Laboratorijska dijagnostika ženske neplodnosti · Adriana Bokulić, spec. med. biokemije i lab. medicine Laboratorijska dijagnostika ženske neplodnosti HKMB tečaj: Planiranje i

Adriana Bokulić, spec. med. biokemije i lab. medicine

Laboratorijska dijagnostika ženske neplodnosti

HKMB tečaj: Planiranje i nadzor trudnoće - multidisciplinarni pristup, 17.11.2018.

Neplodnost


10 - 15%

Neplodnim se smatra onaj par koji ne ostvari željenu trudnoću uz redovite, nezaštićene spolne odnose u razdoblju od najmanje godinu dana.

Plodnost s godinama


86%

78%

63%

52%

35%

5%

1%

20-24 25-29 30-24 35-39 40-44 45-49 50+

Kada potražiti pomoć?


<35

>35

trudnoća ne ostvari nakon godinu dana nezaštićenih odnosa

trudnoća ne ostvari nakon 6 mjeseci nezaštićenih odnosa

>40 trudnoća ne ostvari nakon 3 mjeseca nezaštićenih odnosa

trudnoća ostvari, ali žena ne uspijeva iznijeti trudnoću do termina

poznat rizični faktor neplodnosti - odmah


hipotalamus

hipofiza

jajnici

GnRH

LHFSH

Progesteron

Estradiol

Osovina


Menstruacijski ciklus

Bolesti povezane s neplodnošću (WHO)


Poremećaj ovulacije25%

Endometrioza15%

Priraslice u zdjelici12%

Neprohodni jajovodi

11%

Ostale abnormalnosti jajovoda

11%

Hiperprolaktinemija7%

Nepoznat uzrok20%

Sindrom policističnih jajnika (PCOS)

najčešći endokrinološki poremećaj u žena reproduktivne dobi

Kada i što određivati?

• 2.-5. dan ciklusa – LH*, FSH*, estradiol*, ukupni testosteron, slobodni testosteron, SHBG, DHEA-S, prolaktin, AMH, TSH, androstendion*, 17-OHP*

• 21. dan ciklusa - progesteron


• Procjena ovarijske rezerve

• Procjena ovulacijskog ciklusa

• Amenoreja

• U postupku MPO

LH/FSH/estradiol


FSH E2

FSH ↑ E2↓ FSH ↓ E2 ↓ FSH ↔ E2 ↔

Hipergonadotropnihipogonadizam

Zatajenje jajnika

PCOSIsključiti endokrine

tumore

Hipogonadotropnihipogonadizam

Isključiti bolesti hipotalamusa i

hipofize

• LH i FSH luči hipofiza pod utjecajem pulsatilnog lučenja GnRH

• LH djeluje na ovulaciju i razvoj žutog tijela

• FSH stimulira razvoj folikula i lučenje estradiola

• Estradiol je najvažniji estrogen kojeg stvaraju granuloza stanice rastućeg dominantnog folikula

Progesteron

• Luteinska faza ciklusa traje 10 - 14 dana prije menstruacije, neovisno o trajanju ciklusa

• Progesteron počinje rasti dan nakon ovulacije, a dostiže maksimalnu koncentracije 7 dana prije početka ciklusa

Ciklus traje 28 dana - vađenje 21. dan



• Granična vrijednost za ovulaciju?


TSH


• 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum

• 2015 Subclinical hypothyroidism in the infertile female population: a guideline; American Society for Reproductive Medicine

Referentni interval

Klinički hipertireoidizam

Klinički hipotireoidizam

Subklinički hipotireoidizam (FT4 ↔)

TSH 2.5 mIU/L – GG RI

• Hipo/hipertireoza → SHBG, estradiol, androgeni → poremećaj menstruacijskog ciklusa

TRH TSH(F)T4(F)T3

PRL

Th cilj: < 2.5 mIU/L

Prolaktin


↑ PRL

Isključiti lijekove, stres, predanalitičke i analitičke

faktore

↑ PRL

↑ TSH ↔ TSH

Nadomjesna th MRI/CT

• Laktrotropne stanice adenohipofize

↑ PRL

• fiziološki (npr. trudnoća, laktacija, stres,

intezivno vježbanje)

• farmakološki (npr. antagonisti D2 receptora)

• patološki (npr. adenom hipofize)

• → povećano stvaranja dopamina koji inhibira

pulsatilno lučenje GnRH koje je neophodno za

normalan ovulacijski menstruacijski ciklus

AMH


FSH

AMH

PrimordijalniMali

pre-antralniVeliki

pre-antralniAntralni

2 – 7 mm

Antralni8 – 12 mm

Preovulatorni

Folikularnatekućina

Granulozastanice

Jajna stanica

AMH


Broj folikula

Udio oocita lošije kvalitete

Strauss, J. and Barbieri, R. Yen & Jaffe's reproductive endocrinology

AMH

Kada određujemo AMH?


1. Procjena ulaska u menopauzu

2. Procjena smanjenja broja folikula nakon kemoterapije/operacije

3. Procjena ovarijske rezerve (neplodnost)

4. Procjena odgovora jajnika u postupku MPO

5. Dijagnostički parametar u PCOS-u i tumoru granuloza stanica

AMH

• Niska varijacija unutar jednog ciklusa i između različitih ciklusa → uzorkovanje se može provesti bilo koji dan ciklusa.

• Korelira s brojem antralnihfolikula (AFC)

• Superiorniji u procjeni ovarijske rezerve od ostalih markera (AMH ~ AFC > FSH, inhibin B, estradiol)


A. La Marca, G. Stabile, A.Carducci Artenisio, A. Volpe; Serum anti-Mullerian hormone throughout the human menstrual cycle

AMH


• nepostojanje standardnog pripravka

1 2 3

+16%

+20%

+5%

Tadros. Reliability of automated AMH assays. Fertil Steril 2016.

ELISA

AMH


• neharmoniziranost u načinu izvještavanja rezultata

Jedinice

pmol/L vs ng/mL (µg/L)

Faktor konverzije: 1 ng/ml = 7.14 pmol/L

Referentni intervali

dob vs plodnost

dob (90%) vs dob (95%)

0

20

40

60

80

100

120

140

160Roche BC Access

Previsoke vrijednosti

Optimalnaplodnost

Zadovoljavajuća plodnost

Niska plodnost

Vrlo niskaplodnost

> 6.9

40. -6.8

2.2 – 4.0

0.3 – 2.2

< 0.3

ng/ml

> 48.5

28.6. – 48.5

15.7 – 28.6

2.2 – 15.7

< 2.2

pmol/L

?

95% RI po dobi u pmol/L

AMH


• Nepostojanje standardnog pripravka

• Ne korelira s kvalitetom jajne stanice

• Nije dobar pokazatelj uspješnosti prirodne trudnoće

• Nisu uspostavljene granične vrijednosti za klasifikaciju niske/normalne/povećane ovarijske rezerve

• Nisu uspostavljene granične vrijednosti za menopauzu i PCOS

Potrebna standardizacija metode i veći broj studija

5 pmol/L s 25. godina ≠ 5 pmol/L s 35.godina


Androgeni

→ Hiperandrogenemija uzrokuje poremećaje

menstruacijskog ciklusa

→ PCOS

Hiperandrogenemija

JajniciNadbubrežna

žlijezdaJetra

Periferna konverzija

Pretilost Inzulin

Testosteron – ukupni/slobodni (SHBG)DHEA-S

Androstendion17-OHP

Ostale/dodatne pretrage

• Inhibin B je glikoprotein kojeg luče pre-antralni i antralni folikuli jajnika. Vrijednosti inhibina Bse razlikuju ovisno o danu ciklusa te se uzorkovanje provodi u početnom dijelu ciklusa.Određivanje inhibina B ne preporuča se koristiti u procijeni ženske neplodnosti.

• OGTT uz određivanje glukoze i inzulina služi u dijagnozi inzulinske rezistencije koja je učestala uPCOS

• Trombofilija (protein C i S, antitrombin III, protrombin G20210A i faktor V Leiden)

• Antifosfolipidni sindrom (lupus antikoagulans, antikardiolipinska protutijela, protutijela nabeta-2 glikoprotein)


Primjer (1)


21 godina; 4. dan ciklusa

PCOS: 13.3 – 135 pmol/L

Primjer (2)


29 godina; Bez ciklusa

Primjer (3)


21 godina; Bez ciklusa ~ 3 mjeseca


Hvala na pažnji

Documents

Laboratorijska dijagnostika ženske neplodnosti · Adriana Bokulić, spec. med. biokemije i lab. medicine Laboratorijska dijagnostika ženske neplodnosti HKMB tečaj: Planiranje i