Laboratoire Cerba Journées de Biologie Clinique Necker€¦ · Cas clinique n 1 Conclusion : Hépatite C ancienne guérie. ... Réponse virale soutenue pendant plus de 24 ... Les

Dr Jean-Dominique Poveda

Laboratoire Cerba

Journées de Biologie Clinique Necker – Institut Pasteur 2010

Mercredi 20 janvier 20

Hépatites virales

Dépistage et suivi, à partir de cas cliniques

• Liées à la cinétique des antigènes et anticorps, au niveau de réplication virale

– Cas général

– Cas particuliers, fréquents, rares et rarissimes

– Parfois complexe…

• Liées à l’histoire naturelle de l’infection virale : latence, réactivation, mutation, traitement ?

• Liées aux réactions du sytème immunitaire : stimulations polyclonales en IgM

• Liées aux techniques utilisées : faux positifs…

Difficultés d’interprétation des profils de dépistage

et de suivi des hépatites B et C

Virus de l’hépatite C

1 à 2 semaines 4 à 12 semaines 6 mois

ALAT

ALAT

ALAT

ALAT

ALAT

ARN-VHC

Anti-VHC

D’après : Spectra biologie vol. 19, n 110, mai 2000

Sérologie des infections par le VHC :

Les marqeurs virologiques

ARN-VHC

Homme 45a, ancien toxicomane

J1

Ac anti-HCV Axsym positif

Bilan hépatique normal

J15

Ac anti-HCV BioRad positif

ARN indétectable < 50 copies


Cas clinique n 1

Conclusion : Hépatite C ancienne guérie

Homme 32a, bilan systématique

J1

Ac anti-HCV Axsym positif faible


J7

Ac anti-HCV BioRad négatif

ARN < 15 UI


Cas clinique n 2

Conclusion : Faux positif en Ac anti-VHC

D’autant plus risqué que le signal est proche du seuil

Homme 53a, Hémodialysé

J1

Ac anti-HCV Axsym positif faible

Bilan hépatique perturbé

J15

Ac anti-HCV BioRad positif faible

ARN détectable


Cas clinique n 3

Conclusion : Hépatite C chronique avec peu d’anticorps

Dépistage sérologique de l’hépatite C

Modalités pratiques

• Test ELISA en première intention

• Un dépistage positif doit être confirmé sur un second prélèvementpar un second test différent du premier. (Réunion de consensusinternational 1999)

• Second test en confirmation :

• Différent du premier (fabricant différent)

• EIA ou test sur bandelette (Immuno-Blot, RIBA)

• Attention aux signaux initiaux faibles !!!

• Intérêt de la recherche de l’ARN

• Devant une sérologie positive ou discordante

• Devant une sérologie négative avec transa élevées : contexte +++

Seules 70 à 80 % des sérologies positives correspondent à des infections chroniques

Homme 43a hépatite C chronique fibrose évoluée

Mars 2008

ARN VHC 4,8 log

Genotype VHC 1

Juin 2008 – Mars 2009

ARN < 15 UI

Transa normales


Cas clinique n 4

Conclusion : Rechute après arrêt du traitement

Avril 2008

ARN VHC 2 log

Mai 2008

ARN VHC < 15 UI

Transa normales

Septembre 2009

ARN VHC 5 log

Transa élevées

Homme 54a hépatite C chronique fibrose évoluée

Mars 2008

ARN VHC 6 log

Genotype VHC 1

Aout 2008 Décembre 2008

ARN < 15 UI

Transa normales


Cas clinique n 5

Conclusion : Rechute sous traitement

Avril 2008

ARN VHC 3 log

Juin 2008

ARN VHC 2 log

Transa normales

Janvier 2009

ARN VHC 5 log

Transa élevées

Septembre 2009

ARN VHC 5 log

Transa élevées

HC

V R

NA

(lo

g1

0

IU

/m

L)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Traitement des hépatites chroniques C :

Réponse virologique

- 2 log10

Limite de détection

Réponse virale soutenue

Réponse lente

< 24 sem

Traitement

0 1218 30 36 54608 78

Réponse précoce

< 12 sem

Réponse rapide

< 4 sem

Non réponse

Rechute

Echappement

Traitement

Réponse

partielle

HC

V R

NA

(lo

g1

0

IU

/m

L)

Wks

0

2

4

6

Traitement des hépatites chroniques C :

Réponse virologique

- 2 log10

Limite de détection

Dépistage et suivi des infections par le VHC :

Toujours confirmer une sérologie de dépistage positive par un autre réactif sur un autre prélèvement

Utilité +++ de la recherche qualitative de l’ARN

20 à 30% des hépatites C aiguës guérissent : pas d’ARN

Objectif du traitement anti-VHC = éradication de l’infection.

Eradication = réponse virale soutenue = ARN négatif 6 mois après l’arrêt du traitement

Efficacité des traitements des hépatites chroniques C:

6 %

15 %

40 %

54 %

0

10

20

30

40

50

60

0

IFN SEUL

6 mois

IFN SEUL

12 mois

IFN + RBV

12 mois

PEG-IFN + RBV

12 mois

% de répondeurs à long terme

Modalités de suivi des traitements des hépatites C

Suivi de l’efficacité thérapeutique par la mesure de la charge virale en ARN circulant

• Bilan à 12 semaines des génotypes 1 – Baisse < 2 log : 100% d’échec : arrêt du traitement– Indétectabilité à 12 semaines: poursuite du traitement à 48 semaines– Baisse > 2 log mais indétectabilité seulement à 24 semaines : envisager 72 semaines

• Bilan à 4 semaines et 24 semaines des génotypes 1– PCR négative : arrêt du traitement à 24 semaines

• Bilan à 4 semaines des génotypes 2 et 3 – PCR négative prédictive de la réponse à 24 semaines– Arrêt envisageable à 12 ou 16 semaines si indétectable – Poursuite à 24 voire 48 semaines si détectable

Paramètres du succès du traitement des hépatites C

• Charge virale initiale < 400.000 UI/ml

• Génotype 2 ou 3

• Réponse virologique rapide ou précoce• Réponse virale soutenue pendant plus de 24 semaines

• Concentrations plasmatiques adéquates de RBV • Intérêt des dosages de RBV, adaptation au poids

• Adhérence au traitement => 80% des doses pendant 80% du temps• Problèmes hématologiques liés à la RBV• Problèmes neuropsychiatriques liés à l’IFN (20%) : •Problèmes métaboliques :

Les nouvelles molécules anti-VHC

• Nouveaux interférons :

• Analogues de la Ribavirine

• Autres immunomodulateurs, vaccins thérapeutiques :

• Inhibiteurs spécifiques (STAT = specific target antiviral therapy)

anti-protéases (telaprevir, bolceprevir)

inhibiteurs nucléosidiques de la polymérase

Modalités de traitement des hépatites C : avenir

Virus de l’hépatite B

2 à 12 semaines 4 mois 6 mois

ALAT

Anti-HBe

Anti-HBs

Anti-HBc totaux

D’après : Spectra biologie vol. 19, n 110, mai 2000

Sérologie des infections par le VHB :

Les marqueurs virologiques d’une hépatite B aiguë

En phase initiale :

– Ag HBs et anti-HBc IgM +++

– Ag HBs faiblement positif à confirmer par neutralisation

– ADN inutileEn phase de convalescence :

– Ag HBs, Ac anti-HBs

– Ac anti-HBe et si négatif Ag HBe.

– La persistance de la positivité de l’Ag HBe est prédictive d’une évolution vers la chronicité

– ADN inutileEn phase de guérison, après négativation des antigènes :

– Ac anti-HBs– ADN inutile



Précoce Aigu Etat Conva-lescence

Conva-lescence

Infection

guérie

Infection

ancienne

Infection

ancienne

Ag HBs +++ +++ +++ - - - -

Ac anti-HBc - + + + + + + +

Ac anti-HBc IgM - ++ ++ + - - -

Ac anti-HBs - - - - - + +

Ag HBe ++ ++ ++ - - - -

Ac anti-HBe - - - + + + -

ADN viral ++ ++ ++ ++ - -



ALAT

ALAT

2 à 12 semaines 4 mois 6 mois IT IE L

AgHBe

ADN VHB

Anti-HBc totaux

Anti-HBc IgM

ADN VHB

D’après : Spectra biologie vol. 19, n 110, mai 2000 JDP/EC/240201.25


Les marqueurs virologiques d’une hépatite B chronique

Anti-HBe

Découverte systématique :

– Ag HBs, Ac anti-HBc totaux, Ac anti-HBs– Confirmation de l’Ag HBs– Persistance de l’Ag HBs plus de 6 mois– Ac anti-HBc IgM négatifs ou limites

Bilan d’évaluation :

– Ag HBs,

– Ac anti-HBe et si négatif Ag HBe.

– ADN circulant +++

– Ac anti-Delta

– Autres co-infections possibles

– Ac anti-HBc et anti-HBs inutiles



Immuno tolérance

Immuno élimination

Latence RéactivationMutant pré-

Core

Mutant

Ag HBs ??

Ag HBs ++ ++ ++ ++ ++

Ac anti-HBc + + + + + +

Ac anti-HBc IgM - - - -

Ac anti-HBs - - - - -

Ag HBe + + - - ou +

Ac anti-HBe - - + + ou +

ADN viral +++ ++ ou + ++ ++ ++

Transaminases normales élevées normales élevées élevées variables



Femme 30 ans, hépatite aiguë

Septembre

Ag HBs positif

Ac anti-HBc IgM positif

Ag HBe positif

IgM anti-VHA négatives

IgG anti-VHA positives

Octobre

Ag HBs négative

Ac anti-HBc IgM positif

Ag HBe négatif

Ac anti-HBe positif


Cas clinique n 1

Conclusion : Hépatite B aiguë


Avril

Ag HBs négatif

Ac anti-HBc positif

Ac anti-HBs positif

Juin

IgM anti-EBV-VCA positives

IgG anti-EBV positives

Séro VIH négative

Ac anti-HBe négatif

ADN indétectable (< 60 UI)


Cas clinique n 2

Conclusion : Primo-infection EBV sur hépatite B ancienne

IgM anti-VHA négatives

IgM anti-CMV négatives


Séro VIH négative


Septembre

Ag HBs Axsym positif

Ac anti-HBc IgM négatif

Ag HBe Axsym positif

IgM anti-VHA positives

IgG anti-VHA négatives

Octobre

Ag HBs Axsym positif

Test de neutralisation négatif

Ac anti-HBc IgM négatif

Ag HBe Axsym positif

Ag HBe Architect négatif




Cas clinique n 3

Conclusion : Hépatite A aiguë sur faux positifs en Ag HBs et Ag HBe

Homme 17 ans, hépatite aiguë

Janvier

Ag HBs négatif

IgM anti-HBc positif

Février


IgG anti-VHA négatives

IgG anti-EBV négatives

Séro VIH négative

IgG anti-CMV positives


Cas clinique n 4

Conclusion : Primo-infection CMV avec stimulation des IgM


IgM anti-CMV positives


IgG anti-CMV/EBV négatives

Séro VIH négative

homme 53 ans, hépatite aiguë

IgM anti-HBc négatives

Anti-HBc positifs

IgM anti-CMV négatives

IgG anti-CMV positives

Décembre

Ag HBs positif



Ag HBe négatif

Ac anti-HBe positif

ADN indétectable

Anti-Delta négatifs


Cas clinique n 5

Conclusion : Hépatite A aiguë sur Hépatite B chronique

Novembre

Ag HBs positif


neutralisé neutralisé

Homme 60 ans, hémodialysé,

Mai 2003 - Novembre 2005

Ag HBs positif

Ac anti-HBc positif

Ag HBe négatif


Ac anti-HBs négatif



Juillet 2006

Ag HBs positif

Test de neutralisation négatif




Cas clinique n 6

Conclusion :Hépatite B ancienne avec faux positif en Ag HBs

Femme 24 ans, bilan systématique

Mai 2006

Ag HBs négatif

Ac anti-HBc positif faible sur Axsym Abbott


Ac anti-HBs 120 UI

Juin 2006


Ac anti-HBc négatif sur architect

ADN indétectable < 12 UI


Cas clinique n 7

Conclusion : Faux positif en Ac anti-HBc

Homme 46 ans, Asthénie, AEG

Juin 2005


Ag HBs positif neutralisé

Ac anti-HBc positif

IgM anti-HBc positifs faibles

Décembre 2004


Ac anti-HBc positif

IgM anti-HBc positifs faibles

Ag HBe négatif,

Ac anti-HBe positif

ADN détectable 5 log


Cas clinique n 8

Conclusion :Hépatite B chronique avec IgM positives

femme 42 ans, bilan systématique

Avril 2005

Ag HBs positif faible neutralisé

Ac anti-HBc négatif

Ag HBe négatif,



Mai 2005

Ag HBs négatif


Ag HBe négatif,



ADN indétectable


Cas clinique n 9

Conclusion :contamination entre échantillons

femme 59 ans, Waldenstrom traité, élévation des transaminases

Mai 2009




ADN 8 log

Mai 2009



Ag HBe positif


Cas clinique n 10

2007

Ag HBs négatif

Ac anti-HBc positif


Homme 50 ans, conjoint, bilan systématique, transa normales

juin 2009

Ag HBs négatif

IgM anti-HBc positif

septembre 2009

Ac anti-HBs positif

Conclusion : Réactivation sous immunodépression + hépatite aiguë

Femme enceinte 22 ans, bilan 6e mois

J1


Ac anti-HBc positifs

Ac anti-HBs négatifs

Transa normales


J30


Ag HBe positif

Ac anti-HBe négatifs

Ac anti-Delta négatifs

ADN viral 7 log


Cas clinique n 11

Conclusion :Hépatite B chronique immuno-tolérante.

• Chez la mère

– Pas d’augmentation du risque de forme sévère ou de passage à la chronicité en cas d’hépatite aiguë

– Pas d’effet de la grossesse sur l’hépatite chronique sauf en cas de fibrose hépatique sévère préexistante

– Pas d’effet délétère sur la grossesse en cas d’hépatite aiguë ou chronique;

• Chez le foetus

– Transmission in utero exceptionnelle.

– Absence d’embryopathies

– Augmentation du risque de transmission périnatale en cas de primo-infection maternelle au cours du troisième trimestre (> 80%)

• Dépistage obligatoire chez la femme enceinte

• Sérovaccination chez le nouveau-né

• Protocoles de traitement maternel en fin de grossesse

Hépatite B aiguë ou chronique pendant la grossesse

Homme 38 ans bilan systématique

J1




Transa normales


J15


Ag HBe négatif

Ac anti-HBe positifs


Fibrotest : A0F0


Cas clinique n 12

Conclusion :Hépatite B chronique latente. Porteur inactif

ADN viral 3 log ADN viral < 12UI

Homme 38 ans bilan d’une AEG chronique

J1




Transa élevées


J30


Ag HBe négatif



ADN viral 5 log


Cas clinique n 13

Conclusion :Hépatite B chronique active. Mutant pré-Core

*

Génotype des mutants pré-core

mRNA

PROMOTEUR

**

1762-1764 1896 = codon 28

PRE-C

Ag HBe

GENE C

Phase Immuno-Tolérance

ClairanceImmune

Etat de portage inactif

Réactivation

FoieInflammation et fibrose minimes

Inflammation chronique active

Hépatitemodérée et

fibrose minime

Inflammation active

Yim HJ, et al. Hepatology. 2006;43:S173-S181

Indications optimales du

traitement

Ac Anti-HBe

DNA VHB

ALT

Hépatite B chronique : histoire naturelle

AgHBe

Hépatites B chroniques : Intérêt de l’ADN viral

Fluctuant

103-10

8

UI/ml<104

UI/ml

Portage inactif

>106

UI/ml

Hépatite chronique AgHBe+

Hépatite chronique AgHBe-

Hépatite B chronique : bilan initial si Ag HBe

négatif

Portage inactif ou risque évolutif ?• Rémission spontanée possible ?• Evolution vers la fibrose ?• Un seul bilan insuffisant

Source : Gastroentérologie clinique et biologique 2009, 33, 539-554

Homme 29 ans bilan d’une AEG chronique

J1




Transa élevées


J30


Ag HBe négatif


ADN viral 1 log


Cas clinique n 14

Conclusion : Hépatite B-Delta chronique active.

Ac anti-Delta positifs

IgM anti-Delta positives

ARN Delta +++

Homme 56 ans, dialysé

Octobre 2003 Novembre 2005

Ag HBs négatif ou positif neutralisé selon les techniques

Ac anti-HBc positif


Bilan hépatique perturbé, bilan de fibrose perturbé


Juin 2006

Ag anti-HBs positif neutralisé

Ac anti-HBc positif

ADN indétectable < 12 UI en PCR Taqman

ADN détectable en PCR nichée (CNR)


Cas clinique n 15

Conclusion : Hépatite B occulte

Homme 50 ans, bilan systématique

Juin


Ac anti-HBc positif


Ac anti-HBs 25 UI

Ac anti-HBe positif


Juillet


Ac anti-HBc positif


Ac anti-HBs 18 UI

Ac anti-HBe positif



Cas clinique n 16

Conclusion :Hépatite B chronique avec Ac anti-HBs non neutralisants

Homme 46a hépatite B chronique traitée

Décembre 2008

Ag HBs positif

Ag HBe positif


ADN 6 log

Novembre 2009


Ag HBe négatif


ADN < 12 UI


Cas clinique n 17

Conclusion :Hépatite B chronique traitée. Séroconversion en cours

Juin 2009

Ag HBs positif

Ag HBe positif

ADN < 12 UI

Décembre 2009

Ag HBs positif

Ac anti-HBe positif

ADN < 12 UI

Traitement des hépatites chroniques B

Quel traitement ?

• Immuno-modulateurs : Interféron alpha (IFN, peg-IFN)

• Anti-viraux : analogues nucléosidiques et nucléotidiques Lamivudine, emtricitabineAdefovirEntecavirTenofovirClevudine, Telbivudine

Quel Objectif ?

• ADN viral < 10-15 UI/ml,• Amélioration clinique, biochimique, histologique• Séroconversion HBe• Séroconversion HBs

Traitement des hépatites chroniques B

Qui traiter ? Recommandations EASL 2009

ADN VHB > 2000 UI/ml et/ou transaminases anormales et Fibrose hépatique ≥ A2 F2

Données cliniques : âge, comorbidités, etc. Cas particulier : cirrhose même avec transa normales

Traitement retardé :

HCB en phase d’immunotolérance avec transa normales HCB avec transa < 2N et METAVIR < A2F2 Surveillance +++

Efficacité des traitements : patients Ag HBe

positif


Efficacité des traitements : patients Ag HBe négatif


Recommandations 2009. Mesure de l’ADN viral


Quantification de l’ADN viral

Intérêt d’une grande sensibilité et d’un large domaine de mesure

1 log

Traitement anti-viral

Log HBV DNA

1 log5

4

3

2

1

6

1 logTemps

Dépistage et suivi des infections par le VHB :

Toujours confirmer et neutraliser l’Ag HBs

Attention aux anti-HBc isolés avec bilan hépatique perturbé

Attention aux risques de contamination : techniques TRES sensibles

Cas particuliers très nombreux…

Efficacité des traitements

Paramètres prédictifs de réponse

Importance du suivi virologique

ADN, Sérologie

Résistances…

Documents

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