LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI KLATEN

NOMOR 41 TAHUN 2018 TENTANG

TATA CARA PEMILIHAN DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA

FORMAT KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TENTANG PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN……………………

KABUPATEN KLATEN Sekretariat : .......... Telp ......... Kode Pos .................

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ................

NOMOR ........ TAHUN .........

TENTANG

PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) DESA …........………….. KECAMATAN ……..........…….

KABUPATEN KLATEN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA, DESA ….................,

Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 42 ayat (2)

Peraturan Bupati Klaten Nomor 41 Tahun 2018

tentang Pemilihan Dan Pemberhentian Kepala Desa, disebutkan bahwa Daftar Pemilih Tetap

ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa

...... tentang Penetapan Daftar Pemilih Tetap Desa

.......... Kecamatan .......... Kabupaten Klaten;

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam

Lingkungan Propinsi Jawa Tengah; 3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang

Desa;

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah

beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014

tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang

Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor

123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47

Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6

tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112

Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014

Nomor 2092) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan

Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor

1221); 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82

Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 4)

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 66 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri

Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015 tentang Pengangkatan Dan Pemberhentian Kepala Desa

(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1222);

8. Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 2

Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemilihan, Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan

Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Klaten Tahun 2016 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Klaten

Tahun 2016 Nomor 133) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 25 Tahun 2018

tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 2 Tahun 2016

tentang Tata Cara Pemilihan, Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten

Klaten Tahun 2018 Nomor 25, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Klaten Tahun

2018 Nomor 188); 9. Peraturan Bupati Klaten Nomor 41 Tahun 2018

tentang Pemilihan Dan Pemberhentian Kepala

Desa, (Berita Daerah Kabupaten Klaten Tahun 2018 Nomor 41);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KESATU : Menetapkan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Desa

.................. Kecamatan ..................... Kabupaten Klaten sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud diktum KESATU Keputusan ini, dipergunakan sebagai dasar untuk :

a. penentuan jumlah kartu suara; b. penyampaian undangan pelaksanaan pemungutan

suara; dan c. pengecekan pemilih yang akan menggunakan hak

pilihnya.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ............................ pada tanggal ...........................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA……………............

Ketua

………………………………

SALINAN disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Klaten; 2. Camat …………….............; 3. Ketua BPD Desa .............;

4. Arsip. -------------------------------------------

LAMPIRAN KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ........

NOMOR ...........TAHUN ......... TENTANG

PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) DESA …........………….. KECAMATAN ……..........……. KABUPATEN KLATEN

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

DESA ..................... KECAMATAN .........................

KABUPATEN KLATEN WILAYAH : …………………………

NO NAMA LENGKAP

TEMPAT DAN TANGGAL

LAHIR/UMUR

JENIS KELAMIN

(L/P)

STATUS

PERKAWINAN (KAWIN/ SUDAH

PERNAH KAWIN/

BELUM)

ALAMAT KET.

1 2 3 4 5 6 7

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA .............................

Ketua

...................................

BUPATI KLATEN,

Cap Ttd

SRI MULYANI

Mengesahkan Salinan/Foto Copy Sesuai dengan Aslinya

a/n BUPATI KLATEN SEKRETARIS DAERAH

u.b. KEPALA BAGIAN HUKUM

Cap Ttd

Luciana Rina Damayanti, SIP, MM

Pembina TK I NIP 19710724 1999003 2 001