53

Lampiran I. Kuesioner

IDENTITAS RESPODEN

Nama : ............................................................................................................................................

Inisial : ............................................................................................................................................

Jenis Kelamin* : Pria / Wanita

Usia : ................... tahun

Tinggi Badan : ................... cm

Berat Badan : ................... kg

Apakah Anda pernah melakukan diet?* Ya / Tidak

Jika jawabannya YA, apakah Anda* : Pernah melakukan diet / Sedang

melakukan diet

Apakah Anda baru pertama kali ini melakukan diet? * Ya / Tidak

(*beri jawaban dengan tanda centang sesuai dengan jawaban Anda)

ASPEK PENGETAHUAN DIET

NO PERTANYAAN JAWABAN

YA TIDAK

1 Diet selalu berhubungan dengan penurunan berat badan

2 Diet merupakan upaya pengaturan asupan nutrisi yang tepat bagi tubuh

3 Pada masa pertumbuhan, manusia membutuhkan energi

dan nutrisi yang lebih banyak

4 Konsumsi serat dapat menunda rasa lapar lebih lama

5 Konsumsi beras, gandum, dan ubi – ubian (karbohidrat)

merupakan perwujudan dari pola diet yang sehat

6 Olahraga dapat membantu proses penurunan berat badan

7 Semakin banyak aktifitas fisik (bekerja), semakin banyak

juga energi yang dibutuhkan

54

8 Makanan ringan / snack memiliki nilai kalori selalu lebih

rendah dibandingkan sumber karbohidrat lainnya

9 Bulimia merupakan cara yang tepat untuk melakukan diet

10 Anoreksia merupakan bagian dari gangguan psikis akibat

ketakutan berlebih terkait peningkatak berat badan

11 Diet tidak dipengaruhi oleh pola makan seseorang

12 Diet yang tidak tepat dapat menyebabkan gangguan penyakit

ASPEK PERILAKU DIET

NO PERTANYAAN JAWABAN

YA TIDAK

1 Selama 6 bulan terakhir, saya pernah makan dalam jumlah

yang amat banyak, menurut orang lain disekitar saya

2 Berat badan saya mempengaruhi bagaimana saya menilai

diri sendiri sebagai manusia

3 Selama 1 tahun belakangan ini saya pernah melakukan

diet

4 Saya melakukan diet dengan penggunaan obat pelangsing

atau jamu

5 Saya mengikuti program pelangsing tubuh

6 Saya ketakutan bila berat badan saya naik atau gemuk

7 Saya melakukan olahraga untuk mendukung diet yang

telah / sedang dilakukan

8 Saya berolahraga lebih lama dari biasanya

9 Saya berusaha memuntahkan kembali makanan secara

sengaja

10 Saya membatasi frekuensi makan harian saya

11 Saya berusaha mencari informasi terkait upaya diet yang baik dan tepat

55

12 Saya membatasi asupan makanan yang dikonsumsi setiap harinya

13 Saya mengurangi konsumsi sumber karbohidrat dan meningkatkan konsumsi sumber protein

14 Saya berpuasa bahkan tidak makan sama sekali dengan frekuensi yang sering

15 Saya memperbanyak diri dengan mengkonsumsi serat seperti buah dan sayur

Jika Anda sedang melakukan diet, sudah berapa lama Anda mencoba untuk

menurunkan berat badan? ........... minggu / bulan / tahun* (*coret yang

tidak perlu)

Hal apakah yang menjadi motivasi Anda untuk menurunkan berat badan

dengan melakukan diet?*

Tidak percaya diri dengan bentuk tubuh yang ada sekarang

Menjadi lebih bugar dan sehat

Nampak lebih menarik / seksi / langsing / berisi / berotot

Mencegah terjadinya kenaikan berat badan

Masukkan / nasihat dari orang tua / keluarga / kerabat

Sedang mengidap penyakit tertentu sehingga memerlukan diet khusus

Lainnya, sebutkan :

.................................................................................................................................................

(*dapat menjawab (centang) lebih dari 1 jawaban)

Bagaimana cara yang Anda lakukan dalam melakukan upaya diet

penurunan berat badan?*

Berpuasa

Rutin berolahraga / melakukan latihan fisik

Konsumsi produk pelangsing, misalnya teh, produk tinggi serat, piel diet,

dan sejenisnya

Mengurangi frekuensi makan harian, misalnya dari 3 kali sehari menjadi

1 / 2 kali sehari

Mengurangi makanan berlemak

56

Mengurangi makanan yang mengandung karbohidrat

Mengurangi makanan manis

Memuntahkan makanan yang telah dimakan

Lainnya, sebutkan :

.................................................................................................................................................

(*dapat menjawab (centang) lebih dari 1 jawaban)

Apakah Anda memiliki tokoh idola yang mempengaruhi Anda dalam

berpenampilan dan bentuk tubuh yang Anda inginkan?

Ya, sebutkan namanya :

........................................................................................................................................

Tidak

Mohon periksa kembali jawaban Anda...

Saya berharap setiap pertanyaan dapat dijawab dengan lengkap dan

sebenar – benarnya...

Terima kasih atas kesediaannya menjadi responden dalam penelitian ini

dan waktu yang diberikan untuk mengisi butir kuesioner ini

57

Lampiran 2. Tabel Independen

58

Tabel Dependen

59

Lampiran 3. Uji Validitas

60

61

Lampiran 4. Uji Linearitas

62

Lampiran 5. Uji Kolerasi