53

LAMPIRAN I

KUESIONER Tanggal Pengisian : Jenis Kelamin : Usia :

PENGETAHUAN 1. Apakah anda mengetahui tentang

Infeksi Menular Seksual? A. ya B. tidak

2. Jika YA, penyakit Infeksi Menular Seksual adalah: (jawaban boleh>1)

A. Herpes B. Gonoroe C. Sifilis D. HIV/AIDS E. Tidak tahu 3. Apakah anda mengetahui cara

penularan Infeksi Menular Seksual?

A. ya B. tidak 4. Jika YA, bagaimana cara penularan

infeksi menular seksual?(jawaban boleh >1)

A. Berciuman B. Hubungan seksual C. Jarum Suntik D. Jalan lahir E. Tidak tahu 5. Apakah anda setuju penularan

infeksi menular seksual melalui hubungan seksual berganti-ganti pasangan?

A. setuju B. tidak setuju

6. Apakah anda setuju kondom dapat mencegah penularan infeksi menular seksual?

A. setuju B. tidak setuju

7. Apakah anda setuju penularan Infeksi Menular Seksual dapat melalui berciuman?

A. setuju B. tidak setuju

8. Sumber informasi seks

anda?(Jawaban boleh >1) A. Teman B. Pacar C. Orang tua D. Media (VCD/DVD/Majalah

porno) E. Sekolah

9. Makna kehilangan keperawanan

menurut anda? A. Tidak berpengaruh, hanya

symbol saja B. Hidup enggan mati tak mau C. Kehilangan masa depan D. Mengikuti tren E. Tidak tahu

10. Definisi tidak perawan menurut

anda? A. Sudah melakukan

hubungan seks B. Sudah menikah C. Masturbasi D. Tidak berdarah saat

malam pertama E. Tidak tahu

11. Makna hubungan seksual menurut

anda? A. Berpegangan tangan B. Melakukan hubungan intim C. Berpelukan

54

D. Berciuman E. Tidak tahu

SIKAP 12. Menurut anda apakah

bacaan/gambar/film porno dapat menambah pengetahuan tentang seks?

A. ya B. tidak 13. Menurut anda apakah

membicarakan tentang kesehatan reproduksi adalah hal yang tabu?

A. ya B. tidak 14. Menurut anda apakah

memperkenalkan alat kontarsepesi pada remaja berarti mengijinkan free sex?

A. ya B. tidak 15. Menurut anda apakah hamil pra

nikah bukanlah hal yg memalukan? A. ya B. tidak 16. Menurut anda apkah aborsi lebih

baik daripada menangung malu karena hamil pra nikah?

A. ya B. tidak 17. Menurut anda apakah laki-

laki/perempuan harus menjaga keperjakaan/keperawanannya?

A. ya B. tidak 18. Setujukah anda tayangan TV atau

media lainnya cukup berperan dalam menigkatnya jumlah remaja yang melakukan hubungan seksual sebelum menikah?

A. setuju B. Tidak setuju

19. Apakah kurikulum di sekolah sudah cukupuntuk meberikan pengetahuan tentang kesehatan reproduksi?

A. Ya B.Tidak

20. Menurut anda apakah perlu dilakukan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi di sekolah-sekolah?

A. Ya B. tidak

PERILAKU 21. Apakah anda pernah melakukan

hubungan seksual? A. ya B. tidak 22. Jika YA (pada No 21), Pada umur

berapa anda pertama kali melakukan hubungan seksual?

A. <12 tahun B. 12-14 tahun C. 14-16 tahun D. 16-18 tahun E Tidak Tahu

23. Jika YA (pada No 21), dimana anda pertama kali melakukan hubungan seksual?

A. Rumah B. Mobil C. Kos D. Hotel E. Tidak tahu

24. Jika YA (pada No 21), apakah ketika anda melakukan hubungan seksual anda memakai alat kontrasepsi?

A. ya B. tidak 25. Jika YA (pada No 25), alat

kontarasepsi apa yang anda gunakan?

A. Kondom B. Spiral C. Suntikan D. Pil E. Tidak tahu

26. Apakah anda pernah terkena

penyakit meluar seksual? A. Ya B. tidak 27. Jika YA (pada No 26) apakah anda

pernah memeriksakan diri ke dokter berkaitan dengan infeksi menular seksual?

A. Ya B.Tidak

54

28. Jika TIDAK (pada No 27) apa alasan

anda tidak melakukan pengobatan?

A. Tidak ada biaya B. Malu C. Karena penyakit ini bisa

sembuh sendiri D. Takut ketahuan orang tua E. Tidak tahu

56

LAMPIRAN II

FOTO-FOTO SELAMA PENGAMBILAN DATA

57