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L’enseignement de la psychiatrie pendant le second cycle est-il adapté à la discipline? Pauline Chaste, pédo-psychiatre, CH Sainte Anne, Paris Josselin Houenou, psychiatre, CHU Mondor, Créteil Mémoire en vue de l’obtention du DIU de pédagogie médicale des Universités Paris V, VI, XI et XII Année Universitaire 2017-2018

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PLAN Introduction/Justification du sujet

I. L’enseignement de la psychiatrie 1) Efficacité des nouveaux outils pédagogiques en psychiatrie 2) Organisation de l’apprentissage 3) Impact de l’enseignement sur la stigmatisation de la santé mentale 4) La situation en France

II. Enquête 1) Construction du questionnaire 2) Diffusion / réponses III. Discussion / conclusion

ANNEXES Questionnaire de l’enquête Bibliographie

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RESUME Les troubles psychiatriques constituent un enjeu de santé publique majeur. Par ailleurs, du fait de la prévalence élevée des troubles psychiatriques, la plupart des médecins des autres spécialités doivent régulièrement traiter, pour d’autres affections, des patients présentant des troubles psychiatriques. Malgré ces enjeux incontestables, la crise des vocations à la fin du second cycle devient criante dans la plupart des pays développés. Or on sait que la qualité de l’enseignement au second cycle peut influencer les choix de carrière. En outre, les nouvelles méthodes d’enseignement pourraient particulièrement bénéficier à une spécialité entièrement basée sur la clinique comme la psychiatrie. Nous avons donc décidé de nous intéresser aux modalités d’enseignement de la psychiatrie pendant le second cycle, à la fois à partir des données présentes dans la littérature et d’une enquête réalisée auprès des internes. Notre enquête et la littérature suggèrent des déficits dans l’enseignement théorique et pratique de la psychiatrie au second cycle et nous conduisent à proposer quatres axes de réflexion: le développement d’un enseignement théorique privilégiant les approches innovantes comme l’intégration de patients experts ou des enseignements conjoints avec d’autres spécialités, un enseignement clinique plus intégratif avec un stage de psychiatrie rendu obligatoire, l’intégration de l’examen psychiatrique dans les requis de stage d’autres spécialités ainsi que le développement de postes universitaires en psychiatrie. Mots clés Psychiatrie, pédo-psychiatrie, enseignement, deuxième cycle des études médicales

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Introduction / Justification du sujet Les maladies mentales affectent une personne sur cinq chaque année et une sur trois sur la vie entière (Wittchen et al., 2011). Selon l’OMS, près d’un million de personnes se suicident chaque année dans le monde (OMS, Investir dans la santé mentale, 2004, http://www.who.int/mental_health/media/en/InvMHBr8.pdf). Elles affectent en particulier les sujets jeunes. Selon l’OMS, les troubles bipolaires et la schizophrénie sont 2 des 10 maladies les plus invalidantes chez le sujet jeune (Gore et al., 2011) et l’OMS place les maladies mentales à l’horizon 2020 au premier rang des maladies non-transmissibles en termes d’incapacité. Les troubles psychiatriques constituent donc un enjeu de santé publique majeur (Rapport Institut Montaigne : « Prévention des maladies psychiatriques : pour en finir avec le retard français », 2014). Par ailleurs, du fait de la prévalence élevée des troubles psychiatriques, la plupart des professionnels de la santé des autres disciplines doivent régulièrement traiter, pour d’autres affections, des patients présentant des troubles psychiatriques. Malgré ces enjeux incontestables, la crise des vocations à la fin du second cycle devient criante dans la plupart des pays développés. Les psychiatres pourraient bien devenir une espèce menacée (Katschnig, 2010). Une illustration de cette désaffection est en France le rang de classement très faible des internes ayant choisi la psychiatrie après les ECN. La psychiatrie est classée 39è sur 44 si on utilise comme critère le rang moyen des futurs internes ayant choisi la spécialité (rang 5502 en 2017) (http://www.whatsupdoc-lemag.fr/classement-chu-specialites/2018/classement-general-des-specialites.asp). Par ailleurs il est notable que la discipline souffre d’un manque d’intérêt des étudiants intéressés par les neurosciences (Goldenberg and Krystal, 2017). Cela se traduit en France dans le contraste entre les différences d’attractivité des deux spécialités ayant comme organe le cerveau: la neurologie (9è spécialité, rang moyen 1516) et la psychiatrie (39è spécialité sur 44, rang moyen 5502). Cela doit nécessairement questionner alors que les deux spécialités ont, outre l’organe, beaucoup en commun, notamment la prévalence de maladies chroniques et sévères affectant le comportement et l’intégration sociale. Or plusieurs études ont suggéré que le renforcement de l’enseignement de la psychiatrie au second cycle est corrélé à une augmentation des orientations vers la spécialité au troisième cycle (Farooq et al., 2013; Appleton et al., 2017). Une étude a même montré que la proportion d’étudiants intéressés a priori par la psychiatrie en début de cursus est très faible, et que l’excellence de la formation au second cycle (telle que cotée par les étudiants) est un facteur contribuant à modifier les choix de carrière et une orientation vers la psychiatrie (Goldenberg et al., 2017). Il est d’ailleurs notable qu’alors que l’enseignement de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent manque de lisibilité, aussi bien au niveau national qu’au niveau international (Sawyer et al., 2008), que le nombre d’heures d’enseignement est souvent peu important, et que la communauté universitaire représentant cette sur-

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spécialité est restreinte (Sawyer and Giesen, 2007), la discipline est d’autant plus désaffectée. La aussi, l’enseignement au second cycle apparaît comme un enjeu majeur car un enseignement novateur aux étudiants de second cycle est susceptible d’influencer leur choix de carrière (Diamond et al., 2017). La psychiatrie et son enseignement ont longtemps été séparés des autres spécialités médicales, plus particulièrement après sa séparation d’avec la neurologie (division de la “neuropsychiatrie” en neurologie et psychiatrie en 1968). Néanmoins, les recherches récentes tendent à rapprocher les maladies psychiatriques des maladies organiques, en montrant à la fois l’influence de facteurs génétiques et environnementaux dans le déterminisme des maladies mentales, mais également en montrant que les maladies psychiatriques chroniques ont des comorbidités somatiques importantes (par ex. cardiovasculaires), qui impactent fortement l’espérance de vie des patients (Micoulaud-Franchi et al., 2017). Depuis quelques années, une nouvelle ère de la pédagogie médicale a débuté, avec le développement de méthodes d’enseignement de la médecine visant à améliorer les compétences théoriques des étudiants, mais aussi et surtout leurs compétences cliniques et leurs capacités d’adaptation. Plusieurs de ces méthodes ont été évaluées en psychiatrie, avec l’idée que la spécialité nécessite des compétences spécifiques, notamment des compétences relationnelles et de communication. Bien sûr, il peut être à double tranchant de se poser la question de le spécificité de la psychiatrie, car cela pourrait ostraciser un peu plus la spécialité. Néanmoins, l’exclusivité du diagnostic clinique, compte tenu de l’absence de biomarqueur, rend cette spécification incontournable. Et le retard diagnostique observé dans les études épidémiologiques portant sur les troubles psychiatriques (il s’écoule ainsi 10 ans en moyenne entre le début du trouble bipolaire et son diagnostic) (Drancourt et al., 2013), ainsi que la crise des vocations qui s’aggrave, doivent nous faire nous interroger sur l’adéquation de l’enseignement théorique de la psychiatrie au 2nd cycle de la faculté de médecine, calqué sur celui des autres spécialités. Nous avons donc décidé de nous intéresser aux modalités d’enseignement de la psychiatrie pendant le second cycle, à la fois à partir des données présentes dans la littérature et d’une enquête réalisée auprès des internes.

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1/ L’enseignement de la psychiatrie 1.1 Efficacité des nouveaux outils pédagogiques en psychiatrie Si certaines approches de l’enseignement de la psychiatrie, comme la simulation, sont relativement récentes, l’intérêt des vidéos pour l’enseignement de la psychiatrie est reconnu depuis longtemps. En effet dès 1979, l’efficacité de l’utilisation de vidéos pour enseigner l’examen clinique psychiatrique a été montrée efficace chez les étudiants en médecine de second cycle. Les étudiants ayant été formés à l’examen à l’aide de vidéos montraient un meilleur jugement clinique que ceux qui n’y avaient pas eu accès. Et une observation intéressante de cette étude était que les capacités à évaluer l'état mental de patients a partir de ces vidéos n'étaient pas corrélées aux résultats d’une évaluation écrite. Cela suggère que l'évaluation écrite, qui tend à évaluer les connaissances théoriques, ne permet pas d'évaluer les capacités d’un étudiant à évaluer l'état clinique psychiatrique d’un patient. Plus récemment, une étude a montré également un bénéfice lié à l’utilisation de vidéos pour enseigner l’examen clinique en psychiatrie infanto-juvénile (Jestin and Jestin, 1991). Plus récemment les méthodologies basées sur la simulation sont apparues dans la formation médicale prédoctorale pour développer l'exposition des étudiants à des scénarios cliniques complexes. La simulation consiste en “l'utilisation d'un dispositif, tel qu'un mannequin, un entraîneur de tâches, une réalité virtuelle ou un patient standardisé pour imiter une situation ou un environnement de dispositif réel, de patient ou de patient pour enseigner les procédures thérapeutiques et diagnostiques, les processus, les concepts médicaux et la prise de décision pour un professionnel de la santé” (Rapport de la HAS sur la simulation en santé, 2012). L’efficacité de la formation par simulation a déjà été déjà largement démontrée pour la formation des équipes professionnelles de santé et l’amélioration de la qualité des soins dans d’autres spécialités (Cook et al., 2011). Néanmoins en psychiatrie, cette méthodologie a été accueillie avec ambivalence. En effet, elle apparaît séduisante pour une spécialité nécessitant des compétences et des attitudes spécifiques, qui doivent être expérimentées et pas simplement mémorisées. Mais la prépondérance de l’interrogatoire dans l’examen clinique en complique l’application. Initialement fondée sur des jeux de rôles ou l’élaboration de scénarios incluant des “patients standardisés”, la simulation en psychiatrie a vu également plus récemment apparaître la réalité virtuelle. Lors de jeux de rôle, l’évolution de l’interaction entre les étudiants et l’acteur incarnant un patient est libre. Le patient standardisé correspond également à un jeu de rôle mais dont le scénario est défini à l’avance et doit être suivi par l’acteur incarnant le patient de façon réplicable. Or c’est justement car elle repose souvent sur l’intervention d’acteurs, dont la capacité à incarner avec précision la complexité cognitive, affective et comportementale des troubles mentaux est souvent questionnée, qu’elle

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ne fait pas l’unanimité. Une étude, menée à l’université de Vienne, portant sur l’opinion des étudiants (N=529) et des enseignants (N=29) quant à la qualité du jeu des patients standardisés a montré des résultats en demi-teinte. Dans l'ensemble, les étudiants et les enseignants ont évalué très positivement les performances des patients standardisés. Néanmoins, les étudiants ont souvent jugé que l’acteur ne pourrait pas être un vrai patient. Par ailleurs étudiants comme enseignants ont jugé que la qualité du jeu du patient standardisé était plus médiocre pour la dépression/les idées suicidaires (Himmelbauer et al., 2018). Au contraire, une autre étude (Foster et al., 2015) a montré des résultats en faveur de l'efficacité d’un programme de simulation incluant des vidéos d’acteurs incarnant des patients et des quizz. Les 215 étudiants ayant suivi le programme se sont montrés satisfaits du programme. Néanmoins il faut noter que dans ces deux études, les compétences des étudiants n’ont pas été évaluées. Les résultats semblent plus consensuels concernant la formation aux situations d’urgence. En effet, une étude a montré l’intérêt d’une formation basée sur cinq modules d’une heure pour différentes situations d’urgence (tentative de suicide, refus de traitement, délire, trouble du comportement aigu, et sur-sédation). Pour chaque module était proposé un scénario livré dans une installation de simulation spécialement conçue à cet effet. Les patients étaient joués par un acteur ou un mannequin de haute fidélité. Chaque scénario était suivi d'un compte rendu de groupe de 45 minutes. Les participants, qui étaient des internes de cinquième année ont bien accueilli cette formation et ont jugé qu’elle donnait la possibilité de pratiquer des situations rares et à haut risque avant de les rencontrer dans la pratique clinique, et d'identifier des besoins d'apprentissage inconnus auparavant (Thomson et al., 2013). Deux autres études ont montré l’intérêt de la simulation pour la formation à la conduite à tenir dans les états d’agitation. Dans une première étude, menée en France, 134 étudiants ont participé à l’évaluation d’une session de formation de jeux de rôles. En post-session, presque 80% ont estimé que la session de jeu de rôles reproduisait fidèlement un véritable état d’agitation. De façon intéressante, 97% ont même estimé que cette simulation était plus utile qu'une situation clinique réelle pour améliorer leurs compétences médicales (Rolland et al., 2018). Dans une deuxième étude, les étudiants (des résidents de première année de psychiatrie) ont été répartis de façon aléatoire dans deux échantillons après un cours standard sur les états d’agitation. Les premiers ont reçu une formation basée sur la simulation utilisant un scénario avec un patient standardisé agité. Les étudiants du groupe témoin ont reçu une formation basée sur la simulation utilisant un scénario de chute de patient non agité. L’efficacité de l’intervention a été évaluée à l’aide de vignettes cliniques et d’une évaluation basée sur une vidéo, en utilisant un nouveau scénario d’agitation. Les résidents ayant reçu la formation basée sur la simulation d'agitation ont montré une meilleure connaissance de la conduite à tenir et une meilleure performance devant le nouveau cas présenté en vidéo.

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En revanche quasiment aucune donnée n’est disponible concernant ce type d’intervention chez des étudiants du second cycle. Nous avons trouvé une seule étude évaluant la simulation chez des étudiants de second cycle. Il s’agit d’une étude Australienne évaluant un programme basé sur le jeu de rôle. Les réponses des 107 étudiants ayant suivi les sessions et répondu à des questionnaires d’évaluation à la fin du programme suggèrent que le jeu de rôle permet un meilleur engagement, une plus grande confiance et une plus grande empathie, et la perception par les étudiants eux mêmes d’un meilleur apprentissage. Néanmoins là encore, leurs compétences n’ont pas été évaluées (King et al., 2015). Compte tenu de la prépondérance des maladies chroniques en psychiatrie, une autre approche intéressante en psychiatrie est l’intervention de patients experts pour l’enseignement aux étudiants en médecine. A l’origine le concept de patient expert a mené au développement de programmes d’éducation thérapeutique, avec l’idée d’améliorer l’efficacité des traitements par une meilleure connaissance par le patient de sa pathologie. Puis l’apport de patients experts de leur maladie a été reconnu pour l’éducation thérapeutique auprès de pairs. Mais plus récemment, les patients experts ont été invités dans des universités de médecine, participant à la formation initiale des étudiants. Ce mouvement a été largement soutenu par l’HAS, et la France est un des premiers pays à déployer des patients experts. Pourtant aucune étude, ni en France ni dans un autre pays, n’a examiné l’apport de l’intervention de patients experts à la formation initiale en psychiatrie. Enfin une dernière méthode d’enseignement à avoir été évaluée pour l’enseignement de la psychiatrie est le “Team based learning” (TBL). Il s’agit d’une stratégie d'apprentissage actif qui peut fournir aux étudiants la possibilité d’appliquer leurs connaissances par le biais de discussions au sein de petits groupes. Le concept d'apprentissage en équipe a été initialement introduit dans une école de commerce en 1970. Depuis, le TBL a montré d'excellents effets dans certains enseignements cliniques médicaux (Haidet et al., 2002). En ce qui concerne la psychiatrie, nous n’avons trouvé qu’une seule étude portant sur l’engagement des étudiants qui s’est avéré meilleur lors d’un cours basé sur l’apprentissage en équipe que lors d’un cours standard (McMullen et al., 2013). 1.2. Organisation de l’apprentissage Un débat important a été mené outre Manche au sujet de l’organisation de l’apprentissage pratique de la psychiatrie. En effet, alors que dans la plupart des pays la psychiatrie n’est enseignée que dans les services de psychiatrie, cette restriction fait débat en Grande Bretagne. En effet, certains (Abed and Teodorczuk, 2015) défendent l’idée qu’étant donné que la plus grande partie des soins psychiatriques surviennent dans les lieux de soins de première ligne et que la

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plupart des étudiants en médecine travaillent dans des milieux non psychiatriques, il est urgent que la formation psychiatrique soit assurée en grande partie dans des lieux de soins de psychiatrie communautaire ambulatoires (ce qui en France correspond aux consultations de psychiatrie de secteur). Un argument pour cela est que les étudiants peuvent alors se confronter à des pathologies moins sévères, qui sont les plus fréquentes. C’est d’ailleurs un argument d’autant plus recevable que les jeunes médecins manquent de confiance pour évaluer et traiter les troubles psychiatriques communs (Williams et al., 1997). Néanmoins cela nécessiterait de mieux former les psychiatres concernés à la pédagogie médicale, en particulier dans un moment où les services communautaires se restructurent dans un effort d'efficacité. D’autre part cela ne pourra être bénéfique pour les étudiants que si les liens entre psychiatrie communautaire et université sont forts. D’autres au contraire (Dave, 2015) craignent que privilégier les services communautaires pour l’apprentissage des étudiants de second cycle ne renforce les stéréotypes concernant la psychiatrie, notamment l'idée qu’il s’agit d’une spécialité à part. Ceux là prônent au contraire l’adoption d’une approche plus intégrée de l’enseignement de la santé mentale, à la fois dans le cadre des stages de psychiatrie et du programme d’études médicales de second cycle. Les approches intégrées présentent l'avantage d'aligner l'enseignement de la psychiatrie avec les autres spécialités. Un exemple de cette intégration horizontale en serait l’'enseignement conjoint du délire dans les rotations dans des services médicaux.

Dans cette même veine, une expérience passionnante d'intégration est celle qui est menée depuis plusieurs années aux Etats unis avec un programme combiné proposé simultanément à des résidents de pédiatrie, de psychiatrie, et de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (Gleason and Fritz, 2009). Il apparaît que ce programme procure une formation unique aux médecins en charge des enfants et de leurs familles. Cela fait écho à une autre proposition originale d’enseignement qui consiste à rassembler des étudiants de différentes formations pour des enseignements communs. Une revue a examiné l'intérêt de cette approche pour la formation d'étudiants des professions du champ de la santé mentale (médecins, infirmiers, psychomotriciens, kiné, psychologues, assistants sociaux). Les résultats suggèrent que les étudiants adhèrent bien à cette approche et que ce mode d’enseignement améliore les connaissances et les capacités à collaborer. 1.3 Impact sur la stigmatisation de la santé mentale Au delà des compétences cliniques acquises par les étudiants, l’enseignement remplit une fonction fondamentale de normalisation de la relation du médecin aux maladies mentales. En effet, l'enseignement et l'expérience de la maladie mentale sont associés à une réduction de la stigmatisation. Les psychiatres expérimentés ont moins d’attitudes de stigmatisation des maladies mentales et de la psychiatrie

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(Sandhu et al., 2018) que les jeunes étudiants ou les jeunes psychiatres, et il a été montré qu’un stage de psychiatrie lors du second cycle peut exercer une influence considérable sur l’adoption d’attitudes favorables à l’égard des maladies mentales et de la psychiatrie (Economou et al., 2017). 1.4 La situation en France Le deuxième cycle des études médicales, restructurées par l’arrêté du 8 avril 2013, a pour objectif l’acquisition de compétences médicales générales par le biais d’un enseignement à la fois théorique (enseignements dirigés, cours magistraux) et pratique (36 mois de stages hospitaliers, gardes de nuit à l’hôpital). Il n’est pas obligatoire pour les étudiants de faire un stage pratique en psychiatrie, les seuls stages obligatoires étant la médecine générale, la médecine d’urgence et la chirurgie. Il y a des données sur la formation des internes en France (Van Effenterre et al.) mais peu ou pas sur la formation en 2nd cycle.

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2/ Enquête

2.1 Construction du questionnaire Le questionnaire que nous avons élaboré visait à évaluer deux points essentiels: i) l'adéquation, évaluée par les étudiants eux mêmes, de l’enseignement de la psychiatrie au second cycle, et ii) l’exposition des étudiants à la clinique de la psychiatrie en dehors des stages de psychiatrie. Nous avons pour cela interrogé les internes de psychiatrie au sujet de leur sentiment d’aptitude en début d’internat et leur exposition à la psychiatrie pendant le second cycle. Pour constituer un groupe contrôle, nous avons interrogé des internes de pédiatrie selon le même modèle. Afin de mieux analyser les résultats, nous avons ajouté des questions portant sur le rang de classement à l’internat et la fréquentation des cours et des conférences du soir. 2.2 Diffusion et réponses Le questionnaire (cf. annexe) a été adressé aux internes de psychiatrie par l’intermédiaire de l’AFFEP (association française fédérative des étudiants en psychiatrie). Le questionnaire a été adressé aux pédiatres par l’intermédiaire du Pr Vincent Gajdos, coordinateur du DES de pédiatrie. Nous avons obtenu les réponses de 81 internes en psychiatrie et 33 internes de pédiatrie. Nous présentons les résultats des internes en psychiatrie à gauche, de pédiatrie à droite.

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3 / Discussion / Conclusion Parmi les internes de psychiatrie, concernant l’enseignement pratique lors de leur second cycle, on remarquera que la quasi-totalité (96.3%) a réalisé un stage de psychiatrie (ou pédopsychiatrie ou addictologie). Fait notable, très peu d’externes ont réalisé régulièrement des évaluations psychiatriques de leurs patients hors stages de psychiatrie (7.4% des futurs internes en psychiatrie). Un interne sur deux a répondu 3/10 ou moins à la question “Pensez vous que lors de votre premier semestre vous disposiez des connaissances suffisantes pour assurer votre rôle d’interne correctement?” tandis que leur évaluation sur leur formation concernant les situations d’urgences est un plus pondérée en ce qui concerne en particulier le diagnostic. En ce qui concerne l’enseignement purement théorique lors du second cycle, on notera que la majorité des futurs internes en psychiatrie ont bénéficié d’un enseignement très classique avec séminaires (ou séances interactives, pour 80% d’entre eux) et vidéos (pour un sur deux). Les nouvelles méthodes pédagogiques n’ont pas encore été appliquées à ces promotions (38% des étudiants ont eu des jeux de rôle, quasiment aucun la simulation, le patient expert ou la pédagogie inversée). De façon peut être surprenante, les internes en psychiatrie ont estimé que les méthodes les plus “classiques”, étaient les plus adaptées pour l’apprentissage de la psychiatrie au second cycle en particulier les vidéos et les séances

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interactives/séminaires. Les techniques plus modernes sont jugées moins adaptées à l’enseignement de la psychiatrie mais néanmoins relativement efficaces. Pour les outils d’évaluation des connaissances, les réponses montrent que les différents outils sont connus, sauf le dossier progressif et le test de concordance de script. Les réponses des internes en pédiatrie sont très différentes quant à leur niveau de connaissances et leur sentiment d’aptitude lors de leur premier semestre: quand un interne de psychiatrie sur 2 a répondu 3/10 ou moins à la question, “Pensez vous que lors de votre premier semestre vous disposiez des connaissances suffisantes pour assurer votre rôle d’interne correctement?”, ce même score n’a concerné que 12% des internes en pédiatrie tandis que 60% cotaient 6 ou plus. Cette différence se retrouve aussi au niveau des connaissances lors des situations d’urgence, qui, même si elles sont mieux cotées que “le semestre” par les psychiatres, le sont encore mieux par les internes en pédiatrie. Les différences concernant les enseignements théoriques sont également très marquées, plus particulièrement concernant les nouvelles formes de pédagogie, dont semblent avoir bénéficié les futurs internes pour l’enseignement facultaire de la pédiatrie: 58% ont eu des jeux de rôle (vs. 38% en psychiatrie), et surtout 81% de la simulation (vs. 4% en psychiatrie). Une probable conséquence en est que les internes jugent à plus de 85% que la simulation est un outil adapté pour l’apprentissage de la pédiatrie vs. 30% pour la psychiatrie. Un apport important de notre étude est donc l’objectivation du fait que l’exposition à la clinique psychiatrique en dehors des stages de psychiatrie est très faible. La grande majorité des externes n’ont pas réalisé d’évaluation psychiatrique lors de l’examen clinique (hors stage de psychiatrie). Cette situation est propre à la psychiatrie. Globalement, on note en psychiatrie, une mauvaise adéquation entre les méthodes d’enseignement “efficaces” et les méthodes “réalisées” puisque les jeux de rôle, la simulation et l’utilisation de patients experts sont beaucoup plébiscitées qu'effectivement réalisées.

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Quelles peuvent les causes de ces déficits et retards dans l’enseignement facultaire en psychiatrie ainsi que ses conséquences? Une première cause pourrait être le faible nombre d’enseignants en psychiatrie par rapport aux autres spécialités (mission d’information 2017 sur la situation de la psychiatrie des mineurs en France du Sénat https://www.senat.fr/commission/missions/psychiatrie_des_mineurs/index.html). Bien qu’il s’agisse de la plus importante spécialité médicale en nombre de praticiens en France (12000 sur les 85000 spécialistes), les forces universitaires psychiatriques sont peu nombreuses au regard des autres disciplines médicales. Il n'y a que 102 postes de professeurs de psychiatrie, 27 en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent et 75 en psychiatrie d'adulte. Une faculté de médecine sur 5 (soit 9 facultés) ne dispose pas actuellement de PU-PH pour la pédopsychiatrie (source: audition du Pr Pierre Thomas, président du CNUP, au Sénat le 7/2/2017). Sur 2 000 internes en psychiatrie, deuxième spécialité après la médecine générale pour le nombre d'internes, un sur cinq, dans ces régions, n'a donc pas accès à la formation en pédopsychiatrie. Le taux d'encadrement est le plus faible de toutes les spécialités médicales. Pour avoir le même taux d'encadrement pour les internes en psychiatrie que celui que l'on observe pour les internes en cardiologie, il faudrait nommer en France plus de 200 PU-PH. L'offre en postes de chefs de cliniques, qui reflète l'avenir universitaire d'une discipline, est également parmi les plus faibles de l'ensemble des disciplines médicales, parfois dix fois moindre par rapport à d'autres spécialités. On peut néanmoins faire l’hypothèse que cela n’explique pas tout. D’autres facteurs comme un certain conservatisme favorisé par la tradition des séminaires en psychiatrie, et la difficulté d’adapter les jeux de rôle ou la simulation en psychiatrie, pourraient vraisemblablement contribuer à ce constat. Une limite importante de cette enquête est le faible nombre de répondants en pédiatrie. Cela nous interroge à plusieurs titres. Bien sûr on peut se demander si l’explication principale est que des pédiatres répondent plus volontiers à des questionnaires soumis par des pédiatres. Cela en dirait long sur la segmentation du corps médical, nécessairement délétère à une approche intégrative de la pratique et de l’enseignement. Mais cela peut correspondre aussi à la pertinence de la question perçue par les internes de psychiatrie. Nous aurions donc pu proposer une évaluation du questionnaire lui même. Par ailleurs il nous semble que nous aurions du demander également aux pédiatres s’ils avaient fait un stage de psychiatrie. De façon plus générale, nous pourrions étendre ces questionnaires aux internes de toutes les spécialités, afin d’évaluer le bénéfice qu’ils ont retiré des différentes modalités d’apprentissage de la psychiatrie au second cycle. Quoi qu’il en soit ces résultats montrent des insuffisances dont les conséquences sont potentiellement sévères. Tout d’abord le manque d’adéquation de

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l’enseignement de la psychiatrie est très dommageable pour l’attractivité de la psychiatrie comme spécialité. En effet on peut observer dans cette enquête que 100% des psychiatres ont fait un stage d’externe en psychiatrie alors que peu de lieux de stages sont disponibles dans la plupart des facultés de médecine. Cela suggère que peu de vocations se révèlent en cours de route. Une autre conséquence importante est la mauvaise prise en charge psychiatrique hors psychiatrie et la stigmatisation des patients atteints de troubles mentaux. En effet, la méconnaissance des troubles mentaux par les médecins eux-mêmes peut conduire à une mauvaise prise en charge des comorbidités chez ces patients et une stigmatisation accrue de ceux-ci. Comment remédier à cette situation ? Il est donc urgent d’agir. Plusieurs enseignants de psychiatrie ont alerté à ce sujet et proposé de nouveaux outils comme par exemple l’Association pour l’enseignement de la sémiologie psychiatrique (AESP). Créée en 2013, l’AESP a pour objectif de fédérer au niveau national l’enseignement de la sémiologie psychiatrique. Ses principales missions sont la sensibilisation des étudiants et jeunes médecins à la sémiologie psychiatrique et le développement de nouveaux outils d’enseignement de la sémiologie en psychiatrie grâce à l’utilisation de médias innovants (vidéos 2D et 3D, applications smartphone, site Internet avec contenu en libre accès, etc.). Soutenue par le Collège national universitaire de psychiatrie (CNUP), ses projets sont variés avec, par exemple, la mise à disposition de dossiers cliniques, de fiches de synthèse en ligne ou la rédaction d’un livret d’accueil de stage en psychiatrie pour les externes et pour les internes d’autres spécialités réalisant un stage dans cette discipline (site de l’AESP : www.asso-aesp.fr/). Cette association a notamment déjà contribué à la création du référentiel de psychiatrie pour les ECN, disponible en librairie et téléchargeable gratuitement sur le site de l’AESP. L’objectif de cet ouvrage est de mettre à disposition des étudiants un outil d’acquisition et d’organisation des connaissances actualisé et pragmatique. En tous les cas, il nous semble fondamental de repenser la place de la psychiatrie dans les réformes des études médicales à venir. A partir de notre revue de la littérature, plusieurs points nous semblent essentiels à envisager, à la fois sur le plan de la formation pratique et de l’enseignement théorique:

- Augmenter le nombre d’enseignants, formés à la pédagogie médicale, dans la spécialité, et dans les surspecialités (addictologie, pédopsychiatrie)

- Un enseignement clinique plus intégratif au vu de la prévalence des troubles psychiatriques dans la population, et de la prévalence des

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comorbidités non psychiatriques chez les patients atteintes de maladies psychiatriques chroniques. Une première piste est de rendre obligatoire un stage en psychiatrie pour les externes. Mme Buzyn a annoncé qu’un stage de psychiatrie en 3è cycle serait rendu obligatoire pour les internes en médecine générale, mais le second cycle, de notre point de vue, ne devrait pas être négligé. Par ailleurs il nous semble que l’exposition des étudiants à l’examen psychiatrique tout au long de leurs stages pratiques devrait être explicitement requis.

- Améliorer l’enseignement théorique avec l’utilisation de méthodes pédagogiques innovantes. Si la simulation et les jeux de rôles présentent des faiblesses pour l’enseignement de la psychiatrie, le développement et l’évaluation de l’intégration de patients experts à l’enseignement nous semblerait très pertinente. Par ailleurs nous soutenons le développement d’une approche intégrative de l’enseignement avec par exemple des enseignements conjoints avec la neurologie et/ou la pédiatrie.

- Enfin, il nous semble que des soins psychiatriques de qualité peuvent être facilités par des modifications du recrutement dans les facultés de médecine, notamment par des épreuves visant à mieux sélectionner des élèves manifestant une empathie envers les personnes atteintes de maladie mentale, une formation artistique et une forte orientation sociale.

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ANNEXES QUESTIONNAIRE PROPOSE AUX INTERNES DE PSYCHIATRIE

• En quelle année avez-vous passé les ECN? • Quel était votre rang de classement ? (intervalles) • Avez-vous suivi des conférences du soir pour les ECN ? • Assistiez-vous aux cours de la faculté? • Avez-vous fait un stage d’externe en psychiatrie, pédopsychiatrie ou

addictologie ? • Lors de votre externat on vous a demandé d’évaluer l’état psychiatrique d’un

patient lors de l’examen clinique (hors stage de psychiatrie) : • Pensez vous que lors de votre premier semestre vous disposiez des

connaissances suffisantes pour assurer votre rôle d’interne correctement? • Avez-vous fait des gardes de psychiatrie dès votre premier semestre ? • Pensez vous que lors de votre première garde vous disposiez des

connaissances suffisantes pour assurer votre rôle d’interne correctement pour poser un diagnostic?

• Pensez vous que lors de votre première garde vous disposiez des connaissances suffisantes pour assurer votre rôle d’interne correctement pour évaluer la gravité de la situation clinique?

• Pensez vous que lors de votre première garde vous disposiez des connaissances suffisantes pour assurer votre rôle d’interne correctement pour décider de la conduite à tenir dans l'urgence?

• Pensez vous que lors de votre première garde vous disposiez des connaissances suffisantes pour assurer votre rôle d’interne correctement pour adapter les traitements?

• Parmi les outils pédagogiques suivants, lesquels vous ont été proposés dans le cadre de l’enseignement facultaire de la psychiatrie ? (plusieurs réponses possibles)

• Parmi les outils pédagogiques suivants, lesquels avez-vous trouvés adaptés à l’enseignement de la psychiatrie ? (plusieurs réponses possibles)

• Parmi les outils d’évaluation des connaissances suivants, lesquels connaissez vous ? (plusieurs réponses possibles)

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