LABORATORIUM PERENCANAAN DAN

OPTIMASI SISTEM INDUSTRI JURUSAN TEKNIK INDUSTRI

UNIVERSITAS ANDALAS Kampus Limau Manis Unand, Gedung Jurusan Teknik Industri Unand Lantai 1

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON ASISTEN

Nama lengkap : ___________________________

Nama panggilan : ___________________________

No. Bp : _________________

Tempat / tgl lahir : _______________________________________________

Jenis kelamin : _________________

Agama : _________________

Suku / Bangsa : ____________________ / _____________________

Anak ke : ________ dari ________ bersaudara

Alamat (di Padang) : ____________________________________________________________

____________________________________________________________

No. Telp / HP : __________________ / ____________________

E-mail : _______________________________________

Asal SMA : _____________________________

Golongan darah : ________________

Penyakit yang

pernah diderita : ____________________________________________________________

Hobi : ____________________________________________________________

Cita-cita : ____________________________________________________________

Motto hidup : ____________________________________________________________

Pengalaman

berorganisasi : ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Prestasi yang pernah

diraih : ____________________________________________________________

____________________________________________________________

IPK : _______

Data Orang tua

❖ Nama Ayah : __________________________

❖ Nama Ibu : __________________________

❖ Pekerjaan Ayah : __________________________

❖ Pekerjaan Ibu : __________________________

Foto 3 x 4

LABORATORIUM PERENCANAAN DAN

OPTIMASI SISTEM INDUSTRI JURUSAN TEKNIK INDUSTRI

UNIVERSITAS ANDALAS Kampus Limau Manis Unand, Gedung Jurusan Teknik Industri Unand Lantai 1

❖ Alamat lengkap : ____________________________________________________________

____________________________________________________________

❖ No. Telp / HP : __________________________

Motivasi mendaftar

menjadi asisten LPOSI : ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Yang Saudara tahu

mengenai LPOSI : ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Visi dan misi : ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Inovasi yang akan Anda

lakukan jika kelak

menjadi asisten LPOSI : ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

___________________________________________________________

LABORATORIUM PERENCANAAN DAN

OPTIMASI SISTEM INDUSTRI JURUSAN TEKNIK INDUSTRI

UNIVERSITAS ANDALAS Kampus Limau Manis Unand, Gedung Jurusan Teknik Industri Unand Lantai 1

Personal Statement (*tidak menyalin kalimat dibawah) :

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar dan jujur. Saya mengerti

bahwa jika saya diterima menjadi Asisten LPOSI, pendidikan dan pengalaman saya akan diselidiki kebenaranya

dan bahwa keterangan palsu dalam formulir ini merupakan alasan kuat untuk memberhentikan saya menjadi

Asisten LPOSI seketika.

Padang, 2017

( )