Grupo de Pesquisa do CNPq – www.lappis.org.br

Laboratório de Pesquisas sobre Práticas de Integralidade em Saúde

ESTUDOS INTEGRADORES SOBRE TECNOLOGIAS AVALIATIVAS

DE INTEGRALIDADE E SAÚDE SUPLEMENTAR

ATIVIDADE PESQUISA – DIMENSÃO 1 E 2

Relatório Técnico

Modelos tecnoassistenciais na saúde suplementar, com base nas

linhas de cuidado.

Julho de 2007

1

2

Equipe

Coordenadores: Armando Cypriano Pires

Gilson Saippa de Oliveira Lilian Koifman

Túlio Batista Franco

Pesquisadores: Camilla Maia Franco

Luís Cláudio de Carvalho Rosana Freitas Arantes

Verônica Silva Fernandez

Bolsistas:

Cristiano Freitas Arantes Joyce Cabral Sanchez

Juliana de Alencar Mota e Macedo Juliana Rosa da Silva Ferreira

Thiago Enrico Massi Werneck Thiago Inocêncio Constancio

3

SUMÁRIO

1.Introdução 5 1.1 Avaliação na Saúde Suplementar 14

2.Referencial Teórico 22 2.1.Dimensão dos modelos assistenciais: regulação e microregulação do modo de produção do cuidado, sob o eixo da integralidade.

22

2.2. Regulação e microregulação do modo de produção do cuidado 33

3.Metodologia para a pesquisa da dimensão da gestão e organização (os modelos tecnoassistenciais) e dimensão dos conhecimentos e práticas de trabalhadores de saúde (prevenção e promoção da saúde).

35

3.1 Objetivo Geral. 35

3.1 Objetivos Específicos. 35

3.2 Linhas de Cuidado como Traçadores. 38

4.Execução do Projeto 42 4.1 Plano de Trabalho 42

4.2 Plano de Trabalho dos demais componentes da equipe

4.3 Itinerários da Pesquisa

44

45 [

5.Resultados e Discussão 58 5.1 - As Linhas de Cuidado 149

5.1.1. Linha de cuidado da oncologia 149

5.1.2. Linha do cuidado materno infantil 155

5.1.3. Linha de cuidado da saúde bucal 162

5.1.4 Linha de cuidado da saúde mental 171

6. Conclusões 176 6.1. Linha de cuidado da oncologia 177

6.2. Linha de cuidado materno-infantil 179

6.3. Linha de cuidado da saúde bucal 180

6.4. Linha de cuidado da saúde mental 182

6.5. A microregulação da produção do cuidado 184

Anexos 188

Referências 206

4

1. Introdução

A tarefa de avaliar é inerente ao homem, portanto tudo que existe pode ser

avaliado, sendo o objeto uma coisa, uma pessoa, uma idéia, uma ação isolada

qualquer. Há muitas formas de "avaliação", percebido com intensa força plural e

nada consensual na literatura (Patton:1997 - A).

Segundo Contandriopoulos et al. (1997), a avaliação não é nada mais do

que um julgamento de valor a ser realizado sobre uma intervenção ou os

componentes desta. Uma intervenção é constituída pelo conjunto de meios

organizados de tal forma, que sejam capazes de produzir bens e serviços que

objetivam modificar uma situação problemática. Pode ser caracterizada por cinco

componentes: objetivos, recursos, serviços, bens ou atividades, efeitos e contexto

de inserção em determinado momento. Ela pode ser uma técnica; um tratamento;

uma prática; um programa ou uma política. Uma intervenção envolve diferentes

atores: avaliadores, população, usuários, administradores, financiadores,

profissionais e o poder público.

Patton (1997), por sua vez, define que o processo avaliativo procura

determinar a importância, a efetividade e impacto das atividades, tendo em vista

sua utilidade. É um processo organizativo que tem por objetivo tanto melhorar as

atividades que estão sendo executadas quanto planejar o futuro e orientar a

tomada de decisões.

De acordo com Rossi & Freeman (1982) avaliação é uma aplicação dos

procedimentos de pesquisa social na determinação da conceitualização, desenho,

implantação e utilidade de programas de intervenção social.

Donabedian (1982) conceitua avaliação como um processo que tenta

determinar o mais sistemática e objetivamente possível a relevância, efetividade e

5

impacto das atividades, tendo em vista seus objetivos orientados para a ação e a

aprendizagem. É um processo organizativo que visa tanto melhorar as atividades

que já vem sendo desenvolvidas como planejar o futuro e orientar a tomada de

decisões.

A avaliação leva à ampliação de consciência sobre determinado programa

ou projeto o que possibilita que escolhas e decisões maduras possam ser feitas

com objetivo de produzir mudanças, a avaliação é um instrumento investigativo

capaz de produzir conhecimento sobre a ação social. No momento que toma como

objeto a ação humana organizada, a avaliação é capaz de produzir conhecimento

sobre esta ação. Por isso, os estudos avaliativos têm como um de seus objetivos

fundamentais, a produção de conhecimento sobre as intervenções sociais

(Contadiopoulos et al., 1997).

Neste momento, faz-se necessário produzir uma distinção entre elementos

presentes em todo processo avaliativo, mas que guardam certas especificidades.

Podemos notar que nos tipos de avaliação denominados Normativos procura-se

estudar os componentes da intervenção em relação a normas e critérios,

movimento este que se baseia no fato de que existe uma relação forte entre o

respeito aos critérios das normas escolhidas e os efeitos reais do programa ou da

intervenção.

Já a pesquisa avaliativa, por sua vez preocupa-se em examinar, a partir de

procedimentos científicos, as relações existentes entre os diferentes componentes

de uma intervenção com o fim de orientar a tomada de decisão (Contandriopoulos

et al., 1997:31). No segundo caso estaríamos fazendo um tipo de avaliação

pautado em princípios científicos. Neste caso observamos que os processos

avaliativos têm como ferramentas importantes a pesquisa avaliativa, porém estes

não se limitam a ela. (CSE, 1996).

6

A Pesquisa Avaliativa é elaborada a partir de um conhecimento científico

que busca estudar cada um dos componentes da intervenção, em relação a

normas e critérios que podem advir de uma pesquisa, seja resultado de uma

pesquisa avaliativa ou de dados ou informações advindos de uma pesquisa

normativa.

Desta forma são os procedimentos, os níveis de coerência internos do

estudo, sua organicidade e rigorosidade que permitem fazer um julgamento ex-post

de uma intervenção utilizando métodos científicos. A partir de procedimentos

sistemáticos, a pesquisa avaliativa busca avaliar as relações existentes entre os

diferentes componentes de uma intervenção. É empregado para avaliar a

efetividade de um programa e seus resultados; medir e demonstrar o impacto de

um programa e propor futuras ações, ou mesmo identificar níveis e implantação.

Em uma pesquisa avaliativa podem ser realizadas diversas análises. Para

Contandriopoulos et al, 1997 este tipo de pesquisa pode ser dividida em seis

diferentes tipos:

1) estratégica: estuda a pertinência da intervenção empregada, isto é a

adequação entre a intervenção e a situação problema que deu origem a esta

intervenção;

2) de intervenção: analisa a relação entre os objetivos da intervenção e os

meios empregados, isto é recursos humanos, atividades desenhadas;

3) de produtividade: analisa o modo de utilização dos recursos em relação

aos serviços produzidos;

4) dos efeitos: avalia a influência (eficácia) dos serviços sobre os estados

de saúde;

5) do rendimento: analisa os recursos empregados com os resultados

obtidos, associando análise de produtividade econômica com análise de efeitos.

7

6) da implantação: mede inicialmente a influência da variação no grau de

implantação da intervenção em diferentes contextos. Posteriormente mede os

efeitos da interdependência que pode haver entre o contexto, o ambiente no qual a

intervenção está implantada e a intervenção em si. Neste tipo de análise é

recomendado o emprego de estudos de casos.

Anastas (2004:58), ao buscar definir as características da pesquisa social,

enfatiza seus principais pontos de orientação, flexibilidade, coleção e relativização

de dados para descrever um fenômeno, o desenho do estudo e sobre tudo a

perspectiva valorativa e subjetiva do pesquisador.

Quanto a pesquisa avaliativa Anastas afirma:

“Qualitative or not, evaluation research should be informed by prior

work – the theory that explain the nature of the problems to be

addressed and the interventions to be used as well as prior

research examining what has and has not worked in the past”

(2004:59).

Assim a pesquisa avaliativa, como aplicação de métodos da pesquisa

qualitativa deve, no entanto, proceder a sua estruturação a partir das necessidades

intrínsecas dos clientes e das necessidades da comunidade interessada tendo,

portanto, uma dimensão eminentemente operativa.

A realização de uma avaliação deve ir além do objetivo estritamente

somativo (determinar os efeitos de uma intervenção para decidir se ela deve ser

mantida, transformada de forma importante ou interrompida) e permitir um

julgamento não só sobre a eficácia de uma intervenção, mas também sobre os

8

fatores explicativos dos resultados obtidos, processo e grau de implantação, tendo

em vista modificações posteriores (Denis & Champagne, 1997).

Entretanto, é importante salientar neste caso que a avaliação não pode

assegurar a qualidade, nem melhorar a atenção de saúde, a menos que seja parte

integrante do sistema de prestação de serviços, um agente permanente das

mudanças que se façam necessárias e uma ferramenta para garantir que

tomadores de decisão e usuários compreendam as vantagens e os inconvenientes

desse sistema (Patton, 1997); (Kessner, Carolyn & Singer,1992).

Na perspectiva da construção de uma determinada capacidade avaliativa,

encontramos a presença de sujeitos que ao definirem coletivamente os objetivos

do processo, se pensam e se ao se pensarem redefinem suas próprias estratégias

frente ao objeto avaliado. Assim, a participação efetiva e autônoma dos diversos

atores envolvidos na iniciativa torna-se a alma do processo de avaliação.

Neste sentido, o exercício de compartilhar poder e de equilibrar forças e

formas de se tomar decisões ocupa posição central no processo, este exercício

implica num movimento de redefinição dos papeis desempenhados seja por

gestores da organização, profissionais, usuários e os consultores externos

envolvidos.

O exercício de compartilhar poder se constitui em um espaço privilegiado de

negociação, conforme observam Guba e Lincoln (2004:103) ao escreverem a

respeito daquilo que definem como sendo a abordagem alternativa, que enfatiza a

necessidade permanente de instauração de um processo de negociação de

expectativas explicitado na forma de perguntas e de desejos, pressupostos e

conceitos na forma de indicadores e critérios de julgamento.

9

Assim, negocia-se também compreensões da realidade por meio da escolha

de métodos de investigação, a correlação de forças por meio dos compromissos

políticos assumidos externa e internamente com o grupo que avalia.

Este processo de avaliação responsiva requer, por parte da equipe de

avaliadores, uma capacidade técnica de negociação permanente, tendo que dispor

de um razoável estoque de possibilidades e ferramentas. Isso, não quer dizer que

os avaliadores não tenham seus métodos de trabalho (qualitativo quantitativo ou

misto), teorias e preferências de enfoque (naturalista ou experimental), porém

nesta negociação deve-se estar permanentemente atento ao foco da avaliação que

pode estar nos processos, resultados, impactos, custos, custo-benefício, dentre

outras possibilidades. (Patton,1997:.20); (Guba e Lincoln, 2004:105).

A construção de um processo avaliativo no qual o porquê e o como avaliar

são definidos de maneira colaborativa entre agentes internos e externos, tem

grande repercussão metodológica no processo de avaliação.

Quando um processo de avaliação se conforma a partir de valores

coletivamente definidos, o mesmo ganha sentido e relevância à medida que

envolve diferentes atores que atuam de maneira autônoma para orientar o

processo. No entanto, é preciso estar preparado para lidar com as implicações

concretas que as decisões de cada membro ou sub-grupo trazem para o ato de

investigação da realidade (Patton, 1997:13).

Para Patton (1997:22) deve haver uma interação entre os avaliadores e

aqueles que deverão se apropriar dos resultados do processo avaliativo, a

avaliação focada na utilização pode ser de várias formas formativa, somativa ou

desenvolvimental, alem desses formatos ela pode ser quantitativa, qualitativa ou

mista, e ter desenhos do tipo naturalista ou experimental.

10

Para o autor, independentemente do desenho escolhido, as avaliações

devem ser úteis, ou seja, ter clareza sobre quais são as utilizações pretendidas

pelos principais usuários devem também ser capazes de criar e fortalecer uma

cultura de orientação por resultados e a constatação da realidade que apóie a

utilização dos mesmos; deve colaborar nas decisões sobre com quais resultados

se comprometer e se responsabilizar e também garantir que a verificação dos

resultados e do processo de desenvolvimento do programa seja reflexiva,

significativa, oportuna, confiável e integrada ao programa ou processo avaliado;

utilização dos resultados de um modo visível e transparente servindo como

exemplo para outras utilizações responsáveis de resultados. (Patton, 1997: 22-23).

A valorização destas implicações traz legitimidade e crença no processo ao

se pactuar os limites e expectativas do processo avaliativo. De tal forma, pode se

compreender a afirmação de que o valor de uma avaliação está diretamente

relacionado com a possibilidade de utilização pelos atores envolvidos dos

resultados encontrados no processo avaliativo (Patton, 1997:35).

O valor de uma avaliação se expressa na sua capacidade de melhoria do

processo avaliado e pelo fortalecimento da equipe envolvida na avaliação (internos

e externos) e na implantação do programa ou serviço avaliado. Assim o avaliador,

como um facilitador do processo avaliativo, desenvolve seu trabalho estabelecendo

relações juntamente com os interessados (Stakeholders) para determinar que tipo

de avaliação se pretende realizar. Portanto o processo avaliativo para tomada de

decisões é necessariamente realizado em colaboração com os agentes internos do

processo e os externos.

Ao tentar compreender o conceito de avaliação na perspectiva acadêmica,

deparamo-nos com uma enorme dificuldade. Isto porque avaliar é uma atividade

inerente ao ser humano. Portanto, o conceito de avaliação encontra-se impregnado

11

por noções difusas do senso comum. Também devemos considerar que avaliar é

uma tarefa difícil, pois a avaliação é uma forma de pesquisa aplicada, sendo

caracterizada muito mais como uma finalidade de estudo do que por um objeto

específico. E, finalmente, avaliar implica em, por um lado, utilizar a noção de

"juízo", mesclada e alternada com a noção de "medida" dentro do processo

avaliativo. (Anastas, 2004), (Spink, 2001:7).

Concordamos com Spink (2001:13) quando, à luz da metáfora do encontro

de dois rios e riachos, busca caracterizar que para além das opções metodológicas

sobre a avaliação, a questão de fundo é a construção da democracia, e, portanto,

que diz respeito à luta pela hegemonia sobre as possíveis explicações.

Assim o autor, citando Paul Feyerabend sobre a necessidade de um

constante debate sobre as “verdades” da ciência e seu método, afirma que:

“A avaliação, portanto, precisa seguir o mesmo caminho, de

aprender a ser constitutiva do lugar de encontro do processo e do

projeto e não separada deste ou daquele. Mais ainda,

especialmente dentro do cenário de desigualdade e de exclusão

que caracteriza o Brasil de hoje, a avaliação deve ser entendida

não como auditoria ou cobrança mas, antes de mais nada, como

uma parte integral da construção cotidiana da democracia” (Spink,

2001:13).

Entendemos assim que avaliação deve ser vista como um processo

sistemático e intencional que um indivíduo, grupo ou organização se propõe a

percorrer para aprofundar a sua compreensão sobre determinada intervenção

social, por meio da elaboração e aplicação de critérios explícitos de investigação e

12

análise, em um exercício compreensivo, prudente e confiável, com vistas a

conhecer e julgar o mérito, a relevância e a qualidade de processos e resultados

(Anastas, 2004: 60).

Os desafios estão em cumprir os princípios éticos que guiam um processo

avaliativo e que ainda qualificam as interações de todos os atores dentro de um

complexo contexto político no qual devem ser considerados o papel

desempenhado pelo avaliador ou equipe, a necessidade permanente de que todo o

processo de ser pautado pelo esclarecimento aos atores no processo avaliativo.

A necessidade que mesmo pautando-se por estes princípios o avaliador

deve manter sua autonomia relativa frente aos desejos, ou mesmo imposições que

partam dos interessados no processo avaliativo, particularmente a autonomia de

decisões frente à construção dos resultados e recomendações.

1.1. Avaliação na Saúde Suplementar.

A regulação na saúde suplementar iniciada pela Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS) no ano 2000, com sua criação pela Lei nº 9.961/00, deu um

importante impulso à pesquisa no setor, sendo que inicialmente estes estudos

estiveram centrados na gestão, com importante foco na economia da saúde.

Mais recentemente, também impulsionado pela Agência, os modelos

assistenciais ganharam um foco importante de atenção por parte do órgão

regulador e conseqüentemente se iniciaram pesquisas nessa linha de investigação.

Isso está ligado ao fato de que a ANS desde 2004, tem desenvolvido o chamado

“projeto de qualificação da saúde suplementar”, que parte do princípio segundo o

qual a operadora deve ser a gestora do cuidado. Isso significa que as questões

relacionadas diretamente à assistência e produção do cuidado passam a ser objeto

13

da agenda dos gestores das operadoras e por outro lado, devem ser objeto

epistêmico para a Agência, na medida que o conhecimento é pressuposto para a

sua capacidade em regular o segmento.

Ao propor uma política de qualificação para o setor, a partir de 2004, o órgão

regulador pretendeu instituir um novo marco no processo de macrorregulação. A

nova perspectiva de regulação do mercado privado de planos de saúde significa o

reconhecimento da saúde suplementar como um local de produção da saúde e

indução a uma transformação profunda de todos os atores envolvidos: as

operadoras de planos em gestoras de saúde; os prestadores de serviço em

produtores de cuidado de saúde; os beneficiários em usuários com consciência

sanitária e o próprio órgão regulador qualificando-se para corresponder à tarefa de

regular um setor com o objetivo de produzir saúde.

Dentre os aspectos avaliados, prioriza-se a atenção à saúde, o impacto das

ações de saúde na população usuária, realizando essa avaliação de forma

sistemática e progressiva. Trabalha-se com a perspectiva de um monitoramento

contínuo da qualidade da atenção prestada por operadoras e, por afinidade, pelos

prestadores.

De acordo com pesquisa feita pela ANS sobre os modelos assistenciais

desenvolvidos pelas operadoras (ANS, 2005b), pode-se identificar que as

operadoras de planos de saúde, cada uma com suas especificidades, representam

certos modelos de organização de serviços de saúde que podem ser regulados

pelo Estado, de forma a darem maiores garantias assistenciais a seus

beneficiários.

14

Foram identificadas como perspectivas reais nesta pesquisa duas

possibilidades: a transformação das operadoras em promotoras e gestoras do

cuidado em saúde e a regulação dessa nova forma de operar.

Usando uma combinação de métodos (ANS, 2005a), a agência propõe

focalizar, neste momento, a atenção em função dos segmentos de assistência

oferecidos pelas diferentes modalidades de operadoras de planos privados de

assistência à saúde, em quatro grandes linhas de cuidado na saúde suplementar: a

linha materno-neonatal, a das doenças crônicas não-transmissíveis, subdivididas

no grupo das neoplasias e das doenças cardiovasculares, para os segmentos

médico-hospitalares com ou sem planos odontológicos, e a da saúde bucal para o

segmento odontológico em geral. A escolha dessas linhas de cuidado não foi

aleatória, mas baseada no perfil de morbidade e/ou mortalidade da população

usuária dos planos privados de saúde.

No conjunto de indicadores utilizados para avaliar cada uma dessas linhas

de cuidado, encontram-se indicadores no âmbito da prevenção, da morbidade e da

mortalidade, preconizados pelo Ministério da Saúde e definidos após discussão e

validação por especialistas de cada uma das áreas contempladas, de forma a

compor retratos da atenção integral pela articulação das ações de prevenção

(diagnóstico precoce) e sua influência no adoecimento e morte da população. O

conjunto desses indicadores gera índices de desempenho utilizados no

monitoramento das operadoras pela ANS.

Os Índices de Desempenho na Saúde Suplementar (IDSS)i são obtidos por

meio da análise ponderada de quatro dimensões das operadoras: atenção à saúde

(50%), econômico-financeira (30%), estrutura e operação (10%) e satisfação do

beneficiário (10%). A pontuação das operadoras é obtida em função de metas a

15

serem alcançadas, usando como referência os parâmetros utilizados pelo setor

público.

O índice é elaborado por indicador, dimensão, conjunto de operadoras por

segmentação assistencial (médico-hospitalar e exclusivamente odontológico),

classificação e porte, bem como no geral do setor da saúde suplementar. Outros

detalhes podem ser observados no texto-base de Política de Qualificação da ANS

(ANS, 2005a).

Além do monitoramento dos indicadores a partir dos sistemas de informação

instituídos pela ANS, é prevista a realização de uma pesquisa quali-quantitativa

junto aos usuários, a fim de avaliar o conhecimento sobre a agência e a satisfação

dos mesmos com as operadoras e com a ANS. Também está prevista uma

investigação multicêntrica pela rede de centros colaboradores da ANS, de natureza

qualitativa, por meio de estudos de casos sobre o processo de trabalho na

assistência à saúde e a articulação dos diversos atores, em todas as regiões do

país. (Silva Junior et al, 2006)

No contexto da discussão do “projeto de qualificação da saúde

suplementar”, a ANS dá especial atenção ao fato de que as operadores incorporem

ações de promoção à saúde e prevenção de doenças. Tal iniciativa apresenta-se

como uma inovação institucional na medida que iniciativas nessa direção

significam um importante movimento de reestruturação produtiva no setor, visto

que até então, os processos produtivos estiveram centrados no modelo médico, e

no ato prescritivo. A ANS ao mesmo tempo coloca para si a realização de um

conjunto de estratégias de incentivo de construção de ações nessa direção junto às

operadoras.

Essa questão fica evidente nos documentos institucionais da ANS, entre os

16

quais,

“pretende dar ênfase à Qualificação da Saúde Suplementar,

aprimorando-se como um órgão regulador centrado no usuário. O

enfoque atual procura estimular a realização de ações de

promoção à saúde e prevenção de doenças; a observância aos

princípios de qualidade, integralidade e resolubilidade das ações

de saúde; a valorização da inclusão de todos os profissionais de

saúde envolvidos no ato de cuidar; o respeito ao controle social; a

articulação com o Ministério da Saúde e a preocupação com a

qualificação de seu processo regulatório”. (ANS, 2004).

Essa pesquisa corrobora com o esforço iniciado de agregar conhecimento

sobre o “modo de produção do cuidado” e os modelos tecnoassistenciais na saúde

suplementar e vai abordar os temas da gestão com foco na micro-regulação e da

assistência, centrada no processo e tecnologias de trabalho utilizadas. Procura

compreender que os temas abordados fazem uma transversalidade na rede de

serviços da saúde suplementar.

A pesquisa sobre os modelos assistenciais vem cobrir uma lacuna de

conhecimento nesta área, pois até então os estudos realizados na saúde

suplementar produziram uma desigual abordagem temática, tendo em vista a

prioridade exercida em torno dos temas que se referem à área da gestão e

economia da saúde.

Situamos o “modo de produção do cuidado” como o referencial mais

adequado para o estudo sobre os modelos assistenciais. Autores como Gonçalves

(1994); Campos (1992, 1994); Merhy (1997, 1998, 2002); Franco (1999, 2003,

2004) trazem para o campo do processo de trabalho em saúde, o fator

17

determinante na estruturação dos modelos. E por ser assim, o cotidiano das

práticas assistenciais necessariamente deve ser colocado em análise, pois a

produção se dá no espaço da micropolítica de organização do trabalho, sendo todo

o tempo um processo tenso, disputado e pactuado, o que resulta em certos

formatos e de funcionamento para os serviços.

Já a ANS começa a estabelecer sistemas para melhor percepção do

processo produtivo, como por exemplo a proposta veiculada em torno do aplicativo

para Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS). Segundo a Resolução

Normativa nº 153, publicada pela ANS, os médicos têm de trabalhar com guias e

demonstrativos padronizados, ainda em papel, a partir do dia 31/05/07. Médicos,

consultórios, clínicas especializadas e hospitais têm de adotar agora o padrão de

conteúdo e estrutura (modelo de apresentação dos eventos assistenciais prestados

ao usuário) e o de representação de conceitos em saúde (conjunto padronizado de

terminologias, códigos e descrições). Já os padrões TISS de comunicação e de

segurança, que envolvem modelos eletrônicos, terão de ser adotados pelos

médicos e consultórios em novembro de 2008.

Entre outras tabelas o TISS trabalhará com as seguintes: Classificação

Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, Rol de Procedimentos ANS,

Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS, Tabela de Procedimentos

Hospitalares SUS.

A Integração entre os sistemas do SUS e da ANS foi um dos temas

abordados nas oficinas organizadas a partir de 2004 (antes da Consulta Pública),

com a presença das operadoras e dos prestadores, que incluíram a importância da

utilização de instrumentos da regulação incentivada.

A ANS, as operadoras de planos privados de assistência à saúde e os

prestadores de serviço concordam que a adoção de padrões eletrônicos para a

18

Troca de Informação em Saúde Suplementar simplificará significativamente os

processos envolvidos no sistema de saúde suplementar. Isto resultará na redução

de custos administrativos tanto para as operadoras quanto para os prestadores de

serviço. Atualmente existem diversos padrões de guias e de transações eletrônicas

e, com a adoção de um padrão único nacional, os prestadores de serviço, poderão

submeter a mesma guia/transação para qualquer operadora.

Mas fica sempre a presença do volume de burocracia administrativa

rondando a prática em saúde, como nesta fala de uma profissional médica:

“Quando tem algum procedimento lá no hospital que eu trabalhava,

eu perguntava para as meninas – que trabalham com essas coisas

– elas se informavam e depois me passavam a informação. (é de

administração mesmo). Realmente o que eu gosto de fazer é

assim: atender, e esta parte de trabalho burocrático eu tenho

alergia, faço eosinofilia com isso, sinceramente” .

A investigação se orientou pelos pressupostos que norteiam as praticas de

integralidade desenvolvidas pelo Grupo de Pesquisa do CNPq LAPPIS, ao longo

dos últimos cinco anos, por meio do Projeto “Integralidade: saberes e práticas no

cotidiano das instituições de saúde”, o qual conta com apoio de UERJ, CNPq e

FAPERJ.

Parte-se do pressuposto de que a descentralização, a participação e a

integralidade da atenção constituem uma tríade de princípios que expressam em

grande medida o processo de consolidação de conquistas do direito à saúde como

um direito de cidadania influenciando nas esferas publica e privada da prestação

19

de serviços (Pinheiro, 2001a e 2002b; Pinheiro & Mattos, 2001, 2003, 2004 e 2005;

Pinheiro et al, 2004).

Nesse sentido, ao se adotar a concepção de cuidado em saúde como uma

unidade nucleadora de sentidos e de significados pautados pela integralidade das

ações de promoção, diagnóstico, tratamento e reabilitação à saúde, identificamos

que sua utilização como categoria analítica têm um papel de destaque na avaliação

da organização e da produção da saúde suplementar no Brasil (Vide Silva Junior et

al., 2005). Isto requer que suas práticas sejam desenvolvidas por meio de

processos de trabalho em equipe interdisciplinares, com utilização de tecnologias

de alta complexidade e baixa densidade.

A pesquisa tem foco na micropolítica do processo de trabalho, partindo do

pressuposto que a produção do cuidado se dá a partir do lugar de trabalho, e,

portanto, do seu lugar social. Isso requer analisar as contratualidades entre

operadoras, prestadores e beneficiários, sua regulação e micro-regulação.

Pretende-se analisar o processo de trabalho em saúde, assim como os

percursos terapêuticos praticados na utilização dos serviços de saúde suplementar.

Essa é uma forma de desenhar as “linhas de cuidado”, que se constituem nessa

pesquisa espaços privilegiados de compreender os modos de produção do cuidado

e seus efeitos e repercussões na garantia da integralidade das ações de saúde.

Diante do exposto, delimitou-se, como objeto deste projeto, a avaliação das

práticas como um percurso profícuo de desenvolvimento de inovações teórico-

metodológicas de tecnologias avaliativas em saúde suplementar.

2. Referencial Teórico

2.1. Dimensão dos modelos assistenciais: regulação e microregulação

do modo de produção do cuidado sob o eixo da integralidade.

20

A pesquisa dos modelos tecnoassistenciais na saúde tem demonstrado que

o lugar onde de fato eles se produzem, é o espaço socialmente reconhecido como

das redes de assistência, e, sobretudo, os processos de trabalho têm determinado

o perfil assistencial de uma determinada rede. É nesse sentido que buscamos

construir uma linha de investigação, que tenha como foco o “modo de produção do

cuidado”, mesmo em se tratando da saúde suplementar, pois aqui não se

justificaria outra abordagem teórica que não aquela já verificada como eixo de

investigação para essa temática.

O modo de produção do cuidado tem sua dimensão tecnoassistencial

definida pelo perfil tecnológico que opera nos processos de trabalho. Esse debate

inaugurado por Donnangelo (1976), orienta-se pela idéia-força segundo a qual há

um processo de construção social da produção da saúde, que se revela na idéia

geral de “medicalização da sociedade”, efeito obtido mediante a predominância do

saber médico, algo como um contágio no interior da sociedade, do pensamento

que domina os saberes e fazeres da saúde. Tal discussão é desenvolvida, sobre

um outro ângulo, na obra de Luz (1979), “As Instituições Médicas no Brasil”, onde a

autora traz um importante estudo que retrata as conjunturas políticas no Brasil de

1960 a 1964 e 1968 a 1974, revelada na perspectiva da saúde, em uma complexa

e engenhosa discussão. No seu texto, a autora identifica uma “nova racionalidade

na Saúde”, estruturada em quatro traços característicos principais:

“1. Integração do discurso médico ao do desenvolvimento econômico.... 2.

Centralização de órgãos e instituições de saúde... 3. Controle do poder decisório e

dos recursos institucionais por órgãos técnicos centralizados estratégicos... 4.

Generalização da medicina como fator estratégico na implantação de uma

hegemonia de classe”. (Luz, 1979: 15-17).

21

As análise desenvolvidas por Maria Cecília Donnangelo e Madel Luz

colocam em evidência a constituição de um saber hegemônico na formação do

pensamento sanitário brasileiro, conformando assim um certo tipo de organização

de serviços de saúde, ideologicamente identificados com o modelo médico.

Sob outro aspecto, segundo Gonçalves (1994), a produção da saúde é

tecnologicamente determinada, que analisando a rede básica de assistência no

município de São Paulo discute as formas tecnológicas existentes na produção da

saúde. O autor considera que as tecnologias podem ser materiais e não materiais,

concebendo esta última, como o conhecimento utilizado pelos trabalhadores da

saúde.

O campo específico de discussão da organização de serviços de saúde

ganha na contribuição de Campos (1992, 1994), a idéia de que os modelos devem

estar centrados nos usuários, com a defesa radical da vida, e o autor sugere então

uma organização da rede básica onde o vínculo seja estruturante desta rede,

operando através da adscrição de uma determinada população às equipes

assistenciais. Propõe ao mesmo tempo um tipo de gestão no SUS compartilhado

entre gestores e trabalhadores, a co-gestão dos serviços. Ao mesmo tempo o autor

sugere que os trabalhadores são sujeitos em todo o processo, dotados de uma

certa subjetividade o que torna complexa a gestão do trabalho na saúde e

sobretudo, torna necessário que os processos sejam pactuados.

Merhy (1997), por sua vez centra a discussão da formação dos serviços de

saúde e dos modelos tecnoassistenciais na organização do processo de trabalho,

tendo como centro os trabalhadores e usuários. Usa como foco das suas análises

a micropolítica do trabalho, isto é, a ação cotidiana dos trabalhadores na

construção de um determinado modelo. Essa micropolítica revela o trabalho vivo

em ato do trabalhador, sua liberdade de ação na execução do seu processo de

22

trabalho, a possibilidade de criar e inventar caminhos diferentes. Mas esse trabalho

vivo opera junto ao trabalho morto, que diz respeito à maquinaria e instrumental

utilizados no cuidado à saúde. É da tensão constitutiva dessa relação que se forma

o perfil de cuidado que se produz em determinada rede assistencial. O autor faz

ainda uma tipificação das tecnologias de trabalho em saúde, onde as tecnologias

duras correspondem à maquinaria, as leve-duras dizem respeito ao conhecimento

técnico e as leves, às relações.

Essas análises consideram que mundo do trabalho passa a ser a chave em

que se encontram as respostas para os angustiantes questionamentos em torno

das formulações das políticas de saúde e da organização de modelos

assistenciais, potencialmente instituintes. É a partir do trabalho que, gradualmente,

vão sendo encontradas saídas para uma profunda mudança no modo de produção

da saúde. O processo de trabalho passa a ser, então, categoria analítica

fundamental sobre a qual esses estudos se debruçaram e desvendaram

tecnologias articuladas pela atividade humana, subjetividades e processos de

subjetivação como um elemento que compõe o complexo cenário de produção da

saúde, com suas determinações culturais, sociais, econômicas e políticas. Um

mundo complexo e disputado, rico em saberes e fazeres com alto grau de

produção/criação no processo produtivo do cuidado.

Segundo Merhy (1997) o modelo “médico hegemônico produtor de

procedimentos” se estrutura com base em processos de trabalho centrados nas

tecnologias duras e leve-duras, em detrimento das tecnologias leves, mais

relacionais. Esta formação é histórica e socialmente determinada, levando à

constituição de serviços custosos e de baixa eficácia. Essa afirmativa não distingue

entre os serviços de saúde públicos ou privados, sendo que o fenômeno é

informado no Sistema Único de Saúde, quanto na saúde suplementar (Silva Junior

23

et al., 2003). Sendo assim, a organização e funcionamento dos serviços de saúde,

em especial suas opções tecnológicas, são as discussões que têm marcado o

campo de formulação para a questão dos modelos tecnoassistenciais para a

saúde.

A integralidade ganha a agenda do debate em torno da organização da

assistência à saúde, a partir das publicações de Pinheiro & Mattos (2001, 2003,

2004) e passa a ser discutida em âmbito nacional como um importante dispositivo

de estruturação da rede de serviços de saúde. Os autores resignificam o conceito

de integralidade, dando-lhe dimensão política e institucional. Mattos (2001) ao

abordar o tema busca dar-lhe “sentidos” em um texto preliminar, conforme diz o

próprio autor, mas pleno de significado. Segundo o autor a abordagem de

integralidade se dá a partir de três grandes eixos, sendo o primeiro relacionado ao

movimento conhecido como “medicina integral” que parte da crítica aos currículos

das escolas médicas, até então estruturados de forma fragmentária, reducionista,

tendo por referência a matriz teórica flexneriana. Esse movimento levou a que se

propusessem reformas curriculares, com o objetivo de formar médicos que “fossem

capazes de apreender seus pacientes e suas necessidades de modo mais

integral”. A Integralidade pode ser exercida por qualquer profissional de saúde,

desde que o mesmo tenha preocupações e ações que vão além de um problema

específico que se lhe apresenta. Um outro eixo diz respeito ao “modo de organizar

as práticas” e parte da crítica à dicotomia criada no âmbito do sistema de saúde

brasileiro entre saúde pública e assistência e a partir daí sugere que a integralidade

“emerge como um princípio de organização continua do processo de trabalho nos

serviços de saúde, que se caracterizaria pela busca também contínua de ampliar

as possibilidades de apreensão das necessidades de saúde de um grupo

24

populacional” (Mattos, 2003:57). Por último, Mattos sugere a integralidade para

políticas especiais, direcionadas a áreas específicas e relevantes da saúde.

Pinheiro, Ferla e Silva Junior(2004) têm a compreensão de que assumir a

integralidade como eixo prioritário de uma política de saúde significa entender sua

operacionalização a partir de dois movimentos recíprocos a serem desenvolvidos

pelos sujeitos implicados nos processos organizativos em saúde: a superação de

obstáculos e a implantação de inovações no cotidiano dos serviços de saúde, nas

relações entre os níveis de gestão do SUS e nas relações destes com a sociedade.

A partir da observação de experiências em diferentes estados e municípios

brasileiros, pode-se identificar atributos da integralidade emergentes das práticas

inovadoras na organização da atenção (Pinheiro, 2001).

Essas inovações são construídas cotidianamente com permanentes

interações democráticas dos sujeitos nos e entre os serviços de saúde, sempre

pautadas por valores emancipatórios. Valores como garantia de autonomia,

exercício da solidariedade, reconhecimento da liberdade de escolha do cuidado e

da saúde que se deseja obter. Os serviços de saúde são compreendidos como

espaços públicos onde vivem sujeitos coletivos (“resultantes da intersubjetividade

que somos”) ainda carentes de um agir político, compartilhado e sociabilizado

(Ayres, 2001).

A integralidade é tomada como bandeira política, indissociável da

universalidade e da eqüidade, e é materializada, no cotidiano, em práticas de

gestão, de cuidado e de controle pela sociedade. Práticas estas que produzam

espaços de diálogo entre os vários atores que interagem nos serviços,

desenvolvam melhor percepção das necessidades de usuários e trabalhadores da

25

saúde, medeiem negociação e pactuação de ações articuladas de cuidado em

diferentes níveis de atenção.

O cuidado aqui referido não é entendido como um nível de atenção do

sistema, nem como um procedimento simplificado, mas como uma ação integral,

que tem significados e sentidos voltados para compreensão de saúde como o

direito de ser (Pinheiro; Ferla; Silva Junior, 2004). A ação integral é também

entendida como a “entre-relações” das pessoas (Ceccim, 2004), ou seja, ação

integral como efeitos e repercussões de interações positivas entre usuários,

profissionais e instituições, que é traduzida em atitudes como: tratamento digno

respeitoso, com qualidade, acolhimento e vínculo. O cuidado traduz-se também na

escolha ética e política das tecnologias a serem utilizadas na resolução dos

problemas de saúde (Merhy, 1997 e 2002).

O controle pela sociedade é construído com mecanismos de participação

social, vocalização de atores em assimetrias de poderes e capacidade coletiva de

avaliar o desempenho das políticas públicas.

Sobre o tema da integralidade realizou-se um estudo no âmbito da rede de

atenção secundária no município de Belo Horizonte, que associa a integralidade,

do ponto de vista operacional, com a construção de linhas de cuidado no interior

dos serviços de saúde.

“... uma complexa trama de atos, de procedimentos, de fluxos, de

rotinas, de saberes, num processo dialético de complementação,

mas também de disputa, vão compondo o que entendemos como

cuidado em saúde. A maior ou menor integralidade da atenção

26

recebida resulta, em boa medida, da forma como se articulam as

práticas dos trabalhadores...” (Cecilio & Merhy, 2001).

É na dimensão dos conhecimentos e das práticas de trabalhadores de

saúde que são forjadas a capacidade de gerar acolhimento e desfragmentar o

atendimento prestado. Nessa dimensão, a integralidade é aqui entendida como um

processo de construção social, que tem na idéia de inovação institucional um

grande potencial para sua realização, pois permitiria inventar novos padrões de

institucionalidades. Estes devem ser entendidos como experimentos que podem

conferir maior horizontalidade nas relações entre os seus participantes – gestores,

profissionais e usuários do sistema de saúde, no que concerne à autoria de novos

conhecimentos a partir das práticas dos sujeitos implicados no cuidado em saúde.

A promoção e prevenção à saúde são discussões desenvolvidas nos

serviços assistenciais de forma mais sistemáticas a partir dos anos 70, com

formulações teóricas desenvolvidas no âmbito do Ministério da Saúde do Canadá e

posteriormente amplamente difundidas pela Organização Mundial de Saúde.

Incorporadas como tecnologias às práticas cotidianas dos trabalhadores da saúde,

essas diretrizes têm sido fortemente subsidiadas pela epidemiologia, ganhando um

vasto campo de ação. Nos sistemas públicos de saúde, têm sido largamente

utilizadas, mas o mesmo não vinha acontecendo na saúde suplementar. Esta,

tradicionalmente mais voltada à assistência médica stricto sensu e com forte

predominância das tecnologias duras e leve-duras no desenvolvimento dos seus

projetos terapêuticos, atuou sempre com modelos de alta densidade prescritiva e

menos educativa, de prioridade para a ação após o processo mórbido se instalar, e

menos na prevenção de agravos.

27

No entanto, verifica-se recentemente uma tendência na saúde suplementar

em utilizar as ações programáticas como recurso assistencial e até mesmo de

marketing dos cuidados que as operadoras vêm oferecendo (Malta et al, 2004).

Essa tendência tem-se generalizado, na medida em que as operadoras vêm

reconhecendo que esse campo oferece um cuidado eficaz e ao mesmo tempo de

custos mais baixos do que os tradicionalmente verificados.

A “reestruturação produtiva”, descrita inicialmente como um processo de

mudança desencadeado pela incorporação tecnológica na saúde (Pires, 1998), foi

se demonstrando como algo que incorpora também a dimensão relacional do

trabalho, seja em processos individuais ou coletivos. Por outro lado, a

reestruturação produtiva não significa obrigatoriamente uma inversão das usuais

tecnologias utilizadas no processo produtivo da saúde, ou seja, ela opera

mudanças, mas não necessariamente produz uma ruptura com o modelo médico-

hegemônico, ou seja, o processo de trabalho pode ainda continuar centrado na

lógica instrumental (Merhy e Franco, 2006). Cabe nesse caso a seguinte questão:

A promoção e prevenção à saúde utilizadas nos processos de produção do

cuidado pela saúde suplementar, significam uma reestruturação produtiva neste

setor? Essa questão deve ser respondida com a análise dos processos de trabalho

e suas tecnologias. Isso é foco da atual investigação.

Embora a reestruturação produtiva provoque alteração no processo de

trabalho, isso não significa que haja uma mudança estrutural no modo de produzir

o cuidado, pois ela pode ocorrer sem que haja uma inversão das tecnologias no

núcleo do processo de trabalho. Quando se consegue operar uma inversão das

tecnologias hegemônicas de cuidado, de tecnologias duras e leve-duras, para as

tecnologias leves então caracteriza-se um processo denominado por transição

tecnológica na saúde.

28

A utilização da promoção e prevenção na saúde suplementar deve ser

colocada em análise, na perspectiva de analisar se as tecnologias mais relacionais

estão se sobrepondo às tecnologias que se estruturam sob uma lógica

instrumental, e é a partir dessa questão que será analisado o fato de haver um

processo de reestruturação produtiva ou de transição tecnológica na saúde.

Um parâmetro importante de análise dos processos de trabalho diz respeito

à forma específica como cada trabalhador atua no seu espaço micropolítico. Suas

atitudes são verificadas pelas tecnologias que utiliza, e quais as tecnologias têm

predominância no seu singular modo de produzir o cuidado. Há nesse cenário uma

importante presença de fatores que dizem respeito à subjetividade e a processos

de subjetivação, que determinam em grande medida o modo específico dos

profissionais atuarem no mundo do trabalho.

A saúde suplementar tem experimentado mudar sua performance

assistencial, introduzindo dispositivos de organização dos serviços que impactam

no seu modelo produtivos, tentando exercer maior controle administrativo dos

processos produtivos, do consumo de procedimentos e ao mesmo tempo,

buscando melhor performance no cuidado aos beneficiários introduzindo ações

programáticas, controle de riscos e alterando seus modelos assistenciais

(BRASIL/MS/ANS, 2005).

A pesquisa aqui relatada deve aguçar a sensibilidade de percepção das

tendências atuais de reorganização da atenção à saúde, procurando revelar seu

modelo tecnológico e os impactos sofridos pelo mesmo com as mudanças em

curso. Tendo como foco a assistência e não a regulação em si mesma, e como

parâmetro alguns conceitos básicos de organização do modelo assistencial

Os modelos assistenciais se organizam de acordo com algumas diretrizes

operacionais e segundo as quais, caracterizam o perfil de assistência e o modo

29

como se produz o cuidado. Sugerimos que as diretrizes de acesso e acolhimento,

vínculo com responsabilização, cuidado integral, promoção da saúde sirvam como

categorias analisadoras para os modelos assistenciais na saúde suplementar.

Partimos do pressuposto que elas indicam o perfil da assistência, pois revelam o

processo de trabalho e o modo de produção do cuidado integral.

A produção do cuidado não está dissociada do sistema de regulação e

micro-regulação da saúde suplementar, sendo, portanto fundamental analisar essa

outra dimensão dos modelos assistenciais. Propomos analisar as relações entre

operadoras, prestadores e beneficiários como pressuposto para compreensão do

modo de se organizar a produção do cuidado. As categorias fundamentais para

análise do modo de produção do cuidado, no espaço da sua micropolítica são: a)

Acolhimento, entendido como um ideário que pressupõe atitudes acolhedoras por

parte dos profissionais de saúde em relação aos beneficiários, inclui nisso

dispositivos acolhedores que as operadoras tenham organizado para qualificar a

relação e conforto na assistência à sua clientela. O Acolhimento trás uma outra

dimensão que é a do processo de trabalho, que deve apostar na potência dos

diversos saberes e fazer para o cuidado em saúde, ou seja, a

multiprofissionalidade é um princípio importante sobre o qual se assenta essa idéia.

B) O Vínculo diz respeito à construção de uma referência segura para o usuário, de

um profissional ou equipe que o acompanha. Pressupõe responsabilização,

encaminhamentos seguros e sobretudo o reconhecimento pelo usuário de que

alguém o está protegendo, cuidando. C) Cuidado Integral, parte do pressuposto de

que há integralidade na atenção à saúde, entendendo-a como algo sistêmico,

incorporada institucionalmente ao serviço de saúde, com uma dimensão também

singular na atenção à saúde (Pinheiro, 2001). O cuidado integral vai sugerir que o

usuário tenha fluxo assegurado e acesso a todos os serviços necessários à

execução de um suposto projeto terapêutico. D) A Promoção à Saúde tem sido

incorporada na saúde suplementar como uma nova tecnologia de cuidado e,

portanto, deve ser considerada no campo de análise a serem processadas.

2.2. Regulação e microregulação do modo de produção do cuidado

Contratualização entre operadoras, prestadores e beneficiários: Cecílio

citado em Malta et al (2004) traz um diagrama que retrata as relações existentes

entre os diversos atores que compõem o cenário de produção do cuidado e que

nesse contexto produzem suas contratualidades, conforme demonstra a figura 1.

FIGURA 1: Cartografia do Campo da Saúde

Suplementar.

Fonte: Cecílio, 2003.

Segundo o autor, “Designamos o ‘campo A’ (regulação da regulação ou

macrorregulação), como o campo constituído, pela legislação e regulamentação

(Legislativo, Executivo/ANS, CONSU – Conselho de Saúde Suplementar), as Leis 30

31

9.656/98 e 9.961/2000, as resoluções normativas, operacionais, instruções, dentre

outras, ou seja, O braço do Estado que se projeta sobre o mercado (BRASIL, 1998;

2000). O ‘campo B’ constitui o campo da auto-regulação ou regulação operativa,

isto é, as formas de regulação que se estabelecem entre operadoras, prestadores

e beneficiários. No espaço relacional 1 ocorrem as relações entre operadoras e

prestadores; o espaço relacional 2 é aquele em que se estabelecem as transações

entre as operadoras e os beneficiários; já o espaço relacional 3 marca o encontro

dos beneficiários com os prestadores (Figura 1).” (Malta et al, 2004: 6).

Conforme descrito no diagrama de Cecílio, o Campo B, da “Auto-Regulação

Operativa”, ocorre o que chamamos de micro-regulação, ou seja, algo que diz

respeito à regulação realizada pelas operadoras e que tem entre outros, o objetivo

de se adaptar à regulação da ANS. Esse é o campo de pesquisa ao qual

pretendemos avaliar, no sentido de verificar o impacto da micro-regulação na

produção do cuidado. Um olhar sobre a micropolítica da saúde suplementar é

possível analisar essa questão, e é esse o objetivo dessa investigação.

3. Metodologia para a pesquisa da dimensão da gestão e organização

(os modelos tecnoassistenciais) e dimensão dos conhecimentos e práticas

de trabalhadores de saúde (prevenção e promoção da saúde).

Objetivos

3.1. Objetivo geral

o Analisar e avaliar as práticas de integralidade na saúde suplementar

no Estado do Rio de Janeiro, que visam a identificar evidências capazes de induzir

a reorganização da gestão e da atenção na saúde suplementar voltadas para os

princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS).

32

3.2. Objetivos específicos

No que tange à gestão e à reorganização da saúde suplementar :

o Analisar e avaliar a gestão e organização da saúde suplementar e seus

efeitos na produção do cuidado integral à saúde, no que concerne à

identificação de tecnologias de regulação e microrregulação do modo de

produção do cuidado.

o Analisar e avaliar o(s) desenho(s) organizador(es) da integralidade da

atenção à saúde suplementar e seus efeitos na produção do cuidado integral;

no que concerne aos seguintes aspectos:

- contratualização entre Operadoras e Beneficiários com referência na

produção do cuidado.

- contratualização entre operadoras e prestadores

o Regulação exercida pela ANS e suas repercussões na produção do cuidado.

- No que tange ao desenvolvimento de tecnologias de avaliação e

metodologias de analises de processos de trabalho e da construção do

direito do beneficiário na saúde suplementar :

o Desenvolver tecnologias de avaliação da saúde suplementar e integralidade

(metodologias e instrumentos) para ANS, capazes de fortalecer práticas de

integralidade na gestão e no cuidado, com a construção coletiva dos sujeitos

envolvidos para sua apropriação e disseminação e divulgação dos resultados

obtidos;

o Sistematizar os conteúdos e resultados sobre práticas avaliativas, a fim de

subsidiar redes de práticas avaliativas e processos formativos sobre

integralidade e saúde suplementar com foco na produção de saúde como

direito de cidadania.

A dimensão da gestão e organização (os modelos tecnoassistenciais) e dimensão dos conhecimentos e práticas de trabalhadores de saúde (prevenção e promoção da saúde) foram investigadas em seu ponto de

confluência: as relações entre operadoras, prestadores e beneficiários em

determinadas linhas de cuidado.

No setor suplementar, a gestão das operadoras não tem muita

governabilidade na construção de uma linha de cuidado. Ela tem que negociar esta

construção com os prestadores que, por sua vez, têm uma autonomia relativa no

direcionamento e nas práticas exercidas nestas linhas. O beneficiário também faz

escolhas no seu trajeto de busca por cuidado. Por isso, se escolheu como foco de

observação as linhas de cuidado construídas nesta relação (operadoras,

prestadores e beneficiários), numa amostra de operadoras com sede no estado do

Rio de Janeiro.

Gestão e organizaçãodas operadoras

Contratualização, regulação emicroregulação

Conhecimentose práticas dostrabalhadores

Capacidade de dispararlinhas de cuidado

Escolha dosbeneficiários

Construçãoda linha de

cuidado

Amostra de Operadoras:

33

34

O processo de escolha da amostra partiu da identificação de pelo menos

uma operadora representante dos três grupos (pequena, média, grande), segundo

classificação apresentada pela ANS baseada no número de beneficiários, e tentou

levar em consideração também a presença de Linha do Cuidado como resposta a

IN 10 de 2005 e uma distribuição espacial e territorial no estado do Rio de Janeiro.

Há uma preocupação na distribuição das operadoras por segmentos da

saúde suplementar, sendo: Medicina de Grupo, Auto-gestão, Cooperativa Médica,

Seguradora de Saúde, Odontologia de Grupo e Filantrópica.

Relação das operadoras estudadas:

Autogestão (1) – 7.590 beneficiários.

Autogestão (2) – 237.924 beneficiários.

Autogestão (3) – 45.032 beneficiários.

Filantrópica (1) – 4.034 beneficiários.

Medicina de Grupo (1) – 46.172 beneficiários.

Medicina de Grupo (2) – 916.733 beneficiários

Medicina de Grupo (3) – 921.800 beneficiários.

Seguradora – 2.550.743 beneficiários.

Odontologia de Grupo – 125.106 beneficiários.

Cooperativa Odontológica - 20.470 beneficiários.

Cooperativa Médica (3 singulares) – 181.031 beneficiários.

Foram eleitas 4 “linhas de cuidado integral”, que servirão de analisadores do

“modo de produção”, isto é, nos possibilitaram revelar os processos de trabalho

que atravessam as “linhas de cuidado” que compõem a integralidade da atenção, o

arsenal de tecnologias que operam para o cuidado aos usuários e a

35

intencionalidade dos sujeitos trabalhadores, individuais e coletivos nas suas

práticas cotidianas.

Esses eventos, para que sirvam de analisadores da produção do cuidado,

deverão ser vistos de forma centrada no beneficiário, onde se deve perceber a

dinâmica dos percursos terapêuticos que este percorre, em busca da realização de

um certo projeto terapêutico.

3.2 Linhas de Cuidado como Traçadores:

O que são “Linhas de Cuidado”? A esta questão é importante saber da

origem do conceito, descrito por Franco (2003):

“Pensamos que a produção da saúde se dá de forma sistêmica, a

partir de implicadas redes macro e microinstitucionais, em

processos extremamente dinâmicos, às quais associamos a

imagem de uma ‘linha de produção do cuidado’. Essa questão está

referenciada nas discussões desenvolvidas por CECÍLIO e MERHY

(2003) em torno das linhas de produção do cuidado, quando em

trabalho junto à equipe de direção do Instituto de Hemoterapia Dr.

Boldrini em Campinas, São Paulo.1 Na ocasião, foi utilizada a

imagem de uma “linha de cuidado”, que simbolizava o fluxo de

assistência ao usuário, centrada em seu campo de necessidades.

Esta linha era alimentada por recursos/insumos que garantiam um

1 Ver Cecílio e Merhy, 2003.

36

seguro ‘caminhar’ no projeto terapêutico determinado pela equipe

de assistência àquele usuário”. (Franco, 2003).

Deve-se imaginar, então, o seu funcionamento, em especial, todo um

cenário organizativo, político, subjetivo, capaz de garantir que o caminhar do

usuário pela “linha do cuidado” seja de fato seguro e tranqüilo. Partimos do

pressuposto que ela é alimentada por recursos/insumos que expressam as

tecnologias assistenciais a serem consumidas durante o processo de assistência

ao usuário. Imaginamos, no caso, uma rede de assistência à saúde que funcione

de forma sistêmica, operando vários serviços em torno da linha do cuidado. Esta

tem início na Unidade Básica, ou em algum outro lugar de entrada do usuário na

rede, e prossegue pelo apoio diagnóstico e terapêutico, serviços de especialidades,

atenção hospitalar e outros.

Para que a linha do cuidado opere, será necessário pensar que ela é o

ponto de encontro de uma implicada rede de petição e compromissos, de diversos

serviços que alimentam a sua produção. Estes são controlados por atores que

passam a figurar como gestores da assistência, quando ingressam na rede de

petição que alimenta a linha de produção, digamos assim. Transitam por essa os

que buscam assistência, usuários; regulam seu funcionamento, os gestores;

pactuam contratos, os prestadores; operam processos de trabalho

tecnologicamente determinados, os trabalhadores, e mais uma infinidade de

sujeitos que protagonizam suas ações sobre uma extensa cartografia de interesses

colocados na cena de produção da saúde. Essa discussão dá sentido para a idéia

de que a linha do cuidado é fruto de um grande pacto que deve ser realizado entre

todos esses atores, como condição para sua existência e eficácia no cuidado aos

usuários.

37

Refletindo sobre esse campo operacional, o funcionamento da “linha do

cuidado” sugere que o fluxo do usuário seja determinado por projetos terapêuticos,

voltados ao campo de necessidades dos usuários e definidos pela equipe que o

está assistindo. Essa equipe deverá ditar as ações e atos assistenciais, os quais os

trabalhadores de saúde estarão realizando ao buscar, nos diversos equipamentos

assistenciais, os recursos para o pleno atendimento aos usuários. A produção da

assistência terá seu perfil definido pelos processos e tecnologias de trabalho em

saúde. Essa discussão será aprofundada a seguir.

Posteriormente à compreensão do conceito de “Linhas de Cuidado”, Franco

& Magalhães Jr. (2003) o utilizam para discutir um estudo realizado sobre a

atenção especializada, na Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Nesse

trabalho é revelado um alto índice de encaminhamentos da atenção básica para a

secundária, sem que se tenha esgotado os recursos diagnósticos no primeiro nível

de assistência. Concluiu-se que seria necessário operar em “linhas de cuidado”

para melhorar a performance da rede básica, entre outros ajustes necessários à

produção do cuidado.

As Linhas de Cuidado passam a ser instrumento de análise de serviços.

Foram utilizadas como “analisadores” na pesquisa sobre “Modelos

Tecnoassistenciais na Saúde Suplementar”, realizada sob os auspícios da Agência

Nacional de Saúde Suplementar e publicada no livro “Duas Faces da Mesma

Moeda: microregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar” em 2005.

Neste estudo, as “linhas de cuidado” têm a centralidade da análise do modo de

produção, com foco na micropolítica do processo de trabalho. Elas revelam como

se dá o cuidado na saúde suplementar, acumulando conhecimento em uma área

até então pouco explorada.

38

Importa registrar que as “linhas de cuidado” são potentes analisadores em

processos avaliativos construídos na perspectiva de estudos da micropolítica,

como devem ser as análises no campo da produção da saúde.

A pesquisa dos modelos tecnoassistenciais procura compreender o modo de

produção do cuidado. Nesse sentido, optou-se por buscar os dados nos lugares

que podem melhor revelar os processos de trabalho, isto é, o espaço e tempo onde

se dá o encontro do trabalhador de saúde com o beneficiário. Para isto, optou-se

por investigar alguns casos traçadores, procurando retratar as Linhas de Cuidado

que se referem a eles.

A escolha das linhas de cuidado se deu com base no Projeto “Qualificação

da Saúde Suplementar”, que define:

“... propõe-se focalizar a atenção em quatro grandes e importantes

linhas de cuidado na saúde suplementar: a linha materno-neonatal,

a saúde bucal e as referentes ao cuidado dos pacientes portadores

de câncer e transtornos cardiovasculares” (MS/ANS, 2004:27).

Das linhas de cuidado indicadas como prioritárias pelo documento da ANS,

a pesquisa elegeu para estudo a Oncologia, Materno-neonatal, Saúde Bucal e

acrescentou saúde mental pela carência de estudos nesta área específica e pela

importância que a mesma assume na cadeia de cuidados.

Os instrumentos da pesquisa se referem as entrevistas com trabalhadores

das operadoras que fazem parte do grupo amostral.

4. A execução do projeto

39

O desenho organizador das atividades deste sub-projeto teve, também como

objetivos o aperfeiçoamento e treinamento de futuros pesquisadores,

particularmente Discentes dos Cursos de Nutrição (1), Odontologia (2), Medicina

(3) e Residentes de Medicina Preventiva (1) da Universidade Federal Fluminense

além de um Residente em Saúde da Família da ENSP - Fiocruz.

Por isso, os movimentos de pesquisa estiveram vinculados ao processo de

formação. Assim acreditamos que, devido as dificuldades de produção sistemática

sobre modelos tecnoassistenciais em Saúde suplementar, no âmbito da formação

em Saúde, esta pesquisa serviu também como, oportunidade de vivências de

Iniciação Científica e de Aperfeiçoamento sobre a temática.

4.1 Plano de trabalho

As atividades realizadas foram as seguintes:

A Equipe de Pesquisadores da UFF responsabilizou-se pela coordenação do

trabalho de investigação em suas diferentes etapas, bem como a organização das

atividades e processos necessários à consecução da mesma; como a seleção e

coordenação do estudo da bibliografia; alem da seleção e composição dos

membros da equipe de trabalho;

Foram realizadas reuniões mensais da equipe, além de comunicados por e-

mail de grupo, que tiveram por objetivo o planejamento das atividades da pesquisa,

que incluíram o estudo de textos, a preparação dos diferentes procedimentos

metodológicos, seleção da amostra de operadoras, confecção dos instrumentos de

40

campo2, análise e interpretação do material coletado e troca de experiências e a

avaliação das atividades realizadas.

A construção de calendário para atividades do grupo UFF contou com a

realização de reuniões fixas, leitura e discussão de textos, apresentação de

seminários temáticos, além da delimitação das tarefas para os Bolsistas de

Iniciação Cientifica (IC’s) com estabelecimento de prazos, rodas de discussão,

fichamento de textos e discussão coletiva.

Seguindo a lógica de maior amplitude possível entre segmentos de

operadoras, tamanho e localização no âmbito do estado do Rio de Janeiro e

presença das linhas de cuidado (Oncologia, Materno-Infantil, Saúde Bucal e Saúde

Mental) foi selecionada a amostra, de campo.

Na fase de execução do campo da pesquisa os pesquisadores foram sub-

divididos em uma equipe mínima composta por (1) Pesquisador, (1) Bolsista de

Iniciação Cientifica e (1) Bolsista de Aperfeiçoamento, esta divisão obedeceu a

lógica de que cada sub-equipe deveria se responsabilizar por uma segmento de

operadoras, afim de possibilitar um maior intensidade de discussões nos sub

grupos e buscar uniformidade de leituras e investida ao campo.

Cada Sub-grupo se responsabilizou por fazer os contatos com os atores

privilegiado (Usuários, Profissionais e Gestores), preparação e diferentes

providências a respeito do local da investigação, da seleção de documentos da

operadoras.

A cada investida ao campo o pesquisador Coordenador da sub-equipe,

baseados nas informações preliminares do segmento e do perfil da Operadora,

realizou atividades de conhecimento do campo com os bolsistas, buscando assim

facilitar a posterior atividade de entrevista.

2 Vide Anexo

41

O grupo de Bolsistas de Iniciação Cientifica se responsabilizaram pelas

seguintes tarefas:

- Participação nas reuniões da equipe;

- Apoio aos necessários processos organizativos da investigação.

- Confecção de resenhas da bibliografia estudada, de acordo com o que foi

estipulado;

- Participação nas várias etapas do trabalho de campo;

- Registros de observações no diário de campo, de acordo com a orientação dos

Pesquisadores;

- Realização de atividades de catalogação e codificação de documentos recolhidos,

- Participação no preparo e acompanhamento de entrevistas;

- Transcrição das fitas de entrevistas;

4.2 Plano de trabalho dos demais componentes da equipe de pesquisa

Os demais componentes da equipe de pesquisa, particularmente os

Bolsistas de Aperfeiçoamento tiveram tarefas semelhantes aos bolsistas de

Iniciação Científica, como a participação nas reuniões e nas atividades do trabalho

de campo, assim como o apoio aos diversos procedimentos organizativos da

investigação, mas alem dessas, obedeceram a um rol de atividades

complementares como, por exemplo, confecção das Atas de reunião,

sistematização dos documentos que circularam entre os pesquisadores,

sistematização dos relatórios de campo, e acompanhamento da agenda da

pesquisa.

4.3 Itinerários da Pesquisa:

42

“Uma pesquisa é sempre, de alguma forma, um relato de longa

viagem empreendida por um sujeito cujo olhar vasculha lugares

muitas vezes já visitados. Nada de absolutamente original,

portanto, mas um modo diferente de olhar e pensar determinada

realidade a partir de uma experiência e de uma apropriação do

conhecimento que são, aí sim, bastante pessoais”. (DUARTE, R.

2002, p.140)

Tomando como referencia esta epígrafe, o estudo buscou construir uma

descrição do comportamento, das idéias, das crenças, dos valores e dos

elementos matérias de Gestores, Profissionais de Saúde e Usuários de Planos de

Saúde, tomando como referencia três aspectos centrais, o que as pessoas dizem;

o que fazem; e o que pensam que deveriam fazer. Portanto, buscamos construir a

descrição e explicação de uma determinada cultura e as relações significantes que

os agentes implicados dão a ela, tendo como horizonte a necessidade de

realização de um processo investigativo, pautado na triangulação de informações

(observação, entrevistas e analise de documentos) a partir de procedimentos de

campo e análise e interpretação de dados ligados por movimentos contínuos de

ação – reflexão.

Operacionalmente seguimos movimentos de ordenação dos dados a partir

da sistematização das informações recolhidas nos documentos analisados,

transcrevemos as fitas e fizemos a releitura do material transcrito confrontando-os

com as informações gravadas.

Alem disso, foram organizados diários e as anotações de campo, buscando

estabelecer as categorias empíricas de primeira e segunda ordem, que foram

43

confrontadas com as categorias analíticas estabelecidas como orientadoras do

processo de pesquisa o que nos ajudou na construção das pistas e considerações

finais deste relatório.

Compreendemos que durante o processo de realização de uma pesquisa

algumas questões aparecem de maneira imediata, enquanto outras vão surgindo

durante a fase de campo. Uma reflexão sobre os desafios enfrentados, escolhas

mal-sucedidas e dificuldades apresentadas, no decorrer do trabalho de campo, se

faz necessária para finalizar as várias etapas de uma pesquisa.

Em pesquisas de abordagem qualitativa, como esta, onde geralmente

utilizam-se roteiros de entrevistas, observações de todos os tipos, a definição de

critérios orientadores para a seleção dos sujeitos, que irão compor o universo de

investigação, é de extrema importância, visto que tal seleção estará diretamente

relacionada à qualidade de informações que servirão de base para a construção da

análise e uma compreensão mais ampla do problema proposto.

Para Hartz (1997:20) neste contexto, emerge a "importância de incluir o

observador (sujeito) na observação. A nova relação que se estabelece

(sistema de observação / sistema observado) justifica a complexidade do

raciocínio como uma exigência da condição de pesquisador - ator para

estudar fenômenos em permanente transformação". Neste processo

investigativo, portanto, buscamos contribuir, com uma melhor leitura sobre os

processo de organização de modelos tecnoassistencias no campo da Saúde

Suplementar descrevendo suas implicações para com a construção de projeto

terapêuticos integrais.

44

Nos referenciamos a Integralidade como uma unidade nucleadora de

sentidos e de significados, o que segundo Guizardi e Pinheiro (2004, p.21-22) seria

um:

“[...] dispositivo político, que interroga saberes e

poderes instituídos, constrói práticas cotidianas nos

espaços públicos em que os sujeitos estejam engendrando

novos arranjos sociais e institucionais em saúde, pautados

num dialogismo que demanda embate de múltiplas vozes,

constituindo efeitos de polifonia quando essas vozes se

deixam escutar”.

Nesse sentido, consideramos a todo o tempo os princípios e características

da pesquisa qualitativa, em que se interpreta significados considerando a cultura

local, mas também se identifica e discute as relações entre esse local e o

contexto econômico, social, político e ideológico mais amplo, em determinado

momento histórico.

Segundo MALINOWSKI (1976, p.18)

“é necessária a apresentação desses dados para que os

leitores possam avaliar com precisão, num passar de olhos, quão

familiarizado está o autor com os fatos que descreve e sob que

condições obteve essas informações.”

Seguindo estes pressupostos este movimento de construção buscou ser: (a)

instrumental (servir como instrumento para a tomada de decisão), (b) conceitual ou

esclarecedora (iluminar a concepção que uma comunidade tem de uma parcela da

realidade educativa, trazendo informações relevantes e elementos de reflexão

45

acerca da mesma) e (c) ser persuasiva (função eminentemente argumentativa a

serviço do discurso político (Tiana Ferrer,1997).

Nessa abordagem, o itinerário da pesquisa buscou constantemente

estabelecer reflexões sobre o objeto e objetivos que se redefiniram no âmbito do

contexto social da própria pesquisa.

Ficamos atentos ao surgimento de pistas e reações adversas que nos

conduzissem a novas formulações, novas perspectivas de análise, ou seja,

estivemos abertos àquilo que Malinowski (1984:36) definiu como sendo, `os

imponderáveis da vida real`, que nos permitirá construir, ao longo do processo

investigativo, novos pressupostos de análise, pois consideramos que a partir do

início do trabalho de campo sistemático tornava-se impossível reduzir uma

sociedade (ou cultura) a um conjunto de frases soltas entre si, ou a uma listagem

dos costumes humanos dispostos numa linha da histórica.

Inicialmente, delimitou-se o Estado do Rio de Janeiro como campo de

investigação e, por conseguinte, operadoras que tivessem sede dentro do estado.

A partir disso, realizou-se a escolha das modalidades de operadoras que iriam

compor o universo da pesquisa. A seleção das operadoras dentro de cada

modalidade (Autogestão, Cooperativa Médica, Medicina de Grupo, Seguradora

Especializada em Saúde, Filantropia, Odontologia de Grupo e Cooperativa

Odontológica), levou em consideração sua representatividade nos municípios do

Rio de Janeiro, ou seja, aquelas que possuíssem o maior número de carteiras

dentro da sua classificação.

Delimitado o campo e de posse dos contatos das operadoras, assim como

dos prestadores, iniciou-se o processo de agendamento das entrevistas. A

46

princípio, o primeiro contato dos pesquisadores com as operadoras foi realizado

por telefone com os números dispostos no banco da ANS (desatualizado em vários

dados) e nas páginas da rede de Internet (algumas ainda não dispõem desta forma

de apresentação e relacionamento). Os contatos seguiram com o envio de carta de

apresentação a um determinado setor/serviço/diretoria/cargo da administração das

Operadoras (carta de apresentação em anexo).

Após o recebimento de respostas de um conjunto de apresentações

enviadas, o processo de seleção foi refeito para inclusão de novas Operadoras.

Resolveu-se então visitar a partir da segunda semana de janeiro as

diretorias administrativas das Operadoras que não responderam e tentar então

agendar apresentação dos interesses e proceder às entrevistas.

. O pesquisador se identificava (nome e instituição), apresentava a pesquisa

e seu objetivo e perguntava sobre a viabilidade do gestor daquela operadora em

conceder uma entrevista. O mesmo procedimento foi realizado com relação aos

prestadores. Quanto às entrevistas com os beneficiários, estas foram realizadas

quando da ida dos pesquisadores aos consultórios ou estabelecimentos de saúde

(clínicas, centros de saúde, etc.) para a entrevista com prestadores.

Durante o processo de agendamento das entrevistas, constatou-se um

número significativo de prestadores de serviço que se recusaram em participar da

pesquisa.

Atribui-se a resistência em permitir o acesso às empresas ou seus

profissionais, a fatores que estão relacionados a uma certa precaução em relação

à “avaliação” da operadora, que uma pesquisa proporciona. Evidentemente que

isto não se justifica, mas é notória uma idéia persecutória que carrega a atividade

específica de uma pesquisa, em uma empresa como a operadora da saúde

suplementar.

47

Por outro lado, observamos casos em que a operadora estava passando por

momentos de reestruturação da sua gestão, e assim fez a opção de não se expor a

uma pesquisa, em um momento transitório. Esse caso especificamente foi

explicitado que havia uma dificuldade em ter um interlocutor, alguém que falasse

em nome da empresa, no momento específico em que a mesma estava sendo

acessada para a busca de dados que subsidiassem a pesquisa.

Nesses contatos os pesquisadores puderam verificar o clima persecutório

que estava em algumas operadoras. A resistência em recebê-los, e conceder

entrevistas vinha sempre com a fala que o momento não era adequado, se era

obrigatório fazer parte dessa pesquisa, que todos estavam ocupados, etc.3

O processo de visita, em geral, possibilitou uma aproximação maior com os

profissionais das secretarias administrativas que iniciaram a devida aproximação

nossa com os gestores. Sabedores e sabedoras de todos os caminhos, agendas e

quem responde por o que, se transformaram na melhor estratégia metodológica

para obtenção das agendas. O processo de aposentadoria e das férias trabalhistas

atrasou enormemente o processo. Os novos contatos alteraram a agenda de

entrevistas. Alguns informantes chaves do setor administrativo indicaram que o

contato já deveria ter sido direto com nossa visita, pois assim se estabeleceria uma

relação mais formal, profissional e decisiva, apesar do respeito tido com o

solicitado no primeiro contato.

Foi identificado que a carta de apresentação não conseguia ser clara para

quem a recebia. O mesmo ocorreu com o Termo de Consentimento (ver anexo).

Em muitos momento tivemos que explicar, traduzir, usar referências institucionais

para possível entendimento. Passamos a ter a expectativa de que no retorno

3 Vide quadro descritivo de Entrevistas realizadas por ator, em anexo

48

teríamos uma relação mais concreta sobre nossos objetivos principalmente pela

possibilidade que os gestores e todos os entrevistados teriam de acesso à rede e

pesquisa sobre o LAPPIS-IMS, o que não ocorreu abertamente em qualquer novo

contato estabelecido. Uma explicação direta envolve o fato de que os

interlocutores, geralmente de setores administrativos e financeiros, desconheciam

terminologias e temas do campo da saúde suplementar relacionados à modelo

assistencial e linha do cuidado, demonstrando a existência no processo

organizacional da típica divisão entre setor administrativo e setores de gerência e

do cuidado nas operadoras estudada, conforme apontado por Campos (1998).

Alguns desejaram que deixássemos os roteiros de entrevistas e que talvez

uma resposta por escrito seria a forma que se estabeleceria naquele momento

como possibilidade. Tivemos que entender o que representava metodologicamente

esta ação e decidir pela adoção desse procedimento (deixar o roteiro) como padrão

para os futuros contatos, mas não atender a possibilidade de resposta que não

fosse por intermédio da entrevista, argumentando ser momento importante, de

troca e de realização de novas perguntas a partir das respostas. Fizemos o mesmo

para os contatos com os profissionais. Sendo assim após explicação deixávamos

três documentos: Carta de Apresentação, Termo de Consentimento e Roteiro de

Perguntas, e procedíamos às trocas de contatos com o responsável pela agenda

da entrevista ou secretaria/atendente dos postos de trabalhos dos profissionais de

saúde.

Nos dias anteriores as entrevistas agendadas, entravamos em contato com

o informante principal (secretaria/atendente) para confirmação das mesmas.

Após explicação sobre o processo de entrevista procedíamos à gravação

por meio magnético e por intermédio de dispositivos de memória digital. O

equipamento de gravação digital apresentou grande insegurança na primeira

49

entrevista e por sorte outro dispositivo funcionou. A partir de então passamos a

usar dois dispositivos para gravação em mídias diferentes.

(Re)apresentávamos o roteiro dividindo-o em três momentos: a relação entre

Operadora, profissionais e usuários (formas de entrada/seleção, escolhas,

instrumentos explicativos), a execução dos procedimentos em si (agendamento,

solicitação de exames, encaminhamentos, treinamento, ações de

promoção/prevenção) e exploração conceitual (vínculo, acolhimento, integralidade,

mídia e direito em saúde). Ao final deixávamos espaço para o entrevistado

complementar ou apontar novas idéias ou exemplos mais claros, pois pouco a

pouco o processo de entrevista caminhava para ser mais claro, apesar de em

alguns momentos – pelo vazio e desconhecimento dos assuntos – tornar-se

repetitivo.

Depois acertávamos a assinatura do Termo de Consentimento com copia

para os entrevistados e nossa equipe.

Com freqüência o roteiro não foi seguido, pois algumas respostas – com

destaques para aquelas relacionadas à micro-regulação - se antecipavam.

A estratégia de troca de opiniões ocorreu com freqüência e serviu para

buscar “arrancar” posições e idéias sobre o inicialmente desconhecido pelo

entrevistado. Utilizamos exemplos típicos – em sua maioria, retirados da

exploração de campo tendo como fonte os documentos sobre saúde suplementar

(com destaque para os termos de ajustes de condutas sitiados na página da ANS),

das matérias recém apresentadas pelo campo jornalístico e sobre as recém

efetivadas entrevistas. Esses exemplos foram apresentados como forma de

exposição da situação e dúvida, questionando-se então sobre o que deveria ser

considerado pela operadora, assim retornávamos o exemplo ao entrevistado para

50

provocar, explorar posições e opiniões, identificar decisões e instrumentos de

micro-regulação.

Esta possibilidade de troca durante a entrevista, troca essa que nos prepara,

provoca novas buscas de materiais e nos aprimora para nova entrevista, se

transformou na principal razão de negarmos receber as respostas por escrito como

forma de produção da entrevista e tentarmos convencer secretarias, gerentes e

profissionais para efetivação das entrevistas, apesar de todas as dificuldades de

agendas dos possíveis entrevistados.

A tarefa mais árdua de agenda envolveu as entrevistas com os profissionais

de saúde. Podemos destacar, no entanto, o quanto foi rico de observações durante

as peregrinações. Observações relacionadas principalmente ao processo de

acolhimento, vínculo e de tomada de decisão das atendentes quanto à regulação e

construção de oportunidades de atendimento, encaminhamento e “encaixes”.

A escolha dos profissionais envolveu o banco disponível na rede da internet

e nos livros das OPS. Estabelecemos um processo de escolha por amostragem e

por acesso mais fácil se utilizando prédios e clínicas com presença das

especialidades desejadas. Esta estratégia facilitou o deslocamento e as visitas,

ampliando o número das mesmas nesses espaços para ter um banco de

possibilidades quando percebíamos que a relação não se estabeleceria e que não

conseguiríamos a entrevista. Após identificação fizemos contato por telefone para

reconhecer dias, horas e local do atendimento, com freqüência o banco disponível

na rede estava não atualizado. A associação de especialidades (ginecologista e

mastologista, hematologista e oncologista, ginecologista e ultrassonografistas,

psicólogo clinico e hospitalar, etc.) também contribuiu com o processo de escolha.

51

As possibilidades de entrevistas com estes profissionais envolveram desde

uma breve conversa para explicar o que queríamos até um enfrentamento de

chegada ao profissional competindo com os “propagandistas” nos dias e horas

estipulados para os mesmos. O horário mais provável foi o fim do dia de consulta o

que produziu em uma situação – pela decisão do profissional de efetivar a

entrevista – um desgaste com uma atendente que nova no horário (e acabou não

ficando mais no emprego) desejava tudo resolver rápido e enfrentando uma

situação com um dentista da clinica (falta de energia para o funcionamento do

compressor) demonstrou pouco controle de suas funções. Em outra situação

ocupamos horário de consulta na agenda no final do turno sendo solicitado pela

médica para sua atendente como, em tom amigável e sereno, a marcação de uma

“consulta SUS” e em outra fomos questionado se haveria pagamento da consulta

pela ocupação do horário.

Em contato com os prestadores e serviços credenciadas podemos colher as

seguintes informações:

1. As clínicas, em grande parte, são credenciadas à operadora pesquisada e à

outras operadoras;

2. As pessoas que foram indicadas como contato para os pesquisadores não

conheciam a dinâmica de funcionamento da operadora e não se

prontificaram a colaborar com a pesquisa;

3. Os especialistas das clínicas credenciadas são terceirizados e não sabem

informar sobre a operadora. Quando estão atendendo o paciente eles não

sabem qual a Operadora que o mesmo está vinculado;

52

4. A princípio, quem sabe dizer qual paciente é beneficiário de qual operadora,

é o setor financeiro;

5. Os especialistas não dispuseram de horário para serem entrevistados, e em

algumas clínicas o acesso aos mesmos não foi permitido pela

administração;

6. Por fim, um de nossos contatos nos encaminharam a realizar a entrevista

com o setor financeiro.

Esses percalços no percurso dos pesquisadores ocorreram em diversas

operadoras, nos apontando para a dificuldade em conhecer a fundo o processo de

trabalho de grande parte dos profissionais da saúde suplementar no Rio de

Janeiro, e também aponta para a falta de espaço para estudar a produção do

cuidado nessas unidades. Algumas operadoras tiveram dificuldades em assimilar a

atividade de pesquisa nas suas empresas. A resistência se evidenciou de diversas

formas, pela negativa às entrevistas, e de outra maneira, mais sutilmente, em

adiamentos sucessivos à agenda dos profissionais, refletindo a discrepância no

numero e distribuição de entrevistas entre os atores, do projeto para este relatório,

o que na nossa avaliação não compromete a qualidade dos achados pois assim

como referido no projeto original não nos propúnhamos a fazer estudo de caso4.

Foram identificadas algumas operadoras que vivem momentos de mudança

organizacional o que para Araújo (1982), a mudança organizacional sempre

envolverá mudança de comportamento das pessoas na organização, qualquer que

4 A metodologia do estudo de caso, entendida aqui como uma investigação empírica de um

fenômeno que dificilmente pode ser isolado ou dissociado do seu contexto busca da coerência da estrutura das relações entre os componentes do caso e das variações destas relações no tempo-espaço. A potência explicativa decorre, portanto, da profundidade da análise do caso e não do número de unidades estudadas (Denis & Champagne, 1997).

53

seja a intensidade da necessidade dessa mudança. No momento em que entramos

em contato para fazer as entrevistas na operadora, as intervenções

organizacionais por provocarem variáveis de relações humanas, tinham gerado um

clima persecutório na empresa. O sentimento de perseguição, por sua vez, leva à

reclusão e ao silêncio. Assim, era um momento impróprio para que entrevistas

fossem realizadas.

Duas Operadoras tiveram receio em conceder as entrevistas aos

pesquisadores, e abrirem suas portas para o estudo, mantêm uma relação

comercial com as clínicas credenciadas sendo o setor financeiro uma ponte dessa

ligação. As clínicas credenciadas terceirizam seu corpo clínico, e não vinculam aos

prestadores informações relativas a operadora.

Concretamente tais fatos se repetiram também em outras pesquisas,

conforme foi informado no Segundo Encontro de Centros Colaboradores da ANS,

ocorrido no Rio de Janeiro em 14 e 15 de maio de 2007, o que para nos aponta

para a necessidade de uma atividade de esclarecimento ao setor, quanto a

importância de pesquisas como estas alem da explicitação de seus objetivos.

Acrescenta-se a estas observações o fato, também relatado pelas equipes

de Campo, da dificuldade de marcação e efetivação das entrevistas com Gestores,

Profissionais e Beneficiários, tendo em vista o período do ano em que realizou-se

o Campo, entre o mês de Dezembro de 2006 e Março de 2007. Neste período

grande parte dos mesmos encontravam-se em férias.

5. Resultados e discussão

Os primeiros resultados se referem ao perfil das operadoras pesquisadas,

verificados através de pesquisa documental nos seus sítios na internet, nos dados

54

disponíveis na Agência Nacional de Saúde Suplementar e em dados das

entrevistas que foram realizadas. Abaixo são apresentadas descrições resumidas

das operadoras:

Auto Gestão (1)

A Autogestão foi criada em 1975 tem como objetivo complementar o

benefício assistencial dos empregados do da Empresa, assim como os da própria

fundação. Trabalha na operação do plano de assistência à saúde, que existe desde

do seu inicio. Ele está operacionalmente vinculado ao Departamento de

Assistência que faz a gestão do plano. Um outro objetivo desta Autogestão é o de

complementar os benefícios previdenciários. Seu quadro funcional é de 35 pessoas

que trabalham na gestão do plano de saúde, e também na medicina ocupacional.

O prédio localizado nas estruturas da própria empresa tem um ambulatório médico

que faz a gestão da saúde ocupacional, exames “admissionais”, exames

periódicos, “demissionais”, e todo atendimento de urgência e emergência. Há ainda

a oferta programas de prevenção ao tabagismo e obesidade.

A gerência da Autogestão trabalha próxima a gerência de qualidade de vida

da empresa, realizando um trabalho integrado. A sua estrutura conta com um

diretor superintendente, um diretor financeiro e um diretor de previdência e

seguridade, sendo que neste está localizado o Departamento de Previdência e

Assistência, que se faz a gestão do plano de saúde.

É um plano não contributivo, e também não tem co-participação nas

despesas de assistência à saúde.

Conclusões :

55

Caracterizada como uma operadora de autogestão, financia aos seus

beneficiários, de forma integral. Os gestores do plano compartilham da visão de

que tal assistência é um benefício aos funcionários e dependentes, o qual também

funciona como estratégia de captação e manutenção de recursos humanos..

Dispõe de uma rede eletrônica montada de comunicação e interação com

seus beneficiários e profissionais credenciados a partir de computadores ou por

telefone. Lá se pode encontrar desde a lista de programas e benefícios em

atividade, como as fichas e procedimentos para autorização de determinadas

etapas do funcionamento do plano. Isso amplia as vantagens quanto à elucidação

e orientação de sua população coberta pelo plano, além de propiciar o

estreitamento das relações com a rede credenciada, diminuindo os riscos de ruídos

ou falhas nos processos.

Existe uma vasta rede de estabelecimentos e profissionais de saúde

credenciados, levando-se em conta preceitos como regionalização, o que pode

tornar mais eficiente a gerência destes recursos e facilita o acesso dos

beneficiários

Com relação à educação permanente, os profissionais não possuem

incentivos diretos da operadora para a realização de capacitações, todo movimento

de profissionalização se dá por iniciativas individuais dos profissionais de saúde.

Estes reconhecem a necessidade de sempre estarem se atualizando para melhor

atender os beneficiários.

As atividades de promoção e prevenção à saúde aos beneficiários são

pontuais, realizadas por uma equipe multidisciplinar de saúde (assistente social,

nutricionista e psicólogo) que se relaciona com os beneficiários a partir de dois

programas específicos, ambos com atuação em promoção e prevenção à saúde

nas áreas de doenças cardiovasculares e tabagismo seja em nível primário,

56

secundário ou terciário. Para isso, lançam mão de planejamento sistemático da

abordagem anual desses programas. Ambos os programas, compõe as estratégias

de saúde ocupacional, restringindo-se aos funcionários da ativa.

As linhas de cuidado vão revelando um processo de trabalho médico

centrado, em que o médico dispara a linha do cuidado, para o acesso a tecnologias

de cuidado, quando são necessárias autorizações. Houve a imagem, percebida a

partir da fala dos gestores, de que a produção do cuidado ainda está alinhada a

disposição de tecnologias pesadas ou estruturas duras de saúde, incorporadas ao

plano, de forma “natural” a partir de um estudo de mercado. Ou seja, verifica-se

principalmente qual será o impacto do custo de tal incorporação tecnológica

preterindo estudos ou comparações que levem em conta a efetividade e eficácia de

tal processo da linha do cuidado.

No entendimento da integralidade em saúde foi possível perceber que os

profissionais possuem uma concepção restrita dessa categoria, vinculando a

integralidade somente ao acesso imediato, conforme revelado na fala do médico:

“É a capacidade de ser atendido a qualquer hora”.

O profissional entrevistado declara que desconhece o que vem a ser

acolhimento. Já os usuários sabem o que significa o acolhimento, inclusive,

reconhecem o profissional que “acolhe” como aquele “que não trata somente da

causa e da doença, é o que procura ver o que está acontecendo antes, e não o

fato que já ocorreu, mas o que está gerando esse fato. Isto é acolhedor. E depois

que termina o atendimento procurar saber o retorno do que aconteceu depois que

parou o tratamento”. (Usuário estagiário)

O Vínculo é entendido pelos beneficiários como: “É o vínculo do médico com

o paciente, não é ter um médico aqui, outro ali, o próprio paciente deveria ter um

vínculo com o profissional de saúde. É a relação mais estável”. (Usuário

57

funcionário). O beneficiário entende vínculo também como freqüência de

atendimentos e como uma relação de cuidado que vai além das consulta regulares,

por exemplo, o profissional que após o tratamento realiza busca ativa pelo paciente

a fim de ter notícias sobre seu estado geral e de saúde. Para o médico “vínculo é

entendido como uma ligação trabalhista ou não entre empresas, entre empresas e

pessoas e entre pessoas e pessoas”, o que demonstra um desconhecimento do

profissional sobre o que vem a ser vínculo.

Autogestão (2)

Dados de abrangência: Atua em nível nacional.

Tipos de planos e o que cada um deles oferta: Há o plano de referência. Há outras

modalidades para beneficiários, como a cobertura hospitalar (internações e

urgência e emergência).

A autogestão interage tanto com o beneficiário quanto com o prestador de

serviços, procurando mantê-los informados das suas normas de funcionamento. É

editada numa cartilha, que orienta todas sobre as questões que interessam ao

beneficiário. Por exemplo, o que fazer no caso de emergência médica, numa

consulta eletiva, numa internação eletiva, como obter autorização. A cartilha está

sendo reeditada junto com o novo livro de credenciados, e outras informações de

interesse do beneficiário.

A cartilha-livro tem informa tem a intenção de preparar o beneficiário para

utilização plena do plano de saúde. Tal livreto é distribuído para todos os

beneficiários titulares que são os empregados da ativa, os aposentados e os

pensionistas, cada um recebe o seu exemplar tanto do livro quanto da cartilha.

Todas essas informações dispostas em cartilha estão disponibilizadas também, em

mídias eletrônicas.

58

Destaca-se que na intranet corporativa e internet, existe o site do RH

corporativo e dentro dele o site da autogestão. Há também um sistema de busca

na onde o beneficiário encontra o rol de serviços e prestadores disponíveis.

A população assistida do benefício está em torno de 250 mil pessoas, algo

que deixa a Autogestão em condições estratégicas de competição com outras

empresas. Um ponto importante a ser ressaltado diz respeito ao fato de que

questões referentes ao Plano de Saúde, entram na pauta de reivindicações dos

trabalhadores da Autogestão, em ocasião do acordo coletivo de trabalho.

O call-center se organiza com base em três grandes estruturas, que dão

cobertura às regiões do Rio de Janeiro, Bahia e São Paulo.

A operadora oferta um produto, que dá liberdade de livre escolha, no qual o

beneficiário faz a sua consulta ou seu exame em prestadores não credenciados e

posteriormente é ressarcido pela operadora tendo como parâmetro de pagamento

os valores da tabela CPHPM para área medica e tabela da própria Autogestão para

odontologia.

Já em relação a instrumento de atualização, aperfeiçoamento, qualificação

desses profissionais credenciados (cursos, congressos, fóruns), percebe-se que

isso existe apenas na odontologia. Nesta área são realizados anualmente

encontros regionais, onde ocorrem palestras e uma série de atividades,

normalmente durante 1 ou 2 dias, para discutir temas novos na área de odontologia

e também um “feedback” da Empresa de como estão vendo os processos atuais de

seus prestadores. Dessa maneira, os odontólogos podem trazer dúvidas para

debater com a operadora.

Há um processo de aperfeiçoamento dos profissionais da odontologia, o que

não ocorre na atenção médico-hospitalar. Isso se dá principalmente pela maior

organização do “pessoal da odontologia”, que conseguiu se organizar e ver nesses

59

encontros uma oportunidade interessante para formação, assim como também

para melhorar sua relação com a rede.

Em relação aos mecanismos de regulação adotados para autorização e

solicitação de consultas e exames por parte tanto do beneficiário como por parte do

profissional, constatou-se que a consulta é totalmente liberada a partir da rede

credenciada e também na rede não credenciada, onde o beneficiário tem livre

escolha. Cada beneficiário vai à consulta que quer, traz a nota fiscal e o recibo e é

reembolsado.

A operadora gerencia o trabalho, através do monitoramente do consumo de

procedimentos. Ela estabelece parâmetros de consumo, não para limitar a

prescrição médica, mas para o seu controle interno. Isso é feito através de um

sistema informatizado. Todo procedimento médico devidamente justificado é

atendido.

Esse tipo de gestão ocorre para exame de imagem, exame laboratorial,

internação e fora isso, há alguns procedimentos que precisam de autorização

prévia e outros precisam de autorização prévia com perícia, ou seja, é preciso ver o

paciente. Eventos que podem envolver estética, por exemplo, na área de

dermatologia, ou coisas que dificilmente se pode quantificar, como o número de

lesões a serem retiradas.

Na investigação sobre qual o movimento que o credenciado faz para

conseguir autorização prévia, depende da situação. Se for uma emergência, ele

pode passar por fax. O hospital mesmo informa o procedimento, se for eletivo

também. Por outro lado, quando tem perícia o paciente tem que comparecer a um

posto da companhia onde haja médico ou dentista que realizará o atendimento,

afirma o gestor. No caso da odontologia existe uma rede credenciada só para

60

perícia e esses peritos não atuam como prestadores de assistência, para não

confundir esses papéis, sendo isso uma norma.

Sobre incorporação de tecnologias, o entrevistado informa que a questão

tem sido definida primeiramente pela Autogestão, e segundo pelos mecanismos de

gestão e avaliação da operadora. Refere que tecnologia é um problema geral para

as operadoras e que os profissionais a cada dia, estão colocando esses recursos

na frente de seu doente, de maneira talvez até antiética.

Vale destacar que existe um tensionamento por parte da gerência na

negociação do acordo coletivo, na composição do pacto que é dado, na direção da

hierarquização da rede. A operadora pretende organizar o prontuário eletrônico

individual, onde todas as informações estejam disponíveis, para o beneficiário e o

médico, sempre que este necessitar.

Para composição do volume total de recursos, obteve-se a informação de

que o custeio do benefício total é feito numa forma de pré-pagamento, em que

cada beneficiário desconta em folha quando é ativo, desconta no recebimento

quando ele é aposentado, via uma Fundação e os dependentes também são

descontados, e o valor é proporcional ao salário.

Os entrevistados afirmam que não há participação do beneficiário no custo

da internação e de todo o sistema de alta complexidade, hemodiálise,

medicamentos oncológicos, transplante. Isso é chamado pela operadora de grande

risco. Para o que foi chamado de grande risco, o beneficiário é financiado por um

sistema de pré-pagamento, um seguro pré-estabelecido, financiado pela própria

companhia, ajustado todo ano no acordo coletivo. Por exemplo, esse ano no

acordo coletivo a operadora obteve 2,8% de aumento no plano de saúde, referente

ao aumento salarial de 2,8% em 2005/2006. Enfim, estima-se que o plano tem uma

co-participação de 70% da companhia e 30% do beneficiário.

61

Vale ressaltar que a co-participação sempre se dá naqueles procedimentos

de pequeno risco que não necessitam internação como consultas, SADT,

laboratórios e pequena e média complexidade.

“Antes de 1997 existia participação em todos os procedimentos e

não havia pré-pagamento. Então, os beneficiários não tinham

dinheiro para pagar, por exemplo: uma internação de 200.000

reais, se tornava inviável a participação do beneficiário. A

operadora sensibilizada com os problemas que vinham

acontecendo, iniciou em 1997, a modificação para o pré-

pagamento, onde se paga um valor baixo, para utilizar toda a

assistência ofertada sem o risco de desembolso posterior.” (Gestor)

Conclusões:

1ª. Parte - Aspectos organizacionais da Assistência e do Modelo Assistencial:

Infra-estrutura e logística:

A operadora aparenta possuir boa infra-estrutura tanto material quanto de

recursos humanos, tanto na sua administração interna quanto na rede credenciada.

Possui ampla rede de escritórios, mas que não alcança todo o território

nacional. Isto parece coerente tendo em vista a estratégia de concentrar suas

atividades onde a Empresa atua, portanto onde possui a maior concentração de

vidas.

Como alguns planos são regionalizados e outros estendidos apenas às

localidades onde a Companhia atua, sem planos de cobertura mais ampla, isto

parece não impactar a dinâmica dos planos oferecidos pela operadora.

62

O funcionamento dos planos teve sua análise prejudicada pela falta de entrevistas

com usuários, o que poderia revelar um ponto de vista essencial ao estudo do

modelo praticado por esta operadora.

A dificuldade no acesso tanto à Sede da operadora quanto à rede

credenciada também dificultou uma melhor observação de infra-estrutura da

operadora e de sua rede credenciada.

Foi identificado um programa de promoção de saúde realizado em diferentes

localidades, com equipes multiprofissionais, numa perspectiva de gerenciamento

de casos, optando pela priorização de idosos e doentes crônicos ou em evolução

para alguma enfermidade crônica. Parece uma iniciativa louvável, mas a operadora

precisa ampliar suas ações de promoção e prevenção, sobretudo com o objetivo de

melhorar a qualidade de vida de seus beneficiários, tanto aposentados quanto os

ainda ativos.

A dificuldade no agendamento e na obtenção de um número maior de

entrevistas com profissionais credenciados e beneficiários também foi obstáculo

para melhor compreensão do funcionamento dos planos e da operadora em

questão no que tange ao modelo tecnoassistencial praticado pela operadora e por

sua rede credenciada.

Não foi possível analisar todas as linhas de cuidado propostas pelo projeto

da pesquisa. Parece existir uma preocupação ora da operadora, ora dos próprios

profissionais em construir linhas de cuidado mais transdisciplinares e acolhedoras,

incluindo uma perspectiva de médico de referência (clínico que acompanharia a

saúde do beneficiário ao longo de sua vida). Isto significa que a linha de cuidado é

uma iniciativa do profissional, e não está generalizada como uma diretriz do

modelo.

Processo de trabalho e relação entre profissionais e operadora:

63

Os profissionais da operadora estão organizados nos escritórios da empresa

pelo país, obedecendo ao seu Conselho Deliberativo (instância máxima), existindo

também os gestores ou diretores e os médicos auditores (estes últimos não podem

ser credenciados da operadora), além de todo o pessoal de atendimento aos

clientes e da parte administrativa-financeira da empresa. Esse quadro não inclui os

profissionais credenciados, estes na maioria dos casos têm controle sobre seu

processo de trabalho, pouco ou nada articulado com os protocolos da operadora.

A relação entre prestadores e destes com a operadora não aparentou ser

conflituosa, tanto quanto à autorização quanto ao ressarcimento de procedimentos

solicitados.

O projeto terapêutico é definido geralmente pelo próprio profissional. As

relações de trabalhadores, tanto da rede credenciada, quanto da empresa, com os

beneficiários teve sua avaliação prejudicada pela falta de entrevistas com usuários

dos planos da operadora. Não foram identificados conflitos o que também não

significa que eles não existam. As relações entre beneficiários e os demais

segmentos não foram avaliadas.

O processo de trabalho é pouco particularizado em relação às operadoras,

isto é, como os profissionais atendem por vários planos, o processo de trabalho é

muito individualizado isto não permite uma identificação de modelo ou processo de

trabalho preconizado ou incentivado por qualquer operadora.

Tradicionalmente, fala-se do plano de saúde da Autogestão como um dos

melhores planos de assistência à saúde no país, devendo-se ao fato de seus

funcionários e dependentes terem à disposição uma estrutura farta e bem

distribuída de serviços de saúde, além de uma cobertura muito mais abrangente

que a média de planos no Brasil.

64

É interessante ressaltar que isso está associado a uma espécie de “paixão”

pela empresa, que simbolicamente representa a participação em conquistas e no

crescimento do próprio país.

No entanto, apesar de dispor de grande monta de recursos financeiros,

verificamos um modelo de assistência ainda baseado em procedimentos, com clara

ausência de continuidade do cuidado, desarticulação entre os profissionais

cuidadores e entre os serviços, sejam eles complexos ou não. Dessa maneira, é

fácil concluir que ainda são reféns do modelo médico-hegemônico do país que

encontra limitações quando pensamos em cuidado integral, eficiência e eficácia.

Podemos ressaltar que a identidade da operadora como promotora e

gerenciadora do cuidado em saúde se dá com maior ênfase no campo da saúde

bucal, em que ações de promoção à saúde estão consolidadas e há uma maior

referência de integralidade no cuidado, embora não ideal, uma melhor interação

periódica entre os profissionais odontólogos e até um esboço de educação

continuada ou seminários de reciclagem promovidos por tal área. Percebemos que

a interlocução com os profissionais médicos resume-se às diretrizes burocráticas e

análise de petições de procedimentos eletivos ou incomuns ao rol previamente

estabelecido.

A rede de credenciados para a linha do cuidado, por parte do profissional, é

desenvolvida e gerenciada pelo próprio. Não há orientação do plano quanto ao

percurso terapêutico, ele apenas fornece os nomes e especialidades dos

profissionais credenciados daquela região. Os princípios de vínculo e acolhimento

e integralidade em sintonia com a resolutividade e longitudinalidade não são

estimulados pela operadora.

Por outro lado, foi possível perceber na entrevista com os gestores que

ambos estão alinhados com o movimento de mudanças na saúde suplementar, que

65

valoriza certas diretrizes utilizadas no sistema público. Devido a esse alinhamento,

percebemos uma tendência inicial do plano em se preocupar com questões

organizacionais como regionalização e hierarquização da rede de serviços, a partir

da confecção do livro-cartilha que orienta os beneficiários e profissionais do plano

quanto ao funcionamento e quanto ao fluxo terapêutico disparado pelos próprios

beneficiários no momento do primeiro atendimento.

Nesse sentido, há um tracionamento exposto por eles para a mudança de

direção do modelo atual de assistência com a direção da Empresa e com as

representações dos trabalhadores, o qual encontra muitas dificuldades para obter

êxito. Estes movimentos, mesmo que de forma oficiosa, participam ativamente das

decisões e, assim, da própria gestão do plano de saúde, e também podem ser

considerados como atores de uma importante participação social geradora de

demandas, fato que é incomum na saúde suplementar em geral, mas é prática

corrente nas autogestões, justamente porque estas têm uma relação diferenciada

entre operadora e beneficiários.

Apesar desta inclinação à mudança, parece-nos que somente com a

indução da ANS à qualificação das operadoras, esta nova gestão conseguiu

ampliar conquistas em relação às mudanças desejadas, que ainda incipientes não

geram grande impacto na estrutura do plano de saúde.

Temos que registrar um fato importante. Constatamos que para a

Autogestão a saúde não é vista como o seu maior bem. A saúde é uma das

políticas para atração e retenção de recursos humanos na empresa. Essa talvez

seja mais uma dificuldade encontrada por eles quando pensam em mudança de

cultura organizacional da gestão ou no rompimento gradual com o modelo de

assistência vigente. Pode-se inferir que a margem de discussão do plano de

66

assistência à saúde, encontra dificuldades no foco da empresa, que é energia, e

não a saúde.

A empresa faz um monitoramente do consumo de procedimentos,

procurando assim regular a prescrição, sem contudo negar qualquer tipo de

assistência, mas busca utilizar de discussão com os profissionais, no sentido de

um uso “racionalizador” dos recursos disponíveis.

Enfim, percebemos que há uma preocupação diferenciada da auto-gestão

em cuidar bem de seus beneficiários em relação as outras empresas de mercado,

no entanto, de forma incipiente o modelo tenta se alinhar ao que consideramos

apropriado e desejável a uma empresa que quer se tornar promotora de saúde e

gerenciadora de vidas, não bastando recursos financeiros abundantes para que a

transformação se dê, mas sim uma conversão de modelo assistencial praticado, a

partir de reflexões profundas e de uma re-orientação nos processos de interlocução

com os beneficiários, os quais por desinformação, por vezes reverenciam as

práticas de saúde vigentes.

Autogestão (3)

Em 1991, representantes da Empresa, dos Sindicatos dos seus empregados

e de sua Associação de Aposentados se reuniram para criar o Plano, que se

constitui em uma Associação Civil de fins não econômicos e de natureza

assistencial. De lá para cá, este Plano busca prestar um atendimento a todos os

seus usuários em diversos estados do país, com um crescimento constante do

número de associados e da qualidade dos serviços oferecidos, a um custo

competitivo.

A partir de do ano de 1996, passou a administrar também a Assistência

Médica Supletiva (MAS) da Empresa, com cerca de 167 mil vidas. Hoje, o Plano

67

conta com mais de 100 empregados trabalhando em 22 escritórios, situados nas

cidades do Rio de Janeiro, Corumbá, Vitória, Guarapari, Belo Horizonte, Mariana,

Itabira, Governador Valadares, Nova Era, Divinópolis, Uberaba, Montes Claros,

Lavras, Rosário do Catete, Simões Filho, Alagoinhas, São Luís (Oficina e

Monumental), Belém, Carajás e Barcarena. No total, são 18.000 associados, sendo

12.000 aposentados e 6.000 empregados ativos da Companhia, que compõem a

massa de cerca de 45.000 usuários atendidos por uma rede de cerca de 4.500 mil

credenciados.

O investimento em prevenção realizado pelo Plano, com destaque para as

ações do Programa de Prevenção de Saúde com Equipes Multidisciplinares.

Manter essa evolução, respeitando os compromissos de sua fundação, é o projeto

da Autogestão para este e os próximos anos, fundamentado no planejamento

estratégico que estipula que o Plano deve ser a referência no atendimento à saúde

para todos os usuários da Empresa.

Missão

“Promover a saúde dos nossos beneficiários, de forma personalizada,

através das melhores práticas de prevenção e assistência médica”.

Visão

"Atingir a menor sinistralidade do mercado de autogestão de Saúde até

dezembro de 2010, garantindo a qualidade do atendimento".

Valores

o Satisfação do cliente

o Respeito

o Atendimento personalizado e humano

o Eficiência e segurança dos planos

o Equipe motivada

68

Planos Oferecidos

Todos os “novos” planos da operadora apresentam em comum:

o A cobertura é individual, cada um inclui os dependentes e agregados que

quiser, dentro das condições estipuladas em Regulamento

o Não há mais limites para inscrição de agregados abaixo de 40 anos

o É possível incluir também sobrinhos como agregados

o Os planos permitem reembolso de despesas médicas

o Existe cobertura total para prótese ligada ao ato cirúrgico

o A operadora tem opções de compra de carência de outros planos

Plano A: É um produto com rede credenciada que abrange todos os locais

onde a Empresa atua. Trata-se de um plano ambulatorial e hospitalar sem

obstetrícia.

Plano B: Trata-se de plano regional ambulatorial e hospitalar sem

obstetrícia. A mensalidade é individual, por faixa etária.

Plano C: Trata-se de plano regional ambulatorial e hospitalar sem

obstetrícia. A mensalidade é individual, por faixa etária.

Planos Antigos:

A operadora oferecia outros dois Planos de Saúde (D e E) que não estão

mais no mercado além de um plano de assistência odontológica.

Contratualização da operadora com o beneficiário: Quando se associa o

beneficiário recebe material com orientações. A comunidade é fechada não

permitindo qualquer associação (característica da autogestão), portanto a maioria

das pessoas já conhece o funcionamento do plano, mas recebem o regulamento.

As informações básicas estão no manual do associado, inclusive o regulamento do

plano, que define cobertura e abrangência, constam ainda os telefones de call

69

center e autorizadores. Existe também um sitio na internet e um informe bimestral,

para comunicar alterações de rede, novos credenciamentos e

descredenciamentos, proporcionando atualização periódica e direta da rede

disponível.

Rede credenciada e protocolos: Em relação ao credenciado, o prestador de

serviço, é estabelecido um contrato, no qual constam as formas de pagamento,

datas de apresentação das consultas e formulários a serem utilizados. Caso o

prestador necessite autorização especial para algum procedimento existem

cláusulas do contrato que informam como proceder. O instrumento é o próprio

contrato, que segue as determinações e modelo preconizado pela ANS.

Incentivo ao profissional credenciado: Não há mecanismos na linha de

incentivo ao profissional, há uma rede credenciada em todo o Brasil nas

concentrações demográficas estratégicas. Existe um mecanismo de avaliação

quando o profissional é credenciado, e assim é escolhido profissional que mais

interessa à operadora. São exigências da operadora: mínimo de 3 anos de

formado, especialização na área pretendida (com título de especialista) além de

documentação adequada, registro no Conselho Regional de Medicina.

É solicitado ao profissional que envie atualização de dados curriculares na

medida após a conclusão de cursos e capacitações a fim de constar no banco de

dados da operadora. O pagamento pelos serviços realizados é o estímulo que a

operadora alega fornecer.

Acesso a consultas e exames: Há 07 meses, aproximadamente, foi criado

um call center autorizador, adotando uma empresa do mercado que atua

especificamente nisso. São registradas as senhas de solicitações de procedimento.

Não há necessidade de senha para autorização de: consultas, exames

laboratoriais, exames radiológicos (radiologia convencional) e atendimentos de

70

urgência e emergência, os demais procedimentos necessitam de uma autorização

mediante senha previamente registrada. O beneficiário através do telefone acessa

o call center e registra a senha para autorização, e posteriormente o prestador

acessa o sistema de autorização e recebe uma senha para realizar o

procedimento.

Ao acessar o call center, o beneficiário é atendido diante de um banco de

dados, com as informações necessárias à autorização. Grande percentual das

autorizações ocorre de forma imediata, sendo as senhas para procedimentos

eletivos. Eventualmente, em casos de procedimentos que envolvam materiais e/ou

medicamentos de alto custo a senha fica pendente. Um exemplo são algumas

neurocirurgias com materiais de alto custo que chegam a custar R$180.000,00.

Nestes casos é realizada análise destes procedimentos, o que é feito por médicos

auditores (da própria empresa e que não podem ser prestadores de serviço

credenciados da mesma), a senha fica pendente até que seja concluído o processo

de análise. Outro exemplo são medicamentos de alto custo e que não sejam de

urgência, para os quais deve ser solicitada a senha podendo demorar um pouco

mais para autorização por conta deste processo de auditoria. Em procedimentos

que possam ter finalidade estética (não cobertos pelo plano) o usuário passa por

uma perícia médica e só depois o procedimento é autorizado. São mecanismos de

controle existentes em qualquer plano e que a operadora também lança mão.

Limites de consultas por período, exames e ou procedimentos: Não existe

um limite, mas um controle. Já ocorreram casos em que os mesmos pacientes

voltavam muito ao mesmo médico e os procedimentos eram muitas vezes

repetidos, somente para mostrar exames (o que seria continuidade de uma

consulta não terminada). Por causa disso há mecanismos que controlam

basicamente de 15 em 15 dias o acesso a consultas e exames. Teoricamente não

71

há nenhum impedimento em se fazer uma segunda consulta após 15 dias. Mas em

prazo menor, caso fique evidenciada a falta de relação entre as consultas a

segunda também é coberta pelo plano. Há um mecanismo regulador interno que de

15 em 15 dias uma consulta pode se repetir se o diagnóstico for outro, o que

normalmente acontece com o paciente oncológico. Nestes casos a consulta

“excedente” é paga. Se ficar evidenciado que a segunda consulta foi complementar

a uma outra anterior a segunda consulta não é paga pela operadora.

Consultas em médicos de diferentes especialidades: Não há problemas com

as consultas médicas de especialidades diferentes. O paciente é estimulado a

consultar o médico regularmente, a ter um clínico que o acompanhe. É feita uma

propaganda de mídia nesse sentido, para que o beneficiário tenha o seu médico de

referência.

Acesso a exames de imagem e laboratório: Em relação a exames

laboratoriais e radiológicos (radiografia convencional) não é necessária aquisição

de senha. O paciente se dirige aos locais credenciados e realiza os exames.

Exames mais complexos (como a ressonância) precisam ser autorizados mediante

aquisição de senha, o caso é analisado e geralmente autorizado automaticamente.

O profissional assistente deve encaminhar em formulário específico (disponível no

site do plano) a solicitação do exame o que geralmente é seguido de uma

justificativa ou histórica clínica do paciente.

Interface/articulação com o SUS: A interface não existe. É alegada uma

obrigação legal de ressarcimento ao SUS dos procedimentos que são realizados

dentro do SUS. Não é algo combinado, mas imposto. Já ocasionou problemas. O

sistema é usado por uma comunidade fechada, pessoas que se conhecem,

trabalham juntas. Por exemplo, uma pessoa com doença infecto-contagiosa, AIDS

neste caso, que não quer utilizar o sistema porque se sente constrangida,

72

desconfiando que a empresa poderá tomar conhecimento disso, mesmo que isto

não seja percebido, é uma ótica do paciente, a operadora refere ética suficiente

para proteger as informações. Existem casos de usuários que utilizaram o sistema

público para poder fugir disso. Ao receber uma cobrança com o diagnóstico e local

onde ele utilizou o serviço, a operadora termina por tomar conhecimento do caso.

Quem aborda estas questões são sempre técnicos (médicos, técnicos,

enfermeiros). Quiçá todas as operadoras tenham esse cuidado? O usuário tem

direito ao SUS também, além do Plano, quando ele opta pelo SUS ele acredita que

o procedimento vai ser integralmente feito pelo SUS, sem saber que acessando o

SUS ele está utilizando o Plano, comenta o gestor da operadora.

“O beneficiário nem sempre aceita, argumentando que tem o

direito de escolher onde deseja usar. Entende que contribui com

percentual do salário para pagamento para o INSS e contribui com o

Plano em procedimentos ambulatoriais ele tem co-participação. Às

vezes vai pro SUS para não arcar com a co-participação. Isso gera

esta “interface” com o SUS”.

Em relação a cobrança ao usuário de procedimentos realizados no SUS: a

Gestora esclarece que

“Esta cobrança precisa ser repassada ao beneficiário devido ao co-

pagamento. Na operacionalização desse artifício legal muita coisa precisa ser

melhorada. É preciso evitar que esse tipo de coisa aconteça”.

Possibilidade de parcerias com o SUS:

“As parcerias deveriam ter sido articuladas, até agora isso não

ocorreu, houve imposição legal. Não se discutiu isso. Há operadoras

que não fazem ressarcimento por questionar legalmente isso. A

73

operadora faz. É preciso que haja mais discussão sobre isso”.

(Gestor)

Casos de ressarcimento: Recebidos periodicamente.

“Não foi possível identificar se todos os beneficiários que

utilizam o SUS são cobrados. Há cobranças indevidas, de

homônimos, onde a operadora deve provar que não é o seu usuário,

ou de pessoas que se desligaram do plano (casos impugnados – não

pagos pela operadora). São recebidas também cobranças de usuários

que negam a utilização do serviço. Aspecto totalmente confuso. Se

não é feito o ressarcimento a operadora é multada”

Analisando a incorporação de novas tecnologias, o gestor informa o

seguinte:

“Isso aí é um negócio complicado, porque hoje um dos fatores que

coloca a saúde suplementar em situação de dificuldade é

exatamente o avanço da tecnologia, por mais paradoxal que possa

aparecer , nós médicos, homens de ciência, queremos que tudo

avance, que a tecnologia avance, mas existe um custo, então uma

tecnologia avançada, ela tem um custo muito maior do que uma

tecnologia atual, se você fizer uma hérnia pelo processo normal,

quer dizer, você vai lá faz uma laparotomia ou faz uma hérnia e tal,

fazendo o trabalho cirúrgico tradicional, convencional tem um

custo, se você faz isso por videolaparoscopia o custo é muito

superior, existem cirurgias urológicas, por exemplo, que se fazia

por quatrocentos reais, digamos assim, seiscentos reais, e hoje

feito por instrumentação endoscópica, custa seis mil reais, para o

74

usuário é uma beleza, fazer por exemplo, uma retirada de cálculo,

alguma coisa assim, é muito menos traumática, faz por via

endoscópica, ureteral, o cara entra faz o procedimento e vai

embora no mesmo dia, sem nenhuma lesão, uma beleza, para o

profissional que faz também tem mais segurança, mas tem um

custo”. (gestor da operadora)

A operadora realiza um cálculo atuarial considerando os parâmetros

produtivos atuais. À medida que as tecnologias vão sendo incorporadas, a

operadora avalia que não tem possibilidade de reajustar o valor do pagamento

desses planos na mesma proporção que a tecnologia avança.

Incorporação de inovações tecnológicas: Não há procedimento ou

tratamento que seja realizado no serviço público e que não seja realizado pela

operadora. A abrangência é grande em termo de procedimentos e na verdade,

depois da regulação, com a ANS, passou a existir um rol mínimo de cobertura.

Migração para o SUS por não incorporação tecnológica pela operadora: O

usuário vai a justiça mas não vai ao SUS, sendo essa via inexistente. Se existem,

são raras exceções. O beneficiário pode optar por outras questões como confiança,

fidelidade ao médico, mas não porque não teria esse direito garantido pelo plano.

Portanto essa questão da interface com o SUS precisa ser revista. Não há

procedimento que o beneficiário deixaria de fazer pela operadora para realizar no

SUS.

Posicionamento do plano diante de uma nova tecnologia:

“O caso é complicado. Há três ou quatro anos surgiu o stent

com rapamicina, exemplo emblemático. Quando surgiram os stents

75

não havia validação nem diretrizes científicas para o procedimento. A

divulgação pela mídia instiga o beneficiário, que exige aquele

procedimento, visto nos meios de comunicação. A operadora fica em

situação complicada, pois se não é autorizado o

procedimento/tratamento o beneficiário busca a via legal, que

invariavelmente dá ganho de causa ao beneficiário. Teoricamente

toda a tecnologia nova, validada por diretriz científica, não apresenta

dificuldade em ser incorporada. Esse é um dos grandes motivos do

aumento da inflação do setor. Para possuir uma carteira com, em

média, 47 000 usuários, há uma previsibilidade orçamentária. Os

usuários contribuem mensalmente. Portanto um stent que custava

três mil reais passando a custar quatorze mil de uma hora para outra

se torna inviável, não há aumento de mensalidade capaz de cobrir

essa inflação. A melhora da tecnologia está ligada ao aumento do

custo, isto é um complicador, porque recursos são limitados sempre,

e não podem ser utilizados de qualquer forma. Não há nenhuma

barreira para a entrada de novas tecnologias. A barreira criada pela

própria operadora é técnica. Se o procedimento é ético, é validado,

tem diretriz científica é incorporado. O plano é uma sociedade civil

sem fins lucrativos”. (gestor da operadora)

E mais:

“A empresa não tem por finalidade o lucro, existe para prestar este

serviço com qualidade, sendo totalmente a favor de uma nova

tecnologia quando é ética, boa, capaz de melhorar a saúde e

76

controlar bem uma doença, neste caso o plano é totalmente

favorável”. (entrevista do gestor)

Comissão para avaliação de tecnologias: Há uma câmara técnica (interna)

onde são avaliadas as novas tecnologias disponíveis. Formada por médicos do

Brasil inteiro, tudo é discutido devendo haver um consenso. Isto tem ocorrido

sempre, toda vez que é preciso agregar uma tecnologia nova o plano o faz com

facilidade.

Mecanismos de regulação: Não há direcionamento, nem rede referenciada.

Não há hierarquização. O que existe é o acesso a uma rede de credenciados que é

apresentada ao usuário.

“Ele tem livre acesso para utilizar os serviços da maneira que

achar melhor. Esse modelo utilizado não é o ideal, mas é o que está

implantado atualmente. Nem sempre o usuário está totalmente

habilitado a usar estes serviços. Ele acredita estar utilizando o serviço

da melhor maneira e nem sempre está. Quando culmina nas mãos de

um prestador não muito ético complica ainda mais”. (Gestor da

Operadora)

O mecanismo de regulação é realizado sobre os aspectos burocráticos de

preenchimento de formulários, que têm uma crítica sobre a coerência dos

procedimentos, por exemplo, se um homem quiser pedir um parto não vai

conseguir. São mecanismos mais administrativos e de sistema que de regulação.

Existe toda uma regulação técnica. Se o usuário quiser solicitar determinada

cirurgia isto não é questionado porque há uma rede de credenciados, que já foram

avaliados no credenciamento. Isso não é discutido tecnicamente. Existe uma co-

77

participação, que é um fator inibitório do usuário, nos procedimentos fora da

internação.

Além de uma regulação prévia, mais administrativa, depois do evento

ocorrido há uma auditoria médica, para inibir cobranças indevidas. É comum o

prestador/hospital cobrar procedimentos que não foram feitos e não que sejam

fraudes. Muitas vezes ocorrem erros administrativos, por exemplo, uma conta

hospitalar de dois dias de uma pessoa internada com cefaléia, sendo cobradas 150

ampolas de novalgina. Foi um erro de digitação, por isso toda conta deve ser

revista. O modelo é feito por auditoria e por médicos.

Não há franquia, guias nem protocolos. Na verdade, não há protocolo

exclusivo, mas sendo analisada uma solicitação de um quimioterápico, por

exemplo, a operadora avalia por auditoria se o procedimento/tratamento está

validado. O critério é mais qualitativo, saber se aquilo está sendo cumprido. São

muito utilizados os protocolos das sociedades de especialidades e do portal do

CFM a título de dirimir as dúvidas. O médico auditor não pode ser especializado

em tudo, então deve haver referência. A operadora utiliza as diretrizes e a medicina

baseada em evidência do CFM, são interessantes e têm sido boas referências.

Protocolos de conduta médica, número de consultas e fluxo: Não existem.

Conduta para procedimento que não consta no protocolo clínico ou

excedentes: Análise. Como dito anteriormente, existem parâmetros administrativos,

muito mais para identificar erros operacionais. Por exemplo, cobrança de elevado

número de hemogramas de um paciente com um número muito restrito de dias

internado.

“Isso é algo que o sistema deve estar aparelhado para detectar e

apontar um “flag”, e nessa hora a operadora analisa. Neste caso se

78

tratava de um paciente oncológico, que estava sendo

acompanhado, estava precisando mesmo de uma atenção maior

então estava justificado e foi pago”. (entrevista do gestor).

Sempre existe uma retaguarda médica, técnica, para analisar esses casos.

Com a estrutura da operadora é muito fácil porque há o compromisso de ter bons

resultados financeiros, mas não de ter lucro. Nunca a operadora deixará de pagar

um tratamento ou procedimento que foi devido, simplesmente por não pagar. Mas

nunca a operadora pagará o que não foi devido, que não foi feito e que não é justo.

Em relação à IN 10/2005: O Gestor criticou ao ser perguntado pelo número

da IN, argumentando que existem muitas, elas variam bastante e têm tantos

desmembramentos. Não soube assim identificar a IN (após explicação do

entrevistador). Particularmente é entusiasta, porque tem que ser feita mesmo a

inversão, se tornar efetivamente plano de saúde, e não plano de pagamento de

doenças. Uma maneira de ser operadora de saúde é prevenindo doenças e

controlando a saúde, tendo algum gerenciamento sobre a saúde das pessoas.

Essas linhas de cuidado são interessantes e especificamente existe um Programa

em que o plano acompanha através de equipes multidisciplinares (médicos,

enfermeiras, assistente social, fisioterapeuta, fonoaudióloga, terapeuta

ocupacional, nutricionista) os usuários que aparentam ter mais dificuldades, são

reconhecidos pelo sistema.

O “Plano de Saúde” é um plano de aposentados, portanto tem um número

grande de idosos. O desafio maior é fazer este acompanhamento, é um grupo

crítico que é acompanhado através de programas de monitoramento e

gerenciamento de casos, que é bem interessante. No Brasil inteiro há cinco

equipes nos lugares de maior concentração geográfica, as equipes vão aos

79

domicílios desses usuários e tentam ajudar, e realmente é uma das ferramentas de

gestão mais importantes.

Paradoxalmente a auto-gestão não tem benefício nenhum por ter estes

programas, e a operadora não está nem exposta a essa normativa de poder

registrar esses programas. Não existe nada previsto em termos dessa avaliação na

auto-gestão.

Grupos específicos: O que o Plano faz é reconhecer e gerenciar os casos.

Instituiu a figura do profissional autorizador há menos de um ano, tendo como uma

das finalidades produzir informações epidemiológicas. O modelo facilita muito o

acesso e para facilitar é preciso reduzir a burocracia demais, então não há

conhecimento do que foi autorizado e pra quem especificamente. Quando o

beneficiário pede para fazer um exame, o Profissional não pergunta por que e qual

é a doença dele, com isso não se sabe para quê estão sendo pagos os

procedimentos. Há uma tentativa de modificar isso, mas a resistência é grande por

parte dos médicos para informar pelo CID, então essas informações não são boas.

Com a TISS – Troca de Informação em Saúde Suplementar – programa da ANS,

talvez haja melhora. Talvez se o sistema emplacar e se tornar uma realidade, pois

já foi adiado algumas vezes, pode ser que melhore. A operadora, como outras, tem

dificuldade com informações epidemiológicas. Há muita informação do que é pago,

porque quem paga tem esse direito, mas não se sabe pra que e por que. Essa é

uma dificuldade.

Há o gerenciamento de casos, que são os casos onde é detectada a pessoa

que está internando muito, está utilizando muito a emergência, então são essas

pessoas que a operadora foca, e os profissionais cuidam mais dessas pessoas. É

um programa de cuidado dessas pessoas e das que seguem uma linha rumo a

80

alguma doença crônica. Então existem programas de mudança de estilo e

qualidade de vida, tem informações, palestras.

Linha de Cuidado na Oncologia.

A linha de cuidado mais evidente no plano é a de oncologia. Ela demonstra

que há acesso garantido ao diagnóstico e tratamento. Há na regra da operadora, o

acesso garantido a uma consulta por mês. Como muitos procedimentos são de

média e alta complexidade, isso vai demandar a requisição de autorização, o que

não tem sido problema na operadora.

Em caso de metástase admitem-se atendimentos e procedimentos fora dos

protocolos da operadora. Em geral a autorização de procedimentos é realizada em

no máximo 72 horas após sua requisição. Há uma preocupação dos prescritores

em registrarem as evidências clínicas que justifiquem a prescrição.

A assistência é realizada com equipe multiprofissional, notadamente

participam da equipe, profissionais médicos, enfermeiros, psicólogos e

farmacêuticos.

A linha de cuidado vai se demonstrando fragmentada, pois há

descontinuidades quando o beneficiário está fora do ambiente específico de

tratamento em oncologia. No entanto, é extremamente positivo o apoio à

terminalidade, com assistência paliativa a pacientes terminais.

Filantrópica

A Filantrópica de acordo com as informações obtidas no Cadastro Nacional

de Estabelecimentos de Saúde (CNES - http://cnes.datasus.gov.br), é

81

caracterizada como uma unidade do tipo hospital geral, da esfera administrativa

privada, sendo uma unidade sem atividade de ensino e uma organização de

natureza beneficente sem fins lucrativos.

Realiza atendimento a usuários do SUS e mantém convênio com diversos

planos de saúde, oferecendo, nos dois casos, atendimento ambulatorial no primeiro

nível de atenção, serviços de média e alta complexidade, Urgência/Emergência,

internação hospitalar e SADT. O acesso a esses atendimentos é diferenciado, cada

serviço possui uma entrada distinta e separada. O fluxo da clientela é caracterizado

pela demanda espontânea e a que é agendada via referenciamento da rede. A

disponibilidade de leitos é de 254 no total.

O atendimento aos beneficiários, para consultas, também é realizado em

consultório particular dos médicos prestadores de serviço. O plano não possui

cobertura odontológica, nem psiquiátrica. As consultas são realizadas com hora

marcada. Para esta marcação, o beneficiário tem a opção de fazê-lo por telefone

ou pessoalmente, no local. Não possuindo página na internet, a operadora presta

informações, basicamente, na sua sede, ou por telefone ou através de corretores

credenciados.

Os tipos de planos oferecidos pela operadora, os quais possuem registro na

ANS, são:

• Básico total sem opção;

• Básico para internação sem opção;

• Diferenciado para internação sem opção;

• Diferenciado total sem opção;

• Diferenciado total com opção.

É importante ressaltar que a apuração de maiores informações sobre esta

operadora, não foi possível de ser realizada devido às dificuldades durante a fase

82

de campo, mais especificamente com relação ao acesso ao gestor da operadora,

aos profissionais (prestadores de serviço).

Este relatório foi baseado na análise das entrevistas realizadas (um

profissional GO e um usuário), no relatório de campo dos pesquisadores e nas

informações disponíveis na página da ANS.

Conclusões:

Acesso.

A concepção do prestador quanto ao acesso na saúde suplementar passa

pela possibilidade do beneficiário ter sua demanda atendida quando da

necessidade de uma consulta ou um exame.

A marcação de consultas pode ser realizada por telefone. Para o

atendimento nos consultórios particulares dos prestadores, a beneficiária precisa

retirar uma “guia de atendimento” na sede da operadora, para depois se dirigir ao

consultório médico.

“Posso marcar, posso agendar por telefone. Eu tenho direito a ser

consultada em consultórios particulares, mas eu tenho que vir até o

local, tirar uma guia e aí ir ao médico. Meu plano é por guia. (...) eu

tenho que ter a guia.” (Beneficiária).

As consultas são realizadas com hora marcada e o plano não possui

cobertura odontológica, nem psiquiátrica.

83

Com relação ao acesso aos serviços de saúde, a beneficiária do plano de

saúde faz uma crítica ao que ela denomina de “burocracia” dos planos de saúde.

Para ela existe muita,

“morosidade, burocracia que você tem, por exemplo, num igual a

esse você tem que um exame simples de sangue você tem que

autorizar, você tem que esperar dois dias, pra você pegar a guia

pra levar ...”. (Beneficiária).

As Linhas de Cuidado.

As linhas de cuidado vão se estruturando no modelo médico centrado, onde

o médico elabora o projeto terapêutico, sem a participação do beneficiário e sem

dialogar com o plano de saúde. O profissional entrevistado demonstra que não está

preocupado se o procedimento solicitado vai ser liberado pelo plano de saúde ou

não. Para ele, a sua responsabilidade deve estar voltada para escolher a melhor

terapêutica que encaixe com a demanda do beneficiário que busca o seu

atendimento, independente se o beneficiário vai conseguir liberação ou não.

Conforme pode ser visto na sua fala:

“Significa que o médico não se envolve, a gente separa muito o

ato médico com a burocracia do plano. Eu como médico vou te dar

as opções do que você tem que fazer da melhor maneira. Se o seu

plano cobre ou não, se você vai fazer ou não, passa a não ser

problema meu, o meu problema é que eu te dei as melhores

opções, o restante, como eu não gerencio plano nenhum, não sou

diretor de plano nenhum, eu sou médico, então meu procedimento

84

é te mostrar ‘tua opção melhor é essa!’(...)eu te dei a melhor opção,

você vai discutir com o seu plano ou vai trocar de plano para ter a

melhor opção” (profissional medico).

Não há informação de tensões e conflitos na relação contratual com os

médicos. Estes são contratados pelo plano de saúde, recebem por produção e têm

suas produtividades pagas em 30 dias, depois de realizados os procedimentos.

Esse contrato faz com que os mesmos tenham um padrão de prescrição que

considera os custos dos mesmos, ou seja, a operadora formou uma cultura da

economia do cuidado em que os médicos estão atentos a ela. Isso é parte da

microregulação que a operadora exerce, regulando o contrato com os prestadores.

Educação e Formação Profissional.

A educação continuada dos profissionais da prestadora se dá a partir de

participação em congressos, cursos, etc., que não são estimulados ou incentivados

pelo plano de saúde em questão. Os custos relativos à participação dos

prestadores nessas capacitações são de responsabilidade de cada prestador.

Esses profissionais, conforme pode ser percebido nas entrevistas consideram

importante participar desses eventos.

Com relação a ações de promoção e prevenção à saúde, o prestador

informa que ministra palestras, e que recentemente, participou de um evento em

uma escola municipal sobre métodos anticoncepcionais para adolescentes.

Quanto ao entendimento do prestador sobre direito à saúde ele esclarece

que a informação e o conhecimento da população sobre determinadas doenças,

deve vir em primeiro lugar, como uma forma de medicina preventiva. O que,

85

segundo o prestador, no sistema público é mais complicado pela demora desse

atendimento. Além disso, complementa o profissional, que o acesso do beneficiário

às diferentes tecnologias é determinado pelo fundamento da solicitação do

profissional, à medida que este deve primeiramente realizar uma boa anamnese

antes de lançar mão de tecnologias complementares (exames de imagem e

laboratorial) à terapêutica.

Em relação ao seu entendimento por vínculo e acolhimento, na saúde

suplementar, o prestador esclarece que o conhecimento técnico demonstrado pelo

profissional gera confiança no paciente, caracterizando então o que este

denominou de “vínculo médico/paciente”.

“Eu vou te passar uma informação e você se confiar na minha

informação você vai acreditar ou não, se você não acreditar não

adianta continuar insistindo, então você vai ter que pegar uma

outra pessoa, até você achar alguém que você tenha vínculo e vai

acreditar na informação dele. (...) acolhimento é mais ou menos...

está ligada, é a mesma coisa. Acolhimento é eu te acolher, você

veio aqui eu te acolhi, eu te dei um sorriso, falei bom dia, te tratei

bem, te acolhi bem e você também me acolheu,”pôxa, eu gostei

desse médico, eu fui com a cara dele” assim me acolheu, então

está incluído dentro da consulta” (Profissional medico).

No entendimento sobre a integralidade e/ou atenção integral na saúde, o

prestador resume que:

86

“A ação integral à saúde seria aquilo que a gente fala, começa lá

de trás da educação e você ter acesso à informação, que é o mais

importante que aí vem a medicina preventiva e acesso ao médico e

aos tratamentos quando você precisa da medicina curativa, aí é

possível, tudo é possível, tudo é possível” (Profissional medico ).

A atenção integral em saúde é percebida pelo acompanhante com um

processo preventivo inserido nas ações de saúde.

Medicina de Grupo (1).

A origem da operadora está em um Hospital, localizado na cidade do Rio de

Janeiro, a partir do qual se organizou um plano de saúde em 1998 com a

característica de Medicina de Grupo, iniciando então suas atividades na saúde

suplementar. Foi definida à época a missão institucional de “proporcionar

atendimento médico hospitalar de qualidade através de tecnologia moderna e com

profissionais altamente qualificados, imprimindo sempre presteza e humanização

ao atendimento, disseminando cultura e desenvolvimento científico”.

Importa registrar que o atendimento no hospital aqui mencionado trata-se de

atendimento ambulatorial, pois a operadora não incorpora no seu rol de produtos a

internação hospitalar e procedimentos cirúrgicos que dela necessitam. Assim sua

opção é a de oferecer planos de saúde que cobrem consultas nas diversas

especialidades médicas, apoio diagnóstico, cirurgia ambulatorial e pequenas

urgências e emergências com observação de até 12 horas. De acordo com o site

da operadora, são mais de “1.500 procedimentos regulamentados pela ANS

(Agência Nacional de Saúde Suplementar)”.

87

Ao mesmo tempo que define este perfil de oferta de serviços de saúde, a

operadora faz uma opção pelo mercado, em populações localizadas nas faixas C e

D de consumo, conforme ela mesmo informa. Faz parte da sua opção trabalhar

com rede própria de prestadores e para ampliar sua área de ação, organiza uma

rede de franquias com objetivo de agregar valor ao seu “negócio”, trabalhando com

baixos custos operacionais na sua rede. A primeira franquia foi desenvolvida em

1999 e essa modalidade de negócio tornou-se foco de crescimento do Grupo da

Operadora.

Com 50.000 beneficiários a ela vinculados, nota-se que as opções de perfil

assistencial vão sendo definidas dentro de uma análise de consumo e custos, e um

nicho de mercado que propicia crescimento da operadora. Esta adota o discurso de

que seu plano beneficia a população até então excluída do acesso à saúde

suplementar, por apresentar valores baixos de adesão, visto que oferta apenas

serviços de assistência ambulatorial.

O Manual do Associado procura orientar o beneficiário em relação à busca

da sua necessidade, ofertando os contados com médicos e locais onde ele possa

realizar algum procedimento e contém ainda as recomendações quanto à

necessidade de autorização para certos exames, formas de proceder em relação

ao acesso, enfim, busca manter o beneficiário informado dos recursos disponíveis

e normas da operadora. É distribuído na forma impressa e está disponível no site

da operadora.

A operadora pesquisada é parte de um grupo que é proprietário de uma rede

de hospitais e outras empresas que atuam na área da saúde. Dentro do Grupo

cada empresa é uma empresa independente, com características jurídicas próprias

e com CNPJ próprio. Apesar de manter atendimento nos hospitais do grupo, em

grande parte esses hospitais são contratualizados com a operadora, e então

88

funcionam como credenciados. Há um site com as informações sobre todo o grupo

que mantém um link para a operadora, com todas as informações necessárias aos

beneficiários e prestadores.

A operadora funciona com uma rede própria, sendo que juridicamente esta

rede própria está organizada como credenciada. De acordo com o gestor da

operadora, isso faz com que se resolva as questões dos beneficiários de “uma

forma objetiva”, mantendo um certo distanciamento da rede própria, pois na

relação operadora com o prestador, isso permite um certo distanciamento entre a

operadora e a rede, tornando possível por exemplo, a operadora reclamar sobre

certo aspecto de funcionamento de um hospital, tratando isso como se fosse com

qualquer credenciado.

Ela trabalha com franquias, utilizando esta estratégia para expandir seus

negócios e alcançar áreas urbanas e populacionais mais amplas. Para uma área

aonde não tem credenciados, ela tem procurado “não credenciar” prestadores, mas

tenta estruturar uma franquia, através de grupos de médicos que têm um hospital

ou uma clínica. Eles adquirem a franquia da Operadora e montam uma outra

operadora, com nome próprio e registro específico na ANS, e vende o plano. O

beneficiário dessa franquia é atendido em toda rede, tanto do franqueador como de

todos os credenciados. Isso faz com que se tenha uma rede de abrangência loco-

regional, e praticamente com cobertura para todas as localidades.

A operadora prevê para março de 2007 a estruturação de um cadastro único

de beneficiários, podendo assim o setor de autorização operar por 24 horas.

Atualmente o técnico não consegue acessar as informações do beneficiário, por ele

ter feito cadastro em outro local e não haver ainda criado um sistema de consulta

ágil. Isto está previsto com a implantação centralizada do Call Center e cadastro

único de beneficiários. Isso não é o prontuário, são apenas dados cadastrais de

89

tudo que o beneficiário consome de exames, e seu histórico na operadora no que

se refere principalmente à questão econômico-financeira.

Esse cadastro único associado ao call center têm sido especialmente

valorizados pelo gestor da operadora, pelo mesmo ter desenvolvido uma crítica em

relação ao alto consumo de procedimentos com o conseqüente aumento de custos,

e de acordo com ele isso se deve muitas vezes à falta de comunicação entre

profissionais, ficando um médico desinformado quanto a realização de

determinados exames por outro médico, em um pequeno intervalo de tempo.

A Operadora mantém contato com os gestores das unidades prestadoras,

para orientá-los em relação às normas e procedimentos a serem adotados quanto

a essa questão da prescrição de procedimentos ou qualquer outra instrução que a

operadora queira informar aos prestadores médicos. Utiliza-se também o meio

eletrônico como instrumento de comunicação, “pois a grande maioria dos médicos

têm e-mail”, justifica o entrevistado. Independente disso, nos postos principais de

atendimento, são mantidos postos de autorização com um funcionário treinado,

descentralizando esse tipo de relacionamento.

A autorização para procedimentos é feita pessoalmente ou via telefone para

alguns casos. Para consulta médica e exames mais simples não é necessária a

autorização, basta o beneficiário estar de posse da carteira da operadora e sua

identidade que ele já está apto a ser atendido, não havendo para esse

procedimento nem mesmo carência. A adesão do beneficiário à operadora se dá

por um procedimento contratual simples e a confecção da carteira leva em torno de

15 dias, exceto para os casos de idosos em que é realizada uma entrevista

“qualificada” para levantar seu estado de saúde. Esta tem o objetivo de “conhecer

melhor o beneficiário”. A operadora já informa ao vendedor do plano, as regras

sobre a entrevista qualificada, faixa etária dos beneficiários e muitas vezes, na hora

90

da venda, ele mesmo liga para o call center e agenda a entrevista. A operadora

tem planos de implantar um sistema digital de identificação dos beneficiários, o que

eliminaria a necessidade de apresentação de identidade quando for realizar

alguma consulta ou exame nas suas unidades prestadoras credenciadas. A

operadora monitora a prescrição dos médicos e para casos em que há pedidos

muito volumosos ela solicita uma justificativa do mesmo para que seja feita

autorização dos procedimentos.

A operadora não define a priori um limite para realização de exames, desde

que haja a indicação médica, no entanto para a alta complexidade se referencia em

resoluções do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Brasileiro de

Especialidades editadas em documento nomeado “Projeto de Diretrizes”. O Projeto

de Diretrizes faz a função de um protocolo e estabelece um padrão de conduta, por

exemplo: “_ Se uma beneficiária tiver menos de 45 anos, a Sociedade de

Ginecologia junto com o Conselho Federal de Medicina aconselha que sejam feito

exames de seios e se tiver acima dessa idade, a beneficiária deve fazer todo ano”.

Assim por esse documento a operadora estabelece para si certos parâmetros para

liberação de exames.

No caso dos exames de imagem se o paciente está em dia com a

mensalidade e não for de alta complexidade, até mesmo o agente administrativo

autoriza o exame, se for um exame de alta complexidade a operadora sempre

pede que haja uma análise do departamento médico. Se o médico prescritor já

justificou no seu pedido, a liberação é imediata, presencial, via on line e por

telefone. Se o médico não justificou, pede-se que haja um laudo médico para

justificar o exame. Casos especiais em que o exame é urgente e a rede da

operadora está super lotada de pedidos, a operadora autoriza procedimentos até

fora de sua rede credenciada, informa o gestor.

91

Em relação à educação de seus profissionais, a operadora organiza todo

final de mês uma sessão clínica no seu principal Hospital, realizada pela diretora

clínica. Há também encontros científicos, jornadas de oncologia, jornada de

ginecologia e obstetrícia. Na jornada de urologia há uma grande demanda. Há

vários eventos científicos muitas vezes ligados a Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS). Há uma idéia presente de que a qualificação do médico deve

se dar sobre o aspecto técnico-científico, e também sobre a atitude no atendimento

ao beneficiário.

De acordo com o gestor da operadora, “há uma grande interface com o

SUS”, pois como o plano é ambulatorial, o plano não tem cobertura para

internação, então muitas vezes seus beneficiários quando necessitam de

internação, o fazem no SUS, onde têm garantido acesso a vagas para os clientes

que não podem pagar por uma internação. O gestor da operadora argumenta que

ao não ofertar internação garante um plano a preços bem acessíveis para sua

clientela e indica que isso é uma vantagem, já que a internação é utilizada por uma

minoria de beneficiários. E quando estes necessitam de internação “não são

abandonados pela operadora”, a Operadora busca conseguir via um hospital da

sua rede, com pagamento do beneficiário, que às vezes é facilitado, ou via o SUS.

A operadora mantém uma Unidade de Internação de Emergência, que é um

ambulatório de observação no qual o beneficiário que necessita de internação fica

até que esta seja conseguida. Se o beneficiário optar por um hospital do grupo da

operadora, esta cobra o valor da tabela da Associação dos Hospitais e parcela o

pagamento da conta. O gestor da operadora justifica assim o fato desta ofertar

apenas planos ambulatoriais:

Quanto à incorporação de novas tecnologias, a Operadora aponta como

uma questão importante e tem procurado adquirir novos equipamentos, como

92

recentemente foi feito ao inaugurar um centro de aerodinâmica, bem como a

aquisição de vários aparelhos de tecnologia avançada no mercado. Mas a

incorporação desses recursos depende da demanda, pois a demanda é o que vai

garantir que o aparelho adquirido não fique ocioso. O gestor da operadora

reconhece o papel dos órgãos reguladores nessa questão:

Na opinião da operadora, as tecnologias têm que ser avaliadas se realmente

têm impactos para o beneficiário e qual o seu impacto financeiro. Há exemplos de

novas tecnologias que agregam custos a certos procedimentos, mas não

necessariamente agregam benefícios, como, por exemplo, a angioplastia, que, de

acordo com o gestor, sempre usou stent não farmacológico e de repente começou

a ser incorporada uma nova tecnologia, do stent farmacológico, que custa cinco,

seis vezes mais e não altera o nível de obstrução a níveis superiores do que a

outra prótese (stent não farmacológico). Na operadora, a partir do momento que

uma tecnologia é incorporada, automaticamente começa a dar o acesso aos

clientes, desde que a mesma esteja incorporada no rol de procedimentos da ANS e

na tabela da Associação Médica Brasileira (AMB). Se a AMB ainda não incorporou

na sua tabela pode ser considerada como uma tecnologia ainda em fase

experimental.

A operadora tem uma política de mercado focada em uma clientela de

classe D de consumo, que tem se ampliando para classe C e alguns segmentos da

B, de acordo com o gestor da operadora. Os motivos são principalmente os baixos

preços praticados pela operadora em função do tipo de plano que oferece e outro,

pela “tomada de consciência da classe média que muitas vezes paga por algo que

não usa”, citando como exemplo a internação hospitalar.

A faixa etária da clientela da operadora pode ser assim discriminada: 27%

de 0 a 18 anos; 27% acima de 59 anos; 46% na faixa intermediária entre essas

93

idades. Praticamente 73% está abaixo de 59 anos, o que caracteriza uma clientela

com perfil jovem para a operadora.

A operadora mantém um acompanhamento mensal da faixa etária dos

beneficiários e a origem da clientela do ponto de vista de sua localização

geográfica. Na região da zona oeste do Município do Rio de Janeiro, em 2001 tinha

em torno de 2% de beneficiários e hoje já está com 21%.

Em relação a atividades de promoção e prevenção à saúde a operadora tem

um projeto nesta área que teve início em maio e de acordo com o gestor, ainda não

está cadastrado na ANS. O projeto começou a funcionar em maio de 2006.

Estruturou-se e funciona da seguinte forma:

Foi criada uma equipe multidisciplinar, coordenada por duas médicas “com

características de clinicas gerais”, sendo que uma além de clinica geral atua em

cardiologia, a outra é geriatra e neuropsiquiatra. Além dessas duas médicas há um

grupo que tem uma psicóloga, uma nutricionista, uma enfermeira e um agente

administrativo. O pessoal técnico da operadora que monitora informações dos

beneficiários faz a identificação dos pacientes crônicos através do seu sistema,

avalia o movimento dos mesmos através de alguns critérios de seleção de

pacientes que são: beneficiários acima de 40 anos, “quando se tem maior

incidência de patologias crônicas”; uso da rede de serviços, “pois se o paciente

está usando muito, se está indo muito ao médico é porque não está resolvendo o

problema”; encaminhamentos de médicos da rede que estão acompanhando

pacientes crônicos e há um critério nosológico que direciona o programa para o

atendimento a patologias especificas como doenças cardiovasculares, doenças

neurológicas, doenças endocrinometabólicas, como diabetes, dislipidemia,

obesidade mórbida. A operadora revela que tem a intenção de estabelecer esse

acompanhamento dos pacientes crônicos por considerar que essa é uma forma de

94

melhor cuidar, e considera que haveria um ganho financeiro com a implantação do

programa, que viria como conseqüência dos cuidados realizados.

A partir da busca através do sistema e de indicação de médicos da rede

credenciada, os pacientes são selecionados e a primeira etapa é a entrevista com

as médicas do programa para serem informados do seu funcionamento. Os

beneficiários sempre revelam uma primeira preocupação que diz respeito a algum

pagamento adicional por participar do programa. Quando é esclarecido que não

haverá pagamento adicional, as pessoas vão para a entrevista de forma mais

aderida ao programa. A entrevista estabelece um Score de pontos para ver se o

beneficiário encaixava nos critérios de admissão no programa. Isso é

principalmente considerado para aqueles que foram “selecionados” pelo sistema, já

que até então não haviam passado por uma avaliação desse tipo, diferente dos

que foram encaminhados por médicos da rede, os quais pressupõe-se que já

tenham sido avaliados.

Todos os pacientes selecionados pelo sistema foram chamados para

entrevista, tendo havido uma adesão em torno de 90 %, de acordo com a

operadora. As pessoas que não aceitaram estar no programa tinham dificuldade de

locomoção e dependiam de parentes para participar do programa ou que estavam

morando longe.

O acompanhamento é mensal. Todos passam pela psicóloga para fazer

“testes de stress e avaliação mental”, passam pela nutricionista para avaliar o

estado nutricional e hábitos alimentares e passam pela enfermeira. Para cada

patologia a equipe pôde criar protocolos de acompanhamento. Há um

acompanhamento com atividades individuais e personalizadas, e atividades de

grupo, como palestras para todos os integrantes do projeto, sendo que a primeira

foi basicamente, para as pessoas se conhecerem e obter mais informações sobre o

95

projeto e na seqüência virão uma série de palestras. Em fevereiro/2007 por

exemplo, o tema foi o “stress”. Os próprios beneficiários têm trazido o tema da

violência nas entrevistas, como um fator de adoecimento. A operadora detectou

nas entrevistas que o stress é uma coisa que esta influenciando muito na saúde da

pessoa habitante das áreas em que ela tem tido maior presença. Além das

palestras, a operadora está dividindo os pacientes em grupos específicos, de

diabéticos, hipertensos que vão começar a fazer reuniões, algo parecido com um

grupo de apoio, coordenado pela psicóloga e a nutricionista. Esse projeto está em

implantação, as pessoas estão sendo entrevistadas e em breve começam as

atividades dos grupos.

A operadora estabeleceu como meta formar um primeiro grupo de pacientes

com 300 pessoas, projetando aumentar após a estabilização do funcionamento

deste grupo, o que significa funcionamento regular e redução do número de

consultas demandadas pelos beneficiários participantes do programa. A idéia é ter

um projeto piloto e para isto foi escolhida a região de Sta. Cruz (oeste do Rio de

Janeiro) por ter uma grande presença da operadora na região. A operadora projeta

começar o programa, em uma segunda etapa, nas empresas que estejam

associadas ao Plano informa que há vários empresários que têm demonstrado

interesse em chamar os funcionários para uma palestra geral sobre saúde e fazer

um “grupo dia” na empresa. As primeiras atividades consistem na equipe ir até a

empresa para medir a pressão e a glicose. “Na palestra feita com os pacientes,

estes demonstraram um grande entusiasmo em relação ao programa”, informa a

operadora.

A equipe que trabalha no programa foi contratada especialmente para este

fim. A médica geriatra e neuropsiquiatra já tinham experiência anterior em projeto

semelhante, em “postos de saúde”. O nutricionista e o psicólogo são recém

96

formados. Há a intenção da operadora, motivada pelos profissionais que participam

do programa, de realizar pesquisa e produção científica em torno do programa de

promoção à saúde. Em relação aos pacientes, estes têm indicado outras pessoas

para participar do projeto, como a vizinha, o marido, etc... Mas mesmo assim para

ingresso ao programa, a operadora tem mantido os critérios até então

estabelecidos para o programa. A operadora considera um diferencial no mercado,

a oferta que faz de ações de psicologia e nutrição dentro desses programas.

A saúde mental é desenvolvida através de médicos psiquiatras, mas há

pouca demanda para saúde mental, o que não é explicado pela operadora. Há

alguns neurologistas que fazem neuropsiquiatria também. Fora isso é o

atendimento de suporte que é oferecido no programa de promoção à saúde.

A operadora revela como muito importante em relação à atuação da ANS

atualmente, o sistema Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS) que

vai permitir um estudo epidemiológico na saúde suplementar. Ela avalia que houve

uma mudança de postura da ANS, de uma ação fiscalizadora-punitiva para outra

mais pedagógica, algo mais parecido com uma parceria, em que abre diálogo

sobre os temas relevantes da saúde suplementar, através de comissões mistas,

seminários, consulta publica pelo site.

Conclusões

Pela pesquisa podemos concluir que houve uma motivação especial para a

instalação da operadora, que foi a aprovação da Lei Federal 9656 que regulamenta

a saúde suplementar. Vemos aí um efeito importante da regulamentação, pois a

partir dela a formalização dessa atividade, seu registro na ANS e posteriormente

seu monitoramento pela agência transformaram o mercado nessa área.

A operadora vem crescendo em um nicho de mercado específico, eleito por

ela como seu público preferencial, as “classes C e D” de consumo. E para alcançar

97

essa parcela do mercado, opera com planos de saúde exclusivamente

ambulatoriais, o que permite ofertar esses planos a baixos preços, dado os custos

dos procedimentos ambulatoriais. É favorecida por ter um perfil de clientela jovem,

incentivada pela projeção que tem em contratualizações corporativas, o que

beneficia a operadora no sentido da redução dos seus custos operacionais.

Um efeito adverso dessa opção da operadora vem da clientela que

necessita de internação hospitalar e tem nesse quesito sua “linha de cuidado”

dentro da operadora, rompida, pois a partir disso ela consegue na operadora

apenas um ambulatório de observação por até 72 horas. A Empresa oferta duas

possibilidades de internação: 1ª. O beneficiário pode se internar na sua rede, a

preços tabelados e com uma possibilidade de financiamento dos custos desta

internação. 2º. A operadora faz gestões junto ao SUS para a internação do

beneficiário na rede pública. Em qualquer uma das opções é importante salientar

que o beneficiário fica fragilizado nesses casos.

A expansão da operadora vem se dando de uma forma inovadora, a partir

de franquias, onde grupos de médicos que detém um equipamento hospitalar ou

clínica, organizam sua operadora e passam a trabalhar com o plano. Sem dúvida

essa estratégia além de garantir a sua expansão, dá ao beneficiário uma amplitude

de rede maior do que teria se contasse apenas com a rede credenciada à

operadora matriz.

Não há informação de tensões e conflitos na relação contratual com os

médicos. Estes são contratados pela operadora, recebem por produção e têm seus

vencimentos pagos em dia, 30 a 60 dias após realizados. Têm sua produção

controlada por relatórios diários. Esse contrato faz com que os mesmos tenham um

padrão de prescrição que considera os custos dos mesmos, ou seja, a operadora

98

formou uma cultura da economia do cuidado em que os médicos estão atentos a

ela.

As atividades de educação são incipientes, mas mantém um locus, que é o

hospital, em que há uma freqüência em atividades educativas em algumas

especialidades.

As linhas de cuidado vão revelando um processo de trabalho médico

centrado, em que o médico dispara a linha do cuidado, havendo, portanto, rupturas

para o acesso a tecnologias de cuidado vinculadas à idéia de “promoção à saúde”,

que existem, mas ainda em caráter inicial, podendo vir a ser um programa

importante na operadora, caso se confirme ao longo do tempo o investimento e a

inserção programados para essa atividade; “cuidados progressivos” são

interrompidos quando se fala das rupturas para a internação, pequenos obstáculos

para o acesso a exames de alta e média complexidade, quando são necessárias

autorizações e ainda para o ingresso de idosos, que passam por uma “entrevista

qualificada”, o que não acontece com a população mais jovem.

A integralidade se manifesta, portanto, como o mesmo perfil que é dado

pelas linhas do cuidado, com quebras, pois não se verifica sua inserção sistêmica

na medida que o plano é apenas ambulatorial.

As atividades de promoção e prevenção à saúde são incipientes,

verificando-se, sobretudo, em propagandas geradas por material impresso, mas

mesmo assim, são incipientes. Há o início de formação de grupos de crônicos,

atividade que vem tendo um importante investimento da operadora, que formou

equipe e vem cadastrando beneficiários do perfil eletivo para ingresso no

programa. Essa atividade, mais próxima do que é o conceito clássico de promoção

à saúde, pode trazer um importante retorno à operadora e beneficiários, desde que

se consiga com ela ter uma extensão no tempo, persistência e, sobretudo, adesão

99

dos beneficiários, o que está por se verificar. Mas o esforço atual é salutar,

inclusive porque os profissionais recrutados para essa atividade, estão motivados

com sua nova função.

O Acolhimento é bem entendido pelos médicos, exceto um que declara

desconhecer o termo. Os usuários também sabem o que significa o acolhimento,

no sendo “senso comum”. No entanto, no sentido do seu conceito, o acolhimento

não se verifica parcialmente, na atitude de alguns profissionais, mas não acontece

na dimensão de um trabalho multiprofissional e na oferta de variadas tecnologias

de cuidado, com ênfase naquelas que são mais relacionais, as tecnologias leves.

O Vínculo às vezes é entendido no mesmo conceito dado para o

Acolhimento, sendo que um médico desconhece o termo e um usuário fala do

“afeto” do médico para com ele, da atitude de “saber seu nome” como algo que

caracteriza o vínculo e de fato isso é indicado de vínculo, “chamar o beneficiário

pelo nome”. Nota-se que há o vínculo na relação de alguns beneficiários com

alguns médicos, mas isso não pode se dizer que está generalizado, é ainda

precário.

Medicina de Grupo (2)

A operadora inicia sua história em 1961, com um pequeno consultório no no

Município de São Paulo, que, dois anos mais tarde, deu lugar a um Pronto-

Socorro.

Em 1967, quatro médicos transformaram o Pronto-Socorro em Casa de

Saúde, com Ala de Emergência, Internação, Centro Cirúrgico, Obstétrico e Raio X.

Nesse mesmo ano os quatro sócios fundaram uma Empresa que se transformou,

100

em 1972, na Empresa de medicina de Grupo já incorporando uma rede de Centros

Médicos, Laboratórios e Clínicas Especializadas.

Hoje, além dos três hospitais e treze Centros Médicos Resolutivos em São

Paulo, a Medicina de Grupo possui filiais no Rio de Janeiro, Campinas, São

Bernardo do Campo, Osasco, Sorocaba, Recife, Salvador, Brasília e Belo

Horizonte. Presta atendimento em 16 estados e possui uma rede credenciada de

consultórios, hospitais e clínicas em todo o Brasil.

MISSÃO

“Nós somos gente cuidando de gente e nos propomos a promover

a saúde integral dos nossos clientes, através de serviços efetivos

de prevenção, diagnóstico e reabilitação que combinam a melhor

qualidade com o melhor custo”.(Medicina de Grupo)

VISÃO

“Queremos ser a melhor empresa de saúde do país e nos

tornarmos uma referência no setor, diferenciada pelo

relacionamento de confiança com os nossos clientes e pela

capacidade de oferecer serviços de qualidade com custo

acessíveis”.

VALORES

o O espírito de servir ao cliente com seriedade é a chave do nosso sucesso.

o Somos movidos pelo compromisso com os resultados.

o Nossas relações são reguladas pelo respeito, ética e confiança mútua.

101

o Trabalhamos em equipe colaborando uns com os outros.

o Orientamos nossas práticas pelo princípio de austeridade.

o Nossos médicos respeitam integralmente o Código de Ética promulgado pelo

Conselho Federal de Medicina.

o Responsabilidade Social”.

Em relação à assistência, destaca-se a atividade preventiva realizada pela

operadora, especialmente direcionada para empresas, isto é, os contratos

corporativos.

Seguem alguns programas sob a responsabilidade do setor Medicina

Preventiva:

HÁ UM projeto aplicado em empresas e visa conscientizar e educar as

pessoas para a prática de hábitos saudáveis, tendo como um dos principais

objetivos a redução e manutenção de peso, e, conseqüentemente, também de

índices como colesterol e triglicerídeos. Durante um período aproximado de quatro

meses, os inscritos participam de reuniões quinzenais com duração de duas horas

com nutricionistas, psicólogos, endocrinologistas e profissionais ligados ao esporte.

Por meio de palestras expositivas, atividades interativas, audiovisuais e lúdicas,

são abordados temas relacionados aos aspectos alimentares sob os pontos de

vista orgânicos e psicológicos, tratamento com medicamentos, prática esportiva,

entre outros.

Palestras

Para auxiliar na educação e conseqüente conscientização e preparação das

pessoas para prevenir doenças são realizadas Palestras em Empresas e Palestras

Abertas. Para as empresas é realizado um ciclo de palestras, que procura abordar

de forma prática os principais aspectos para se alcançar o equilíbrio de corpos,

102

mentes, sentimentos e junto aos que nos rodeiam e participam de nossas vidas.

Estas são as palestras desenvolvidas junto às empresas clientes:

Equilíbrio Físico: a abordagem da operadora é prática, voltada ao cotidiano

e ainda auxilia a que os participantes utilizem o benefício saúde com o melhor

retorno possível, alertando para a importância da eleição de um determinado

médico como seu conselheiro quanto às suas dúvidas.

Equilíbrio Emocional: a operadora procura através de palestras tornar

possível a identificação das circunstâncias com potencial de gerar stress e orientar

como lidar com estas situações.

Temas de Interesse Geral ou Atuais: pode-se optar por alguns temas que,

de acordo com o interesse de cada cliente, serão apresentados. Os principais são:

drogas, alcoolismo e tabagismo, sexualidade, doenças sexualmente transmissíveis,

AIDS e gravidez indesejada, saúde da mulher e obesidade. As palestras têm

duração de 60 minutos, mais sessão de perguntas e respostas de 30 minutos ao

final da apresentação. Elas são realizadas por médicos e eventualmente por

profissional regularmente habilitado a participar destas (psicólogo, enfermeira,

nutricionista).

Grupos de Apoio

Os grupos de apoio da Medicina Preventiva são destinados aos portadores

de Diabetes ou Doenças do Coração. Têm duração de três semanas, com uma

sessão semanal que teve origem e ainda encontra-se concentrada na Sede da

Empresa em São Paulo.

Cada sessão tem duração de 90 minutos. Na primeira e última sessão é

feita uma avaliação individual com o objetivo de quantificar o conhecimento e a

103

retenção dos conceitos e orientações e, eventualmente, algum tipo de trabalho

individual.

Atendimento Pessoal

As especialidades são as seguintes:

1. Endocrinologia: Portadores de Diabetes e Obesidade Mórbida;

2. Cardiologia: Portadores de Hipertensão, Angina, Infarto e Insuficiência

Cardíaca;

3. Pneumologia: Portadores de Asma, Bronquite e Enfisema;

4. Geriatria: Dedicada a atender os associados maiores de 65 anos, portadores

ou não de doenças crônicas;

Outras especialidades médicas de apoio disponibilizadas aos associados

participantes do ambulatório de medicina preventiva são:

1. Gastroenterologia;

2. Neurologia.

Os participantes contam ainda com equipe de nutrição e psicólogos para

consultas, acompanhamento e orientação. O beneficiário participa do ambulatório

por convite da Medicina Preventiva, indicação médica ou livre iniciativa. Em todas

as situações há uma entrevista prévia para confirmação da condição e definição da

necessidade de cada pessoa, o que possibilita um melhor atendimento.

Monitoramento

O monitoramento realizado pelo departamento de Medicina Preventiva

mantém equipes de apoio dedicadas à vigilância, orientação e educação do

104

beneficiário da Medicina de Grupo, para obter a melhor resposta ao tratamento

prescrito pelo médico.

São monitorados portadores de diabetes, hipertensão e outras doenças do

coração, bronquite e enfisema. O trabalho é realizado por contatos telefônicos ou

pessoais efetuados por enfermeiras com periodicidade variável de acordo com a

necessidade de cada paciente ou da solicitação do médico.

Curso para Gestantes

O curso às gestantes, aberto à comunidade em geral, é realizado por

enfermeiras, psicólogas e nutricionistas que orientam as gestantes sobre os

cuidados necessários desde o início da gestação até os primeiros dias de vida do

bebê.

A Empresa não informou sobre a assistência aos beneficiários de forma

detalhada, não havendo possibilidade de analisar as linhas de cuidado desta

operadora. É um dos casos de resistência da operadora em prestar informações

aos pesquisadores.

Medicina de Grupo (3).

A Empresa foi criada e administrada por médicos que têm como missão

institucional “viabilizar a uma parte significativa da sociedade o acesso a uma

medicina de alta tecnologia e qualidade”.

A sua origem se deu em 1972, com a Casa de Saúde, uma clínica pequena

numa cidade da Baixada Fluminense, que depois de cinco anos, transformou-se

105

na maior maternidade privada no estado do Rio de Janeiro. Em seguida, foram

também incorporadas duas outras clínicas.

Para administrar essas Clínicas foi criada a Empresa de Serviços

Hospitalares, cuja finalidade é centralizar o controle de compras, faturamento,

pessoal e tesouraria. Em 1978, com os recursos oriundos dessa empresa foi criada

a operadora no Rio de Janeiro.

Com o decorrer do tempo, a empresa se expandiu para outros estados do

Brasil, instalando filias nas seguintes cidades: São Paulo, Brasília, Goiânia,

Curitiba, Fortaleza, sendo considerada a primeira empresa do mundo a utilizar o

sistema de franquias para ampliar a sua cobertura no país, oferecendo

atendimento às principais cidades do Brasil. Além do atendimento no Brasil, a

operadora criou uma estrutura de atendimento no exterior.

Atualmente, a operadora conta com uma carteira de 1.008.877 beneficiários,

de acordo com dados obtidos na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

de novembro de 2006 (www.ans.gov.br, acesso em 26/02/2007). Com uma gama

de produtos, que oferecem desde cobertura regional até atendimento no exterior, a

opeadora está preparada para atender aos mais diversos públicos, nas mais

diversas localidades.

Para isso, a operadora reúne várias empresas para realizar serviços de

saúde, sendo uma rede composta por mais de 10 mil especialistas, abrangendo

todas as patologias; ampla rede hospitalar, para internações, atendimentos de

emergência e procedimentos cirúrgicos, Unidades de terapia Intensiva; CTIs

neonatais; Maternidades; Pronto atendimento; e, Laboratórios.

A operadora conta ainda com algumas modalidades de cuidado em saúde,

que inclui:

106

Home Care: Benefício extracontratual criado com o objetivo de evitar ou

abreviar o período de internação hospitalar, destinando cuidados no domicílio.

Projeto Gestor: Monitoramento, pelo telefone, de pacientes crônicos, em sua

maioria, idosos, e tem como objetivo principal, gerenciar esses pacientes para

evitar intercorrências e internações.

Total Care: Centro de diagnóstico e tratamento, que reúne em um só lugar

toda a estrutura necessária para cuidar de pacientes com diabetes, hipertensão

arterial e cardiopatias.

Onco Care: Direcionado para pacientes com câncer, que necessitam

terminar um ciclo de quimioterapia, ou de cuidados paliativos, no domicílio.

Resgate Saúde: Sistema de transporte aeromédico, que conta com

profissionais de nível internacional e com unidades que são verdadeiras UTIs

móveis.

Programa de Medicamentos: oferece medicamentos com desconto aos

clientes. Para viabilizar o programa, foi criada a rede de Farmácias.

A empresa também investe em ações de prevenção, realizando um trabalho

de conscientização e convencimento dos clientes para que incorporem hábitos

saudáveis e adotem um novo estilo de vida, para preservar, manter e prolongar a

saúde dos seus clientes.

Linha de Cuidado na Oncologia:

O usuário tem acesso a uma consulta mês, exceto em situações em que o

tratamento justifica maior freqüência, sendo que nestes casos deve haver uma

autorização da operadora. O acesso a exames e procedimentos de alto

custo/complexidade depende também de autorização.

107

Há trabalho em equipe no caso da oncologia. Não foi informado apoio à

terminalidade, mas pesquisa recente sobre a Atenção Domiciliar na Saúde

Suplementar (Franco et al, 2007) revela que a operadora mantém um programa de

atenção domiciliar, o que inclui a internação domiciliar, que apóia doentes crônicos

e dá suporte para cuidados paliativos.

Observa-se que a linha de cuidado é construída sobre o acesso a

procedimentos, operando fluxos na rede de serviços em busca dos exames,

internação, cirurgias, cuidados médicos e de enfermagem e ao final a assistência

no domicílio. A prevenção á saúde é entendida como a realização de exames

periódicos, e não há uma concepção difundida amplamente que se refere à

autonomia do usuário, à capacidade de se auto-cuidar.

Linha de Cuidado na Saúde Materno-infantil.

A Saúde materno-infantil tem uma seqüência de cuidado que se inicia no

diagnóstico de gravidez. A beneficiária forma vínculo com o médico no pré-natal,

que se realiza em cima dos atos médicos exclusivamente. Verifica-se portanto que

a linha de cuidado é manejada pelo profissional médico, sendo ele que dispara e

controla as ações de saúde.

O momento crítico se dá na assistência ao parto, onde a questão que se

coloca é a da realização deste procedimento pelo mesmo médico que fez o pré-

natal ou um plantonista. Há operadoras que não remuneram o médico, o suficiente

para que ele faça o parto no momento em que for chamado, e nessa situação há

uma ruptura da linha de cuidado, pois a beneficiária se submete à uma assistência

do plantonista e não do médico que a acompanhou.

O trabalho de parto é multiprofissional, ou seja, de acordo com a

necessidade é possível ter a presença de outros profissionais na sua assistência. A

108

linha se compõe também na assistência ao recém-nato, que passa a ter todos os

cuidados necessários, sob os auspícios da operadora por um determinado período

de tempo (geralmente 30 dias), até que o mesmo seja inscrito como cliente da

mesma.

Linha de Cuidado na Saúde Mental:

A saúde mental se resume à assistência psiquiátrica. O acesso se dá por

consulta, às vezes agendada por telefone. Os exames são solicitados pelo médico,

e segue o fluxo normal, isto é, para exames de alta complexidade e custo, é

necessária autorização. Em havendo necessidade de internação, há acesso

garantido a leitos psiquiátricos.

As consultas em maior número, a serem realizadas no mês, dependem de

autorização da operadora.

Não há atendimento multiprofissional, no sentido de incorporar o psicólogo,

em atendimentos de psicoterapia, isso deve ser custeado pelo beneficiário, caso

seja necessário.

Linha de Cuidado na Saúde Bucal:

Há atendimento na saúde bucal, por demanda, na clínica básica e por

encaminhamento desta, atendimentos especializados.

A linha de cuidado se abre e fecha na própria odontologia, formando um

círculo em torno de si mesma. As ações são bastante instrumentais, evidenciando

processos de trabalho centrados nas tecnologias duras e leve-duras. Em geral os

procedimentos iniciam-se por anamnese, e dão seqüência em consultas, exames,

tratamento, alta e retorno/revisão.

109

A prevenção e promoção são procedimentos exercidos individualmente, pelo

próprio profissional no consultório, não há uma institucionalização de políticas com

este objetivo.

Seguradora.

A operadora de saúde teve sua origem há mais de 20 anos, quando a

operadora de seguros passou a se organizar por unidades especializadas,

substituindo o modelo anteriormente existente. A operadora é formada pela

parceria de um grande grupo privado brasileiro, que opera nas áreas financeira,

imobiliária, de seguros, entretenimento e de saúde, com outro grupo europeu, com

experiência na área de saúde.

Caracterizando-se como seguradora, a operadora de saúde, possui um

universo de 2.500.000 beneficiários no Brasil5, correspondendo a um contingente

de beneficiários participantes do segmento da assistência privada à saúde, que

representa cerca de 50% do total de beneficiários das 14 seguradoras de saúde

existentes no Brasil (Malta e Jorge, 2005)6.

Seus maiores beneficiários são oriundos de contratos coletivos com

empresas diversas que oferecem assistência médica a seus funcionários. Sua

caracterização como seguradora garante aos seus beneficiários acesso a

consultas, recursos diagnósticos e terapêuticos por livre-escolha, a partir de uma

rede referenciada.

5 Site da operadora acesso em 25/02/2007. 6Duas faces da mesma moeda: microrregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar / Ministério da Saúde, Agencia Nacional de Saúde Suplementar – Rio de Janeiro : Ministério da Saúde, 2005, pág. 39.

³ Site da operadora acesso em 24/02/2007.

110

A operadora possui uma diversidade de produtos³, que vai desde a

abrangência da Rede Referenciada, composta por profissionais conceituados e por

estabelecimentos que são centro de referência nos diversos ramos da medicina,

incluindo hospitais, clínicas e laboratórios; descontos em farmácia; remissão por

morte; assistência pessoal 24 horas e uma central de atendimento 24 horas.

A Rede Nacional da operadora oferece atendimento médico-hospitalar em

qualquer região do País e é composta aproximadamente de 22.000 médicos, 2.700

hospitais, 9.500 laboratórios e 9.800 clínicas especializadas. (Site da operadora,

acessado em 24/02/07).

A operadora dispõe de duas formas de contratação, sendo, cobertura

hospitalar ou cobertura hospitalar e ambulatorial. A primeira assegura a cobertura

de internações hospitalares de segurados com grandes riscos, incluindo leitos de

alta complexidade e atendimentos obstétricos. A cobertura ambulatorial e

hospitalar, além das garantias previstas para a cobertura hospitalar, oferece ainda,

consultas, exames e terapias, fora do regime de internação.

Os planos de saúde da operadora são divididos por número de segurados,

sendo que dentro dessa categorização, eles subdividem de acordo com o tipo de

cobertura oferecida.

Os planos de saúde que possuem cobertura ambulatorial e hospitalar

oferecem três padrões de seguro (enfermaria, quarto e plus), que diferenciam, em

função do tipo de acomodação hospitalar, dos níveis de reembolso e da amplitude

da Rede Referenciada.

É garantido ao Segurado o atendimento fora da Rede Referenciada pelo

regime de reembolso das despesas médico-hospitalares em conformidade com o

padrão do seguro contratado.

111

Existe também um seguro de assistência odontológica, que coloca à

disposição dos segurados opções de seguros e uma Rede Referenciada composta

por mais de 7.000 profissionais e por clínicas especializadas em todo o país,

disponibilizando, também, o uso da livre escolha (reembolso de despesas

odontológicas) para todas as modalidades de planos contratados.

A operadora trabalha ainda, com a modalidade de cobertura denominada

“Fator Moderador e Franquia”, sendo o primeiro, representado pela co-participação

financeira dos segurados nos atendimentos ambulatoriais, tais como: consultas e

exames simples. E a franquia, que poderá ser aplicada nos procedimentos

hospitalares.

Em relação a tratamentos específicos, a operadora oferece a opção de

contratar algumas coberturas não contempladas na Lei 9.656/98, tais como terapia

ocupacional, psicologia, fonoaudiologia, saúde ocupacional, etc., a partir de

cláusula estabelecida no contrato.

A operadora oferece também, em conjunto com a empresas, a possibilidade

de desenvolver programas de conscientização e prevenção, com o objetivo de

alertar quanto à importância de hábitos e estilo de vida mais saudáveis e

conseqüentemente melhorar a qualidade de vida dos segurados e reduzir os

custos assistenciais do seu seguro saúde.

O plano de saúde oferece atendimento imediato, independente de prazos de

carências, nos casos de atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal;

cobertura ambulatorial limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, para:

Emergências ocorridas durante o período de carência. Urgências, quando se

referirem as complicações do processo gestacional, durante o período de carência.

A seguradora proporciona às empresas duas formas de contratação, que

são através das modalidades de pré-pagamento e pós-pagamento. Pré-

112

pagamento: o valor da mensalidade é previamente calculado e ajustado com a

empresa estipulante do seguro. Pós-pagamento: o faturamento é realizado após

análise periódica dos custos referentes aos serviços utilizados pelos Segurados,

acrescido de uma taxa de administração previamente acordada com a empresa

contratante do seguro e de tributos. Essa modalidade está sujeita à análise prévia

da Seguradora.

Em relação à Assistência:

Ao se associar à operadora o usuário recebe um manual com informações

para realização de consultas, exames. Além disso, o usuário tem acesso a um call

center onde pode receber outras informações e esclarecer dúvidas. Com relações

a procedimentos que necessitem de autorização.

Os prestadores também possuem um manual de condutas e o acesso ao

call center, além disso um site exclusivo onde ele acessa informações de

pagamentos de consultas, procedimentos que estão autorizados.

A operadora possui um programa de relacionamento com os prestadores.

Nesse programa ela tem estimula o treinamento, a qualificação dos médicos, e

oferta cursos de atualização, livros, assinatura de revistas científicas, e

participação em eventos.

Os critérios para a avaliação da performance dos prestadores seriam o

índice de satisfação dos clientes, tempo de permanência no convênio, índice de

qualificação. Não é feito nenhum tipo de avaliação dos indicadores de solicitação

de exames. A operadora não discrimina nem premia médico em função do

quantitativo de prescrições que ele faz. Contudo há um gerenciamento do trabalho

do médico, e quando há algum estranhamento, a operadora chama o médico pra

entender o que aconteceu, mas não tem relação com nenhum tipo de estímulo e

premiação direta ou indireta em função da performance dele. Isso é parte da

113

microregulação que a operadora exercita frente a sua contratualidade com os

prestadores médicos.

Em relação as autorizações de procedimentos, exames, não há por parte da

operadora a imposição de limites na conduta médica.

A operadora está automatizando seu sistema de autorizações e liberações,

e enquanto o serviço não estiver automatizado a liberação ocorre via call center ou

internet.

Atualmente, a operadora não possui nenhum relacionamento com o SUS.

Quanto às questões de ressarcimento, a operadora realiza o pagamento quando o

beneficiário está ativo, tem cobertura. Quando o beneficiário não tem essa

cobertura é realizada uma impugnação administrativa e a decisão da agência

define a questão.

Não existem limites de procedimentos na operadora, limites de internação,

limites de guia de UTI, limites de quimioterapia, ausência de cobertura em cirurgia

cardíaca, nenhum produto da operadora tem esse tipo de limite.

Em relação às atividades de promoção de saúde são realizados programas

de gerenciamento de doentes crônicos, diabéticos, hipertensos em algumas

empresas. Também são realizados programas de vacinação de gripe, hepatite em

empresas contratantes. Existem ainda programas de informação e conscientização

de beneficiário onde são informados, por exemplo, que tipos de gastos se têm

numa apólice por doença.

A operadora entende que na saúde suplementar a atenção integral só é

possível se os procedimentos estiverem previstos em contrato. Por exemplo, se se

fala em atenção integral das ações básicas de saúde, desde a vacinação, as

operadoras consideram que isso não é possível porque não é previsto em contrato.

A imunização é muito bem feita pelo Estado na opinião da operadora, então ela

114

não se preocupa com esse tipo de programa e deixa que sua clientela utiliza a

oferta do SUS para este tipo de procedimento. (Silva Junior et al, 2006)

Os contratos da operadora com as empresas são estabelecidos de acordo

com a capacidade de pagamento da empresa, do que ela enxerga como sua

obrigação e da sua política de recursos humanos dessa forma existem inúmeras

combinações de coberturas.

Conclusões:

Aspectos organizacionais da Assistência e do Modelo Assistencial

Segundo a gestão existem atividades de promoção de saúde por meio de

programas de gerenciamento de doentes crônicos, diabéticos, hipertensos em

algumas empresas. Também são realizados programas de vacinação de gripe,

hepatite em empresas contratantes. Existem ainda programas de informação e

conscientização de beneficiário onde são informados, por exemplo, que tipos de

gastos se têm numa apólice por doença.

Já em relação ao acesso, acolhimento e vínculo, o profissional e as

beneficiárias valorizam tais princípios, entretanto não ficou explicito nas entrevistas

com os atores da existência de uma política da operadora para incentivar os

profissionais utilizarem esses itens no desenvolvimento de suas atividades.

Embora, as beneficiárias informam que nos atendimentos ofertados pelos

profissionais existem esses itens nos seus processos de trabalho.

No item integralidade, percebem-se diferenças apontadas pelos atores,

enquanto, operadora entende que esse assunto se limita ao rol de procedimentos,

ou seja, garantir o acesso a todas as tecnologias pactuadas. Já o profissional

compreende é a quando o paciente é visto como um todo e não apenas como uma

115

boca, ver o paciente como um ser humano, complexo, emocional, físico e que tudo

isso se relaciona a sua saúde. Contudo uma das beneficiárias entende que é ter

acesso a informações sobre gastos, no plano ao buscar atendimento ou realizar

exames e a outra não tem idéia o que é integralidade. Demonstra que os três

grupos possuem conceitos divergentes, porém podem ser complementares,

ampliando o conceito sobre integralidade dado individualmente.

Odontologia de Grupo

A empresa classificada na modalidade de Odontologia de Grupo foi criada e

planejada por dentistas há mais de 15 anos, sendo especializada na criação,

implantação e administração de Planos de Assistência Odontológica,

individuais/Familiares e empresariais. Possui mais de 5500 dentistas credenciados

em 750 cidades do Brasil.

Para o seu funcionamento, a empresa estabelece parcerias administrativas

e operacionais com empresas, seguradoras e operadoras de planos de saúde, no

intuito de implantar assistência odontológica nessas instituições.

Dentro da Odontologia de Grupo existem algumas modalidades de planos e

sistemas odontológicos, denominados, Planos Empresariais e Planos

Individuais/Familiares. Os planos empresariais possuem algumas modalidades

específicas, que nos planos individuais não estão contempladas, tais como:

Planos com Cobertura Integral

Acesso a todos os eventos cobertos pelo plano contratado, através do pagamento

de mensalidade. Sem participação financeira da empresa ou usuário nos custos

dos tratamentos cobertos.

Planos Administrados

116

Gerenciamento da utilização do benefício. A Empresa paga pelos tratamentos

realizados, dividindo ou não este custo com o funcionário. Não há mensalidade, a

Contratante paga apenas uma taxa de administração.

Planos Co-Participativos

Redução do custo das mensalidades em função da participação financeira da

empresa ou do usuário nos custos dos tratamentos cobertos.

Dentista na Empresa

Consultórios Odontológicos nas Empresas Contratantes.

Condições Especiais

Possibilidade de Planos desenhados especialmente para Sindicatos, Associações

e afins, com formas de pagamento diferenciadas (inclusive boleto bancário ou

débito em conta).

As modalidades dos planos da Odontologia de Grupo são:

Planos Empresariais:

São os planos contratados por empresas, que visam dar assistência odontológica a

um grupo de funcionários e seus dependentes, podendo ser custeados pelo

funcionário ou pela empresa.

Serviços:

o Urgências Odontológicas 24 horas.

o Ortodontia: Todos os planos garantem gratuitamente a confecção de Aparelho

Ortodôntico. O usuário paga apenas a taxa mensal de manutenção e ao

próprio dentista, limitada até 50% do salário mínimo e exames radiológicos.

o Planos sem Custo para dependentes menores de 4 anos.

o Planos sem Limites de realização de consultas ou outros procedimentos.

o Atendimento a pacientes especiais, através de rede especializada no

atendimento de deficientes, disponível em algumas cidades.

117

o Isento de Taxa de Adesão.

o Os Planos garantem cobertura integral dos eventos cobertos, sem

necessidade de co-participação.

o Modalidades de Planos Empresariais:

o Coletiva por Adesão: Os funcionários optam pelo Plano individualmente e

pagam via desconto em folha de pagamento, sem nenhum tipo de ônus para

a Empresa.

o Coletiva Empresarial: A Empresa custeia total ou parcialmente o valor das

mensalidades de seus funcionários.

Nas modalidades acima podem ser disponibilizados os seguintes Planos:

o Plano Standard

o Plano Superior

o Plano Especial

o Plano Clássico

o Plano Global

o Plano Master I

o Plano Master II

o Plano Master III

Planos individuais ou familiares:

Planos contratados por pessoas físicas, com a inclusão ou não de dependentes

legais, com acesso a Rede Credenciada da Odontologia de Grupo.

Serviços:

o Urgências Odontológicas 24 horas.

118

o ORTODONTIA: Todos os planos garantem gratuitamente a confecção de

Aparelho Ortodôntico. O usuário paga apenas a taxa mensal de manutenção

e ao próprio dentista, limitada até 50% do salário mínimo e exames

radiológicos.

o Planos sem custo para dependentes menores de 4 anos.

o Planos sem limites de realização de consultas ou outros procedimentos.

o Atendimento a pacientes especiais, através de rede especializada no

atendimento de deficientes, disponível em algumas cidades.

Modalidade: Plano Superior Individual/Familiar

Serviços:

o Diagnóstico – Consultas

o Radiologia intra-oral

o Prevenção

o Periodontia - Tratamentos de Gengiva

o Dentística - Obturações

o Endodontia - Tratamentos de Canal

o Odontopediatria

o Cirurgia Odontológica - Inclusive Sisos

o Carências do Plano Individual/Familiar

o Contadas a partir da data de pagamento da primeira parcela.

o Urgências/Emergências - 24 Horas

o Consultas - 15 dias

o Radiologia - 90 dias

o Obturações/Dentística - 90 dias

o Cirurgias Odontológicas - 90 dias

119

o Prevenção - 90 dias

o Ortodontia - Aparelho - 90 dias

o Tratamentos de Canal/Endodontia -120 dias

o Tratamentos de Gengiva/Periodontia -120 dias

Conclusões:

A assistência odontológica tem por base um processo de trabalho centrado

nos procedimentos e fortemente vinculado às tecnologias duras (instrumental) e

leve-duras (conhecimento técnico).

O Acesso se dá de forma convencional, por demanda, não havendo

problemas e grandes esperas para a assistência.

Não há acolhimento no sentido em que é entendido este conceito, de uma

escuta qualificada, aposta nas tecnologias mais relacionais de cuidado e

organização de um processo de trabalho multiprofissional e em equipe.

O Vínculo se estabelece durante o tratamento e fica por conta do

beneficiário ter ou não uma relação privilegiada com determinado profissional.

A linha de cuidado se fecha na própria assistência odontológica,

demonstrando ser um segmento centrado em si mesmo, ainda com baixa conexão

com os outros processos de produção da saúde.

Cooperativa Odontológica

No segmento da Cooperativa Odontológica podemos reconhecer o

acompanhamento das razões e historia próximo ao que aconteceu com as

Cooperativas Médicas. Encontramos os seguintes relatos nas paginas da rede:

120

A primeira Cooperativa odontológica foi fundada em 18 de

setembro de 1972, na cidade de Santos-SP, por 37 dentistas

reunidos na Associação dos Cirurgiões Dentistas daquela cidade,

todos preocupados com a difícil situação econômica-financeira da

classe, reuniu-se com o objetivo de encontrar soluções para o

mercado e, conseqüentemente, propiciar saúde bucal às pessoas

daquele município (Site da Cooperativa - acesso em 22 de Maio de

2007).

A Cooperativa buscou sua inserção no mercado a partir da percepção de

que uma minoria de pessoas tinha poder aquisitivo para custear um tratamento

odontológico. Viram nessa situação uma possibilidade de mercado para uma

empresa que oferecesse serviços odontológicos, a custos mais baixos do que os

praticados até então. E foi aí que a começou a ser desenvolver e foi crescendo ao

longo do tempo com a perspectiva de reunir profissionais em torno desta nova

oferta à população.

Em 1979 aconteceu o I Encontro Nacional das Cooperativas Odontológicas,

que teve como resultado a fundação da Cooperativa a nível Nacional - Federação

Nacional das Cooperativas de Trabalho Odontológico, que possibilitou, entre outras

coisas, a uniformidade da organização gerencial e da prestação de serviço das

cooperativas.

Segundo documentos da operadora, a filosofia que norteou a fundação da

permanece até hoje no sistema. O compromisso foi o de eliminar intermediários na

assistência odontológica, oferecendo um serviço de qualidade e com preços

acessíveis, atuando pela constante redução nos custos do tratamento

odontológico, para que mais pessoas tenham acesso aos consultórios.

121

O Sistema também tem como característica a garantia de cobertura a nível

nacional. O usuário que estiver fora de sua cidade de origem pode ser atendido em

qualquer outra localidade onde haja um cooperado da Cooperativa Odontológica. O

dentista cooperado executa o serviço e recebe de sua cooperativa que, por sua

vez, é reembolsada pela Cooperativa de origem do paciente.

Atualmente, conta com 180 singulares, cerca de 22.000 cirurgiões-dentistas

cooperados e aproximadamente 1,5 milhões de usuários.

Na cooperativa odontológica existe a presença da Consulta de Perícia Inicial

e a Consulta de Perícia Final. O usuário sai do consultório do odontólogo e se

dirige a sede da cooperativa que sempre tem um profissional para ver o orçamento

(tabela da Cooperativa local e do Intercâmbio com os valores da Cooperativa de

origem), fazer a perícia/auditoria e autorizar o tratamento. Excepcionalmente ele

pode ser atendido sem essa burocracia, no caso de uma emergência uma dor uma

fratura. Após o termino do tratamento o usuário devera retornar para garantia por

parte da cooperativa dos serviços executado e também como um instrumento de

controle de qualidade podendo autorizar o retorno a outro profissional (ou

especialistas) para os ajustes necessários. Quando o usuário se encontra fora da

cidade sede e sem um setor especifico da cooperativa, a autorização segue por fax

não existindo o processo de perícia. Com esta cooperativa tem usuários moradores

em cidades fora do estado essa estratégia não prejudica a realização do

atendimento e do procedimento necessário.

O Profissional entrevistado informa que existe alguma limitação em relação

à aplicação tópica de flúor, porque não tem sentido que se faça de mês a mês ou

com menos de seis meses o restante dos procedimentos não têm limites. Há

quatro clinicas de serviços radiológicos cooperadas inclusive de Tomografia

Computadorizada, quando há a necessidade o profissional faz a requisição, passa

122

pela sede e autorizada, o usuário se dirige ao serviço de radiologia, qualquer tipo

de exame. Como prestamos serviços odontológicos, nós não temos cobertura aos

exames laboratoriais. Quando necessário, o próprio profissional faz a solicitação

em seu receituário, e custo é por conta do paciente.

Para as ações em Odontologia também existe o referencial denominado

como Coeficiente de Honorários Odontológicos (CHO) tendo variação local

também.

PREVENÇÃO E PROMOÇÃO

Os Profissionais entrevistados relataram que além dos panfletos de

campanha em saúde bucal a cooperativa odontológica buscando não ficar só no

produto e beneficiar de alguma forma, atendendo melhor o usuário, estabeleceu

parcerias com outros profissionais (com desconto para o usuário) reconhecendo

assim uma tentativa de atenção mais integral. Por serem recentes essas parcerias

ainda não tiveram retorno por parte dos usuários quanto a uma avaliação.

Apresentaram no então uma crítica no processo de gerar informação a partir da

reestruturação da tabela, com maior detalhamento, relativa à prevenção o que

prejudicou a pontuação da empresa no estudo feito pelo Índice de Desempenho da

Saúde Suplementar (IDSS).

Conclusões:

A assistência odontológica traz além dos processos de produção de

procedimentos, pequenas iniciativas de promoção da saúde bucal, que atinge a

sua própria clientela, através de publicações específicas da área. Mas no geral ela

123

tem um processo produtivo centrado nos procedimentos e hegemonicamente

utilizando tecnologias duras (instrumental) e leve-duras (conhecimento técnico).

O Acesso é pela demanda espontânea e tem sido garantido, tanto para

tratamentos convencionais e programados, quanto para as urgências

odontológicas.

O acolhimento, no sentido de uma escuta qualificada, da responsabilização

sobre o problema de saúde do beneficiário, na utilização central das tecnologias

mais relacionais nos processos produtivos de cuidado e sobretudo, referindo-se à

organização de um processo de trabalho multiprofissional e em equipe, não é

praticado pela operadora.

O Vínculo, embora seja uma diretriz perseguida como objetivo pela

operadora, mas é entendido por esta mais como uma fidelização do cliente, do que

a forma como é compreendido, enquanto a responsabilização sobre o beneficiário

e sua saúde integral. Isso se restringe a iniciativas do beneficiário, em ter ou não

uma relação privilegiada com determinado profissional.

A linha de cuidado, se compreendida como o acesso a todas as tecnologias

disponíveis no serviço, pode se verificar que isto existe. Mas se pensarmos que ela

diz respeito à assistência integral e se institui no sistema, como algo que passa a

operar por dentro do processo produtivo, fazendo parte das rotinas incorporadas ao

processo de trabalho, percebe-se que a linha de cuidado é fragmentada e tem

limites estreitos no sentido de uma assistência integral à saúde dos beneficiários.

Cooperativa Medica

Num relatório nacional do Segmento publicado recentemente (Relatório de

Gestão 2006) contém as seguintes informações:

124

- “Visão - Ter papel decisivo na valorização do trabalho médico e na

melhoria do padrão de atenção à saúde.”

- “Produto de exportação - A experiência de atuação considerada a mais

bem-sucedida do mundo, virou produto de exportação: em março, um grupo de 12

membros do comando da International Health Co-operative Organisation – IHCO

(Organização Internacional das Cooperativas de Saúde), oriundos da Malásia,

Japão, Suécia, Bélgica, Espanha e Argentina, esteve na sede da Cooperativa no

Brasil, quando obteve informações detalhadas sobre o porte do Sistema e seu

modelo de gestão”.

Ainda neste mesmo período, o acréscimo do vínculo entre as cooperativas

de saúde e a promoção de seus desenvolvimentos também foi foco das primeiras

jornadas “Las Cooperativas de Salud de América – Realidad del presente,

necesidad del futuro”, organizada pela Federación Argentina de Entidades

Solidárias de Salud Cooperativa Ltda (FAESS), com a co-organização da

Cooperativa do Brasil e o patrocínio da IHCO. Na oportunidade, dirigentes do

Sistema Cooperativo participaram da mesa-redonda “As cooperativas de saúde e o

compromisso com a comunidade”. Um dos principais resultados deste evento foi a

“Declaração de Buenos Aires”, por meio da qual os signatários se comprometeram

a trabalhar em conjunto pela promoção à saúde em suas comunidades, a fim de

que se reduza a desigualdade social, além de aumentar os vínculos com a

Organização Mundial da Saúde (OMS).

Informa o documento que no mês de maio de 2006, foi criada a área de

Gestão de Custos Assistenciais face à necessidade de se repensar o modelo

assistencial até então adotado pelas cooperativas, de se elaborar estratégias e

mecanismos para a racionalização das despesas operacionais, bem como de se

obter informações do Sistema, que possam ser usadas como insumos estratégicos

125

de gestão por parte das singulares. A expectativa é, por meio desta estrutura,

propor a mudança do atual foco do padrão centrado na doença para o de produção

de saúde, além de contribuir para o aprimoramento da relação receita/custos e,

conseqüentemente, para a melhoria do controle dos índices de sinistralidade, com

reflexo na qualidade da atenção à saúde e no retorno para o médico cooperado.

“A adoção gradativa de um amplo projeto com foco em um modelo

assistencial integralmente voltado à qualidade de vida, que a médio

prazo refletirá positivamente na situação das cooperativas, se fez

presente em diversas frentes de trabalho geridas pelas diferentes

áreas do setor no Brasil e que estão destacadas a seguir.”

- Entre as ações realizadas pela Câmara Técnica de Oncologia, na qual as

Sociedades Brasileiras de Oncologia Clínica e de Cancerologia têm cadeira cativa,

estão a promoção da revisão completa da Tratativa Nacional de Procedimentos

Médicos Oncológicos, validada em 2005; a criação do software de “Formulário de

Solicitação de Procedimentos Médico-Hospitalares Oncológicos”; e a emissão de

110 pareceres para dirimir dissensões entre cooperados e auditores médicos, com

total aceitação.

Para repensar o modelo assistencial criou-se em 2006, sob a coordenação

da Federação da Cooperativas, o Grupo de Estudo do Modelo Assistencial,

integrado por técnicos de federações, singulares e de uma Fundação, e

responsável por elaborar uma proposta focada na produção de saúde, que

considerasse a integralidade da assistência. Entre os projetos desenvolvidos por

este grupo estão o Manual de Gestão de Custos Assistenciais e o Módulo de

126

Gestão Integrada da Saúde, que contempla dois como sistemas operacionais já em

uso pelas cooperativas.

Para a maioria dos exames de rotina, exames de custo normal, não há

necessidade de, mas os exames de alto custo, e as internações hospitalares,

cirurgias, essas necessitam autorização. Então autorização é feita na própria

singular. Existe um sistema, no caso do Rio de Janeiro é de amplitude estadual,

que é consultado e se o beneficiário tiver cobertura contratual para fazer aquele

exame ou aquele procedimento é autorizado, se ele está fora da cidade, isso é feito

por um intercâmbio nacional, feito mediante internet ou via fax essa autorização é

passada para, o banco de dados onde é consultado e autorizado. Então em

qualquer lugar do Rio de Janeiro, o beneficiário pode ter a autorização até sem

necessidade de ir até a sede administrativa da operadora. Em caso de urgência,

ele entra no hospital, precisa ser operado, o sistema é consultado por via

telefônica, existe uma central 0800 e a autorização é dada.

A operadora oferta um manual de intercâmbio, isso existe em nível nacional,

para regular as relações das diversas singulares, o sistema é composto por 386

singulares, distribuídas no Brasil todo, nos 27 estados da federação e essas

singulares. As operadoras são reunidas em federações e existe uma confederação

nacional. O manual de intercâmbio regula as relações entre essas diversas

singulares e o ponto mais critico na relação, é quanto ao pagamento dos

procedimentos. Quando um cliente consulta numa cidade fora da sua de origem, é

acionado o intercâmbio, onde todas as despesas são autorizadas pela singular

onde ele está, que consulta a sua Singular de origem, a qual se responsabiliza

pelo pagamento. Há uma câmara de compensação para processar todas as

contas. Existe um intercambio nacional, também, só que não existe compensação

nacional, então as contas são remetidas, e pagas pela operadora do município de

127

origem do beneficiário. O atendimento pelo sistema pode ser feito em todo território

nacional. No manual de intercâmbio existe uma previsão de 48 horas úteis para

autorização, para os planos nacionais, pois existem produtos diferentes, produtos

do plano empresa, planos individuais, familiares, coberturas diferentes.

Há pessoas que optam por um produto local, com uma área de abrangência

menor, com preço menor, e outros que atendem produtos nacionais. Hoje a

legislação obriga as operadoras a fazer atendimento de emergência em qualquer

ponto do território nacional, mesmo que o indivíduo tenha um plano local se ele

tiver um acidente, alguma urgência, emergência fora da área de cobertura dele, ele

vai ser atendido, mas se o plano for local o atendimento dele fica restrito à sua área

de atuação.

Existem limites de serviços que possam ser executados sem necessidade

de autorização, procedimentos até trezentos CH (Coeficiente de Honorários). Se o

beneficiário vai fazer um procedimento até trezentos CH.

A Assistência na Singular

O processo de amostra partiu da identificação de pelo menos uma

operadora representante dos três grupos segundo classificação apresentada pela

ANS baseada no número de beneficiários e tentou levar em conta também a

presença de Linha do Cuidado como resposta a IN 10 de 2005 e uma distribuição

espacial e territorial no estado do Rio de Janeiro.

Vale ressaltar que houve muita dificuldade em estabelecer contato e

permissão para realização da pesquisa. Os contatos ocorreram primeiro por

telefone com os números dispostos no banco da ANS (desatualizado em vários

dados) e nas páginas da rede de Internet (algumas ainda não dispõem desta forma

de apresentação e relacionamento). Estes seguiram com o envio de carta de

128

apresentação a um determinado setor/serviço/diretoria/cargo da administração das

OPS.

Como forma de acolher é utilizada a estratégia de uma consulta por telefone

(algo parecido como a batizada OMT/AMT - orientação médica por

telefone/aconselhamento médico por telefone). O contato, com tempo necessário e

sem limite, permite ir desenhando as características do caso e definindo a urgência

ou não e o tempo mais adequado para consulta presencial bem como a desistência

do caso. Este procedimento permite o reconhecimento de casos representativos de

alguns grupos de agravos e distúrbios em que terá dificuldades estruturais no

acompanhamento, prefere não incluir como paciente e construindo suas

justificativas encaminha a outro médico. O entrevistado apresentou um exemplo de

portador de psicose. Como reconhece que não terá estrutura (meios de

deslocamento imediato e medicamentos) oferecida pela cooperativa para

atendimento em casa, em situações de emergência - comuns nestes distúrbios -

prefere não acolher como paciente. Quando em algum momento percebe o caráter

de urgência de algum caso em acompanhamento tenta encaminhar para o serviço

público da cidade que possui hospital especializado. Tenta justificar que a ida a um

hospital geral prestador de serviços da OPS na cidade (ainda nesta cidade não

existe da cooperativa um hospital próprio) terá como resposta um atendimento por

profissional não especializado e com freqüência a não existência de profissional do

cuidado em saúde mental como sobreaviso produzindo uma resposta não

reconhecida como a esperada pela especialidade.

O campo que abrange a linha do cuidado em saúde mental obteve

importantes avanços vinculados ao SUS com estratégias diversas e abordagens

multiprofissionais, no entanto ainda esta muito incipiente na atenção em saúde

129

suplementar centrada somente na resposta clínica medicalizada e com suporte de

rede pouco especializada e habilitada às demandas especificas.

Há médico que, quando precisa de uma nova consulta no mesmo mês,

prefere atender gratuitamente a enfrentar as dificuldades de preenchimento e

convencimento a cooperativa. Em outra situação prefere encaminhar ao serviço do

SUS – inclusive onde atua – para que o acesso ao remédio possa garantir um

tratamento sem interrupções o que ocorreria se dependesse de compra direta do

paciente a um valor mensal passando dos trezentos reais. Esta “relação” com o

SUS, no entanto, se modela na compreensão por parte do médico de que a ele e

ao plano cabe somente o atendimento clínico e ao SUS as outras abordagens do

campo da saúde mental. Quando a OPS precisa de atendimento em situações de

emergência ele é chamado no hospital e atua com parecer e consulta, recebendo

depois pelo procedimento. Reforça, no entanto que nunca em mais de duas

décadas de atuação precisou internar um paciente. Esta cidade tem uma clínica

especializada em psiquiatria que consome importantes recursos do SUS, com

média de 84 dias de internação, taxa de mortalidade zero, vinte por cento do

volume de internação e do custo da AIH total para o ano de 2006. Este serviço

privado responde por oitenta por cento do número e por trinta por cento do custo

de AIHs produzidas pela rede privada conveniada para do SUS local. Os

Transtornos mentais e comportamentais (grupo V da CID-10) responderam

isoladamente pelo maior volume de internações na cidade, um pouco mais da

metade tendo como diagnóstico: Esquizofrenia e transtornos esquizotípicos e

delirantes que consomem sessenta por cento de todo valor gasto para o grupo V.

Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso álcool ficou com cerca de

vinte por cento do número e no custo no grupo V. Esses dados são para o ano de

2006 disponíveis na página do DATASUS/MS.

130

Não foi possível identificar atividade da operadora no tratamento a

dependente químico.

Os documentos e as apresentações na rede referentes ao entendimento

sobre medicina preventiva das cooperativas não estão claros em sua abrangência,

mas já respondem pelas situações-problema no campo das doenças crônicas e

degenerativas centrada ainda no controle da Hipertensão Arterial e na Diabetes. A

efetivação dessas ações com a organização de um setor específico tem incluído a

participação de profissionais não médicos como contratados da cooperativa bem

como a busca por ações intersetoriais com a secretaria de saúde, ONGs e o

Sistema “S”.

Há documentação da Federação dando as diretrizes para as ações de

Medicina Preventiva nas singulares tendo como uma das referencias a Instrução

Normativa 10 de 2005 da ANS. No primeiro trimestre de 2007 existiria evento em

forma de congresso em São Paulo que ampliaria essa discussão para os gerentes

e coordenadores das OPS, entre outros.

O processo de escolha da operadora segue um conjunto próprio de

elementos que vão desde a referência pela experiência de outras pessoas até a

existência de rede próxima passando pela condição econômica a partir da oferta de

produtos diferenciados pelas OPS.

Em relação à micro regulação ou gestão da operadora, verifica-se

importante tendência à preferência por planos corporativos, porque se prefere

carteiras grandes de empresas.

As condições e as características de funcionamento dos planos são

detalhadas e apresentados no momento do contato do cidadão com o setor

especifico da OPS. No momento da adesão os usuários sempre recebem manual

de informações. Alguns manuais na modalidade Guia Médico ou Guia

131

Odontológico possuem estas informações com os contatos para outras duvidas

através de serviço de call center ou direto na página da OPS.

De acordo com o entrevistado, há uma preocupação da cooperativa em

promover uma maior migração dos planos antigos para os novos, apesar de ser no

momento somente seis por cento do total de beneficiários. Reconhece assim que

seria um processo de buscar maior garantia ao beneficiário do que ele pode ter.

Informou também que já estavam com sessenta por cento dos usuários na

modalidade pessoa jurídica.

O processo de seleção do novo profissional e seu credenciamento pelas

OPS cooperativas seguem um entendimento relacionado à necessidade de

expansão regional e territorial, necessidade de ter representante de todas as

especialidades, mas tem o ponto central a idéia de que a expansão diminui o valor

em media que cada médico cooperado já possui. Na Cooperativa há uma tentativa

de manter um equilíbrio entre o número de profissionais que estão trabalhando e o

mercado. Na medida em que se percebe que uma especialidade está precisando

de médicos, abre-se uma inscrição para novos cooperados, aí as pessoas

interessadas se inscrevem, elas são selecionadas, através de currículo e são

admitidas como cooperados.

O credenciamento de centros de diagnose ou laboratórios na Cooperativa é

feito mediante uma avaliação do seu desempenho. Há dificuldades nesta área em

função das dificuldades de pagamento, das tabelas que são praticadas,

consideradas baixas. O mesmo acontece com os hospitais, os de alta tecnologia

resistem às tabelas da operadora ou adotam um sistema chamado de “hospital de

tabela própria”, que é um hospital que o diretor da Cooperativa tem que assinar um

“cheque em branco” para garantir o pagamento das despesas do beneficiário. Os

clientes de “hospitais de tabela própria” têm um preço acima do preço de um plano

132

normal. Os hospitais são credenciados em função da sua qualidade e da

capacidade financeira da operadora em suportar os custos das suas contas. Há

tabelas que são aceitas pela maioria dos hospitais, mas tem hospitais que não têm

tabelas, não aceitam tabelas da sua seção dos hospitais e eles têm, como o nome

está dizendo, tabela própria, e isso muitas vezes inviabiliza, tanto o hospital quanto

a operadora.

O processo de construção da identidade como cooperado se dá a partir da

Educação Cooperativista. A operadora começa a trabalhar com grupo de

especialistas. Há um curso de educação cooperativista. A Cooperativa incentiva os

seus cooperados a participar de congressos, simpósios e remunera inclusive esses

cooperados pela participação nesses congressos. Quando o cooperado apresenta

algum trabalho científico no congresso a operadora financia a sua participação.

Um dos pontos centrais para atuação em cooperativa, segundo o

entrevistado se refere ao fato de um cooperado atuar em mais de uma operadora,

é como se tivesse trabalhando para um “concorrente”, na visão do entrevistado.

Isso foi tema do Io. Simpósio Brasileiro de Pesquisa em Direito Cooperativo, evento

patrocinado pela Federação das Singulares do Estado de São Paulo. O evento

teve o apoio do sistema OCB/OCESP (Organização das Cooperativas Brasileiras)

e a participação de advogados e dirigentes cooperativistas, integrantes do

Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE), da Ordem dos Advogados

do Brasil - Secção de São Paulo (OAB-SP), instituições acadêmicas e juristas e de

representante jurídico da ANS.

Na pesquisa realizada, não se percebeu uma relação conflituosa entre os

profissionais e a operadora. Acordos firmados no estado do Rio de Janeiro buscam

reconhecer como padrão mínimo e ético de remuneração dos procedimentos

médicos a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos

133

(CBHPM - Associação Médica Brasileira, 2005). Essa apresenta aos Médicos e as

Entidades Contratantes que integram o Sistema de Saúde Suplementar o trabalho

executado pela Comissão Nacional de Honorários Médicos que definiu os novos

valores relativos em moeda nacional dos 14 portes e subportes (A, B, C), bem

como o da Unidade de Custo Operacional (UCO). A nova edição da CBHPM

passou por ampla discussão na Câmara Técnica Permanente da qual fazem parte

as entidades médicas (Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de

Medicina e Federação Nacional dos Médicos), Operadoras de Saúde e a Comissão

Nacional de Honorários Médicos. Nos últimos anos o valor do CH oscilou entre

R$0,20 a R$0,42.

Há relato de médicos que justificam não mais participar de procedimentos de

quimioterapia, em função do valor da remuneração, que calculados segundo a

margem anterior ficaria cada procedimento com variação de R$36,00 a R$75,60, o

que é considerado insuficiente para remunerar o procedimento. A Unidade de

Custo Operacional incorpora depreciação de equipamentos, manutenção,

mobiliário, imóvel, aluguéis, folha de pagamento, etc e foi calculado para os

procedimentos de SADT (Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia) de cada

especialidade. Espera-se que a partir desses valores referenciais mínimos (sujeita

a variação pela regionalização) possa ocorrer a livre negociação entre as partes.

Durante todo processo de investigação a ANS acabara de publicar os

resultados do IDSS e iniciava o processo de discussão e implantação do TISS. As

cooperativas médicas e odontológicas em sua maioria acabaram não possuindo

qualquer pontuação final, pois para a segunda fase os indicadores solicitados pela

ANS não foram possíveis de ser coletados pelas mesmas por causa de mudança

de sistema operacional.

134

Buscando um maior envolvimento das cooperativas nas propostas da ANS,

o sistema tem ampliado nacionalmente a discussão tal como o efetivado pelo

Núcleo de Atenção à Saúde (NAS) da Federação do Estado de São Paulo que

reuniu-se em 20 de abril em Ribeirão Preto, 30 de abril em Santos, 10 de maio de

2007 em Bauru - SP e 18 de maio de 2007 em Birigüi – SP para discutir sobre o

IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar) e sobre a Troca de

Informações em Saúde Suplementar (TISS) além de recomendações da Agência

Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para programas de prevenção e promoção

à saúde que influenciam diretamente a avaliação no Programa de Qualificação da

Saúde Suplementar,

O NAS buscou também nesses encontros, desenvolver estratégias para a

melhoria da nota obtida no índice bem como aperfeiçoar o processo de envio de

informações à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Sendo assim o

conjunto de indicadores e os cálculos que são realizados pela ANS foram

esmiuçados de forma que a federação pudesse identificar os aspectos que devem

receber maior atenção. A partir dessa análise, o NAS propôs algumas ações

estratégicas como, por exemplo, a criação ou realocação de equipes técnicas que

estejam focadas, exclusivamente, no desenvolvimento de ações burocráticas para

análise das informações que fazem parte dos indicadores e práticas de medicina

preventiva e atenção à saúde. Essa tem sido a visão da ANS em relação às

operadoras, buscando uma antecipação às doenças.

O NAS iniciou suas atividades como Núcleo de Medicina Preventiva no ano

de 2000 com a Produção do Manual de Programas de Medicina Preventiva e

Promoção de Saúde elaborado com o auxílio da Universidade de Harvard. Do

lançamento até esta data, foram distribuídos mais de diversos exemplares o que

demonstra a busca por referencial teórico para as ações do setor. O grupo, hoje

135

não mais, ligado à Federação, deixou o Manual como legado e para o novo grupo,

o desafio de sua implantação. Atualmente denominado NAS – Núcleo de Atenção à

Saúde, pela pretensão de integrar todas as atividades de Medicina Preventiva,

Saúde Ocupacional, Acidente de Trabalho, Auditoria e Gerenciamento de Doenças

da Federação, conta com mais um desafio: atender às Normativas da ANS.

Em seu informe a NAS apresenta a analise relativa ao papel da ANS e da

Medicina Preventiva, segundo a qual a ANS vai avaliar os Programas de

Promoção de Saúde e Prevenção de Doenças das Operadoras. Com o objetivo de

melhorar a qualidade de vida do beneficiário justifica sua intenção em reduzir os

custos de assistência a pacientes portadores de patologias crônicas, como

doenças cardiovasculares, neoplasias, diabetes etc. A Atenção à Saúde Materno-

Infantil e Saúde Bucal como Promotoras de Saúde abrem novos caminhos, ainda

pouco explorados pelas nossas Singulares na busca de uma Saúde Integral. “O

que antes era questão de visão ou princípios, agora é obrigação”, diz o diretor de

Desenvolvimento e responsável pela criação do Núcleo e pela proposta da

integração, através da denominação Atenção à Saúde.

Em relação à Instrução Normativa 10 de 2005 (Estabelece procedimentos de

apresentação e critérios para avaliação de programas de promoção a saúde e

prevenção das doenças proposta pelas operadoras de planos de assistência

suplementar a saúde citadas na RN 94), as opiniões são:

“É o seguinte, então o governo entendeu que você tratar só das

doenças seria muito complicado, então ele criou algum incentivo,

está tentando criar algum incentivo para que as empresas

investissem também em programas de prevenção. Eu acho que é

muito positivo, em que pese a cultura do brasileiro, não seja de

136

investir em prevenção, mas a gente acha que isso pode ser, talvez,

a chave para melhorar o equilíbrio, esse equilíbrio tão difícil que eu

tenho dito aí, de você está tratando da doença ao invés de investir

na prevenção, então nós aqui não temos programas efetivos de

promoção a saúde.” (gestor da operadora).

O entrevistado informa que atualmente a operadora ainda não está fazendo

prevenção e promoção, o que se faz é no ambiente individual, cada médico. Por

exemplo, o especialista em diabetes só lida com diabetes. No serviço público, ele

está sempre estimulando as pessoas a fazerem a prevenção das complicações, a

promover a saúde, evitar o aparecimento do diabetes, mas não existe uma ação

efetiva na cooperativa. Esta está estudando isso, mas não há nada ainda em

execução. Reconhece que no sistema, já existem muitas singulares que já atuam,

são todas singulares que tem efetivos maiores, que tem uma carteira de cliente

maior, porque há uma necessidade até de sobrevivência, e a prevenção e

promoção são vistas como possibilidades de redução de custos.

No estado do Rio de Janeiro poucas OPS responderam à esta IN. Das 10

OPS cadastradas e aceitas pela ANS até o final de 2006, havia uma cooperativa

odontológica com Programa de Saúde Bucal, uma cooperativa médica com

Programa Saúde Materna e Programa de Crônico-degenerativas (Hipertensão

Arterial, Diabetes Mellitus e Obesidade) e outra com Programa de Câncer de

Mama e Programa de Crônico-degenerativa (Hipertensão Arterial e Obesidade).

5.1. As linhas de cuidado

137

Abaixo serão descritas as linhas de cuidado, com sua conformação técnica. A

descrição das linhas é feita segundo os marcadores analíticos que foram

selecionados e delimitam posteriormente a análise referente às práticas de

cuidado. Parte desses marcadores se encontra descritos na metodologia da

pesquisa, e outra faz parte dos achados do estudo, haja vista que as entrevistas

revelaram importantes novidades, indo além do que fora informado até então pela

literatura acessada no período pré-estudos.

As linhas de cuidado são:

Oncologia, Materno-infantil, Saúde Bucal e Saúde Mental.

5.1.1. Linha de cuidado da oncologia

Acesso:

A linha de cuidado da oncologia é descrita tendo por referência os

marcadores analíticos que possibilitam uma análise do perfil assistencial das

operadoras, tendo por referência as dimensões do Cuidado Integral e de Gestão.

As operadoras informam o mesmo padrão de acesso para a assistência oncológica

que no geral se inicia pela assistência especializada, após indicação de um

especialista em oncologia, por um médico da rede assistencial, que formula uma

hipótese diagnóstica de câncer. Esse primeiro acesso portanto é referenciado.

Após o primeiro acesso, ao beneficiário são prescritos os exames para

confirmação do diagnóstico. As operadoras orientam, através de protocolos

técnicos ou outras formas de comunicação, qual a conduta que os médicos devem

adotar em relação ao acesso dos beneficiários aos procedimentos de diagnose.

Estes são divididos entre aqueles que o beneficiário tem acesso pela simples

prescrição médica, e outros em que é necessária autorização da operadora,

geralmente procedimentos de alta complexidade e custos.

Em relação à operadora de medicina de grupo o processo de marcação de

consultas é simples. O setor administrativo tem uma orientação quanto aos

procedimentos referentes à assistência aos pacientes. Já o médico é orientado

quanto aos procedimentos que ele precisa de autorização da operadora. De

acordo com o entrevistado, o fluxo da linha do cuidado na ginecologia se dá da

seguinte forma: Busca por consulta para preventivo - primeira consulta - exames –

retorno ao médico.

Entrada Usuária

Carteira e

Identidade?

Consulta Médica /

Preventivo

Realização de Exames.

Consulta de retorno ao

médico.

Livre Escolha na rede

credenciada.

Retorno pré-agendado

S. . .

Fluxo resumido do acesso à linha de cuidado na ginecologia.

Franco, T.B., 2007.

Obs.: consulta marcada pelo telefone. Os exames de rotina podem ser marcados

por telefone também.

Acesso a procedimentos de alta complexidade e a incorporação de novas

tecnologias.

Para o tratamento em quimioterapia e radioterapia há um processo de

autorização que se dá a partir da prescrição do médico, em folha de receituário,

através da qual é solicitada autorização que sendo cedida, o beneficiário inicia o

tratamento.

138

139

Em relação a autorização de novas tecnologias, há necessariamente um

processo de autorização a ser feito. Há operadoras que têm auditores oncológicos

para avaliarem se libera ou não o recurso que foi solicitado. Há outras que a

incorporação de tecnologias depende de formalização por um comitê técnico que

emite parecer avaliando o quanto de benefício aquele novo procedimento agrega

aos processos assistenciais, mediado pelo custo operacional agregado em função

da sua utilização.

O tratamento de câncer é de alto custo. As operadoras solicitam que os

médicos façam utilização “racionalizadora” de recursos, inclusive quanto à escolha

da tecnologia.

A maioria das operadoras utiliza a figura do auditor interno, com a função de

averiguar os projetos terapêuticos adotados, e tentar com sua ação minimizar os

custos operacionais do tratamento indicado para cada caso.

O fluxo se inicia com os pacientes atendidos no hospital da operadora ou no

consultório médico. Para o tratamento em quimioterapia e radioterapia há um

processo de autorização que se dá a partir da prescrição do médico, em folha de

receituário, através da qual é solicitada autorização que sendo cedida, ao

beneficiário inicia o tratamento. Há vários locais onde o beneficiário pode fazer

quimioterapia. O médico não tem orientação quanto ao limite de consulta do

beneficiário, ele é atendido na medida do necessário. Nem há limite para sessões

de quimioterapia e radioterapia. Exames laboratoriais são solicitados na folha de

receituário. Exames de imagem também em formulário próprio da operadora.

Em relação a autorização de novas tecnologias, o entrevistado informa que

há operadoras que têm auditores oncológicos para avaliarem a pertinência do

procedimento.

140

Prevenção e Promoção do Câncer.

Nas operadoras pesquisadas, as atividades de prevenção do câncer se dão

praticamente por rotina de exames preventivos, periódicos. Não há incorporado às

práticas de cuidado, atividades de educação em saúde, que promova a capacidade

do auto-cuidado nos próprios beneficiários. Há geralmente utilização de protocolos

técnicos que orientam as condutas médicas.

A operadora de seguro saúde faz um acompanhamento de consumo dos

seus segurados. No caso de consumo excessivo, acima do esperado, ela realiza

reunião com a empresa contratante dos seus serviços e sugere medidas, por

exemplo, para o caso de câncer de mama, aconselha que se faça um bom

programa de detecção precoce, de auto-exame, de protocolo, assim como

atividades de educação em saúde, como palestras.

Acolhimento.

Não há acolhimento, tal como entendido no sistema público de saúde, um

processo de humanização da assistência, associado a reorganização do processo

de trabalho, onde este passa a ser multiprofissional por excelência. Na saúde

suplementar o trabalho é geralmente centrado no médico e este dispara os projetos

terapêuticos em uma dada linha de cuidado por ele comandada. No entanto,

observa-se nas operadoras de auto-gestão um processo de trabalho que envolve

várias categorias profissionais. Caracteriza-se assim como um trabalho em equipe,

mais demandante de diversos saberes e fazeres.

Vínculo.

Em relação à linha do cuidado, o paciente oncológico já chega para o

oncologista com diagnóstico de neoplasia maligna. Alguns devem fazer tratamento

141

oncológico, em outros casos isso não é necessário, mas entram num sistema de

controle da patologia. Esses são monitorados por consultas periódicas e exames,

até ele evoluir para alta. Os pacientes que fazem tratamento oncológico entram

também nesse sistema de controle. Quando alcançam 5 anos de tratamento, ficam

sob monitoramento até evoluir para alta, às vezes com 10 anos de tratamento.

Integralidade.

Nas operadoras pesquisadas, o tema da integralidade é entendido pelos

profissionais como o acesso a todas as tecnologias necessárias ao cuidado ao

beneficiário. Apesar desta compreensão relativamente simplificada do tema, este

fluxo para os procedimentos é dependente de expedientes de administrativos de

controle do acesso, como já foi aqui informado, a autorização para certos

procedimentos, em outros de maior complexidade e custos, utiliza-se às vezes de

perícia para verificar sua necessidade. Portanto podemos concluir que não há

integralidade, no conceito que tem sido utilizado para sua definição, no Sistema

Único de Saúde. (Sobre o tema, vide Silva Junior et al,2006).

Assistência á Terminalidade: Para a Atenção Integral na saúde suplementar,

existem ainda algumas limitações em termos da terminalidade, os cuidados

paliativos. Está ocorrendo diagnóstico precoce, tratamento, suporte, mas há

dificuldades quanto aos cuidados paliativos ao paciente terminal, no sentido de que

seja bem assistido no seu final. Este não tem grandes benefícios, geralmente são

recusados pelas famílias, vão pra Centros de Tratamento Intensivo, o que, na

opinião do entrevistado, não cabe nesses casos de terminalidade.

Contratualização do Trabalho Médico com a Operadora:

142

A relação dos médicos com outros profissionais é boa. O seu

credenciamento é feito com a operadora, uma pessoa jurídica e essa

contratualização tem sido tranqüila, podendo o médico ter liberdade para trabalhar,

dentro de uma certa racionalização de recursos, os próprios profissionais escolhem

protocolos que vão utilizar.

A relação contratual dos médicos com as operadoras se dá mediante

credenciamento, ficando o médico atuando como profissional liberal e autorizado a

atender, prescrever e conduzir planos terapêuticos em nome da operadora,

recebendo por produção. Há operadoras que contratam os médicos, e nestes

casos estes fazem parte do seu corpo clínico, situação em que a operadora tem

maior controle sobre o seu processo de trabalho, podendo interferir mais

diretamente na sua decisão clínica, atuando assim para redução dos custos

operacionais, através da redução da prescrição, ou no caso da oncologia, na opção

por projetos terapêuticos de menor custo, como no caso da quimioterapia por via

oral, para os casos em que isso é possível.

Os entrevistados informam que não têm tido obstáculos na implementação

dos seus projetos terapêuticos, que as autorizações para procedimentos de alta

complexidade têm sido liberados com o prazo de no máximo 72 horas, após serem

requeridos pelo beneficiário.

5.1.2. Linha do cuidado materno infantil

Acesso:

O acesso aos cuidados com a maternidade se dá pelo consultório médico,

quando este faz o diagnóstico de gravidez. Não há problemas em relação à

143

atenção dispensada à beneficiária para a assistência pré-natal. As operadoras em

geral já têm uma consulta autorizada por mês, bem como os exames de rotina.

No caso da operadora de medicina de grupo, não há protocolo específico ao

qual tenha que seguir na assistência que realiza à sua clientela. Assim como não

há um manual com normas ou matéria publicitária para informar a suas

beneficiárias como estas devem proceder para acessar os serviços ofertados pela

operadora. O agendamento de consultas é feito no hospital da operadora,

inclusive para exames. O acesso a consultas é livre para a beneficiária, não

havendo restrições.

O acesso a exames depende de prescrição médica, que é feita através de

um formulário próprio que é entregue à beneficiária e por sua vez ela solicita no

setor específico a marcação do exame. Essa solicitação pode ser feita também por

telefone. Quando se trata de exame laboratorial, a marcação é feita no próprio

laboratório. Para exames de maior complexidade, é necessária a autorização, que

é obtida no próprio local de atendimento, o que é considerado correto pelo médico

ginecologista.

A linha do cuidado é construída a partir da rotina normal do ambulatório no

qual o médico atende. Na primeira consulta o médico pede exames de rotina, se

não pode fazer o exame por alguma questão técnica naquele dia, ele pede que

para a beneficiária retorne em outro dia com algum preparo adequado pra isso.

Pede os exames, depois disso o retorno para a consulta a fim de estabelecer um

diagnóstico.

Há prestadores entrevistados que criticam a forma como o acesso é tratado

no que diz respeito à lógica de mercado que permeia a relação da operadora com

sua clientela. Por exemplo, a opinião de um médico sobre o Acesso, ele diz que

144

considera um problema criar planos de valores mais baixos, mas que ao mesmo

tempo têm baixa cobertura.

Acesso a procedimentos de alta complexidade.

Os procedimentos de alta complexidade necessitam de autorização, o que é

concedido sem entraves nas operadoras pesquisadas. O fluxo na linha de cuidado

já é conhecido e se dá por meios de controle burocrático da prescrição médica,

autorização pela operadora e a realização do procedimento. Nem todas operadoras

adotam protocolos para a linha de cuidado materno infantil. Os procedimentos são

consensuados e bem estruturados, sendo uma área com rotinas bem conhecidas e

portanto os fluxos já ocorrem sem grandes problemas, tornando a função dos

protocolos de padronizar os procedimentos menos necessários.

Prevenção e Promoção.

A prevenção é pensada principalmente para os casos de câncer

ginecológico. As atividades preventivas se resumem basicamente ao procedimento

de coleta de material para análise laboratorial e retorno do resultado dos exames.

As orientações quando ao auto-cuidado são obtidas no próprio consultório médico.

Imagina-se que a prevenção seja mais um procedimento instrumental do

que um processo de educação em saúde, tal qual é entendido no Sistema Único de

Saúde.

É muito comum que na questão da promoção à saúde haja muitas

atribuições que são destinadas ao profissional médico. O entrevistado argumenta

que tem paciente que é refratário ao tratamento, que chega ao consultório

querendo apenas a prescrição de certos medicamentos. Muitas vezes precisam

fazer o preventivo, mas não o fazem, preferindo uma prescrição sumária. No

145

entanto, o médico entrevistado argumenta que no seu consultório ele não se deixa

influenciar pelo que a clientela deseja, mas sim pelo que é necessário fazer de

acordo com critérios técnicos seus. Se coloca como uma pessoa “chata” com a

clientela em função disso. Não há um programa de promoção à saúde na área da

assistência ginecológica.

Acolhimento.

Os entrevistados informam que conhecem o termo e têm adesão ao mesmo,

acolhendo nos seus respectivos consultórios.

Importa retomar o conceito de acolhimento na sua origem, que significa não

apenas fazer uma escuta qualificada e se responsabilizar pelo problema de saúde

do usuário, mas, sobretudo diz respeito ao trabalho em equipe de forma solidária,

com produção conjunto. E isto não ocorre nos casos que foram estudados.

É comum a opinião entre os prestadores, segundo a qual a saúde

suplementar é uma empresa. É diferente do trabalho do médico liberal e assim

consideram que o profissional atende enquanto a operadora vende o plano de

saúde. O acolhimento que o plano de saúde tem pelo paciente, na opinião do

entrevistado, é o acolhimento puramente empresarial.

Vínculo.

No caso da operadora filantrópica, foi informado que, quando a paciente é

referenciada para um serviço de maior complexidade, como, por exemplo, nos

casos de gravidez de risco, o médico que a acompanhava se vê

desresponsabilizado em relação àquele caso, ou seja, ele transfere a

responsabilidade para o especialista que passa a cuidar do caso.

146

O que se nota neste caso, é o fato de que, ao que parece haver um vínculo

precário entre o profissional e a beneficiária, pois caso contrário, ela ainda

permaneceria sob cuidados do médico com o qual vinha fazendo o controle da

gestação.

Nas demais operadoras não foi relatada uma fratura na linha do cuidado, há

fluxos seguros e a referência do médico que está acompanhando o caso, mesmo

que os encaminhamentos se dêem de modo formal, ou seja, burocrático.

O vínculo ocorre exclusivamente no consultório, para os casos em que há

este tipo de relação entre trabalhador e beneficiário, embora todos entrevistados

informem que conhecem o conceito e têm adesão ao mesmo.

Integralidade.

A integralidade é vista como um importante conceito, mas os entrevistados

informam que na saúde suplementar, ela é dependente da questão de mercado

que atravessa as relações no setor. Ou seja, o acesso a serviços vai depender da

capacidade de pagamento do beneficiário.

Uma questão é importante retratar que diz respeito ao fato de que, para os

casos de saúde materna, a beneficiária no momento do parto não tem a garantia

de que este seja feito pelo médico que vem acompanhando seu pré-natal.

Determinados planos, se menor custos, não cobrem o trabalho do médico de se

deslocar até o hospital, sem prévio aviso, para fazer o parto. Isto significa que a

beneficiária após fazer o pré-natal durante vários meses com um médico, na hora

do parto é atendida por um plantonista, o qual ela sequer tenha visto

anteriormente. Certamente é uma quebra importante na linha de cuidado.

Importante comentar entanto, que as beneficiárias que têm melhor poder aquisitivo,

147

têm a possibilidade de viabilizar o parto com o mesmo médico que lhe tenha feito o

pré-natal.

Importa ressaltar nesse caso, o elevado índice de partos cesáreos que são

realizados na saúde suplementar, com índice acima de 90% como foi informado

por recente pesquisa direcionada a este objeto de investigação. Grande parte dos

casos se dá por comodidade do médico, por falta de esclarecimento das mulheres

quanto a melhor conduta a ser adotada no parto.

Contratualização do Trabalho Médico com a Operadora:

A contratualização dos profissionais com as operadoras está dentro dos

padrões já relatados, não fugindo muito da fórmula contratado pela empresa ou

credenciado/conveniado, quando o pagamento é feito por produção.

Para receber sua produção, no caso da medicina de grupo, o médico fica

com uma cópia da agenda, a qual assina ao final de cada expediente no

consultório. Tudo o que ele fez fica no relatório de produção e o próprio fica com

uma cópia. No dia pré-determinado para o pagamento da sua remuneração, de 30

a 60 dias, o médico recebe o que consta no seu relatório, que tem uma

periodicidade mensal.

O médico utiliza da liberdade que lhe é conferida pelo seu “Trabalho Vivo em

ato” e opera certas “linhas de fuga” na contratualidade com a operadora. Por

exemplo, diz assim o entrevistado:

Como médico eu tenho obrigação de pedir e eu peço. Assim como

se a paciente me pedir – Bota urgente aqui? – eu coloco. Isso que

acho que médico algum deve fazer deixar o plano desviar a

148

conduta dele. É possível a atenção integral na saúde suplementar.

(entrevistado).

O relacionamento profissional com outros médicos e a equipe é bom, assim

como a relação com a operadora. Não há registros de problemas e quando há

algum, o médico argumenta que tem facilidade em resolvê-los. Em relação a

educação na saúde, o entrevistado informa que não há incentivos para participar

de cursos ou outro evento de atualização. No entanto o hospital da operadora

organiza “Jornadas Clínicas” nas quais o médico pode participar. Particularmente,

o entrevistado promove cursos na área de endoscopia ginecológica, com patrocínio

da operadora.

5.1.3. Linha de cuidado da saúde bucal

Acesso:

O acesso à assistência à saúde bucal depende da aquisição deste serviço,

adicional ao plano da operadora ou este serviço se constituiu em um plano

específico a ser adquirido.

Mas em se tornando beneficiário do serviço de saúde bucal, o usuário tem

acesso garantido a ações básicas.

Na operadora especializada na prestação de serviços odontológicos,

usuários informam que o acesso aos serviços é satisfatório, por ter vários locais de

atendimento. A exceção fica por conta do atendimento 24 horas. Segundo os

149

entrevistados, o serviço é previsto no contrato e consta no manual de utilização,

mas parte dos endereços indicados só atende em determinados horários e outros

ficam distantes dos seus locais de moradia.

O usuário ao contratar o plano recebe um manual que consta não só a rede

credenciada, mas o cardápio de procedimentos e como estes são operados para

uma melhor utilização destas tecnologias ofertadas pelo plano.

Não há interface com o SUS.

Quanto à realização de tratamentos, existe um número de procedimentos

pré-aprovados e determinados procedimentos que necessitam de autorização.

Cabe ao profissional solicitar o pedido a tempo da realização da próxima consulta e

a operadora oferece um prazo máximo de 24 horas para dar essa resposta.

Não há limites ao número de consultas mensais. Os limites recaem sobre

determinados procedimentos que possuem uma garantia. Segundo foi informado, o

exame clínico tem validade de seis meses, mas há uma flexibilização, se o usuário

quiser mudar de dentista, por exemplo, é autorizado outro exame.

O entrevistado informa que a diversidade de planos melhora o acesso das

pessoas ao serviço.

Para o caso da seguradora, este oferta um manual de procedimentos aos

seus prestadores, que funciona como uma tabela onde ficam especificados os

procedimentos autorizados pelo plano. As consultas dos usuários são pré-

agendadas e pode ocorrer também o atendimento por ordem de chegada.

Quando há a necessidade de exames de imagens estes são encaminhados

para as clínicas especializadas nesse serviço. E quando são exames laboratoriais,

o paciente é encaminhado para o profissional especializado na área que realizará o

exame.

150

O entrevistado acredita que a forma de liberação de autorizações da

operadora não deve ser modificada e facilita o processo para o usuário que não

precisa passar por uma perícia prévia para realizar o tratamento.

Acesso a procedimentos de alta complexidade e incorporação de novas

tecnologias.

Procedimentos de alta complexidade e custos dependem de autorização da

operadora.

Na operadora especializada em serviços odontológicos, as autorizações de

procedimentos são solicitadas pelos profissionais via telefone, fax ou Internet,

conforme seu plano terapêutico. A operadora possui programa próprio, software,

que faz o gerenciamento de todos os pedidos, através de um banco de dados. Na

sua concepção este processo torna os fluxos de autorização mais seguros, tendo

em vista que se trata de algo complexo, já que a odontologia envolve centenas de

procedimentos, e que cada dente tem cinco faces, o que na opinião do

entrevistado, gera uma multiplicidade de eventos muito grande, o que demanda

processos informatizados para um bom gerenciamento deste processo.

Quando o usuário necessita de um tratamento especializado ele consulta o

mensal com todos os especialistas cadastrados e marca sua consulta. Não há

necessidade de se passar previamente por um clínico geral.

Existe ainda um protocolo para a orientação da conduta do dentista baseado

nos códigos de ética da odontologia. Quando é necessário um procedimento que

não consta no protocolo clínico ou que exceda o número previsto por esse quadro

ocorre uma negociação particular entre o profissional e a operadora. Esta avalia o

tipo de evento que está sendo solicitado, se há um correspondente dentro do rol de

procedimentos cobertos, pois não há um procedimento padrão para os casos de

151

maior complexidade, devendo ocorrer uma análise específica que ocorre entre 24 e

48 horas.

A incorporação de novas tecnologias ocorre constantemente e de acordo

com a demanda dos clientes. A operadora dispõe de um manual do usuário, um

manual para o dentista credenciado e tem normas também para quem é perito.

Quanto à realização de exames complementares, a solicitação de

hemograma completo não é coberta pela operadora e a realização de raios-x

passa pelo seguinte caminho: Foi informado que o sistema da operadora tem uma

quantidade mínima de exames para liberar, se ele não liberar, o dentista manda um

laudo e diz que precisa do exame. Por exemplo, panorâmica tem validade de 1

ano, então se o dentista precisa de outro exame antes deste período deve

justificar. Procedimentos que requerem raios-x prévio e final, o sistema já libera

sozinho. Raras vezes a operadora tem que intervir nessa liberação.

No caso da seguradora, existe uma tabela que estabelece os procedimentos

que podem ser realizados e no caso de algum procedimento não constar na tabela

é necessário que haja uma autorização prévia ou uma autorização do paciente

para que esse serviço seja autorizado. Nos casos das próteses, de uma maneira

geral das próteses, das pontes fixas, dos implantes, que são os procedimentos

mais caros, na maioria das vezes precisam que haja uma auditoria, uma perícia

para que ele seja autorizado.

Determinados procedimentos possuem prazos de repetição e por exemplo,

se o cliente faz uma restauração e ela cai antes do prazo permitido, ele vai ter que

arcar com o novo procedimento, ele não vai receber de novo por aquele

procedimento.

O entrevistado avalia de forma positiva a adoção desses protocolos, pois

acredita que eles impõem um padrão de qualidade, um padrão a ser seguido. Caso

152

o usuário necessite de um procedimento que não consta no protocolo clínico ou

exceda o número previsto pelo mesmo, esse é orientado sobre a importância do

procedimento para que possa procurar uma forma de realizá-lo na via pública ou

particular.

Nas cooperativas odontológicas existem limites de serviços que possam ser

executados, sem necessidade de autorização da cooperativa, como nas outras

operadoras. Aqui isso é facultado a procedimentos com até trezentos CH

(Coeficiente de Honorários). Se o beneficiário vai fazer um procedimento até este

valor, por exemplo, uma ultrassonografia, um RX contrastado, que ficam nesse

patamar, é automaticamente autorizado. Os procedimentos que têm o custo mais

elevado necessitam de autorização.

Na cooperativa odontológica existe a presença da Consulta de Perícia Inicial

e a Consulta de Perícia Final. O usuário sai do consultório do odontólogo e se

dirige a sede da cooperativa que sempre tem um profissional para ver o orçamento

(tabela da Cooperativa local e do Intercâmbio com os valores da Cooperativa de

origem), fazer a perícia/auditoria e autorizar o tratamento. Excepcionalmente ele

pode ser atendido sem essa burocracia, no caso de uma emergência uma dor uma

fratura. Após o termino do tratamento o usuário devera retornar para garantia por

parte da cooperativa dos serviços executado e também como um instrumento de

controle de qualidade podendo autorizar o retorno a outro profissional (ou

especialistas) para os ajustes necessários. Quando o usuário se encontra fora da

cidade sede e sem um setor especifico da cooperativa, a autorização segue por fax

não existindo o processo de perícia. Com esta cooperativa tem usuários moradores

em cidades fora do estado essa estratégia não prejudica a realização do

atendimento e do procedimento necessário.

153

“Existe alguma limitação em relação à aplicação tópica de flúor,

porque não tem sentido que se faça de mês a mês ou com menos

de seis meses o restante dos procedimentos não têm limites.

Temos quatro clinicas de serviços radiológicos cooperadas

inclusive de Tomografia Computadorizada, quando há a

necessidade o profissional faz a requisição, passa pela sede e

autorizada, o usuário se dirige ao serviço de radiologia, qualquer

tipo de exame. Como prestamos serviços odontológicos, nós não

temos cobertura aos exames laboratoriais, quando necessário o

próprio profissional faz a solicitação em seu receituário e custo é

por conta do paciente.” (gestor da operadora).

Prevenção e Promoção.

As atividades de prevenção à saúde bucal geralmente são trabalhadas no

próprio consultório do dentista e por este mesmo. Para o caso de operadora

especializada em saúde bucal, há um acompanhamento sistemático dos grupos de

risco, isto é, da sua clientela mais susceptível e assim a empresa faz o

acompanhamento mais amiúde deste grupo.

No caso estudado, a operadora possui um software que faz a gestão da sua

clientela, com detecção dos beneficiários que oferecem maior risco à doença

dentária. Outro procedimento adotado por esta operadora são palestras que se

realizam em empresas, para prevenção da cárie.

Para a operadora que trabalha especificamente com odontologia, ela tem

grande interesse em realizar atividades de promoção e prevenção à saúde, por

considerar muito interessante, pois segundo o entrevistado, todo procedimento

preventivo vai reduzir tratamentos reparadores ou curativos no futuro, o que é

154

economicamente interessante, socialmente interessante. Isto favorece a satisfação

do usuário, e por conseqüência a empresa se vê beneficiada em todos os sentidos.

As atividades de promoção e prevenção à saúde se iniciam dentro da

clínica. A atuação da operadora seria em identificar os pacientes de alto risco a

doença cárie e periodontal, através do uso do software, e dar maior atenção para

que eles tenham um acompanhamento mais próximo diminuindo o tempo entre as

consultas de revisão e entrando em contato com os usuários para incentivar o

retorno.

São realizadas palestras em empresas que visam se credenciar à contratar

com a operadora, mas essas ações ainda não são sistematizadas e esse aspecto

ainda está em desenvolvimento na operadora.

No caso da seguradora, o entrevistado informa que ele em particular atua

com ênfase no trabalho preventivo e com orientações ao paciente para evitar uma

atuação curativa, realiza atividades preventivas em sua prática como escovação

supervisionada, orientações sobre higiene e dieta, orientações sobre a saúde em

geral.

Acolhimento.

O conceito não é bem entendido pelos dentistas entrevistados. No entanto

em uma entrevista o profissional afirmou que realiza acolhimento no consultório,

restringindo o entendimento do termo a um bom atendimento. O conceito,

conforme Franco, Bueno e Merhy (1999) diz respeito ao modo como o profissional

se relaciona com o beneficiário, dando-lhe espaços de fala e exercendo uma

escuta qualificada sobre o seu problema de saúde. Mais do que isso, há uma

aposta na mudança do processo de trabalho, apostando nas tecnologias leves e na

multiprofissionalidade, tratando o trabalho em equipe como um espaço interativo,

155

de troca de saberes e fazeres entre os profissionais. Essa dimensão do

acolhimento não é exercida no processo de trabalho na assistência à saúde, tal

como foi investigada.

Vínculo.

As mesmas respostas para o Acolhimento foram dadas para o Vínculo, ou

seja, são conceitos que não fazem parte do universo cultural e de saber dos

dentistas que trabalham na saúde suplementar. No máximo eles trazem um

conceito restrito do tema e operam a diretriz restrita às ações individuais no

consultório.

Integralidade.

A integralidade é vista pelos profissionais como o fluxo para exames, ou

procedimentos de maior complexidade, e nesse sentido assume um perfil

exclusivamente instrumental e reducionista do que é a sua concepção original.

Há entre os profissionais entrevistados a concepção de que integralidade

estaria inscrita na atitude de verificar o beneficiário como um todo, no entanto isto

se parece como algo que é do profissional e não está presente na cultura

organizacional, na operadora.

Com relação à atenção integral o entrevistado informa que ela se baseia na

preocupação com a prevenção e em cobrir todo tipo de tratamento que o paciente

precisar, ou seja, este é seu conceito de integralidade.

Contratualização do Trabalho com a Operadora.

Como no caso dos médicos, os dentistas são credenciados e nesse caso

pagos por produção.

156

Quanto à relação com os profissionais credenciados, estes recebem um guia

que dispõe sobre a determinação de cobertura dos planos, forma de atendimento

dos usuários e forma de pagamento dos procedimentos. São realizados,

dependendo da demanda, treinamentos nos quais são passadas informações para

esses profissionais, alguns à distância e outros na própria empresa. Não há

incentivo ou objeções por parte da operadora quanto à participação dos

profissionais em atividades científicas.

Os entrevistados informam que é boa a relação entre eles e a operadora,

mas destaca algumas das principais queixas: a demora nas autorizações e nos

pagamentos.

Em relação aos incentivos para atualizações, para aperfeiçoamento, o

entrevistado informa que a operadora ainda não tem nenhuma ação nesse sentido,

mas que está trabalhando para isso uma vez que percebe que as outras empresas

fazem esse tipo de trabalho.

Quando é necessário um procedimento que não consta no protocolo clínico

ou excede o número previsto pela operadora, é realizado o reembolso ao

profissional. O ressarcimento do profissional se dá da seguinte maneira: a maioria

dos raios-x tem que ter inicial e final, no caso de extração, canal, aumento de coroa

clínica, o profissional tem que mandar as fichas dos clientes para dar entrada no

pedido de pagamento com as mesmas assinadas pelo paciente. Um dentista

“auditor” analisa a documentação e autoriza o pagamento.

No caso da seguradora, O pagamento ao prestador é realizado de acordo

com o número de procedimentos realizados e não há um limite de consultas

mensais para o usuário, ele retorna ao consultório de acordo com a necessidade

de tratamento. O entrevistado informa que não há problema com a operadora.

157

Entretanto ressalva que de um modo geral as tabelas dos convênios se encontram

defasadas.

5.1.4. Linha de cuidado da saúde mental

Acesso:

O acesso aos cuidados em saúde mental é talvez o mais controverso, pois

há operadoras em que esse tipo de assistência é realizado pelo neurologista,

revelando uma distorção do significado do que seja essa área assistencial. Nesses

casos. o atendimento é realizado pela busca diagnóstica no que há de

manifestação no corpo clínico, segundo o padrão de conduta das operadoras:

acesso à consulta básica é franqueado uma vez por mês (salvo justificativa para

maior freqüência do que isto) e exames de maior complexidade e custos devem ser

autorizados. Os médicos prescritores reclamam que a pessoa que faz a

autorização na operadora, o faz por relatório técnico, não tem contato direto com o

beneficiário e isso pode levar a distorções na sua decisão. Contudo, esse é o

processo e fluxo normais, generalizados na saúde suplementar em geral.

Na maioria das operadoras, a assistência à saúde mental é feita pelo

psiquiatra, em atendimento individual e medicamentoso, mas também me

psicoterapia.

Há operadora que mantém um serviço de assistência com psicólogos, para

atendimento em psicoterapia, mas este é pago separadamente. Nestes casos a

operadora credencia uma clínica, esta trabalha com preços especiais ofertados à

clientela da operadora e assim se estabelece o fluxo dos beneficiários que

demandam atendimento psicoterápico.

158

Podemos inferir que o acesso à assistência psicológica se dá em múltiplos

arranjos, mas o atendimento básico é feito mesmo pelo psiquiatra, no modelo

médico, isto é, em consultório e com conduta mais prescritiva.

Acesso a procedimentos de alta complexidade.

O atendimento em saúde mental é considerado uma assistência

especializada, e o acesso ao atendimento básico e de maior complexidade

obedece ao padrão das operadoras, já mencionado aqui, ou seja, uma consulta por

cliente por mês é o padrão e mais do que isso é dependente de autorização da

operadora.

A psiquiatria não utiliza procedimentos especiais, não sabe informar sobre a

incorporação de novas tecnologias, porque, conforme o entrevistado, não diz

respeito à sua área.

A médica não precisa seguir um protocolo específico para assistência na

saúde mental. Tem orientações das normas da operadora quanto ao atendimento a

ser realizado. Normalmente essas orientações são passadas por reuniões com a

chefia e alguns materiais impressos.

Prevenção e Promoção.

Não há ações de prevenção e promoção à saúde mental. São realizados

grupos terapêuticos em alguns casos, mas com a função clínica, o que não

significa que têm o objetivo de prevenir agravos, embora possam ter esse resultado

também.

O entrevistado informa que tem participado do programa que a operadora

está organizando e começando a funcionar, que está direcionado ao controle de

beneficiários portadores de patologias crônicas. Neste projeto é possível

159

desenvolver parceria com outros profissionais da área da saúde mental, embora

isso seja difícil em razão do pouco tempo de cada profissional.

Acolhimento.

Os entrevistados informam que há adesão ao tema, no entanto este

acolhimento é feito nos consultórios.

Vínculo.

O modo como se entende e se faz o vínculo é muito diversificado. Sua

viabilidade depende do “modus operandi” de cada operadora. Há operadoras em

que a possibilidade do vínculo cliente e profissional vai depender a capacidade de

pagamento daquele, na medida que o atendimento psicoterápico é pago

separadamente do plano que foi contratado. Outros casos há equipe

multiprofissional, junto com o psiquiatra que conduz o projeto terapêutico e assim

entende bem a importância do vínculo para esses casos. Há operadora que

mantém um certo monitoramento do paciente através de contato telefônico.

Assim como no acesso, aqui também se verificam diversos arranjos

diferentes para a condução de projetos terapêuticos na saúde mental. A falta de

um padrão significa que este segmento está sem uma regulamentação precisa, ou

seja, quem regula é a própria operadora.

Integralidade.

A integralidade não é entendida como uma diretriz de organização dos

serviços, que deveria ter uma organicidade na rede de serviços. Assim verifica-se

que há uma concepção de que a integralidade significa o acesso a diversos

serviços ou se resume ao atendimento realizado por diversos profissionais.

160

Quando a possibilidade de haver integralidade nas ações de saúde, a

opinião circulante entre os profissionais é de que todos devem contribuir para um

atendimento integral, embora haja muitas dificuldades inerentes ao sistema. Pode

se realizar na saúde suplementar, mas é difícil.

Nos casos estudados, há em uma minoria o atendimento multiprofissional,

não há integralidade das ações assistenciais.

Contratualização do Trabalho Médico com a Operadora:

A contratualização com os profissionais ou serviços de atendimento

psicológico tem também vários arranjos. Há operadoras que regulam o trabalho do

médico pela agenda de consultas e por essa informação organiza a remuneração

do médico, de acordo com sua produção, o que vai suscitar insatisfações. Isso

porque um dos entrevistados informa que a consulta no caso da saúde mental é

necessariamente demorada, ou seja, leva mais de 30 minutos, enquanto que os

“colegas” médicos, ou seja, os que atendem outras especialidades fazem várias

consultas nesse mesmo período, ficando este com o pagamento bem mais elevado

do que aqueles que necessitam de mais tempo em cada caso atendido.

Há uma preocupação constante por parte dos prestadores médicos, da qual

eles reclamam, que diz respeito ao fato de terem que se manter atualizados em

relação aos avanços científicos na sua área específica, e a presença em

congressos na maioria das vezes é custeada pelo próprio profissional. Da mesma

forma reclamam da necessidade de terem que manter vários vínculos

empregatícios, somado à atividade liberal para manterem um “padrão de

remuneração” que seja considerado razoável pelos mesmos. Enfim, apreende-se

destes relatos que o médico está submetido a stress, se considera mal remunerado

e explorado pelas operadoras.

161

Outro arranjo é a contratação pela operadora de clínicas especializadas em

atendimento psicológico, com o co-pagamento do beneficiário a esta assistência,

via operadora e a remuneração da operadora à clínica. Há uma triangulação na

contratualidade do serviço e que se resume na relação operadora-clínica-

beneficiário.

6. Conclusões

Os dados e informações disponíveis evidenciam para as linhas de cuidado

estudadas, que os aspectos referentes à microregulação do acesso, seja à

assistência básica ou procedimentos de alto custo e complexidade, é comum a

todas as operadoras pesquisadas, e evidenciam o seguinte:

Acesso à assistência básica: Há o entendimento comum de que o acesso à

consulta e procedimentos básicos estão garantidos aos beneficiários,

independentemente de autorização prévia. Isso é um comportamento assumido

para todas as operadoras e válido para todas as linhas de cuidado pesquisadas,

excedo a saúde mental que é considerado um atendimento especializado.

Acesso a procedimentos e alto custo e complexidade e a incorporação de

novas tecnologias: Também é uma conduta comum a todas as operadoras, para

todas as linhas de cuidado, que o acesso a procedimentos de alto custo e

162

complexidade é dependente de autorização prévia pela operadora. Esta

autorização é solicitada pelo médico prescritor, devidamente justificada em

formulários próprios e o beneficiário e o portador do pedido à operadora. As

autorizações são emitidas no intervalo de tempo que é imediato a até 72 horas

após a entrada do pedido, podendo ser realizado via telefone, fax, Internet ou

presencialmente.

A incorporação de novas tecnologias da mesma forma depende de

autorização prévia da operadora, que geralmente submete estas novas tecnologias

à avaliação de um comitê técnico. Este avalia seus benefícios adicionais e

naturalmente o custo agregado ao seu processo produtivo. Nesse caso há uma

questão jurídica importante a ser avaliada, assim como há a constatação de que a

questão não é regulada satisfatoriamente, sendo ponto de conflito entre operadora

e fornecedores; e operadora de beneficiário, tendo o medido prescritor no centro do

conflito.

Já quanto ao modo de produção do cuidado há diferenças entre as linhas de

cuidado e às vezes entre os segmentos de operadoras pesquisados. Sendo assim

passamos a discorrer as conclusões finais sobre as linhas de cuidado específicas.

6.1 Linha de cuidado da oncologia

A linha de cuidado da oncologia se caracteriza como uma área em que a

assistência é entendida como uma atenção especializada, ou seja, a descrição da

linha começa com a hipótese diagnóstica de câncer, ocasião em que a pessoa é

indicada para o atendimento oncológico específico. Aqui evidenciamos um

problema ou ruptura da linha do cuidado, pois as ações de prevenção do câncer

163

não são incluídas na seqüência do fluxo que se expressa na linha da oncologia,

embora seja sabido que na saúde da mulher é rotina as ações nesta área.

As ações após o encaminhamento do beneficiário a este atendimento

especializado dizem respeito à consulta médica, solicitação de exames,

diagnóstico, procedimento cirúrgico e/ou quimioterápico com posterior

acompanhamento até a alta do tratamento.

Verifica-se um processo de trabalho medicocêntrico, centrado na lógica

instrumental, isto é, que utiliza centralmente das tecnologias duras e leve-duras na

produção do cuidado. Sem a participação de outros profissionais ou outras

especialidades.

O Acolhimento, não é entendido como algo que resignifica as relações de

cuidado e, sobretudo o processo de trabalho, deslocando seu eixo de um

profissional para uma equipe em um processo de trabalho não hierárquico,

solidário e resolutivo. Confundido muitas vezes como boa recepção.

O Vínculo por sua vez existe entre o médico e o usuário, por força da

especificidade do tratamento, geralmente de médio e longo prazo, dependente de

intervenções profissionais. Mas, por se tratar de um processo de trabalho que se

realiza sob a lógica mais instrumental, o vínculo não autonomiza o beneficiário, no

sentido de criar-lhe potência para que ele possa, no cenário do seu projeto

terapêutico, realizar o autocuidado, tomar decisões, ter enfim protagonismo como

se espera de um sujeito pleno. Ao contrário disto, o processo de trabalho cria

dependência do arsenal médico-terapêutico que está sendo disponibilizado.

A integralidade é entendida apenas como o acesso às diversas tecnologias

disponibilizadas para os processos de diagnose e terapêutica. Essa redução da

compreensão do conceito compromete a integralidade, ou seja, ela não existe no

sentido tal como foi formulada, ou seja, um dispositivo de mudança das práticas de

164

cuidado, inseridas na política da operadora, presente de forma sistêmica na sua

rede (Pinheiro e Mattos, 2001, 2003).

Não há evidências de um processo de reestruturação produtiva operando na

linha de cuidado da oncologia. Isso significa que os processos de trabalho estão

centrados nas tecnologias duras e leve-duras, sem implementação de dispositivos

que possam modificar a organização produtiva na rede assistencial.

6.2 Linha de cuidado materno-infantil

Preliminarmente constata-se que a linha de cuidado materno-infantil tem a

melhor tradição de trabalhos relacionados a prevenção e promoção à saúde. Todas

operadoras pesquisadas fazem em alguma medida, mesmo que de forma

incipiente, atividades de prevenção e promoção. Em alguns casos estas atividades

são entendidas e realizadas de forma muito instrumental, isto é, a prevenção é

vista como uma rotina de exames aplicados em certos intervalos de tempo. Em

outros ela tem o sentido original da educação em saúde que tenta autonomizar o

beneficiário em relação ao autocuidado. Em geral é possível observar que há uma

forte presença do mercado, que faz com que a assistência ainda opere com base

no alto consumo de procedimentos.

No entanto podemos verificar que as ações de promoção e prevenção são

diferenciadas em relação às linhas de cuidado e segmentos de operadoras

pesquisadas. Neste sentido podemos verificar que o segmento das operadoras de

auto-gestão, têm tido uma atenção especial à prevenção, adotando programas de

maior expressão na assistência à saúde dos seus beneficiários. Já os outros

segmentos pesquisados, têm nesses programas uma ação mais evidente da lógica

instrumental e medicocêntrica.

165

O Acolhimento é realizado nos consultórios, já que a lógica do processo de

trabalho é liberal, com predominância de trabalhos isolados em consultórios,

negligenciado processos multiprofissionais de produção do cuidado.

O Vínculo é construído no período do pré-natal, mas no momento do parto

pode ser rompido, na medida que este pode ser realizado pelo médico de plantão,

ou se mantém uma agenda de partos por cesariana, como é o mais comum na

saúde suplementar.

A integralidade é vista como um importante conceito, mas os entrevistados

informam que na saúde suplementar, ela é dependente da questão de mercado

que atravessa as relações no setor. Ou seja, o acesso a serviços vai depender da

capacidade de pagamento do beneficiário.

Em função da realização de atividades de prevenção de promoção em

algumas operadoras, podemos afirmar que nestas ocorre um processo de

reestruturação produtiva, desde que estas ações estejam relacionadas à mudança

dos processos de trabalho, mesmo que sejam motivadas pela redução dos custos

operacionais. Mas isso não significa que tenham realizado uma substituição das

tecnologias de cuidado, a reestruturação pode se dar ainda nos marcos do modelo

hegemônico e das ações de mercado.

6.3 Linha de cuidado da saúde bucal

Uma avaliação preliminar é de que nem todas operadoras ofertam

assistência odontológica e mesmo as que têm este serviço, o beneficiário precisa

pagar um segundo plano específico para ter acesso aos cuidados à saúde bucal.

Por outro lado, há operadoras especializadas em saúde bucal.

166

A maioria das operadoras de odontologia de grupo trabalha com

mecanismos de regulação estruturados para otimizar os custos da operadora.

Estes dispositivos são exames por período determinado, realização de perícia em

protocolos não aprovados pela operadora e tempo de validade para certos

procedimentos.

Os conceitos de acolhimento e vinculo não são compreendidos para além de

uma idéia instrumental, na qual o dentista procura trabalhar no seu consultório com

um bom atendimento.

O acesso é garantido para procedimentos básicos e os de alta complexidade

e custos dependem de autorização da operadora. Os serviços de atendimento 24

horas nem sempre estão disponíveis ou de fácil acessibilidade.

Segundo os dados, as atividades de promoção e prevenção à saúde se

iniciam dentro da clínica e podem possibilitar a identificação de pacientes de alto

risco a doença cárie e periodontal. Importa registrar o uso de software pela gestão

da operadora, que o utiliza para garantir um melhor controle dos processos de

trabalho na odontologia. Através desse sistema se consegue reduzir o tempo entre

as consultas de revisão, é possível ainda manter o beneficiário sob o controle da

operadora, e fazer o chamado para que este retorne ao consultório dentário antes

de ocorrer algum problema.

Em relação à integralidade, no âmbito da odontologia, é informada pelos

profissionais entrevistados, como a oferta aos seus beneficiários de todas as

tecnologias garantidas no rol de procedimentos, entretanto não fica claro se existe

uma preocupação por parte da operadora e do profissional de garantir uma

integralidade além das tecnologias, dos serviços integrados e do auto-cuidado do

beneficiário.

167

Operadoras do segmento de auto-gestão valorizam de forma importante a

assistência à saúde bucal, realizando inclusive ações de prevenção e promoção à

saúde, área em que este tipo de prática está mais consolidada. Aqui há uma maior

referência de integralidade no cuidado, embora ainda não contemple o conceito.

Há também nestas operadoras uma melhor interação entre os profissionais

odontólogos, assim como maior investimento em educação continuada e

seminários de reciclagem promovidos pela área de saúde bucal.

Conclui-se que o processo de trabalho está centrado na lógica instrumental,

da clínica odontológica, não havendo um processo de reestruturação produtiva no

setor.

6.4 Linha de cuidado da saúde mental

A linha de cuidado da saúde mental é a mais fragmentada de todas que

foram pesquisadas. Registra-se que em geral as operadoras não ofertam este tipo

de serviço ou, quando está incluso no seu rol de procedimentos, este é oferecido

como consulta e tratamento com médico psiquiatra. Este trabalho com os

instrumentos convencionais, como a prescrição medicamentosa e os recursos de

internação para os casos de surto.

Em muitas situações, o profissional que cuida da área de saúde mental é o

neurologista, dentro dos limites que essa abordagem tem para este tipo de

assistência.

A pesquisa evidenciou que há operadoras que ofertam serviços de

psicoterapia, através de clínica conveniada e com co-pagamento do beneficiário,

isto é, é um serviço terceirizado da operadora.

O que se pode concluir em primeiro lugar, é o fato de que, para a saúde

mental há diversos arranjos na organização e oferta deste serviço. Isso demonstra

168

que a regulação nesta área específica está sendo feita pela “micro-regulação” que

é estruturada pela operadora.

No caso da saúde mental não há ações de prevenção e promoção. É

comum em alguns serviços, a realização de grupos terapêuticos, com função

clínica, o que não significa que têm o objetivo de prevenir agravos, embora possam

ter esse resultado também. Nestes casos, é mais viável fazer um trabalho

multiprofissional, embora mesmo assim isso seja difícil em razão do pouco tempo

de cada profissional.

O modo como se entende o Acolhimento e Vínculo é muito diversificado.

Sua viabilidade depende do “modus operandi” de cada operadora. Há operadoras

em que a possibilidade do vínculo cliente e profissional vai depender da

capacidade de pagamento. Outros casos, há equipe multiprofissional, junto com o

psiquiatra que conduz o projeto terapêutico e assim entende bem a importância do

vínculo para esses casos. Há operadora que mantém certo monitoramento do

paciente através de contato telefônico.

A integralidade é entendida como o atendimento holístico do sujeito, porém

é condicionada à questão de mercado, ou seja, sua realização depende da

capacidade de pagamento do beneficiário. Verifica-se também que há uma

concepção de que a integralidade significa o acesso a diversos serviços, ou se

resume ao atendimento realizado por diversos profissionais. Quanto a possibilidade

de haver integralidade nas ações de saúde, a opinião circulante entre os

profissionais é de que todos devem contribuir para um atendimento integral,

embora haja muitas dificuldades inerentes à saúde suplementar.

A saúde mental não é uma prioridade para as operadoras da saúde

suplementar. É isso que se pode concluir após verificar os dados da pesquisa. A

não oferta por muitas operadoras; os serviços que se resumem a consultas com

169

psiquiatras ou até mesmo neurologistas; e a oferta de psicoterapia por clínica

terceirizada, com co-pagamento são as evidências de que há uma carência de

oferta deste serviço e, sobretudo a não cobertura pela maioria dos planos que

foram pesquisados.

6.5 A Microregulação da produção do cuidado

A Microregulação é entendida como a regulação que é realizada pelas

operadoras, no âmbito das suas relações contratuais com os prestadores

principalmente. Mas não só com eles, ela opera também em nível da

contratualidade com os beneficiários, na medida em que as medidas instituídas

pela operadora e/ou prestadores repercute na relação com eles. Em geral, a

microregulação está centrada no ato de estabelecer normas de conduta e rotinas

de trabalho, que têm por objetivo a redução dos custos operacionais e tem como

pano de fundo uma certa adaptação à regulação estatal exercida pela ANS. A

melhor imagem da microregulação se encontra no diagrama de Cecílio (2003),

descrito aqui na figura 1 deste texto.

Muitas vezes a microregulação se manifesta na forma de um cuidado que os

médicos prescritores têm, ao indicarem certas condutas diagnósticas ou

medicamentosas. Eles são por excelência aqueles que induzem ao consumo e

qualquer medida de redução de custos, necessariamente deve contemplar uma

pactuação com o quadro de médicos que trabalha ou é conveniado com a

operadora. Regular, no plano do cuidado, é o mesmo que controlar a micro-

decisão do médico, no sentido da sua atividade prescritiva.

170

Há operadoras que fazem isso estabelecendo normas bem definidas de

conduta, inscritas nos protocolos técnicos. Outras operadoras se convenceram que

a melhor forma de controlar a decisão médica, é convencendo os mesmos sobre

os procedimentos a serem adotados, dentro de certo “padrão racionalizador”, em

que o consumo fique dentro de parâmetros considerados satisfatórios pela

operadora.

As formas de microregulação mais usuais, em nível da decisão médica

quanto à prescrição, têm sido o de premiação para aqueles que prescrevem dentro

de um parâmetro definido pela operadora; ou os processos educacionais que têm

por objetivo aumentar a segurança do profissional para a condução da

propedêutica e terapêutica, sem um alto consumo de procedimentos.

Outras formas de microregulação, mais visíveis, são as que se referem ao

acesso a exames, estabelecendo a exigência de autorização, laudo, perícia,

dependendo do tipo, complexidade e custos dos mesmos. Como exemplo,

podemos verificar as situações ou dispositivos criados pelas operadoras, como

forma de auto-regular ou regular sua relação com prestadores e beneficiários:

call center autorizador: adotado por uma operadora que contratou uma

empresa do mercado, que atua especificamente nisso. Nesse caso, o beneficiário

através do telefone acessa o call center e registra a senha para autorização, e

posteriormente o prestador acessa o sistema de autorização e recebe uma senha

para realizar o procedimento.

análise de procedimentos de alto custo: é feito por médicos auditores (da

própria empresa e que não podem ser prestadores de serviço credenciados da

mesma). O procedimento fica pendente até que seja concluído o processo de

análise.

171

medicamentos de alto custo: estes, não sendo de urgência, deve ser

solicitada a autorização para seu fornecimento, que fica dependendo de auditoria

administrativa sobre a solicitação do mesmo.

perícia médica: usada principalmente para casos de procedimentos com

finalidade estética. O beneficiário passa por uma perícia e só depois o

procedimento é autorizado. A perícia é também utilizada para o caso de órteses e

próteses de alto custo.

entrevista com usuários: a entrevista é utilizada para certos procedimentos

de autorização, principalmente quando se trata de pessoas idosas. Isso é feito por

algumas operadoras, no sentido de orientar sua decisão autorizativa.

co-pagamento: utilizado como um fator moderador sobre a

utilização/consumo dos serviços da operadora, tem sido cada vez mais utilizado e

incentivado pelas mesmas para a contratualização com os beneficiários.

A rede de compensação entre operadoras singulares: sistema utilizado para

cobertura nacional aos seus beneficiários. Cada singular disponibiliza atendimentos

a clientes de outra singular, e recebe o pagamento pro estes procedimentos em um

sistema de compensação nacional.

dispositivos facilitadores: cadastro único de beneficiários, prontuários

eletrônicos, transmissão de pedidos via internet (on-line), são alguns recursos

utilizados para facilitar os pedidos dos prestadores.

Na contratualização com os médicos, em geral as operadoras remuneram

por produção, considerando-os como profissionais liberais. Esse pagamento é

realizado 30 ou 60 dias depois de informado à operadora os procedimentos que

foram realizados.

Há operadoras que monitoram rigorosamente o trabalho médico,

especialmente o consumo que é induzido pelos mesmos. Desse monitoramento ela

172

toma iniciativas de convidar os maiores “prescritores” para um processo de

educação continuada. No sistema há a experiência de premiação aos prescritores

que consomem menos do que a média dos médicos da operadora.

Enfim, a microregulação é extremamente diversa, pois refere-se ao

ambiente de produção e do cotidiano dos serviços de saúde, o que por si só já

oferta uma extensa variedade de possibilidades de intervenção sobre o mundo da

produção da assistência à saúde e do cuidado.

173

Anexos

Roteiros – Entrevistas Ator - GESTOR

INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - OPERADORAS - Pesquisa Centro

Colaborador

CEPESC/LAPPIS (IMS-UERJ e ISC-UFF)

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA OPERADORA

Nome da operadora

Cidade / UF

Classificação

Nome e cargo do interlocutor

Escolaridade: Idade:

Sexo:

1. A Operadora possui algum instrumento (manual de normas e procedimentos,

material

publicitário) para informar como os beneficiários devem proceder nos

atendimentos de

consultas, realização de exames, internações e urgência/emergência?

[ ] Manual de Normas

[ ] Manual de Procedimentos

[ ] Site/Internet

[ ] Call Center

174

[ ] Outros. Quais? _____________________________________

175

2. A Operadora possui algum instrumento (manual de normas e procedimentos,

material

publicitário) para informar como os profissionais devem proceder na solicitação de

consultas,

exames, internações e urgência/emergência?

[ ] Manual de Normas

[ ] Manual de Procedimentos

[ ] Site/Internet

[ ] Call Center

[ ] Outros. Quais? _____________________________________

3. A Operadora possui algum mecanismo para atualizar/aperfeiçoar/ qualificar os

profissionais

vinculados a operadora:

[ ] cursos

[ ] estimulo/incentivo a participação em Congressos, Jornadas

[ ] Fórum de discussões virtuais

[ ] Divulgação de Artigos Científicos

[ ] Educação permanente

[ ] Outros. Quais? _____________________________________

4. Quais são os procedimentos para autorização de solicitação e consultas/exames

etc ?

5. Existem limites (por determinado período) Se afirmativo, para que

procedimentos.

6. Como se da o acesso aos exames de imagem ( ultra-som,tomografia

computadorizada,

ressonância nuclear magnética)?

176

7. Como se da o acesso aos exames laboratoriais?

8. Qual a interface com o SUS? É possível articular parcerias?Existem muitos

casos de

ressarcimento ao SUS?

9. Como se da à incorporação de novas tecnologias e procedimentos de

assistência a saúde?

10. Quais os mecanismos de regulação dos serviços assistenciais para

utilização/prescrição de

serviços assistenciais?

[ ] autorização prévia (utilização dos serviços condicionada à autorização)

[ ] porta de entrada (ex.: médico generalista)

[ ] direcionamento (utilização direcionada de prestador)

[ ] hierarquização da Rede (encaminhamento por grau de complexidade)

[ ] co-participação ( parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização

do

procedimento)

[ ] fator moderador

[ ] franquia (valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem

responsabilidade

de cobertura)

[ ] Utilização de Guias e Protocolos

[ ] Não pratica

[ ] outros Quais ___________________________________

11. Em caso afirmativo, como é feito esse acompanhamento?

_____________________________________________

12. Caso existam protocolos, estes se referem a:

177

(podem ser marcadas mais de uma opção)

[ ] orientação da conduta médica

[ ] definição do tipo de procedimentos autorizados

[ ] definição do número de procedimentos autorizados

[ ] definição do fluxo/referenciamento do beneficiário

[ ] outros Especificar ________________________________________

13. Se necessário um procedimento que não consta do protocolo clínico, ou se

excede o número

previsto pelo mesmo, a conduta adotada é:

14. Em relacao e Instrucao Normativa 10/2005 da ANS qual a sua avaliação

/percepção

15. Quais atividades/ações de promoção a saúde são desenvolvidas?

16. Você tem visto muitas notícias atuais relativas à saúde suplementar?Caso sim,

comente o que

chamou mais sua atenção.

17. Você percebe que a mídia influencia nas demandas das pessoas aos planos?

Como?

18. Você percebe que a mídia influencia sua atuação Que tipo de mídia e em que

grau?

19. O que vc pensa da atuação da justiça contra os planos de saúde?

20. Você identifica alguma associação entre o direito reivindicado pelos

beneficiários e mídia?

21. O que vc entende por direito à saúde? E direito do consumidor dos planos de

saúde?

22. O que vc entende por atenção integral (ou integralidade) ? é possível na saúde

suplementar?

178

Nome do entrevistador:

Local:

Data:

Roteiros – Entrevistas Ator - PROFISSIONAL

INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - OPERADORAS - Pesquisa

Centro Colaborador

CEPESC/LAPPIS (IMS-UERJ e ISC-UFF)

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA OPERADORA

Nome da operadora

Cidade / UF

Classificação

Nome e cargo do interlocutor

Escolaridade: Idade:

Sexo:

Especialização:

23. Você como profissional tem que seguir a algum instrumento (manual de normas

e procedimentos, material publicitário) para informar como os beneficiários devem

proceder nos atendimentos de consultas, realização de exames, internações e

urgência/emergência?

[ ] Manual de Normas

[ ] Manual de Procedimentos

[ ] Site/Internet

[ ] Call Center

179

[ ] Outros. Quais? _____________________________________

180

24. Quais são as formas de agendamento do usuário a sua consulta e/ou utilização

de serviços de apoio diagnostico e internação?

25. Quantas consultas o usuário tem direito por mês?

26. Como se da o processo de solicitação encaminhamento a exames de imagem

(ultrasom, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética)?

27. Como se da o processo de solicitação a exames laboratoriais?

28. Como se da, na sua relação com a operadora, a aceitação e posterior

ressarcimento – pagamento das incorporações tecnológicas e procedimentos que

você (ou seu grupo) necessita para a realização da assistência a saúde?

29. Como você pensa que deveria ser esse processo de

autorização/solicitação/encaminhamentos, etc?

30. Esse serviço é credenciado pelo SUS?caso sim, há alguma articulação e/ou

diferença no atendimento?

31. Quais os mecanismos de regulação dos serviços assistenciais para

utilização/prescrição que a operadora utiliza para a liberação e ressarcimento dos

seus serviços assistenciais?

[ ] autorização prévia (utilização dos serviços condicionada à autorização)

[ ] porta de entrada (ex.: médico generalista)

[ ] direcionamento (utilização direcionada de prestador)

[ ] hierarquização da Rede (encaminhamento por grau de complexidade)

[ ] co-participação ( parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização

do procedimento)

[ ] fator moderador

[ ] Auditoria

[ ] franquia (valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem

responsabilidade

181

de cobertura)

[ ] Não pratica

[ ] outros Quais ___________________________________

32. Em caso afirmativo, como é feito esse acompanhamento?

_____________________________________________

33. Caso existam protocolos, estes se referem a:

(podem ser marcadas mais de uma opção)

[ ] orientação da conduta médica

[ ] definição do tipo de procedimentos autorizados

[ ] definição do número de procedimentos autorizados

[ ] definição do fluxo/referenciamento do beneficiário

[ ] outros Especificar ________________________________________

34. Como voce avalia esses protocolos, tendo em vista a sua conduta

diagnostica/terapêutica

12. Se necessário um procedimento que não consta do protocolo clínico, ou se

excede o número previsto pelo mesmo, a conduta adotada é:

13. Com relação a construção da linha do cuidado ( tornar claro esse tópico) como

você na sua especialidade tem conduzido a atenção aos pacientes...

14. Como se da a sua relação com outros profissionais e prestadores

15. Você tem recebido algum incentivo para atualizar/aperfeiçoar/ qualificar suas

ações enquanto profissional vinculados a esta operadora:

[ ] não

[ ] cursos

[ ] estimulo/incentivo a participação em Congressos, Jornadas

[ ] Fórum de discussões virtuais

[ ] Divulgação de Artigos Científicos

182

[ ] Educação permanente

[ ] Outros. Quais? _____________________________________

16. Quais atividades/ações de promoção a saúde são desenvolvidas?

17. Você percebe que a mídia influencia nas demandas das pessoas aos planos?

Como?

18. Você percebe que a mídia influencia sua atuação? Que tipo de mídia e em que

grau?

19. O que vc pensa da atuação da justiça contra os planos de saúde?E contra os

profissionais?

20.Você identifica alguma associação entre o direito reivindicado pelos

Beneficiários e o quê a mídia noticia?

21. O que vc entende por direito à saúde? E direito do consumidor?

22. O que vc entende por acolhimento? Vinculo? E acesso na saúde suplementar?

23. O que vc entende por atenção integral (ou integralidade) ? é possível na saúde

suplementar?

Nome do entrevistador:

Local:

Data:

Roteiros – Entrevistas Ator – USUÁRIO

INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - OPERADORAS - Pesquisa Centro

Colaborador

CEPESC/LAPPIS

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA OPERADORA

Nome da operadora

Cidade / UF

Classificação

Nome e profissão do interlocutor

Escolaridade: Idade:

Sexo:

1) Qual(is) o(os) motivo(s) para o(a) senhor(a) escolher um Plano de saúde e por

que escolheu esse Plano.

2) Como o (a) Senhor(a) pensa que seria o atendimento as suas necessidades de

SAÚDE (Informações, encaminhamentos, esclarecimentos, procedimentos,

acesso, agendamento de consultas/exames/internações/cirurgias, e a relação com

os profissionais durante esse processo)

3) Eu gostaria que o(a) senhor(a) me contasse como foi (tem sido) seu caminho

durante o processo de identificação/ diagnostico e tratamento (buscar

Cruzamento com as linhas e marcadores) ou (Conte-me como se deu a busca

183

184

por atendimento ao seu problema de saúde desde o seu aparecimento até o

momento) e como o(a) senhor(a) se sentiu (sente) durante esse processo.

4) Como a (o) senhor (a) acha que poderia ter isso esse processo descrito

anteriormente?

5) Você tem visto muitas notícias atuais relativas à saúde suplementar?Caso sim,

comente o que chamou mais sua atenção;

6) Você percebe que a noticia traz informações importantes para vc?De que

maneira?

7) Vc já precisou ir à justiça em algum momento para tratar de problemas relativos

ao seu atendimento pelo plano de saúde?Caso sim, comente. Caso não, qual seria

o papel da justiça

8) Para a senhor(a) o que seria um atendimento “acolher”? O que seria vinculo? E

acesso?

9) O que vc entende por direito à saúde? E atenção integral?

Nome do entrevistador:

Local:

Data:

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Instituto de Medicina Social

Rua São Francisco Xavier, 524/7° andar/Blocos D e E

Pavilhão João Lyra Filho

Maracanã – Rio de Janeiro – RJ

CEP: 20559-900

Tel: 2587-7303 / 2587-7572

Fax: 2264 –1142

www.ims.uerj.br

_____________________________________________________________

___________________________

Rio de Janeiro, 21 de novembro de 2006.

Ao Sr(a).:

Esta correspondência visa apresentar a equipe de pesquisadores do

Laboratório de Pesquisas de Práticas de Integralidade em Saúde (LAPPIS), que

desenvolve atividades de no âmbito do Projeto Integralidade: saberes e práticas no

cotidiano das instituições de saúde – 2ª fase, no Instituto de Medicina Social da

UERJ, cujos resultados servem de subsídios para ensino e pesquisa nos níveis

técnico, graduação e pós-graduação.

185

186

Atualmente, o LAPPIS vem desenvolvendo um subprojeto desta pesquisa

que visa estudar as relações entre a integralidade das ações na saúde

suplementar, identificando, sistematizando e refletindo sobre as práticas dos

profissionais e gestores dos serviços prestados pelos planos de saúde, as

principais demandas apresentadas e os desafios presentes no cotidiano de suas

ações. Tal pesquisa, sob minha responsabilidade, é feita em conjunto com a

Universidade Federal Fluminense e demais instituições de ensino e pesquisa de

diferentes regiões do país, que conta com os seguintes apoios: CNPq, FAPERJ e

OPAS. Fazem parte da equipe os seguintes pesquisadores:

• Alexandre Miguel França (UERJ)

• Armando Cypriano Pires (UFF)

• Cristiano Freitas Arantes (UFF)

• Camilla Maia Franco (UFF)

• Gilson Saippa de Oliveira (UFF)

• Joyce C. Sanches (UFF)

• Juliana Rosa da Silva Ferreira (UFF)

• Juliana de Alencar Mota e Macedo (UFF)

• Lilian Koifman (UFF)

• Thiago Inocêncio Constâncio (UFF)

• Túlio Baptista Franco (UFF)

• Verônica Fernandez (UFF)

Nesse sentido, as operadoras são uma importante referência para este

estudo, tendo em suas funções institucionais o campo da saúde suplementar no

187

Estado do Rio de Janeiro, o que nos leva a propor a realização de um trabalho de

campo, pautado pelos objetivos referidos. Nele os pesquisadores realizarão

entrevistas com representantes dessa instituição, além de coletar registros

históricos institucionais deste órgão. Ressaltamos que esta pesquisa segue a

Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, no que concerne à

confidencialidade e anonimato das informações prestadas.

Esperamos contar com a colaboração mediante o consentimento de V. Sa.

para a realização deste estudo, que consideramos de grande importância

institucional para o aperfeiçoamento de políticas e modelos de atendimento que

visem a melhoria da saúde da população, tanto no âmbito público quanto no

privado.

Despedimo-nos.

Atenciosamente,

188

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

O objetivo geral da pesquisa consiste em analisar a Saúde Suplementar e a

Integralidade, propondo como principal eixo de análise os modelos assistenciais e

o direito do usuário, a fim de identificar suas repercussões nas instituições

jurídicas, em particular o Ministério Público, no que concerne a oferta qualificada de

serviços de saúde suplementar. Para tanto precisamos compreender como os

profissionais, gestores, usuários, estudantes, representantes da sociedade civil,

instituições jurídicas e órgãos públicos relacionados à defesa do consumidor,

entendem o direito à saúde, atenção integral, cuidado e cidadania.

Para podermos gravar sua entrevista precisamos de seu consentimento,

sendo este um procedimento normal dentro dos padrões de ética em pesquisa. O

nosso compromisso em relação ao uso das gravações e do material escrito

produzido é:

1 – que suas vozes não serão, em hipótese alguma, utilizadas nos

meios de comunicação;

2 – que o material gerado só será utilizado obedecendo aos critérios de

confidencialidade. Ou seja, nenhum participante será identificado.

Se você está de acordo com os termos propostos neste documento, por

favor, assine abaixo.

189

Data: / /2006.

______________________________________________

_____________________________________________________________

___________________________

TERMO DE COMPROMISSO

A responsável deste projeto de pesquisa, Profª Roseni Pinheiro,

compromete-se a conduzir todas as atividades deste estudo de acordo com os

termos do presente Consentimento Informado.

Data: / /2006.

_______________________________________________

190

Tabela com número de entrevistas Realizadas por tipo de Ator

Entrevistas realizadas e transcritas Usuário Profissional Gestor

AUTOGESTÃO 0 5 3 COOPERATIVA MÉDICA 1 4 2 MEDICINA DE GRUPO 7 8 2

SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE

2 2 1

FILANTROPICA 1 1 0 ODONTOLOGIA DE GRUPO 2 0 2

COOPERATIVA ODONTOLÓGICA 0 0 3 TOTAL 13 20 13 TOTAL GERAL TRANSCRITO 46

191

Referências

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Duas Faces da Mesma Moeda: microregulação e modelos assistenciais na Saúde Suplementar. Rio de Janeiro; 2005.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, Rio de Janeiro, 2005. 56 págs.

ANASTAS, J. W. Quality in Qualitative Evaluation: Issues and Possible Answers. Research on Social Work Practice, vol 14, nº 1, New York, 2004, p:57-65.

ARAÚJO, L. C. G. Mudança organizacional na administração pública federal brasileira. São Paulo, Eaesp/FGV, 1982. (Tese de Doutorado)

ARAÚJO, L. C. G. Mudança organizacional na administração pública federal

AYRES, J. R. Sujeito, intersubjetividade e práticas de saúde. Ciência & Saúde Coletiva, v. 6, n.1, p. 63-72, 2001.

BAREMBLITT G. Introdução à esquizoanálise. Belo Horizonte: Biblioteca do Instituto Félix Guattari; 1998.

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