantile: favorise le dveloppement en Afrique sub-saharienneOptimisme du fait de lapplication du PEV: amlioration +++Dfi poursuivre : adapter les capacits de production aux besoins= partenariat de production entre la bio-industrie du Nord et les pays mergents Poursuite de laide financire de GAVI+++

***************************This slide shows the progress in reducing global measles deaths. As a result of the accelerated vaccination activities the estimated global number of measles deaths decreased from approximately 873,000 in 1999, to 345,000 in 2005. This represents a 60% decline by the end of 2005. These impressive results have been submitted for peer-review and hopefully will be published before the end of 2006. *****