Upload
vodat
View
627
Download
35
Embed Size (px)
Citation preview
Lampiran 1. Surat Masuk Rumah Sakit
RSU “Dr. Saiful Anwar” Malang
UPF/POLIKLINIK ……………
PERMINTAAN MASUK RUMAH SAKITT (MRS)
Nama Pasien : …………………………L/P Umur :
Pekerjaan : …………………………Agama :
Alamat : ………………………………………
Keterangan : Datang sendiri/Kiriman RS/Puskesmas/Dokter/Bidan/
Perawat/Lain-lain *) : ………………………………………
Diagnose : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
MRS : Unit/UPF …………….Ruangan : ………………………..
*) Coret yang tidak perlu
Malang, ………………
Dokter yang meminta.
(…………………….)
Nip.
Lampiran 3. Dokumen Rincian Biaya Pelayanan
RSUD. “Dr. SAIFUL ANWAR” MALANG
PERINCIAN BIAYA PELAYANAN
Unit : Ruang / Poli :
Nama Penderita : No. Register :
Kode Uraian Biaya
Total=
Malang, Tgl
Yang membuat perincian
(____________________)
Lampiran 4. Kuitansi Pembayaran Uang Muka
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“Dr. SAIFUL ANWAR”
MALANG NO.
Sudah terima dari : _______________________________________________
Banyaknya uang :
Untuk pembayaram : _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Terbilang Rp Malang ,
KASIR
S.B.M.D
( )
Lampiran 5. Kuitansi Pembayaran Tunai
RSUD. “Dr. SAIFUL ANWAR” MALANG
KUITANSI
PENDERITA RAWAT INAP
Kiup : No. Bukti : Register :
Nama : Tanggal MRS :
Alamat : Tanggal Plg :
Ruang : Jml Hari Rawat: Hari
Kelas : Jenis Pelayanan:
NO URAIAN JML.BIAYA SUBSIDI RS JML TUNAI
1 PERAWATAN
2 VISITE & KONSULTASI
3 TINDAKAN OPERASI
4 TINDAKAN NON OPERASI
5 RADIOLOGI
6 LABORATORIUM
7 DIAGNOSTIK
ELEKTROMEDIK &
KHUSUS
8 OBAT & ALAT
KESEHATAN
9 DARAH
10 LAIN-LAIN
JUMLAH
Dengan huruf : MALANG,
KASIR
( )
Lampiran 6. Surat Pernyataan Pembayaran Piutang
RUMAH SAKIT UMU DAERAH
“Dr. SAIFUL ANWAR” MALANG
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : _______________________________________________
Umur : _______________________________________________
Pekerjaan : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
Menyatakan yang sebenarnya bahwa kami pada tanggal _____________________
Jam :_______________________ telah/sedang *) mendapat pelayanan perawatan
Di ruang/poli : _______________________________________________
No. register : _______________________________________________
Jenis tindakan : _______________________________________________
1. _____________________________________________
2. _____________________________________________
3. _____________________________________________
4. _____________________________________________
_____________________________________________
Biaya seluruhnya = Rp _______________________________________________
_______________________________________________
di RSUD. “Dr. SAIFUL ANWAR” MALANG dan kami bersedia *) dalam waktu
_____ dan untuk melunasi biaya tersebut diatas karena untuk melengkapi syarat-
syarat yang diperlukan kami tidak membawa uang / tidak mampu *)
Mengetahui Malang, tgl
Ka. Unit/Instalasi/Ruangan/Poli Yang membuat pernyataan
__________________________ ______________________
NIP (nama terang)
Lampiran 7. Tanda Bukti Pembayaran
BLANKO AK 18 MODEL BEND 26
UNIT/DINAS : …………………………
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NO : ……………………………………
Lembar I/II/III/IV/V
Bendaharawan Khusus Penerima : …………………………………………………………………………….
telah menerima uang sebesar Rp (dengan huruf……....
………………………………………………………………………………………………………………………………….)
dari Nama : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
Sebagai pembayaran : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Ayat Penerimaan Uang tersebut diatas diterima ………………..,20………
…………………..tgl……………20 Penyetor
……………………………………….*) Nama : …………………
Alamat : ……………….
*) Jabatan dan Tanda Tangan Bendaharawan Khusus Penerima
Lampiran 7. Surat Tanda Setoran (STS)
PEMERINTAH PROPINSI SURAT TANDA Blanko AK.19
DAERAH TINGKAT 1 JAWA SETORAN Model bend.17
TIMUR Lembar I/II/III/IV/V
Setoran seperti ini yang telah
ke………dalam tahun dilakukan pada tanggal
20…………………
PEMEGANG KAS/PEMBANTU di
PEMEGANG KAS PEMERINTAH
PROPINSI DAERAH TINGKAT 1
JAWA TIMUR
Harap penerima uang sebesar RP
(dengan huruf) _____________________________________________
_____________________________________________
yaitu _____________________________________________
Kepala pembukuan Tgl 20 Uang tersebut di atas telah diterima
……………..tgl………….20…….
Bendaharawan Khusus penerima
Cabang Dinas Pendapatan Daerah
Tingkat 1 Jawa Timur
(………………………………)
Jabatan dan tanda tangan si penyetor (……………………………..)
CATATAN Dipakai oleh
a. Bendaharawan pengeluaran
b. Bendaharawan Khusus penerimaan
BIODATA PENELITI
Nama Lengkap : Uswatun Hasanah
Tempat, tanggal lahir : Banyuwangi, 17 Februari 1990
Alamat Asal : Dsn. Palurejo, RT/RW 002/013 Banyuwangi
Alamat Kos Malang : Perum. Bukit Cemara Tujuh Blok G No 24
Telepon/Hp : 087806606002
Email : [email protected]
Facebook : Nana Qyu
Pendidikan Formal
1995-1997 : TK. Khadijah 52
1997-2003 : MI. Darul Ulum 2
2003-2006 : MTs. Alkautsar
2006-2009 : MAN. Jember 2
2009-2013 : Jurusan Akuntansi Fakultas Ekonomi Universitas
Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang
Pendidikan Non Formal
2009-2010 : Program Khusus Perkuliahan Bahasa Arab UIN
Maliki Malang
2010 : English Language Center (ELC) UIN Maliki
Malang
Pengalaman Organisasi
- Anggota Himpunan Mahasiswa Jurusan (HMJ) Akuntansi UIN Maliki
Malang tahun 2010
- Anggota Komunitas Musik Studio Tiga (KOMUST) UIN Maliki Malang
tahun 2011
Aktivitas dan Pelatihan
- Peserta Pelatihan Manasik Haji UIN Maliki Malang Tahun 2009
- Peserta Seminar Pajak “Profesi Konsultan Pajak dan Reformasi Pajak”
UIN Maliki Malang Tahun 2011
- Peserta Pelatihan dan Simulasi Pasar Modal Pojok Bursa BEI di UIN
Maliki Malang Tahun 2011
- Peserta Pelatihan SPSS di Fakultas Ekonomi UIN Maliki Malang Tahun
2012
- Peserta Pelatihan Communication Skill Tahun 2013