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Laboratoire de génétique vétérinairePour l'amélioration génétique de nos animaux domestiques
INFORMATION ANIMAL / PROPRIÉTAIRE
Formulaire de soumission - Analyse ADN Équine
Nom de l'animal :____________________________________________
Race :______________________________ Âge :_________________
Sexe : F M Couleur :____________________
ID :______________________________________________________
Dossier :_________________________________________________
Tél :____________________________________________________
Courriel :________________________________________________
À FACTURER : Propriétaire Vétérinaire
Nom du propriétaire :________________________________________
Adresse :_________________________________________________
________________________________________________________ Date de soumission : ___________________________________
Échantillons soumis :
Sang entier (EDTA) 10 ml
30+ poils
www.labgenvet.caQuestions sur les tests ADN : Dr David Silversides 450-773-8521 poste 8464 ([email protected]) Questions de facturation : 450-773-8521 poste 8444
Tests ADN de maladies génétiquesAbiotrophie cérébelleuse (M216)Carcinome épidermoïde oculaire (SCC) (M223)Free-martin (M205)GBED « Glycogen-branching enzyme deficiency » (M207) HERDA (Asthénie cutanée régionale équine héréditaire) (M209) HJEB - American Saddlebred (M210) HJEB - Belge (M211) Hyperthermie maligne - Quarter Horse (M217) HYPP (Paralysie périodique hyperkaliémique) (M201)LP (Leopard Complex Spotting) - Appaloosa (M218)MMI (Myosite à médiation immune) (M221) PSSM1 (Myopathie à stockage de polysaccharides1) (M208) SCID (Immunodéficience sévère combinée) (M204) Syndrome du poulain blanc (OLWFS) (M203) Thrombasthénie de Glanzmann (M206)Warmblood Fragile Foal Syndrome (WFFS) (M222)
Autres :________________________________
Vétérinaire référant :___________________________________
Clinique vétérinaire :___________________________________
Adresse :____________________________________________
____________________________________________________
Tél :________________________________________________
Courriel :____________________________________________
RENSEIGNEMENTS PRÉLÈVEMENTS
INFORMATION VÉTÉRINAIRE
Réception des échantillons, CDEVQ Service de diagnosQcFaculté de médecine vétérinaire Université de Montréal, 3220, rue SicoYe Saint-Hyacinthe, Québec, Canada J2S 2M2 www.labgenvet.ca
Tests ADN de traits et de couleurs Agouti (M213)Crème, robe de couleur (M215) Champagne, robe de couleur (M219) Extention (Facteur rouge) (M214) Sabinol blanc (M202)Silver, robe de couleur (M220) Tobiano blanc (Kit) (M212)