Upload
dayo
View
65
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
LABİRENTEKİ İDEAL: QALY mi? DALY mi? KUMDAN KALE “ ICER ” BİR ÇIKIŞ OLABİLİR Mİ? Zafer Çalışkan Hacettepe Üniversitesi İktisat bölümü [email protected]. farklı hastalıklar farklı bireyler/hastalar farklı hasta grupları farklı tedavi şemaları farklı sağlık kurumları - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
LABİRENTEKİ İDEAL: QALY mi? DALY mi?
KUMDAN KALE “ICER” BİR ÇIKIŞ OLABİLİR Mİ?
Zafer ÇalışkanHacettepe Üniversitesi
İktisat bölümü[email protected]
SAGEM Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı Sağlık Teknolojisi Değerlendirme 1. Yıllık Toplantısı, 28-29 Nisan 2014 Antalya 1
farklı hastalıklar farklı bireyler/hastalar farklı hasta grupları farklı tedavi şemaları farklı sağlık kurumları farklı toplumlar farklı zamanlar ………
Tek ve ideal ölçü…
2
Life Years Gained (LYs gained)Kazanılan yaşam Yılları
Quality-adjusted Life Years (QALYs)Kaliteye ayarlanmış yaşam yılları
Disability-adjusted Life Years (DALYs)Engelliliğe ayarlanmış yaşam yılları
Health-adjusted Life Expectancy (HALE)Sağlığa ayarlanmış Yaşam Beklentisi
Disability-adjusted Life Expectancy (DALE)Engelliliğe ayarlanmış Yaşam Beklentisi
SAĞLIK DÜZEYİ ÖLÇÜTLERİ
3
AĞIRLIKLARIN SEÇİLMESİ: FAYDA ÖLÇÜMLERİ
Görsel analog ölçekler (Visual Analogue Scale)
Zaman değiş tokuşu (Time trade-off)
Kişi değiş tokuşu (Person trade-off)
Standart oyun (Standard gamble)
Jenerik ölçeklerEQ5D(European Quality 5 Dimension),
SF36(Short Form 36), SF12(Short Form 12),
Nottingam Sağlık Profili 4
Kazanılan Yaşam Yılları (LYs gained)
Kolaylıkla hesaplanabilir
Şeffaf
Ancak;
Fiziksel kapasitede iyileşme, kronik ağrılarda azalma vb. gelişmeleri dikkate almaz
Ölümcül olmayan şizofren, çocuk felci vb. hastalıklara karşı duyarlı değildir
5
Her bir yaşam yılını yaşam kalitesi ile birlikte ele alan bir ölçektir. Dolayısıyla hem yaşam beklentisindeki artışı, hem de yaşam kalitesindeki farklılaşmayı ölçer.
Mükemmel sağlık durumunda geçirilmiş bir yıl '1 QALY' tarafından ifade edilir. En kötü sağlık durumu olarak kabul edilen ölüm ise 0 ile ifade edilir.
QALY - Kaliteye Ayarlanmış Yaşam Yılı
6
Yaşanan 1 yıl × Yaşam kalitesi ağırlık endeksi 1 ise = 1 QALY
QALY : Üstünlükler;
Ekonomik bir değerlendirme yapabilmek için ortak bir ölçüt sumakta, Yaşam süresi ve yaşam kalitesi tek bir sağlık birimine indirgemekte, Kronik hastalıkların öne çıktığı günümüzde tedavi hizmetlerini değerlemeye daha elverişli, Farklı programları değerlendirmede maliyet etkililik ve maliyet fayda analizlerine önemlidir
7
8
QALY : Zayıf yanlar; Bir yıllık ilave yaşamın yaş, cinsiyet vb. ayırmaksızın herkes
için aynı değerde olduğunu varsayar.
Hastalığın şiddeti, yaş ve cinsiyet, kişisel özellikler, kişilerin sosyal rolleri gibi unsurları dikkate almaz. İnsanın yaşam kalitesini etkileyen diğer faktörleri göz önüne almaz.
Kimin değerleri kullanılmalı ? (hastalar mı ? toplumun genel tercihleri mi?)
Kaynak: Whitehead ve Ali (2010) Health outcomes in economic evaluation: the QALY and utilities, British Medical Bulletin, 96, 5-21.
Ada(lar)’nın QALY’si = Ege(ler)’nin QALY’si
QALY eşitçiliği ;
Bütün QALY’ler sosyal değerler bakımından aynı olduğu varsayılır
QALY’ler bireyler çapında toplulaştırılmaktadır (yani birilerinin QALY kazanılmaları diğerlerinin kayıplarını telafi ettiği varsayılır)
Etkinliğe dayanan QALY ağırlıklandırması: toplumsal verimlilik (katkı) düzeyinde değerlendirme
Hakkaniyete dayanan QALY ağırlıklandırması: çocuklara, ağır hastalıklara daha fazla ağırlık
9Kaynak: Culyer AJ. (1992) The morality of efficiency in healthcare—some uncomfortable implications. Health Econ;1:7–18.
QALY sorunlar:
Değiş-tokuş ya da standart oyun uygulamalarında yıl mı? Yoksa daha kısa zaman dilimi mi?...
Gereğinden fazla indirgemeci…..
Hastalığın sıklığı dikkate alınmıyor…..
Sosyal değerlendirmeleri dikkate almıyor…
Farklı hastalıklar faklı ülkelerde farklı QALY alır….
10
DALY ilk kez 1993 yılında Dünya Bankası raporu olan ‘Investing in Health’ ile sunuldu. Daha sonra DSÖ 2002 yılı raporunda genişletildi.
Sağlık çıktıları için hastalık yükü aynı olmalı (ağırlık)Yaş ve cinsiyet dışındaki bireysel nitelikler dikkate alınmaz (gelir, eğitim vb.)
11
Örnek: Görme engelli olarak Hindistan’da yaşamak ya da İngiltere’de yaşamak !....
Sağ
lıkla
iliş
ki y
aşam
kal
itesi
Y
a da
Fay
da s
koru
0.01.0
0.0
1.0
0.75
Hastalık / E
ngellilik Ağırlığı
50. yaş10. yaş 80. yaş
Şekil 1: QALY ve DALY ARASINDAKİ İLİŞKİ
QALY = (1.0 x 10) + (0,75 x 40) = 40QALY kaybı= 1,0 x 80 – QALY = 40 = DALY
12
13
1. Yaş ağırlığı (ya da yaşa göre ağırlık)
2. Engelliliğe/hastalığın şiddetine göre ağırlık
3. İndirgeme oranı-pozitif zaman tercihi (yalnızca maliyet değil sonuçlar da…)
4. En uzun yaşam süresinin belirlenmesi (80 yaş neden?)
ORTAK SORUN: DEĞER SEÇİMİ ÖNCELİKLERİN BELİRLEMESİNDE NE KADR ETKİLİ
Kaynak: Arnesen ve Kapiriri (2004) Can the value choices in DALYs influence global priority-setting? Health Policy, 70,137–149.
Şekil 2: İskonto oranları ve gelecekteki sağlık etkileri
Ağı
rlık
Yıllar
14
İSKONTO EDİLMİŞ
İSKONTO
UYGULANMAMIŞİSKONTO EDİLMİŞ
İSKONTO
UYGULANMAMIŞ
ERKEK KADIN
1İskemik kalp hastalığı Perinatal nedenler Perinatal nedenler Perinatal nedenler
2Perinatal nedenler İskemik kalp hastalığı İskemik kalp hastalığı İskemik kalp hastalığı
3 Serebrovaskülerhastalıklar
Serebrovaskülerhastalıklar
Serebrovaskülerhastalıklar
Serebrovaskülerhastalıklar
4 Alt Solunum YoluEnfeksiyonları
Alt Solunum YoluEnfeksiyonları
Unipolar DepresifHastalıklar
Alt Solunum YoluEnfeksiyonları
5Trafik Kazaları Konjenital Anomaliler Demir eksikliği anemisi Konjenital Anomaliler
6Konjenital Anomaliler Trafik Kazaları
Alt Solunum YoluEnfeksiyonları
Osteoartritler
7 KOAH KOAH Osteoartritler İshalli hastalıklar
8Osteoartritler İshalli hastalıklar
Konjenital Anomaliler KOAH
9 Unipolar DepresifHastalıklar
Osteoartritler KOAH Demir eksikliği anemisi
10İshalli hastalıklar
Trakea, Broş ve Akciğer kanserleri
Maternal Durumlar Unipolar DepresifHastalıklar
Kaynak: UHY Çalışması,2004.15
TABLO 1: TÜRKİYE ÖRNEĞİ
Şekil 3: YAŞ AĞIRLIĞI VE DALY
DA
LY
kay
bı
Ölüm yaşı
16
17
Kaynak: Arnesen ve Kapiriri (2004) Can the value choices in DALYs influence global priority-setting? Health Policy, 70,137–149.
DALY [0,03,1]Mevcut engellilik ağırlığı
DALY [0, 1]Mevcut engellilik ağırlığı
DALY [0,03,1]Eşit engellilik ağırlığı
DALY [0,03,1]Eşit engellilik ağırlığı
Yetersiz beslenmeye bağlı engellilik
Bipolar majör depresyon
Şekil 4: Yüklenen ağırlığa göre DALY
Diyare tedavisinde
Çinko
Kardiyolojik tedavide aspirin ve
diüritik
TL başına Kazanılan yaşam yılı
74 55
TL başına DALY (yaş ağırlıksız) = QALY
70 46
TL başına DALY (yaşa göre ağırlıklandırılmış)
66 56
Tablo 2: Maliyet-etkililik oranları
* Diyare hastalık ağırlığı 0,119 iken inme ve koroner kalp hastalığı için sırası ile 0,268 ve 0,490’dır. ** % 3 iskonto oranı ile hesaplanmıştır.
18Kaynak: Robberstad (2005) QALYs vs DALYs vs LYs gained:What are the differences, and what difference do they make for health care priority setting? QALYs vs DALYs. Norsk Epidemiologi , 15 (2): 183-191 183
Marjinal maliyet-etkililik oranı (ICER) =
ICER NEDİR? KISA BİR HATIRLATMA
SINIRLI SAĞLIK BÜTÇESİ
SAĞLIK/SAĞLIK HİZMETLERİ
İHTİYACI
OPTİMİZASYON: Maksimum
sağlık
19
ICER EŞİK (λ) DEĞERİ VARSAYIMLARI:
Sağlık bütçesi sabit olmalı, bütçe sınırı aşılmamalı
Sağlık çıktıları bakımından maksimizasyon tek amaç olmalı
Bütün girişimlerin/programların ICER’ları tam olmalı
Programalar bütünüyle bölünebilir olmalı
Ölçeğe göre sabit getiri
Bir sağlık programı uygulaması diğerinden bağımsız olmalı
Kaynak: Cleemput vd. (2011) Using threshold values for cost per quality-adjusted life-year gained in healthcare decisions. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 27:1 , 71–76. 20
EŞİK DEĞER’de BİR “EŞİK” DEĞER MİDİR !...
1)Sağlık harcamaları bütçesi: λ bütçe büyüklüğünün kesin bir fonksiyonudur.
2) λ belirsizlik nedeniyle stokastik (tesadüfi) bir değişkendir
3) λ dağılımı değişkendir.
21
ΔC /ΔE Bütçe etkisi (yıl/TL)
Program A 10 000 200 000
Program B 16 666 800 000
Program C 20 000 150 000
C = maliyetE = etkililik•Bütçe 700 000 TL.•ICER eşiği = 16 666 TL/QALY
TABLO 3: ICER EŞİĞİ NASIL KULLANILMALI/ YORUMLANMALI ?
Weinstein ve Zeckhauser (1973) eşik değerin (λ) bütçe (sınırı) kısıtı altında kaynakların fırsat maliyetim olarak adlandırmaktadır.
Kaynak: Weinstein, M., & Zeckhauser, R. (1973). Critical ratios and efficient allocation. Journal of Public Economics, 2, 147–2157. 22
ΔC /ΔE Bütçe etkisi (yıl/TL)
Program A 10 000 200 000
Program D 15 556 700 000
Program B 16 666 800 000
Program C 20 000 150 000
C = maliyetE = etkililik•Bütçe 700 000 TL.•ICER eşiği = 15 556 TL/QALY
TABLO 4: YENİ ICER EŞİĞİ
23
ΔC /ΔE Bütçe etkisi (yıl/TL)
Program A 10 000 400 000
Grip 15 000 4 200 000
Kanser 16 666 800 000
• Grip tedavisi geri ödeme % 40 (katılım payı % 60)• Kanser % 100 geri ödeniyor
Tablo 5: Katılım payı ve ödeyici kurum bakışı açısı eşiği etkiler mi?
24
Yüksek katılım paylı bir müdahale düşük katılım paylı (ya da hiç katılım payının olmadığı) duruma göre daha maliyet etkili olabilir
ÜLKE YAZARLAR ICER EŞİK DEĞER
Açıkça ICER değeri tanımlayan ülke(ler)
İngiltere NICE 20 000/QALY £ ile 30 000/ £
Zımnen ICER değeri ya da aralığı tanımlayan ülke(ler): geçmiş çalışmalardan türetilen
Avustralya Henry vd. ve PBAC 69 900/QALY AUS$
Yeni Zelanda Prictchard vd. PHARMAC
20 000/QALY NZ$
Kanada Rocci vd. ve CDR 80 000/QALY CAN$ (baskın eşit değeri)31 000/QALY CAN$ - 137 000/QALY CAN$ (eşik aralığı)
Araştırmacı ya da kurumlarca önerilen
A.B.D. Weinstein 50 000/QALY $
Hollanda CPHHC 80 000/QALY €25
Garber ve Phepls* (1997) eşik değer gelirin artan bir fonksiyonu olabilir….
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ödeme sınırının ülkenin Gayrisafi Milli Hasıla’sı (GSMH) ile orantılı olması gerektiğini belirtmiştir.
Buna göre kişibaşı GSMH’sından düşük QALY başına bir miktarın maliyet etkili olduğunu varsaymaktadır.
Örneğin; 2013 yılı itibariyle kişi başı gelirin yaklaşık 35 000 TL. olduğu Türkiye’de ICER< 35 000 TL. sonucuna sahip bir sağlık ekonomisi değerlendirmesi maliyet-etkili müdahaleye işaret edecektir
ORTAK ÇÖZÜM
* Garber AM, Phelps CE (1997) Economic foundations of cost-effectiveness analysis. J Health Economics,16:1–31. 26
Toplumsal Ödeme İstekliliği (community willingness to pay –WTP)
Her bir birey ya da topluluk grupları için tanımlanabilir
Üstünlük;daha esnek….hakkaniyet sağlayıcı….
Sorun;maksimumu saptamak zor….sabit marjinal fırsat maliyeti zor…
ICER ALTERNATİFSİZ Mİ?.....
27
SONUÇ
Belirsizlik (gelecekteki maliyetler, sonuçlar vb.)…Ekonomik etkiler…Toplumsal hakkaniyet…Etik kaygılar…Farklı sağlık sistemleri ve toplumsal yapı…
28
Teşekkürler…
29