Laimo ligos metodinės - ULAC liga -- WEB.pdf · — 2 — Laimo ligos metodinės rekomendacijos — o daugelis LL infekcijos atvejų nediagnozuojami. JAV kasmet registruo-jama 15

Laimo ligos metodinės rekomendacijos

Rekomendacijos parengtos įgyvendinant projektą „Užkrečiamųjų ligų valdymo sistemos Lietuvoje stiprinimas“ (VP1-4.3-VRM-02-V-05-009).

Projekto vykdytojas – Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras.

ISBN 978-609-454-151-3

© Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras, 2014© UAB „Vitae Litera“, 2014

Redaktorė:

Dr. Milda ŽygutienėEuropinės uodų kontrolės asociacijos (EMCA) narėSkandinavijos-Baltijos parazitologijos draugijos (SBSP) narėLietuvos entomologų draugijos narė

2014-10-15. Tiražas 500 egz.Leido ir spausdino UAB „ Vitae Litera“, Savanorių pr. 137, LT-44146 Kaunas.

— 1 —

— Laimo ligos metodinės rekomendacijos

Rekomendacijų paskirtis Šiose rekomendacijose aptariamas Laimo ligos plitimas, jos platinto-

jai, geografinis išplitimas, klinikiniai požymiai, klimato kaitos įtaka ligos išplitimui, pagrindiniai profilaktikos principai, erkių stebėsena. Apžvelgia-ma sukėlėjo, platintojo ir sergamumo Laimo liga tarpusavio sąveika.

Metodinės rekomendacijos parengtos vadovaujantis Pasaulio svei-katos organizacijos (PSO), Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro (ECDC), ES šalių Laimo ligos tinklo (EUCALB) ir kitais literatūros sąraše nu-rodytais šaltiniais.

Tikimasi, kad pateikti naujausi literatūros duomenys ir kita informaci-ja padės sveikatos ir kitų sektorių specialistams organizuoti profilaktikos priemones, tinkamai informuoti gyventojus apie ligos profilaktiką bei ko-munikuoti su visuomenės informavimo priemonėmis.

1. Bendra informacija apie Laimo ligąLaimo liga (LL) – dažniausia pernešėjų platinama liga šiaurinio pusru-

tulio vidutinio klimato zonoje. Kasmet registruojama apie 85 000 atvejų Europoje (apskaičiuota pagal turimus nacionalinius duomenis). Tačiau šis skaičius yra labai netikslus, nes liga Europoje registruojama nenuosekliai,


— 2 —

Laimo ligos metodinės rekomendacijos —

o daugelis LL infekcijos atvejų nediagnozuojami. JAV kasmet registruo-jama 15 000–20 000 LL atvejų, liga šiuo metu išplitusi 15 valstybių [1] ir sudaro daugiau nei 90 proc. visų ten registruojamų transmisinių ligų [2].

LL žmonėms platina infekuotos Ixodes genties erkės maitindamosi krauju. Europoje plačiausiai paplitusi Ixodes ricinus (1 pav.), mažiau – I. per-sulcatus. LL simptomus beveik prieš šimtmetį aprašė Švedijos dermatolo-gas Arvidas Afzeliusas, bet liga buvo nustatyta tik 1977 m. Laimo teritori-joje Jungtinėse Amerikos Valstijose – iš čia ir kilo pavadinimas Laimo liga. 1982 m. nustačius spirochetą (spiralės formos bakteriją) Borrelia burgdor-feri s. l. – LL sukėlėją, paaiškėjo, kad ši liga yra labiausiai paplitusi nariuota-kojų platinama infekcija šiaurinėje vidutinio klimato zonoje visame pasau-lyje. LL sukelia įvairių žmogaus organizmo sistemų sutrikimus, yra gydoma antibiotikais. Imunitetas nesusiformuoja persirgus simptomine ar besim-tome klinikine forma. Jei liga nediagnozuojama ankstyvoje stadijoje arba neteisingai diagnozuojama, gali išsivystyti sunkios neurologinės sistemos, širdies ir sąnarių komplikacijos. Gamtoje spirochetos aptinkamos erkėse ir tam tikrų rūšių gyvūnų kraujyje – Europoje dažniausiai vabzdžiaėdžių, smulkiųjų graužikų, kiškių ir paukščių. Žmonės, kaip ir didesni gyvūnai, pa-vyzdžiui, elniai, galvijai, nėra patogenų rezervuaras.

Dabartinėmis žiniomis įvairių klimato veiksnių įtaka platintojų gausai ir ligos perdavimui yra gana didelė. Klimatas turi įtakos erkių geografiniam pasiskirstymui. Be to, kasdienės klimato sąlygos per keletą sezonų (erkės gali gyventi ilgiau nei trejus metus) turi įtakos erkių populiacijos tankiui ir tiesiogiai, ir netiesiogiai. Patogenas savaime nėra jautrus aplinkos klima-tinėmis sąlygomis, išskyrus neįprastai aukštą temperatūrą, bet žmogaus santykiui su patogenu – per erkių įkandimus – gali turėti įtakos oro są-lygos. Per pastaruosius dešimtmečius Europoje erkės išplito į aukštesnes platumas (nustatyta Švedijoje) ir į aukštesnes virš jūros lygio teritorijas (nustatyta Čekijoje), daugelyje vietų padidėjo erkių gausa. Buvo įrodyta, kad tokie erkių pasiskirstymo ir tankio pokyčiai susiję su klimato pokyčiais. Tuo pačiu laikotarpiu Europoje padidėjo LL ir kitų erkių platinamų ligų ser-gamumo rodikliai. Kai kuriose šalyse tai galėtų būti sietina su veiksmin-gesne ligos registracija. Tačiau atlikti tyrimai šalyse, turinčiose patikimus il-galaikio stebėjimo duomenis, rodo, kad sergamumo rodiklio padidėjimas yra realus ir kad tai yra susiję su tais pačiais klimato veiksniais, kurie turėjo įtakos erkių gausos pokyčiams [1, 3].


— 3 —

1 pav. Ixodes ricinus išplitimas Europoje (raudona spalva)

2. Geografinis pasiskirstymas2.1. Laimo ligos išplitimas

Geografinis LL pasiskirstymas pasaulyje koreliuoja su iksodinių er-kių – ligos platintojų – pasiskirstymu Europoje. Ixodes ricinus (2 pav.) are-alas sutampa su I. persulcatus arealu regionuose nuo Baltijos jūros į rytus, I. persulcatus arealas driekiasi iki Ramiojo vandenyno. I. persulcatus erkės yra lankstesnės ir mažiau jautrios hidroterminiams aplinkos pokyčiams nei I. ricinus. Tyrimai rytinėje Lenkijos dalyje parodė, kad 6,8 proc. I. ricinus, Baltijos regionuose ir Rusijos Federacijoje – 11,5 proc. I. ricinus erkių (vys-tymosi stadijos nenurodytos) nešiojo B. burgdorferi s.l., o I. persulcatus – iki 26,3 proc. Be to, B. burgdorferi s. l. buvo aptikta daugelyje kitų erkių rūšių, tačiau tai nereiškia, kad šios erkės gali efektyviai perduoti ligą [1,4]. Mon-

http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/vectors/vector-maps/Pages/VBORNET-maps-tick-species.aspx

— 4 —


golijoje rasta 55 proc. tirtų I. persulcatus erkių, nešiojančių B. burgdorferi s. l. [5]. Naujausiais duomenimis, bendras vidutinis Borrelia infekcijos pa-plitimas erkėse Europoje yra 13,7 proc. (ribos: 0–49,1), nors dažniau užsi-krėtę suaugusios (18,6 proc.) negu nimfos (10,1 proc.); iki šiol didžiausias infekuotumas (nimfų > 11 proc.; suaugusių > 20 proc.) nustatytas Vidurio Europoje (Austrijoje, Čekijoje, Vokietijoje, Šveicarijoje, Lenkijoje, Slovėnijo-je ir Slovakijoje [3].

Europoje sezoninės klimato sąlygos turi įtakos erkių paskirstymui geografinėse platumose ir aukštumose. Per pastaruosius metus I. ricinus paskirstymo ribos Europoje pasikeitė ir geografinėse platumose, ir aukš-tumose. Erkių dabar gausu iki 1 100 m virš jūros lygio Čekijoje, iki 1 300 m virš jūros lygio Italijos Alpėse ir palei Baltijos jūros pakrantę, iki 65 °N platu-mos Švedijoje. Šiaurinėse platumose, kur vidaus klimatas paprastai yra ne-tinkamas erkėms išgyventi, mažos erkių populiacijos galimos tik vietose, kuriose landšafto savybės keičia oro sąlygas. Taip yra šalia didelių vandens telkinių, t. y. upių slėnių, aplink vidaus ežerus ir palei pakrantes [1, 2].

2.2. Sergamumo rodiklis

LL priežiūra Europos šalyse skirtinga ir tai neleidžia tiesiogiai palyginti valstybių. Kai kuriuose regionuose visuomenė nežino apie LL riziką ir ligos požymiai dažnai nepastebimi, ypač jei nepasireiškia būdingas odos išbė-

2 pav. I. ricinus (žalia) ir I. persulcatus (oranžinė) pasiskirstymas. Geltona spalva žymi teritoriją, kurioje paplitusios abi erkių rūšys[1]


— 5 —

rimas, vadinamas migruojančia eritema. Be to, įvairių Europos laboratorijų duomenys dažnai nėra tiesiogiai lyginami dėl skirtingų serologinių tyrimų, naudojamų B. burgdorferi s. l. antikūnams aptikti žmogaus kraujuje. Net jei LL diagnozuojama, dažnai nepatenka į ataskaitas, nes tik keliose šalyse LL yra privalomai registruojama liga. Vis dėlto manoma, kad ligos atvejų ir antikūnų paplitimas yra didesnis Vidurio ir Rytų Europos dalyse nei Va-karuose. Didžiausias sergamumas LL Europoje registruojamas Baltijos ša-lyse (3 pav.), Švedijos šiaurėje, Austrijoje, Čekijoje, Vokietijoje, Slovėnijoje ir Vidurio Europoje. Daugelyje Europos šalių (Čekijoje, Estijoje, Lietuvoje) bendras registruotų LL atvejų skaičius padidėjo nuo 1990 m. bei išsiplėtė geografinis atvejų pasiskirstymas. Tai iš dalies nulėmė pakilęs visuomenės ir medicinos personalo žinių lygis bei geresnė ligos registracija [1, 6].1

Oficialiai Laimo liga Lietuvoje pradėta registruoti 1991 m., o 1991–2013 m. užregistruoti 35 693 LL atvejai. Per pastaruosius dešimt metų di-džiausias sergamumas užregistruotas 2003 m. (106 atv./100 tūkst. gyv.) ir 2009 m. (107,5 atv./100 tūkst. gyv.) (4 pav.).

1 http://www.epinorth.org/eway/default.aspx?pid=230&trg=Area_5279&MainArea_5260=5279:0:15,2937:1:0:0:::0:0&Area_5279=5291:44530::1:5290:1:::0:0&diseaseid=20

25

20

15

10

5

0

3 pav. Sergamumas Laimo liga Lietuvoje ir kaimyninėse šalyse 2010–2011 m.

Norvegija

Suomija

Švedija

Kaliningrado sr

.

Karelijos R

esp.

Estija

Lietuva

Latvija

Rodi

klis

100

000

gyv

ento

jų

2010 m.2011 m.

EpiNorth tinklo duomenys

— 6 —


2.3. Gyventojų rizikos grupės Europoje

Didelės rizikos grupės žmonės yra gyvenantys ir / ar dirbantys LL en-deminėse miškingose vietovėse. Ypač didelė rizika susirgti LL gresia miško darbininkams, medžiotojams, eiguliams, jėgeriams, miškininkams, ūkinin-kams ir karinėje srityje dirbantiems darbuotojams. Tai buvo įrodyta, atlikus keletą tyrimų dėl ligos paplitimo ir antikūnų paplitimo žmogaus krauju-je. Su padidėjusia ligos rizika susiję ir tam tikri poilsio įpročiai, pavyzdžiui, orientavimosi sportas, medžioklės, daržininkystė ir iškylavimas. Vienų ty-rimų duomenimis, LL dažniau paplitusi tarp vaikų, kitų – tarp darbingo amžiaus žmonių. Žinių lygis apie LL paprastai yra žemesnis tarp miestiečių nei gyventojų, ilgą laiką gyvenančių endeminėse srityse. Menkos žinios apie erkes ir nepakankamas ligos suvokimas padidina riziką užsikrėsti LL ir neatpažinti jos požymių [1].

2.4. Didelės rizikos laikotarpiai

LL rizika yra tiesiogiai susijusi su erkių gausa ir kontakto su jomis ga-limybe, ypač tai susiję su laisvalaikio praleidimu medžiojant, grybaujant, uogaujant bei dirbant miškuose ir fermose. Dažniausiai serga 5–14 metų

4 pav. Sergamumas Laimo liga Lietuvoje 1995–2013 m.

120

100

80

60

40

20

0

Rodi

klis

100

000

gyv

ento

jų

1995 m.

1996 m.

1997 m.

1998 m.

1999 m.

2000 m.

2001 m.

2002 m.

2003 m.

2004 m.

2005 m.

2006 m.

2007 m.

2008 m.

2009 m.

2010 m.

2011 m.

2012 m.

2013 m.

Linear (Sergamumo rodiklis 100 000 gyventojų)


— 7 —

vaikai ir 50–64 metų suaugę asmenys. Minėtos sąsajos lemia, kad Europos šiaurinėje ir vidurio dalyje didžiausias sergamumas LL registruojamas bir-želį–liepą, o pietinėse šalyse šiek tiek padidėja vėlyvą vasarą ar ankstyvą rudenį. Vis dėlto pažymėtina, kad migruojanti eritema ir lėtinės ligos for-mos gali būti diagnozuojamos ištisus metus [3].

Švedijoje LL atvejai registruojami visus metus, bet dauguma žmonių užsikrečia per liepą ir rugpjūtį. Tyrimas pietų Švedijoje parodė, kad erkių įkandimai dažniausiai registruojami liepą, daugiausia ligos atvejų, kai pa-sireiškia migruojanti eritema, registruojama rugpjūtį, kiti LL požymiai – rugsėjį. Šis sezoniškumo modelis Švedijoje paaiškinamas tuo, kad daugiau nei įprasta žmonių lankosi B. burgdorferi s. l. užkrėstose teritorijose nuo liepos – pagrindinio vasaros atostogų mėnesio – ir grybų bei uogų, taip pat medžioklės sezonu, kuris prasideda liepą– rugpjūtį [1]. Ligos atvejų re-gistracija dažnai rodo aiškų sezoniškumą.

Lietuvoje LL registruojama ištisus metus, tačiau sergamumas padi-dėja birželį ir trunka iki lapkričio (5 pav.). Ligos požymiai paprastai pa-sireiškia per 2–30 dienų nuo erkės įkandimo, taigi LL sezoniškumas šiek tiek atsilieka nuo erkių aktyvumo sezono. Visuomenės sveikatos požiūriu

5 pav. Sergamumo Laimo liga sezoniškumas Lietuvoje 2013 m.

20

18

14

12

6

8

10

16

4

2

0

Vidu

tinis

sus

irgim

ų sk

aiči

us p

er d

ieną

Sausis

Vasaris

Kovas

Balandis

Gegužė

Birželis

Liepa

Rugpjūtis

Rugsėjis

Spalis

Lapkritis

Gruodis

— 8 —


didžiausios rizikos laikotarpis esti tada, kai erkių aktyvumo pikas sutampa su žmogaus veikla, lankantis vietovėse, kuriose paplitusios erkės. Erkių aktyvumo sezono metu nėra „saugaus“ laiko, nes erkės aktyvios dieną ir naktį [1].

3. Sukėlėjo perdavimo ciklas 3.1. Sukėlėjas

LL sukėlėjas B. burgdorferi s. l. yra gramneigiama bakterija, priklausanti Spirochaetaceae šeimai. B. burgdorferi s.l. skirstoma į daugiau nei dešimt genotipų, iš kurių septyni aptikti Europoje: B. afzelii, B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. valaisiana, B. lusitaniae, B. spielmanii ir B. bissettii. Visus septynis genotipus platina I. ricinus erkės [4, 7–9]. Nors Europoje daugumą LL atvejų sukelia B. afzelii ir B. garinii, B. afzelii vyrauja šiaurinėje, vidurio ir rytinėje Europos dalyse, o B. garinii – vakarinėje dalyje. Erkė vienu metu gali būti užsikrėtusi keletu genotipų. Pacientams, kuriems diagnozuota LL Europoje taip pat aptikta mišrios infekcijos, t. y. užsikrėtimas skirtingais ligų sukėlėjais vienu metu. Įvairūs klinikiniai požymiai dažnai susiję su skir-tingais sukėlėjo genotipais [1, 3, 4].

3.2. Erkės

I. ricinus ir I. persulcatus Europoje glaudžiai susijusios su Laimo ligos platintojais I. scapularis ir I. pacificus Šiaurės Amerikoje, visos šios erkės priklauso Ixodidae šeimai. Visame pasaulyje aprašyta apie 850 šios šeimos rūšių erkių, jos yra svarbios medicinos ir veterinarijos požiūriu. Be to, be Borrelia spirochetų, I. ricinus erkės gali perduoti daugybę kitų patogenų, įskaitant virusus, bakterijas (pvz., riketsijas), pirmuonis ir nematodas [8]. I. ricinus erkės paprastai aptinkamos augmenijoje, padedančioje išlaiky-ti didelę drėgmę. Tęstiniai tyrimai rodo, kad svarbu ne tik miško buvei-nės, bet buveinių konfigūracija, t. y. miško struktūra nulemia erkių gausą. Jungtinėje Karalystėje erkių gausiai aptinkama pievose. Erkių gali būti ir priemiesčio, ir miesto teritorijose. Tinkamiausios buveinės yra stora miško paklotė ir žemės kraikas, kurie užtikrina apsaugą nuo šalčio ir sausros bei sukuria mikroklimato, pasižyminčio didele drėgme, sąlygas. Erkės gali gy-venti ilgiau nei trejus metus – tai priklauso nuo klimato sąlygų. Dauguma erkių gyvenimą leidžia ant augalų, išsaugodamos vandens pusiausvyrą,


— 9 —

po viršutiniu žemės sluoksniu vyksta metamorfozė (padedami kiaušinai, jie vystosi, prasideda lervos, nimfos, suaugėlio stadijų raida) arba žiemo-jimas. Būdamos aktyvios ir ieškodamos kraujo pasimaitinti, erkės lipa ant augalų. Lervos paprastai lieka arčiau žemės, nes yra jautresnės drėgmės trūkumui aplinkoje nei brandesnių stadijų erkės. Suaugėlių gali būti ran-dama ant augmenijos net iki 1,5 metro aukščio. Tai viena iš priežasčių, dėl kurios lervų dažniau nei nimfų ir suaugėlių aptinkama ant mažesnių gyvūnų [1].

3.3. Šeimininkas – rezervuaras

Nors erkės minta daugelio įvairių rūšių gyvūnų krauju, įskaitant žin-duolius, paukščius ir roplius, tik keli gali veikti kaip patogeno rezervuaras. Šeimininkų – rezervuarų gausa buveinėse yra svarbiausias veiksnys už-krėstų erkių populiacijai išplisti tam tikroje teritorijoje. B. burgdorferi s. l. kompetentingas rezervuaras Europoje yra graužikai, pavyzdžiui, Apode-mus pelės ir pelėnai, vabzdžiaėdžiai (kirstukai ir ežiukai), kiškiai, keletas paukščių rūšių, įskaitant migruojančius paukščius. Maži žinduoliai, kurie dažniausiai yra pagrindiniai kompetentingi šeimininkai – rezervuarai, yra tinkami pasimaitinti erkių lervoms, mažesniu mastu – nimfoms, retai – su-augusioms erkėms. Vidutinio dydžio žinduoliai (kiškiai) ir dideli žinduoliai (medžiojami žvėrys, galvijai, arkliai) yra puolami visų vystymosi stadijų er-kių. Pastarieji žinduoliai yra nekompetentingi kaip ligos sukėlejo rezervu-aras, bet vis tiek yra svarbūs perduodant patogenus, nes jie maitina daug suaugusių patelių ir taip prisideda prie didesnės erkių gausos. Tyrimai pa-rodė, kad tose srityse, kuriose yra daug medžiojamųjų žvėrių, pavyzdžiui, stirnų ir kitų kanopinių, erkių gausa yra daug didesnė bei daugiau regis-truojama LL atvejų [1, 8, 10, 11].

3.4. Ligos sukėlėjo cirkuliavimas gamtoje

Erkė, užsikrėtusi spirochetomis, jas nešioja visą likusį gyvenimą. Li-gos sukėlėjas, įsisiurbus užsikrėtusiai erkei, žmogui dažniausiai perduo-damas per 1–3 dienas. Todėl jei erkė nedelsiant pašalinama po įsiurbi-mo, infekcijos rizika žmonėms labai sumažėja. Mažai žinoma apie Borrelia infekcijos trukmę stuburiniams šeimininkams. Anglijoje ir Velse fazanai yra svarbūs šio sukėlėjo rezervuarai ir tris mėnesius geba perduoti per kraują jį erkėms. Šiuo metu žinoma, kad tik maži graužikai, išskyrus pačias erkes, lieka užsikrėtę žiemos laikotarpiu. Erkių aktyvumo metu B. burgdor-

— 10 —


feri s. l. perdavimas gamtoje yra mažiau jautrus sezoniniams svyravimams nei EE viruso perdavimo ciklas, nes B. burgdorferi s. l. ilgesnį laikotarpį lie-ka šeimininko-rezervuaro organizme. Nustatytas vertikalus perdavimas, kai erkių patelė Borrelia spirochetas perduoda tiesiogiai per kiaušinius palikuonims. Mažiau kaip 1 proc. alkanų lervų yra užsikrėtusios boreli-jomis, lyginant su 10–30 proc. užsikrėtusių nimfų ir 15–40 proc. suaugė-lių. Dauguma skirtingų vystymosi stadijų erkių užsikrečia maitindamosi infekuoto gyvūno krauju. Ant kai kurių gyvūnų rūšių kūno (įskaitant ne-kompetentingus šeimininkus-rezervuarus, pvz., avis) erkės gali maitintis arti viena kitos. Tačiau šešis kartus dažniau erkės įgyja sukėlėją, kai minta užkrėstų pelių krauju vienu metu šalia su užsikrėtusiomis erkėmis ir tik 1 iš 100 lervų užsikrečia spirochetomis, kai maitinasi kartu su užsikrėtusio-mis nimfomis [1, 12].

Erkė prisitvirtina prie šeimininko ir maitinasi jo krauju keletą dienų. Tai leidžia erkei pasyviai nukeliauti į naujas teritorijas. Maži žinduoliai, pavyzdžiui, graužikai, juda ribotoje teritorijoje. Didesni gyvūnai (stirnos) paprastai gali judėti 50–100 ha teritorijoje, o paukščiai gali nunešti erkes toli nuo jų pirminės buveinės. Paukščiai yra pasyvūs erkių, užsikrėtusių B. burgdorferi s. l., platintojai. Todėl, migruojantys paukščiai vaidina svar-bų vaidmenį platinant ligos sukėlėjus į naujas vietas palei jų migracijos kelius. Be to, žinoma, kad migruojantys paukščiai sugeba nešioti LL su-kėlėjus kaip latentinę infekciją kelis mėnesius ir dėl streso, kurį paukščiai patiria migracijos metu, ši infekcija gali būti atnaujinama ir perduodama erkėms [1].

Paukščių gebėjimas platinti borelijas Europos regione gali pasireikšti paukščių migravimo maršrutais į Europos šiaurę / pietus iš Pietų Afrikos ir palei vakarų ir rytų maršrutus iš Eurazijos, priklausomai nuo paukščių rūšių. Vis dėlto dauguma atvejų ilgalaikis erkių ir ligos sukėlėjų plitimas retai nulemia naujas erkių kolonizacijas arba LL protrūkius anksčiau neen-deminėse srityse, nebent pasikeičia vietos ekologinės sąlygos, žemės pa-naudojimas arba klimato kaita. Tačiau migruojančių paukščių gebėjimas platinti erkes ir ligos sukėlėjus tikrai turi įtakos erkių gausai, o B. valaisiana ir B. garinii atveju tose srityse, kurios jau LL yra endeminė ir / arba kai eko-loginės sąlygos tinkamos, ir užkrečiamumui [1].


— 11 —

4. Aplinkos ir klimato veiksnių poveikis ligos rizikai Bestuburiai ligų platintojai, pvz., erkės, labai jautriai reaguoja į klima-

to sąlygas, o žmogaus užsikrėtimas yra tik galutinis sudėtingos grandinės aplinkos procesuose rezultatas.

Veiksniai, turintys įtakos LL pokyčiams Veiksniai, turintys įtakos platintojų ir šeimininkų rezervuarų gausai:

Ê Žemės naudojimo ir žemės dangos pokyčiai (pastarieji dėl žmo-gaus veiklos arba gamtos priežasčių), turintys įtakos erkių buvei-nėms ir jas maitinančių gyvūnų populiacijoms.

Ê Pasauliniai pokyčiai, pvz., klimato kaita, turinti tiesioginį poveikį erkių išlikimui bei vystymuisi ir netiesioginį – erkių gausai ir pa-togeno perdavimui – jiems įtakos turi augalų ir gyvūnų rūšių su-dėtis, erkių aktyvumo sezono pradžia bei aktyvumo laikotarpio trukmė.

Veiksniai, turintys įtakos žmogaus ir erkių susitikimo galimybei: Ê Pokyčiai gyvenvietėse ir kiti demografiniai pokyčiai, susiję su

žmogaus priartėjimu prie rizikos vietovių. Ê Žmogaus rekreacinio elgesio pokyčiai, įskaitant pokyčius dėl pa-

sikeitusių klimato sąlygų. Ê Teritorijos panaudojimo komerciniais tikslais pokyčiai (miškinin-

kystė, žaidimų aikštelės, medžioklė, ekologinis turizmas ir kt.). Ê Informacijos sklaida apie riziką susirgti LL ir savarankiško apsau-

gos priemonių naudojimo efektyvumas.Veiksniai, darantys įtaką visuomenei prisitaikant prie pokyčių:

Ê Socialinis ekonominis ir technologinis lygis. Ê Stebėsenos ir priežiūros centrai bei tinklai. Ê Visuomenės sveikatos sektoriaus ir vietos bendruomenės galimy-

bė valdyti trumpus ir ilgalaikius ligų protrūkių pokyčius ir riziką. Ê Naudojamas energetikos ir transporto sistemų tipas bei kitų

veiksnių įtaka dabarties ir ateities šiltnamio efektą sukeliančių dujų išmetimui.

— 12 —


Klimato ir aplinkos veiksniai gali keliais būdais turėti įtakos LL rizikai: erdvinis erkių paplitimas (ribos nuo mikrobuveinių iki geografinio regio-no); kasdienis užsikrėtusių erkių įkandimų rizikos kintamumas; užsikrėtu-sių erkių įkandimų rizikos sezoniškumas; užsikrėtusių erkių įkandimų rizi-kos kintamumas atskirais metais; ilgalaikės kitimo tendencijos [1, 13, 14].

4.1. Klimatas ir erkių vystymosi ciklo dinamika

Tiek kiekvieno sezono trukmė, tiek kasdienė temperatūra ir drėgmė yra svarbūs erkių išgyvenimo, vystymosi ir aktyvumo veiksniai. Erkės tam-pa aktyvios, kai aplinkos temperatūra pakyla per 4–5 °C temperatūros, že-miau kurios jos lieka diapauzės stadijos. Aukštesnė temperatūra reikalinga metamorfozei ir kiaušinių vystymuisi, t. y. 8 °C ir 10–11 °C temperatūra ati-tinkamai [1, 14]. I. ricinus erkių aktyvumui būdingas aiškus metinis ciklas. Priklausomai nuo vietovės, erkės pradeda ieškoti kraujo maisto pavasario pradžioje arba pabaigoje. Sezoninio erkių aktyvumo pikai paprastai būna pavasarį ir rudenį. Vienos ar kitos vystymosi stadijos erkės gamtoje gali pa-sirodyti skirtingais metais ir skirtinguose regionuose. Buveinėse, kuriose dažnai trūksta drėgmės (atviros teritorijos), aktyvumo laikotarpiai sutrum-pėja keliomis savaitėmis. I. persulcatus elgiasi panašiai kaip I. ricinus, išsky-rus tai, kad retai pasitaiko rudeninis pikas. Ankstyvesnis pavasaris ir vėles-nio rudens sezonas leidžia erkėms būti aktyvioms ir vykti metamorfozei. Tai gali lemti greitesnį vystymosi ciklą sutrumpinti diapauzės trukmę. Dalis I. ricinus lervų ir nimfų, pasimaitinusių sezono pradžioje, pereis į kitą 1–3 mėnesius trunkančią vystymosi stadiją, o lervos ir nimfos, pasimaitinusios antrojoje sezono pusėje, kris į žiemos diapauzę ir pereis į kitą stadiją kitais metais.Visada yra tikimybė, kad erkės per žiemą neišgyvens; I. ricinus lervų išgyvenamumas yra maždaug 5 proc. ir apie 20 proc. – nimfų. Kuo ilgesnis aktyvumo sezonas, tuo didesnė erkių populiacijos dalis žiemos būdamos vėlesnės stadijos. Išgyvenimas žiemą priklauso nuo minimalios tempera-tūros, šalčio trukmės ir pasimaitinimo būklės. Net jei erkė išgyvena žiemą, tolenis jos gebėjimas vystytis pavasarį priklauso nuo šalčio trukmės ir jo stiprumo. Nimfos ir suaugėliai gali pakelti žemesnę nei –7 °C temperatūrą, o kiaušiniai ir lervos, ypač pasimaitinusios, šaltį pakelia šiek tiek sunkiau (1 lentelė). Laboratoriniai tyrimai parodė, kad erkės išgyvena keletą mė-nesių esant –5 °C ir neišgyvena esant ne mažiau kaip –10° C temperatūrai ilgiau kaip vieną mėnesį, jei nėra tiesioginio sąlyčio su ledu. Erkės žiemoja žemės sluoksnyje, padengtame augalija. Gilus sniegas gali lemti palankų


— 13 —

erkių išlikimą žiemą, nes keliais laipsniais gali padidinti žemės temperatū-rą. Sniego dangos poveikis žemės temperatūrai priklauso nuo kelių veiks-nių: sniego gylio ir jo buvimo trukmės, dirvožemio fizinių savybių ir oro temperatūros [1, 14].

Šeimininko paieškos laikotarpiu ant augalų tūnančios erkės yra ypač pažeidžiamos mažos oro drėgmės. Lervos yra daug jautresnės nei suau-gėliai ir nimfos tiek temperatūrai (4 lentelė), tiek išdžiūvimui. Ieškančioms maitintojo erkėms svarbu išlaikyti pastovią vandens pusiausvyrą – tai svar-bus aktyvumo trukmės veiksnys . I. ricinus neparazitavimo etapais (laiko-tarpis ne ant šeimininko) reikalinga bent 80–85 proc. drėgmė prie augme-nijos pagrindo. Augalijos savybės yra labai svarbios erkėms išgyventi [1].

B. burgdorferi nėra jautri aplinkos klimato sąlygoms, išskyrus neįpras-tai aukštą temperatūrą. Optimali B. burgdorferi s. l. temperatūra yra 33–37 °C, o didžiausios temperatūros riba – 41 °C.

4.2. Netiesioginis klimato poveikis

Erkių gausa tam tikru metu tam tikroje vietoje yra bendras klimato ir aplinkos sąlygų, vykusių per pastaruosius keletą metų, poveikis. Ilgalaikiai tyrimai, apimantys kelis dešimtmečius, parodė, kad erkių gausa, kaip ir li-gos rizika, per tam tikrą metų skaičių yra susiję su dienų, kurių temperatūra palanki erkių aktyvumui, per sezoną skaičiumi.

Geros klimatinės sąlygos ne tik turi tiesioginį poveikį erkių išlikimui ir vystimosi ciklo raidai, bet ir sukuria netiesioginį poveikį erkių paplitimui ir ligos rizikai (6 pav.). Oro sąlygos (temperatūra ir krituliai) turi poveikį erkių buveinių mikroklimatui, o tai savo ruožtu turi įtakos erkių išlikimui ir vei-klai. Tačiau ilgalaikis klimato svyravimų poveikis gali turėti įtakos vegeta-

1 lentelė. Klimato veiksnių įtaka erkių išgyvenimui ir aktyvumui

Ixodes ricinus vystymosi sta-dija

Temperatūros ribos Drėgmė

Minimalus išgyvenimas

Aktyvumo slenkstis Optimalu

Oras Dirvožemis

Lervos –5–7 °C* Nėra duomenų 12–27 °C 80–85 proc.

Nimfos Nėra duomenų 4–5 °C 4–5 °C 10–22 °C

Patelės –20 °C 7 °C 4–5 °C 18–25 °C

*Erkės atsparios žemai temperatūrai, bet šalčio trukmė turi įtakos.

— 14 —


6 pav. Tarpusavyje susijusių visuomenės, klimato kaitos, ekologinių ir demografinių pokyčių bei erkių platinamų ligų sergamumo pokyčių santykių schema [1]

Patogeno perdavimas

Erkių buveinėsŽmonių elgsena

ErkėsGyvūnai-šeimininkai / rezervuaras

Sergamumas erkių platinamomis ligomis

Žmonių bendruomenė Klimatas

cijos laikotarpio trukmei ir sukelti augalų rūšinės sudėties pokyčius – tai daro poveikį tiek erkių, tiek jų šeimininkų populiacijų erdviniam pasiskirs-tymui ir paplitimui. Augmenijos pokyčiai per sudėtingas aplinkos procesų grandines paveikia ekologinę erkių ir jas maitinančių gyvūnų pusiasvyrą. Sniegas gali paveikti ir erkių ir jas maitinančių gyvūnų išgyvenimą žiemos metu. Gilus sniegas yra palankus mažiems žiemojantiems žinduoliams, nes tai pakelia dirvožemio temperatūrą, o gilus, kietas, su pluta sniegas gali būti mirtinas didesniems gyvūnams, pavyzdžiui, stirnoms, kurios min-ta šakelėmis ir panašia augmenija, prieinama gyvūnui, jei sniego danga yra plona ar lengvai pašalinama [1].

Europoje I. ricinus sugebėjimo platinti B. burgdorferi s. l. pokyčiai gali būti susiję su platinimo proceso elementų pokyčiais, pvz., perdavimo ko-eficientu (dėl sukėlėjo platintojo ir / ar šeimininko genetinių pokyčių); er-kių išgyvenimo lygiu (tinkamų abiotinių veiksnių pasekmė); erkių gausos padidėjimu (erkių maitintojų gausos ir / ar buveinių pagausėjimas); erkių įsisiurbimo žmonėms padidėjusia galimybe (padažnėjusi veikla lauke). Žmonių užsikrėtimo LL rizika tam tikroje srityje priklauso ir nuo infekuo-tų erkių, aktyviai ieškančių pasimaitinti krauju, skaičiaus, ir nuo veiksnių, turinčių įtakos žmonių kontakto su erkėmis galimybėms. Oro sąlygų va-


— 15 —

riacijos veikia žmogaus poilsio elgseną ir riziką, kad įsisiurbs užsikrėtusi erkė (-ės). Poilsio aplinka, pavyzdžiui, miškų ir juos supančios pievos, par-kai – tai tinkanti erkėms teritorija. Ilgalaikiai klimato pakyčiai gali turėti įta-kos augalų zonai ir taip daryti įtaką komerciniam teritorijos panaudojimui, vienais atvejais sumažindami erkės ir žmogaus susitikimo riziką, kitais – padidindami (1 lentelė) [1, 3].

5. Klimato pokyčiai Europoje pastaraisiais dešimtmečiais Šiauriniame pusrutulyje nuo 1950 m. nakties temperatūra, t. y. mini-

mali temperatūra, proporcingai pakilo daugiau nei dienos temperatūra. Žiemos temperatūra padidėjo daugiau nei kitų metų laikų, ypač aukštes-nėse platumose. Europoje dabar pavasaris prasideda dviem savaitėmis anksčiau nei tai buvo prieš 1980 m. ir kartu pailgėjo vegetacijos sezono trukmė. Visi šie veiksniai labai svarbūs erkėms ir LL rizikai. Ankstyvi klima-to pokyčių poveikio požymiai lengviau atpažįstami srityse, esančiose arti ligos platintojo geografinio išplitimo ribų (platumos ir aukštis virš jūros lygio). Erkių plitimo pokyčiai platumų atžvilgiu buvo stebėti Šiaurės Šve-dijoje 9-to dešimtmečio pradžioje ir 10-to dešimtmečio viduryje (7 pav.). Erdvės ir laiko analizė parodė, kad šie erkių išplitimo pokyčiai buvo susi-ję su sezoniniais dienos temperatūros pokyčiais. Erkių naujų populiacijų įsikūrimas aukštesnėse platumose buvo susijęs su švelnesne temperatūra žiemą ir didesniu dienų, kurių temperatūra (> 10 °C) gyvybiškai tinkama erkėms dauginintis, skaičiumi. Padidėjusi erkių gausa centrinėje Švedijos dalyje siejosi su „sukaupta dienos temperatūra“ švelnesnėmis žiemomis ir ankstyvesne erkių aktyvumo pradžia pavasarį (> 4 °C) bei nuosekliai ilgė-jančiu rudens sezonu keletą metų paeiliui [1].

I. ricinus erkių populiacijos tyrimai kalnuose buvo atliekamos Čekijo-je tose pačiose vietose 1957 m., 1979–1980 m. ir 2001–2002 m. Pastebė-tas nuolatinis erkių populiacijos poslinkis viršutinėje aukščio riboje nuo 700 m iki 1 100 m virš jūros lygio. Tiksliau, erkių tyrimai (rinktos nuo šunų ir alkanos – vėliava nuo augalų) buvo atlikti 2001–2002 m. 700–1 200 m virš jūros lygio Šumavos kalnuose. Erkių buvo rasta ant augalų ir visų šunų, esančių iki 1 100 m virš jūros lygio. Šie duomenys iš esmės skyrėsi nuo ana-logiškų tyrimų, atliktų tame pačiame regione 1957 m. 780 m ir 1 200 m virš

— 16 —


7 pav. Erkių gausos skirtumai centrinėje ir šiaurinėje Švedijos dalyje (pietinė dalis neįtraukta)

Žemėlapis kairėje rodo erkių gausumą iki 1980 m., o dešinėje – po 1990 m.

Iki 1980 m. Po 1990 m.

jūros lygio, duomenų. Tuomet erkių nebuvo aptikta aukščiau nei 800 m virš jūros lygio ir tik kelios aptiktos 780–800 m aukštyje virš jūros lygio. Jokių erkių tame pačiame regione 760 m virš jūros lygio nebuvo aptikta ir per 1979–1980 m. tyrimus. Šie erkių išplitimo pokyčiai rodo sąsajas su klimato pokyčiais [1].

Klimato svyravimų poveikis sergamumui LL yra kur kas sudėtinges-nis nei poveikis, kokį klimatas gali turėti erkių išplitimui ir jų gausai. Ilga-laikiams klimato svyravimų poveikio sergamumui erkių platinamomis ligomis tyrimams įtakos turi kelios mokslinės problemos. Duomenys skiriasi vietovėse dėl sąmoningumo, priežiūros bei diagnostinių meto-dų skirtumų ir tai pasunkina LL ilgalaikius tyrimus. Tačiau yra patikimų duomenų apie erkinį encefalitą (EE) iš kai kurių lokalių sričių, pavyzdžiui, iš Stokholmo apskrites Švedijoje, kurioje vykdoma EE stebėjimo prog-


— 17 —

rama keturis dešimtmečius po 1950 m. protrūkio. Įrodyta, kad per šį laikotarpį sergamumo EE pokyčiai apskrityje susiję su kasdienio sezoni-nio klimato pokyčiais. Šios išvados apie EE yra įdomios ir dėl supratimo apie LL paplitimo pokyčius, nes abiems ligų atvejams būdingas panašus metinis modelis. Tačiau manoma, kad EE perdavimą turėtų neigiamai paveikti šiltesnis klimatas. Hipotezė yra ta, kad greitai atvėstantis oras rudenį sudaro sąlygas daugeliui lervų ir nimfų maitintis kartu ateinantį pavasarį ir kad tai yra svarbiau EE viruso perdavimui dėl trumpesnės viremijos nei LL [1].

6. Galimas būsimas klimato kaitos poveikis Europoje Pasauliniai klimato pokyčiai turi įakos didesnėms minimalioms tem-

peratūroms (naktį ir žiemą) bei ankstyvą pavasarį, o tai veikia daugeliu aspektų erkių fenologiją, t. y. vietinį paplitimą, gausą ir išgyvenimo lygį [3]. Spėjama, kad globali temperatūra ir toliau didės greičiau nei bet ku-riuo metu prieš tai žmonijos istorijoje, sukeldama didesnį klimato nepa-stovumą regionuose ir kritulių bei vėjo modelių pokyčius. Jungtinių Tautų Tarpvyriausybinės klimato kaitos komisijos (angl. United Nations’ Intergo-vernmental Panel on Climate Change – IPCC, 2001) ataskaitoje išvardytos prognozės Europoje: Šiaurės Europoje ir Alpėse klimatas gali tapti aps-kritai švelnesnis, kritulių padidės per ateinančius 50–100 metų. Žiemos temperatūra proporcingai pakils daugiau aukštesnėse platumose; visame regione smarkiai pakils nakties, lyginant su dienos, temperatūra; mano-ma, kad pailgės augmenijos sezono trukmė (pvz., Švedijoje gali siekti iki 1–2 mėnesių); tikėtina padidėjusi potvynių rizika, ypač šiaurinėje ir šiaurės vakarinėje Europos dalyje, ir vasaros sausros pietinėje Europoje. Visos šios sąlygos gali turėti įtakos erkių ir jas maitinančių gyvūnų populiacijų pasis-kirstymui ir gausai bei pakeisti augmenijos struktūrą erkių buveinėse per ateinančius dešimtmečius [1, 2]. Galimą klimato kaitos poveikį LL rizikai Europoje ateityje galima numatyti tiriant klimato įtaką stebimiems aprašy-tiems pokyčiams erdvėje ir laike. Atsižvelgiant į turimas žinias skirtingose mokslo srityse, galima teoriškai prognozuoti apie būsimus ligų pokyčius Europoje.

— 18 —


Remiantis paskelbtais tyrimų rezultatais, labiausiai tikėtina, kad atei-tyje klimato kaita Europoje:

Ê lems LL plitimą į aukštesnes platumas ir aukštesnes pagal jūros lygį teritorijas;

Ê prisidės prie ilgesnio ir intensyvesnio LL perdavimo sezono kai kuriose teritorijose;

Ê sumažins LL riziką, bent jau laikinai, vietovėse, kuriose kartosis sausros arba dideli potvyniai [1].

7.1. Diagnostika ir gydymas

LL yra daugiasistemė liga, kuri gali pažeisti įvairių sričių audinius. Li-gos kliniką galima suskirstyti į tris etapus, tačiau perėjimas nuo ankstyvos stadijos prie vėlyvesnės ne visada pastebimas. Ankstyvoje ligos stadijoje pasireiškia lokalizuota klaidžiojanti eritema (1 stadija), kuri atsiranda apie 60–80 proc. atvejų per 2–30 dienų nuo erkės įkandimo ir pasireiškia rau-donu odos išbėrimu ar odos pažeidimu, plintančiu nuo įkandimo vietos [1, 8, 9, 15, 16]. Jei asmuo negydomas, infekcija išplinta ir paveikia nervų sistemą, sąnarius ir / ar širdį (2 stadija) ir gali trukti kelias dienas ar savaites. Neuroboreliozė pasireiškia apie 20 proc. LL atvejų, artritas – 10 proc., o karditai yra reti [1, 17]. Be to, Europoje LL geografinis pasiskirstymas yra netolygus: Norvegijoje 71 proc. LL atvejų pasireiškia neuroboreliozė, o Vo-kietijoje 85 proc. atvejų – eritema migrans [3]. Tarp vaikų B. burgdorferi s. l. – labiausiai paplitusi bakterinė encefalito ir veido paralyžiaus priežastis. Lėtinė LL (3 stadija) nėra dažna. Jungtinėse Amerikos Valstijose lėtinė LL dažniausiai pasireiškia sąnarių, ypač kelių, pažeidimo požymiais, o Euro-poje lėtinės ligos požymiai yra įvairesni ir pasireiškia reta degeneracine odos būkle, vadinama lėtiniu atrofiniu akrodermatitu (angl. acrodermatitis chronica atrophicans), kuriuo dažniausiai suserga vyresnio amžiaus mote-rys. Manoma, kad skirtingų B. burgdorferi s.l. genotipai sukelia skirtingus klinikinius požymius (2 lentelė) [1, 8].

Laboratoriniai tyrimai, esant klaidžiojančiai eritemai, dėl specifinių LL antikūnų nėra būtini esant eritema migrans, bet reikalingi esant kitiems klinikiniams LL požymiams, nes I. ricinus gali perduoti keletą kitų zoono-zes sukeliančių patogeninių organizmų. Iš jų kai kurie gali sąveikauti su B. burgdorferi s. l. ir turėti įtakos LL diagnozei ir epidemiologijai (3 lentelė) [1, 2, 5, 8, 18]. Mišri infekcija gali apsunkinti diagnozės nustatymą, ypač kai ligų požymiai yra panašūs, pvz., EE ir ankstyva LL neuroboreliozė. Kai kurios erkių platinamos ligos (žmogaus erlichiazė ir babeziazė) yra imu-


— 19 —

nosupresinės ir gali komplikuoti ligos eigą bei sukelti gydymo sunkumus. Tyrimo duomenimis, Pietų Vokietijoje mišri infekcija su žmogaus erlichiaze buvo nustatyta 11,4 proc. LL atvejų [1].

Dauguma mišrių su B. burgdorferi infekcijų yra besimptomės. Jei anti-kūnai nustatomi asmenims, kuriems nepasireiškia klinikiniai požymiai, jie negydomi. Tačiau, pacientus, kuriems pasireiškia klinikiniai požymiai ir ati-tinkamai diagnozę patvirtina laboratoriniai tyrimai, reikia gydyti, siekiant užkirsti kelią galimam ligos vystymuisi. Antibiotikų pasirinkimas ir vartoji-mas skirtingose šalyse gali skirtis [1].

2 lentelė. B. burgdorferi sensu lato patogeninių genotipų, jų pagrindinių gamtinių rezer-vuarų ir vyraujančių LL požymių geografinis pasiskirstymas [1]

Genotipai Vyraujantys klinikiniai požymiai

Geografinis pasiskirtymas Vyraujantis gamtinis rezervuaras

B. garinii Neurologiniai požymiai

Vakarų Europa Paukščiai (graužikai)

B. afzelii Lėtinis atrofinis akrodermatitas

Vidurio, rytinė, šiaurinė Europa ir Skandinavija

Graužikai

B. burgdorferi s. s. Artritas JAVNegausiai Europoje ir Rusijos Federacijoje

GraužikaiPaukščiai

B. valaisiana (įtariama patogeninė)

Nežinomas Daugiausia Airijoje, bet aptinkama JK, Olandijoje, Skandinavijoje, Šveicarijoje, Italijoje

Paukščiai

3 lentelė. Ligų sukėlėjai, kuriuos iksodinės erkės gali perduoti kartu su B. burgdorferi s. l.

Sukėlėjas Liga

Babesia divergens Babeziazė

Babesia microti Babeziazė

Coxiella burnetii Ku karštligė

Anaplasma spp. (anksčiau vadinta Ehrlichia) Erlichiazė

Francisella tularensis Tuliaremija

Erkinio encefalito visusas Erkinis encefalitas

Šaltinis: EUCALB1

1 The European Union concerted action on Lyme borreliosis

— 20 —


7.2. Vakcinacija

Šiuo metu Europos rinkoje nėra vakcinos nuo LL. Iki šiol vakcinos nuo B. burgdorferi s. l. gamyba sutelkta į sukėlėjo didelio imunogeniškumo pa-viršinį baltymą. Nors OspA pagrįsta vakcina buvo gaminama 1998 m., ji nepateko į rinką 2002 m. dėl ekonominių priežasčių ir dėl abejonių vak-cinos ilgalaikiu efektyvumu (buvo rekomenduojama vaikams iki 15 metų ir asmenims, sergantiems artritu). Šio tipo vakcinos ateitis nėra aiški, vak-cinos tyrimai tęsiami, siekiama sukurti apsaugą nuo visų B. burgdorferi s. l. genotipų. Nauji bandymai apima ir sukėlėjo perdavimo blokavimo vakci-nas, kurios veikia erkės baltymus, dalyvaujančius perduodant LL sukėlėją šeimininkui. Veiksniai, lemiantys vakcinos efektyvumą, paremti išsamiomis žiniomios apie šeimininko-parazito ciklą vietinėje, regioninėje ir Europos teritortijoje, borelijų genotipų paplitimą ir pasiskirstymą, simptomų sąsajų su borelijų genotipu supratimą, standartizuotą serologinį kiekvieno įtarto LL atvejo patvirtinimą, įskaitant ir genotipo nustatytmą. Labai svarbios ir ateities studijos apie B. burgdorferi s. l. paviršinio lipoproteino vaidmenį. Be to, LL priežiūros tobulinimas, ligą veikiančių abiotinių ir biotinių veiksnių įvertinimas pagerintų rizikos įvertinimą ir profilaktikos priemonių tikslin-gumą [31].

Vakcinacija kėlė abejonių dėl vakcinos ekonominio efektyvumo, jos brangumo, mažos LL rizikos daugelyje teritorijų ir išgydomos ligos po-būdžio. Įrodyta, kad vakcina yra ekonomiškai veiksminga tik asmenims, gyvenantiems arba dirbantiems endeminėse teritorijose, dažnai nukian-čiantiems nuo erkių įkandimų. Kadangi buvo nustatyta, kad Europoje yra daugiau B. burgdorferi s. l. genotipų rūšių, veiksmingai vakcinai Europoje sukurti būtina pagaminti paviršinių baltymų „kokteilį“ [1, 19].

7.3. Platintojų kontrolė

Akaricidai, naudojami vėlyvą pavasarį augmenijai apdoroti, sumaži-na erkių tankumą jų aktyvaus sezono metu. Tačiau dauguma cheminių medžiagų yra brangios, trumpalaikio poveikio, nespecifinės ir gali sukelti ekologinius pažeidimus. Jos neturėtų būti rekomenduojamos, susidarius sudėtingai epideminei padėčiai. Akaricidai, pvz., permetrinas, gali būti skiriami gyvūnams, kurie yra erkių maitintojai, bei gyvuliams [20]. Per-metrinas turėtų būti naudojamas atsargiai, nes, kaip žinoma, yra labai pavojingas vandens organizmams (žuvims) ir naminėms bitėms. Biologi-nių agentų, naudojamų erkių populiacijai reguliuoti, vaidmuo mažai ty-


— 21 —

rinėtas. 1998 m. Hillas pateikė nuomonę apie tam tikras nematodų rūšis, kurios yra patogeniškos pasimaitinusioms patelėms ir galėtų būti naudo-jamos erkių populiacijos kontrolei. Neigiamas ekologinės rizikos poveikis turėtų būti kruopščiai įvertintas dar prieš taikant tokios rūšies metodą. Privačius sodus ir miesto parkus galima sutvarkyti taip, kad juose sumažė-tų erkių ir jas maitinančių gyvūnų gausa: trumpai pjauti žolę, augalus, ku-rie nėra patrauklūs didesniems gyvūnams (stirnoms, kiškiams). Tai padeda sumažinti ir atsitiktinį erkių išplitimą soduose ir parkuose. Erkių gausa ma-žėja ir pakartotinai pašalinant pomiškį ir lapus.

Kontroliuojamas augalijos deginimas turi erkėms tiesioginį poveikį (žudomai veikia didelė temperatūra) ir netiesioginį – sunaikinama erkių išgyvenimui tinkama augalija. Erkių mirtingumas priklauso nuo ugnies in-tensyvumo, metų laiko, kai deginama augalija, ir jos būklės po deginimo. Tačiau, taikant šį metodą, neigiamai paveikiamos kitos rūšys, be to, platus deginimas prisideda prie šiltnamio efektą sukeliančių dujų [1].

7.4. Gyvūnų – gamtinio rezervuaro kontrolė

Gyvūnų – šeimininkų rūšinės sudėties pokyčiai tam tikroje teritorijo-je galėtų pakeisti infekcijos riziką. Naujų proporcijų tarp kompetentingo rezervuaro ir nekompetentingo šeimininko – rezervuaro santykis susijęs su įvairių erkių vystymosi stadijų gausa. Norint efektyviai kontroliuoti ligą, reikėtų masiškai sumažinti tiek gyvūnų – rezervuarų skaičių, tiek didelių gyvūnų – šeimininkų (stirnų) populiaciją, o tai neįmanoma. Mažiau radi-kalus metodas yra elnių aptvarai. Tai labai sumažina nesubrendusių erkių gausą tokiose teritorijose. Vidutinio dydžio žinduoliai išnešioja suaugusias erkes į tas vietas, kurios apsaugotos nuo elnių, todėl erkių tankis bus susi-jęs su erkių tankiu, esančiu kitoje pusėje elnių tvoros. Naminės katės gali būti naudojamas pelių populiacijos kontrolei gyvenamųjų namų teritori-jose, tačiau tai labai ribotas poveikis ligos prevencijai [1, 11].

7.5. Profilaktika

Veiksmingiausia profilaktikos priemonė, prieinama plačiajai visuo-menei, yra informacija apie LL. Įrodyta, kad dėl nušvietimo žiniasklaidoje masto žinios apie LL daug išsamesnės endeminėse vietovėse, palyginti su neendeminėmis. Endeminėse zonose žiniasklaida erkių aktyvumo pra-džioje kasmet pavasarį transliuoja ar spausdina informaciją apie riziką te-ritorijoje, rizikos laikotarpius, asmeninių profilaktinių priemonių taikymą.

— 22 —


Didėjant turizmo mastams Europos regione svarbu informuoti keliautojus pažymint endemines sritis.

Be informavimo apie rizikos zonas, rizikos laikotarpius ir tinkamą par-kų priežiūrą, būtina naudoti ir veiksmingas asmenines apsaugos priemo-nes nuo erkių įkandimų.

Turėtų būti: Ê dėvimi tinkami drabužiai ir auliniai batai, lankantis erkių užkrės-

tose vietose. Kelnių klešnės ir megztiniai ir jų rankovės turėtų būti surišti arba sukišti į batus / kojines, juosmenį;

Ê drabužiai apdorojmi cheminiais repelentais. Įrodyta, kad N-dietil-toulamidas (DEET), naudojamas nuo uodų, yra veiksmingas už-kertant kelią I. ricinus erkėms prisikabinti prie drabužių;

Ê įprastinė kūno ir drabužių apžiūra iš karto grįžus iš gamtos. Grei-tas erkių pašalinimas nuo kūno gali apsaugoti nuo LL. Prisisiurbu-si erkė kaip galima greičiau šalinama nuo kūno pincetu ar kitomis priemonėmis, stengiantis ją suimti kuo arčiau straubliuko, o įsi-siurbimo vietą dezinfekuoti. Per 12–24 valandas nuo įsisiurbimo pradžios nėra didelės galimybės užsikrėsti LL, todėl kuo ankstes-nis erkės pašalinimas – viena efektyviausių priemonių išveng-ti užsikrėtimo. Įsisiurbimo vieta turi būti stebima (ar neatsirado klaidžiojanti eritema) 30 dienų;

Ê reguliariai tikrinamas naminių gyvūnėlių, kurie lankosi erkių už-krėstose vietose, kailis. Priešingu atveju tokie gyvūnai galėtų prisidėti prie erkių išnešiojimo gretimuose soduose ir apylinkėse [1, 8, 3].

7.6. Priežiūra ir stebėjimas

Pastaruoju metu imtasi iniciatyvų spręsti LL priežiūros klausimus Eu-ropoje ir skatinti jos stebėseną bei keitimąsi informacija. Europos Sąjunga turi imtis EUCALB, skirtos profesinėms grupėms, pradedant nuo mokslinių tyrėjų iki visuomenės sveikatos darbuotojų. Šios organizacijos svetainė kaupia duomenis ir kitą informaciją apie mokslines publikacijas ir kitą vei-klą, susijusią su LL, Europoje. EpiNorth jungia užkrečiamųjų ligų kontrolės institucijas Danijoje, Norvegijoje, Islandijoje, Švedijoje, Suomijoje, Rusijo-je, Estijoje, Latvijoje ir Lietuvoje. Šio tinklo tikslas – dalytis informacija ir registruoti duomenis apie pagrindines užkrečiamąsias ligas, įskaitant LL, šiame regione. Atsirado poreikis Europoje sukūrti ir finansuoti kelis prie-žiūros centrus. Turėtų būti įsteigtas visos Europos tinklas, registruojantis


— 23 —

žmonių sergamumo rodiklių pakyčius, erkių ir ligos sukėlejų paplitimą gamtoje, įskaitant teritorijas, kurios anksčiau nebuvo tirtos. Duomenims kaupti turėtų būti įdiegta:

Ê standartizuoti erkių surinkimo gamtoje metodai. Šie metodai, jei įmanoma, negali būti keičiami per tam tikrą laiką dėl galimybės ateityje juos palyginti. Mėginių surinkimas turėtų būti ganėtinai dažnas laike ir erdvėje;

Ê standartizuoti spirochetų paplitimo erkėse Europoje metodai; Ê kitų erkių platinamų sukėlėjų priežiūra; Ê surinktų įvairiose Europos teritorijose erkių mėginių laikymas že-

moje temperatūroje (< –80 °C). Tai užtikrintų medžiagos išlaiky-mą būsimiems tyrimams ir leistų ištirti galimus erkių užsikrėtimo „senais“ ir „naujais“ sukėlėjais pokyčius [1].

7.7. Erkių stebėjimas Lietuvoje

Nustatant iksodinių erkių paplitimą ir gausumą kasmet didžiausio er-kių aktyvumo metu rekomenduojama tirti 2–3 tipų miškus. Kiekviename miške turi būti ištiriama ne mažesnė kaip 10 km atkarpa. Erkių skaitlingu-mo rezultatai pažymimi teritorijos erkių paplitimo žemėlapyje ir atitinka-mame darbo žurnale.

Erkių stebėjimo stacionaras (1 km miško atkarpa) parenkamas ma-žiausiai žmogaus veiklos paliestoje vietoje ir turi būti nuolatinis. Staciona-ro vieta keičiama tik tada, jei ji pakinta dėl ūkinės veiklos, stichinės nelai-mės arba kitų nenumatytų aplinkybių.

Erkės renkamos standartine vėliavėle, braukiant ją žemaūgės augmeni jos paviršiumi. Standartinės vėliavėlės gaminamos iš minkštos vienspalvės šviesios medvilninės medžiagos, yra 60 cm pločio ir 80–100 cm ilgio. Vienas audinio galas pritvirtintas prie lazdos, kitame audinio gale ir per jo vidurį įverta viela. Vėliavėlė kas 10 žingsnių apžiūrima ir surenka-mos prikibusios erkės. Erkių gausos rodikliu laikomas surinktų erkių skai-čius vieno kilometro atkarpoje. Remiantis šiais duomenimis, apskaičiuoja-mas erkių aktyvumo laikotarpis sezono metu.

Stebėjimo stacionare erkių gausumas tiriamas kovo ir lapkričio mė-nesiais ir vėliau (iki gamtoje aptinkama aktyvių erkių) kartą per 10 dienų ir išreiškiamas erkių skaičiumi 1 km atkarpoje (teritorijos entomologas feno-loginius reiškinius stebi atsižvelgdamas į klimatines sąlygas).

Surinktos laboratoriniams tyrimams erkės sudedamos į entomologi-nius mėgintuvėlius (atskirai nimfos, patelės, patinėliai). Sunumeruoti mė-

— 24 —


gintuvėliai užkemšami vatos, apvyniotos marle, kamščiais. Drėgmei pa-laikyti į mėgintuvėlius dedama sodrios žolės. Iki pristatymo į laboratoriją, kurioje bus atliekami tyrimai, mėgintuvėliai saugomi šaldytuve.

Rezultatai apie erkių užsikrėtimą LL sukėlėju pažymimi žemėlapyje bei atitinkamuose darbo žurnaluose [23, 24].

8. Sąvokos ir santrumposAkaricidas – erkes naikinanti medžiaga.Fenologija – nariuotakojų vystymosi stadijų kalendorinė eiga.Laimo liga – erkių platinama užkrečiamoji liga, kurią sukelia Borrelia burgdorferi s. l.Permetrinas – viena iš nariuotakojus naikinančių veikliųjų medžiagų.Repelentas – natūraliai gamtoje egzistuojanti arba cheminė medžia-ga, atbaidanti nariuotakojus.Stebėjimas – tam tikros populiacijos požymių pokyčių tyrimas per tam tikrą laikotarpį.Šeimininkas-rezervuaras – stuburinis gyvūnas, kurio kraujyje cirku-liuoja ligos sukėlėjai.Transmisinė liga – užkrečiamoji liga, kurią platina sukelėjo pernešėjas (gyvūnas, nariuotakojis).EUCALB – The European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis DEET – N-dietil-toulamidas LL – Laimo ligaPSO – Pasaulio sveikatos organizacija

Literatūros sąrašas1. Lindgren E., Jaenson T. G. T. Lyme borreliosis in Europe: influences of

climate and climate change, epidemiology, ecology and adaptation measures.World Health Organization 2006.Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/96819/E89522.pdf

2. Baneth G. Tick-borne infections of animals and humans: a common ground. International Journal for Parasitology 44 (2014): 591–596.

3. Rizzoli A. Hauffe H. C., Carpi G, Vourc’h G, I., Neteler M., Rosà R. Lyme borre-liosis in Europe. Euro Surveill. 2011,16 (27):pii=19906. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19906


— 25 —

4. Dunaj J., Zajkowska J. M., Kondrusik M., Gern L., Rais O., Moniuszko A., Pancewicz S., Świerzbińska R. Borrelia burgdorferi genospecies de-tection by RLB hybridization in Ixodes ricinus ticks from different sites of North-Eastern Poland. Ann Agric Environ Med. 2014, 21 (2): 239–43.

5. Masuzawa T., Masuda S., Fukui T., Okamoto Y., Bataa J., Oikawa Y., Is-higuro F., Takada N. PCR detection of Anaplasma phagocytophilum and Borrelia burgdorferi in Ixodes persulcatus ticks in Mongolia. Jpn J Infect Dis. 2014, 67 (1): 47–9.

6. Vandenesch A., Turbelin C., Couturier E., Arena C., Jaulhac B., Ferquel E., Choumet V., Saugeon C., Coffinieres E., Blanchon T., Vaillant V., Hans-lik T. Incidence and hospitalisation rates of Lyme borreliosis, France, 2004 to 2012. Euro Surveill. 2014, 19 (34):pii=20883. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20883

7. Di et al. BorreliaBase: a phylogeny-centered browser of Borrelia geno-mes BMC Bioinformatics 2014, 15: 233. Available from: http://www.biomedcentral.com/1471-2105/15/233

8. Shapiro E.D. Lyme Disease. N Engl J Med 2014; 371: 683–684. Available from: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1314325

9. Dubrey S. W., Bhatia A., Woodham S., Rakowicz W. Lyme disease in the United Kingdom. Postgrad Med J. 2014 Jan; 90 (1059): 33–42.

10. Cosson et al. Genetic characterization of the human relapsing fever spirochete Borrelia miyamotoi in vectors and animal reservoirs of Lyme disease spirochetes in France. Parasites & Vectors 2014, 7:233.

11. Howard K. J. et al. The Relationship between deer density, tick abun-dance, and human cases of Lyme Disease in a Residential Community. Journal of Medical Entomology, Volume 51, Number 4, Pages 725-906, p. 777–784 (8). http://esa.publisher.ingentaconnect.com/contentesa/jme/2014/00000051/00000004/art00007

12. Hersh M. H. et al. Co-Infection of Blacklegged Ticks with Babesia mi-croti and Borrelia burgdorferi Is Higher than Expected and Acqui-red from Small Mammal Hosts. PLoS ONE, 2014, 9 (6): e99348 DOI: 10.1371/journal.pone.0099348.

13. Gratz N. G. The vector- and rodent-borne diseases of Europe and North America: their distribution and public health burden. New York: Cambridge University Press, 2006.

14. Trájer A., Bede-Fazekas Á., Hufnagel L., Bobvos, J., Páldy A. The pa-radox of the binomial Ixodes ricinus activity and the observed uni-modal Lyme borreliosis season in Hungary. International Journal of

— 26 —


Environmental Health Research, Volume 24, Number 3, 4 May 2014, p. 226–245.

15. Jairath V., Sehrawat M., Jindal N., Jain V. K., Aggarwal P. Lyme disease in Haryana, India. Indian J Dermatol Venereol Leprol [serial online] 2014 [cited 2014 Aug 27],80: 320-Available from: http://www.ijdvl.com/text.asp?2014/80/4/320/136894

16. Ni X. B. et al. Lyme borreliosis caused by diverse genospecies of Borre-lia burgdorferi sensu lato in northeastern China. Clinical Microbiology and Infection. 2014, 20 (8): 808–814.

17. Hytönen et al. CXCL13 and neopterin concentrations in cerebrospinal fluid of patients with Lyme neuroborreliosis and other diseases that cause neuroinflammation. Journal of Neuroinflammation. 2014 11: 103.

18. Tijsse-Klasen et al. Co-infection of Borrelia burgdorferi sensu lato and Rickettsia species in ticks and in an erythema migrans patient. Parasi-tes & Vectors 2013, 6: 347.

19. Willyard C. Resurrecting the ‚yuppie vaccine‘. Nature Medicine 20, 698–701 (2014). http://www.nature.com/nm/journal/v20/n7/full/nm0714-698.html

20. Grear et al. The effectiveness of permethrin-treated deer stations for control of the Lyme disease vector Ixodes scapularis on Cape Cod and the islands: a five-year experiment. Parasites & Vectors 2014 7: 292. http://www.parasitesandvectors.com/content/7/1/292

21. http://www.epinorth.org/eway/default.aspx?pid=230&trg=Area_5279&MainArea_5260=5279:0:15,2937:1:0:0:::0:0&Area_5279=5291:44530::1:5290:1:::0:0&diseaseid=20

22. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras. Sergamumo užkrečiamomis ligo-mis Lietuvoje 2013 m. apžvalga. Vilnius: ULAC, 2014.

23. Dėl kraujasiurbių nariuotakojų stebėsenos tvarkos aprašo patvirtini-mo. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos 2010 m. birželio 18 d. įsakymas Nr. V-575. Valstybės žinios. 2010, Nr. 74-3764.

24. Dėl visuomenės informavimo apie klimato pokyčius, jų keliamas grės-mes žmonių sveikatai sistemos aprašo patvirtinimo. Lietuvos Respu-blikos sveikatos apsaugos 2012 m. gegužės 3 d. įsakymas Nr. V-386/D1-391. Valstybės žinios. 2012, Nr. 54-2689.

25. Ašoklienė L., Mickienė A., Pakalnienė J., Žygutienė M. Erkinio encefali-to etiologija, epidemiologija, klinika, diagnostika, gydymas ir profilak-tika. Metodinės rekomendacijos. Vilnius. 2014.


— 27 —

26. Turčinavičienė J., Ambrasienė D., Paulauskas A., J. Radzijevskaja, O. Ro-sef, M. Žygutienė. 2006. The prevalence and distribution of Borrelia burgdorferi sensu lato in host seeking Ixodes ricinus ticks in Lithuania. Biologija. 2006. 1: 64–68.

27. Žygutienė M., Čaplinskas S. Tick borne diseases in Lithuania. 2nd In-ternational scientific conference „Tick-borne diseases“. 2012. Vilnius. Available: http://www.epinorth.org/eway/default.aspx?pid=230&trg=Area_5273&MainArea_5260=5340:0:15,2925:1:0:0:::0:0&Area_5340=5273:47827::1:5334:5:::0:0&Area_5273=3403:47826

28. Mickiene A., Caplinskas S. Zygutiene M., Lucenko I. „TBE epidemiolo-gy: Lihuania, Latvia and Estonia“15th Annual Meeting of the ISW-TBE. Vienna, Austria, 2013.

— 28 —


TurinysRekomendacijų paskirtis ..............................................................................................1

1. Bendra informacija apie Laimo ligą .................................................................1

2. Geografinis pasiskirstymas ..................................................................................32.1. Laimo ligos išplitimas .................................................................................32.2. Sergamumo rodiklis ...................................................................................42.3. Gyventojų rizikos grupės Europoje ......................................................62.4. Didelės rizikos laikotarpiai ......................................................................6

3. Sukėlėjo perdavimo ciklas ..................................................................................83.1. Sukėlėjas ........................................................................................................83.2. Erkės .................................................................................................................83.3. Šeimininkas – rezervuaras .......................................................................93.4. Ligos sukėlėjo cirkuliavimas gamtoje ..................................................9

4. Aplinkos ir klimato veiksnių poveikis ligos rizikai ................................... 114.1. Klimatas ir erkių vystymosi ciklo dinamika .................................... 124.2. Netiesioginis klimato poveikis ............................................................. 13

5. Klimato pokyčiai Europoje pastaraisiais dešimtmečiais ....................... 15

6. Galimas būsimas klimato kaitos poveikis Europoje ................................ 177.1. Diagnostika ir gydymas ......................................................................... 187.2. Vakcinacija .................................................................................................. 207.3. Platintojų kontrolė .................................................................................. 207.4. Gyvūnų – gamtinio rezervuaro kontrolė .......................................... 217.5. Profilaktika ................................................................................................. 217.6. Priežiūra ir stebėjimas ............................................................................. 227.7. Erkių stebėjimas Lietuvoje .................................................................... 23

8. Sąvokos ir santrumpos....................................................................................... 24

Literatūros sąrašas ........................................................................................................ 24

ISBN 978-609-454-151-3


Redaktorė:



ISBN 978-609-454-151-3


Redaktorė:




Rekomendacijos parengtos įgyvendinant projektą „Užkrečiamųjų ligų valdymo sistemos Lietuvoje stiprinimas“ (VP1-4.3-VRM-02-V-05-009).

Projekto vykdytojas – Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras.

Documents

Laimo ligos metodinės - ULAC liga -- WEB.pdf · — 2 — Laimo ligos metodinės rekomendacijos — o daugelis LL infekcijos atvejų nediagnozuojami. JAV kasmet registruo-jama 15