1

2

Lampiran 1

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PEMBERIAN ERAPI RELAKSASI 5 JARI

UNTUK MENURUNKAN ANSIETAS PASIEN GAGAL GINJAL KRONIS YANG SEDANG DILAKUKAN HEMODIALISA DI

RSUD GIANYAR TAHUN 2019

No Kegiatan Waktu

Feb 2019 Mar 2019 Apr 2019 Mei 2019 Juni 2019

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Penyusunan proposal

2 Seminar proposal

3 Revisi proposal

4 Pengurusan izin penelitian

5 Pengumpulan data

6 Pengolahan data

7 Analisis data

8 Penyusunan laporan

9 Sidang hasil penelitian

10 Revisi laporan

11 Pengumpulan KTI

3

Lampiran 2

REALISASI BIAYA PENELITIAN GAMBARAN ASUHAN

KEPERAWATAN PEMBERIAN TEKNIK RELAKSASI LIMA JARI

UNTUK MENURUNKAN ANSIETAS PADA PASIEN GAGAL GINJAL

KRONIS YANG SEDANG DILAKUKAN HEMODIALISA DI RSUD

SANJIWANI GIANYAR TAHUN 2019

Alokasi dana yang diperlukan dalam penelitian ini sebagai berikut:

No Keterangan Biaya

A Tahap Persiapan

Penyusunan Proposal Rp. 150.000

Penggandaan Proposal Rp. 250.000

Revisi Proposal Rp. 150.000

B Tahap Pelaksanaan

Penggandaan Lembar Pengumpulan Data Rp. 50.000

Transportasi dan Akomodasi Rp. 200.000

Pengganti waktu kerja Rp. 200.000

Konsumsi untuk subjek penelitian Rp. 100.000

C Tahap Akhir

Penyusunan KTI Rp. 200.000

Penggandaan KTI Rp. 250.000

Biaya Tidak Terduga Rp. 300.000

Total biaya Rp. 1.750.000

4

Lampiran 3

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI SUBJEK STUDI KASUS

Yth : Saudara/i Calon Subjek studi kasus

Di -

RSUD Sanjiwani Gianyar

Dengan hormat,

Saya mahasiswa D-III Keperawatan Politeknik Kesehatan Denpasar

semester VI bermaksud akan melakukan penelitian tentang “ Gambaran Asuhan

Keperawatan Pemberian Teknik Relaksai Lima Jari Untuk Menurunkan Ansietas

Pada Pasien Gagal Ginjal Kronis yang Sedang Dilakukan Hemodialisa di RSUD

Sanjiwani Gianyar Tahun 2019”, sebagai persyaratan untuk menyelesaikan mata

kuliah karya tulis ilmiah pada program studi DIII Keperawatan Jurusan

Keperawatan di Politeknik Kesehatan Denpasar. Berkaitan dengan hal tersebut

diatas, saya mohon kesediaan bapak/ibu/saudara untuk menjadi subjek studi kasus

yang merupakan sumber informasi bagi penelitian ini.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas partisipasinya saya

ucapkan terima kasih.

Gianyar, Mei 2019

Peneliti

Ni Putu Dewi Arthaeski

NIM : P07120016070

5

Lampiran 4

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

SEBAGAI PESERTA PENELITIAN

Yang terhormat Bapak/ Ibu/Saudara/Adik, Kami meminta kesediannya

untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan dari penelitian ini bersifat

sukarela/tidak memaksa. Mohon untuk dibaca penjelasan dibawah dengan seksama

dan dipersilahkan bertanya jika ada yang belum dimengerti.

Judul

Gambaran Asuhan Keperawatan Pemberian Teknik Relaksasi

Lima Jari Untuk Menurunkan Ansietas Pada Pasien Gagal

Ginjal Kronis Yang Sedang Dilakukan Hemodialisa di RSUD

Sanjiwani Gianyar Tahun 2019

Peneliti

Utama

Ni Putu Dewi Arthaeski

Institusi Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Denpasar

Peneliti Lain -

Lokasi

Penelitian

RSUD Sanjiwani Gianyar

Sumber

pendanaan

Swadana/ Sponsor/ Hibah/ Lainnya

6

Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan Asuhan Keperawatan

Pemberian Teknik Relaksasi Lima Jari Untuk Menurunkan Ansietas Pasien Gagal

Ginjal Kronis Yang Dilakukan Hemodialisa di RSUD Sanjiwani Gianyar Tahun

2019, jumlah subjek studi kasus sebanyak 2 orang dengan syaratnya yaitu pasien

gagal ginjal kronis yang menjalani terapi hemodialisa dengan ansietas, pasien yang

bersedia menjadi subjek studi kasus, yaitu telah menandatangani persetujuan

menjadi subjek studi kasus.

Peneliti menjamin kerahasiaan semua data peserta penelitian ini dengan

menyimpannya dengan baik dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Kepesertaan Bapak/Ibu/Saudara/Adik pada penelitian ini bersifat

sukarela. Bapak/Ibu/Saudara/Adik dapat menolak untuk menjawab pertanyaan

yang diajukan pada penelitian atau menghentikan kepesertaan dari penelitian kapan

saja tanpa ada sanksi. Keputusan Bapak/Ibu/Saudara/Adik untuk berhenti sebagai

peserta penelitian tidak akan mempengaruhi mutu dan akses/ kelanjutan pengobatan

yang akan diberikan.

Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/Ibu/Saudara/Adik

diminta untuk menandatangani formulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed

Consent) Sebagai *Peserta Penelitian/ *Wali’ setelah Bapak/Ibu/Saudara/Adik

benar-benar memahami tentang penelitian ini. Bapak/Ibu/Saudara/Adik akan

diberi salinan persetujuan yang sudah ditanda tangani ini.

Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang

dapat mempengaruhi keputusan Bapak/Ibu/Saudara/Adik untuk kelanjutan

kepesertaan dalam penelitian, peneliti akan menyampaikan hal ini kepada

Bapak/Ibu/Saudara/Adik

7

Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan

hubungi peneliti : Ni Putu Dewi Arthaeski ( 08123604878 )

Tanda tangan Bapak/Ibu/Saudara/Adik dibawah ini menunjukkan bahwa

Bapak/Ibu/Saudara/Adik telah membaca, telah memahami dan telah mendapat

kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui

untuk menjadi peserta *penelitian/Wali.

Gianyar, 2019

Peserta/ Subyek Penelitian/Wali

(...........................................................)

(Wali dibutuhkan bila calon peserta adalah anak < 14 tahun, lansia, tuna

grahita, pasien dengan kesadaran kurang – kom

8

Lampiran 5

FORMAT PENGUMPULAN DATA

Judul : Gambaran Asuhan Keperawatan Pemberian Teknik

Relaksai Lima jari Untuk Menurunkan Ansietas Pada

Pasien Gagal Ginjal Kronis Yang Sedang Dilakukan

Hemodialisa di RSUD Sanjiwani Gianyar Tahun 2019

Petunjuk :

Berilah tanda (√) pada kotak yang sesuai.

Jawaban yang harus diisi sendiri oleh subjek studi kasus dan tidak boleh diwakilkan

Pada tahap II jawaban boleh diisi lebih dari satu sesuai dengan gejala yang anda

rasakan.

1. Data demografi

1. Jenis Kelamin

Laki-Laki Perempuan

2. Usia

20-30 tahun 41-50 tahun

31-40 tahun 51-60 tahun

2. Pendidikan

SD SMA

SMP Perguruan Tinggi

3. Perkerjaan

Pensiunan PNS/TNI

Swasta Tidak Bekerja

4. Status Perkawinan

Kawin Janda

Belum Kawin Duda

9

II. Data ansietas pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa di

RSUD Sanjiwani Gianyar tahun 2018

Menurut HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale), adalah tanda-tanda atau

gejala di bawah ini yang anda rasakan:

1. Perasaan cemas yang ditandain dengan :

Cemas Takut akan pikiran sendiri

Firasat Buruk Mudah Tersinggung

2. Ketegangan yang ditandai dengan :

Merasa Tegang Gemetar

Lesu Tidak dapat istirahat dengan

tenang

Mudah Menangis Gelisah

3. Ketakutan yang ditandai dengan :

Terhadap gelap Terhadap keramaian

Terhadap orang lain Terhadap binatang besar

Bila ditinggal sendiri

4. Gangguan tidur yang ditandai dengan :

Sukar tidur Bangun Keramaian

Terbangun pada malam hari Mimpi Buruk

Sedih Mimpi yang menakutkan

5. Gangguan Kesadaran yang ditandai dengan :

Daya ingat buruk Sulit berkonsentrasi

Daya ingat menurun

Mudah menangis

6. Perasaan depresi yang ditandai dengan :

Hilang Minat Bangun dini hari

Perasaan serubah-ubah Berkurangnya ketenangan

Sedih

7. Gejala somatik (keluhan fisik) yang ditandai dengan :

Nyeri pada otot Gigi gemetar

Kaku Suara tidak stabil

Kedutan otot

8. Gejala sensorik (gangguan pengindraan) yang ditandai dengan :

Tinitus (telinga berdenging) Merasa lemah

Penglihatan kabur Perasaan ditusuk-tusuk

10

Muka merah dan pucat

9. Gejala Kardiovaskuler (gangguan jantung dan pembuluh darah) yang

ditandai dengan :

Takikardi (detak jantung cepat)

Berdebar-debar

Nyeri dada

Denyut dadi mengeras

Rasa lemah seperti mau pingsan

10. Gejala pernafasan yang ditandai dengan :

Rasa tertekan didada

Rasa tercekik

Sering menarik nafas panjang

Nafas pendek/sesak

11. Gejala gastrointestinal (saluran pencernaan) yang ditandai dengan :

Sulit menelan

Mual

Perut melilit

Gangguan pencernaan

Nyeri pada lambung sebelum atau sesudah makan

Rasa panas di perut

Perut terasa kembung

Mual/muntah

12. Gejala urogenital (gangguan saluran perkemihan) yang ditandai dengan:

Sering kencing

Tidak dapat menahan kencing

Tidak dapat menstruasi pada saat subur

Haid berapa kali sebulan

Ereksi melemah

Impotensi

13. Gejala autonom yang ditandai dengan :

Mulut kering

Muka merah

Mudah berkeringat

Pusing/sakit kepala

Bulu roma berdiri

11

14. Perilaku sewaktu wawancara yang ditandai dengan :

Gelisah

Tidak tenang

Jari-jari gemetar

Mengerut dahi/kening

Muka tegang

Tonus otot meningkat

Katagori skor yaitu :

0 = Tidak ada gejala sama sekali

1 = 1 dari gejala yang ada

2 = 2 sampai dengan separuh dari gejala yang ada

3 = 3 Lebih dari separuh yang ada

4 = Semua gejala yang ada

12

Lampiran 6

LEMBAR OBSERVASI

Judul Penelitian : Gambaran Asuhan Keperawatan Pemberian Teknik

Relaksasi Lima jari Untuk Menurunkan Ansietas Pada

Pasien Gagal Kronis Yang Sedang Dilakukan

Hemodialisa di RSUD Sanjiwani Gianyar Tahun 2019

Tanggal Penelitian :

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah setiap pertanyaan lembar observasi dengan teliti dan benar,

2. Jawablah pada kolom yang tersedia, dengan cara memberi tanda pada

kolom yang sesuai dengan keadaan pasien dan perawat

3. Pertanyaan yang tidak ada sesuai dengan keadaan klien atau perawat diberi

A pada kolom tidak.

A. Pengkajian

No

Pengkajian

Observasi

Ya Tidak

1 Tanda Gejala Mayor Subjektif

Merasa bingung

Merasa khawatir dengan akibat dari

kondisi yang dihadapi

Sulit berkonsentrasi

Tanda Gejala Mayor Objektif

√

X

13

Tampak gelisah

TamPak Segang

Sulit tidur

2 Tanda Gejala Minor Subyektif

Mengeluh pusing

Anoreksia

Palpitasi

Merasa tidak berdaya

Tanda Gejala Minor Objektif

Frekuensi napas meningkat

Frekuensi nadi meningkat

Tekanan darah meningkat

Diaphoresis

Tremor

Muka tampak pucat

Suara bergetar

Kontak mata buruk

Sering berkemih

Berorientasi pada masa lalu

14

B. Diagnosa Keperawatan

No

Diagnosa Keperawatan (PES)

Observasi

Ya Tidak

1 Problem

Ansietas

2 Etiology

Ancaman terhadap konsep diri

3 Sign and symptom

a. Tampak gelisah

b. TamPak Segang

c. Kekhawatiran

d. Sulit berkonsentrasi

C. Intervensi

No Rencana Observasi

Ya Tidak

1. TUM : Ansietas berkurang atau menghilang

TUK 5 : Pasien dapat menggunakan

prosedur terapi relaksasi 5 jari

Intervensi :

a. Ajarkan pasien prosedur terapi relaksasi lima jari untuk mengurangi ansietas

b. Dorong pasien untuk menggunakan

terapi relaksasi lima jari untuk

menurunkan tingkat ansietas.

15

D. Implementasi

No Kegiatan Hasil

Dilakukan Tidak

Dilakukan

1 Menyapa pasien sesuai kultur/sosial

budaya setempat

2 Memperkenalkan diri

3 Melakukan kontrak topik, waktu, dan

tempat pertemuan

4 Menanyakan keluhan utama pasien saat

ini

5 Memvalidasi masalah yang dialami

pasien

6 Menjelaskan maksud dan tujuan

pertemuan

7 Mengeksplorasi perasaan pasien secara

mendalam

8 Melakukan katarsis/abreaction yang

terjadi dengan empati

9 Menentukan stressor yang relevan dengan

tepat dan cermat

10 Memberikan sebuah contoh model

berprestasi melalui cerita

11 Mengarahkan pasien untuk mampu

meniru model yang berprestasi

12 Mengarahkan pasien untuk mampu

menghilangkan pengaruh buruk prestasi

masa lalu

13 Mengarahkan pasien untuk mampu

menonjolkan keberhasilan yang pernah

diraih

14 Melatih pasien untuk mampu melakukan

yang terbaik

15 Mengeksplorasi perasaan pasien

16

16 Memberikan kesempatan kepada pasien

untuk memberikan umpan balik dari terapi

yang telah dilakukan

17 Melakukan kontrak : topik, waktu, dan

tempat untuk kegiatan selanjutnya

E. Evaluasi

Evaluasi Hasil

Tercapai Tidak

Tercapai

DS : Pasien mengatakan sudah merasa lebih

tenang

DO : Pasien tampak dapat menggunakan terapi

relaksasi lima jari

17

Lampiran 7

SOP TERAPI RELAKSASI LIMA JARI

1. PENGERTIAN Relaksasi adalah suatu kegiatan yang ditujukan

untuk menghilangkan ketengangan otot-otot tubuh

maupu pikiran sehingga memberikan rasa nyaman.

Sedangkan relaksasi lima jari adalah salah satu

teknik relaksasi dengan metode pembayangan atau

imajinasi yang menggunakan lima jari sebagai alat

bantu.

2. TUJUAN a. Mengurangi ansietas b. Memberikan relaksasi c. Melancarkan sirkulasi darah d. Merelaksasikan otot-otot tubuh

3. INDIKASI Terapi ini diindikasikan bagi klien dengan cemas,

nyeri ataupun ketengangan yang membutuhkan

kondisi rileks.

4. KONTRAINDIKASI a. Klien dengan depresi berat b. Klien dengan gangguan jiwa

5. PERSIAPAN

PASIEN

a. Kontrak waktu, topik dan tempat dengan klien b. Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang

akan dilakukuan

c. Jaga privasi pasien d. posisi pasien diatur sesuai kebutuhan

6. PERSIAPAN ALAT a. Persiapan alat berupa tape recorder atau semacamnya yang bisa digunakan untuk

memutar musik relaksasi.

b. Modifikasi lingkungan senyaman mungkin bagi klien termasuk pengontrolan suasana ruangan

agar jauh terhindar dari kebisingan saat

mempraktekkan teknik relaksasi lima jari.

7. CARA KERJA 1. Anjurkan klien untuk mengatur posisi senyaman mungkin.

2. Mainkan musik relaksasi. 3. Instruksikan klien melakukan relaksasi nafas

dalam terlabih dahulu (kurang labih satu menit

saja) dengan menutup mata.

4. Tuntun klien melakukan relaksasi lima jari dengan kalimat berikut (langkah 4-13).

5. Bayangkan bahwa aanda berada i suatu tempat yang paling indah yang pernah anda kunjungi

(sambil menyentuh ibu jari dan jari telunjuk).

6. Rasakan suasana dan udara yang ada di tempat tersebut, nikmati keindahannya, dengarkan

kicauan burung-burung yang bernyanyi riang,

ucapkan dalam hati “betapa merdunya.... betapa

18

indahnya.... betapa mengasyikkannya... beradaa

di tempat ini”.

7. Bayangkan bahwa di tempat itu orang-orang yang anda cintai berada di samping anda (sambil

menyentuhkan ujung jari tengah ke ujung ibu

jari).

8. Nikmati kebahagian yang anda rasakan, ucapkan dalam hati “betapa bahagianya saya saat ini”

9. Bayangkan bahwa orang yang anda cintai tersebut memberikan pujian yang paling indah

untuk anda (sambil menyentuhkan ujung jari

manis ke ujung ibu jari).

10. Rasakan betapa bahagianya anda, nikmati kebahagian itu sambil tersenyum. Katakan lagi

dalam hati “betapa bahagianya saya saat ini”.

11. Bayangkan bahwa orang yang adna cintai juga memberikan hadiah yang anda damba-dambakan

selama ini (sambil menyentuhkan ujung jari

kelingking dengan ujung ibu jari).

12. Rasakan betapa bahagianya anda saat ini... dan ucapkan lagi dalam hati sambil tersenyum “saya

semakin bahagia...saya sangat bahagia”

13. Baiklah, saya akan memberikan anda waktu untuk beristirahat danterus menikmati kebahgian,

ketengan dan kenyamanan tersebut selama 5

menit (tunggu sampai 5 menit).

14. Bagus sekali, kini anda benar-benar telah menikmati suasana rileks, nyaman, tenag dan

penuh kebahgiaan. Saatnya anda bangun dalam

kondisi yang sangat segar. Saya akan menghitung

maju dari 1-3. Pada hitungan ketiga, anda akan

terbangun dalam kondisi yang sangat segar, lebih

segar dari sebelumnya. Satu...dua...lebih segar

dari sbelumnya...tiga... bangu dan buka mata

anda.

15. Bila klien ingin melnjutkan untuk tidur, biarkan klien beristirahat sampai klien memutuskan

sendiri utuk terbangun.

16. Matikan tape recorder 17. Tanyakan perasaan klien setelah melakukan

relaksasi 5 jari.

18. Dokumentasikan haisl intervensi pada catatan keperawatan klien.

8. HAL YANG PERLU

DIPERHATIKAN

A. Gunakan komunikasi yang terapeutik B. Bekerja dengan hati-hati dan sopan dan asertif C. Tidak ragu dan tergesa-gesa D. Perhatikan respon klien

19

20

21

22