LAMPIRAN PENGADAAN

8/3/2019 LAMPIRAN PENGADAAN

1/14

7Pengadaan Barang/Jasa dengan Metode Pelelangan Sederhana, Pemilihan Langsung, SeleksiSederhana, Pelelangan Umum, Seleksi Umum, Pelelangan Terbatas

KOP SKPD

Surabaya, ...................

Nomor : 027/ /043/2010 KepadaSifat : Segera Yth. Sdr. Direktur..................

............................Di

...................

Lampiran : -Perihal : Penunjukan Penyedia Barang/

Jasa

Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudaranomor tanggal perihal dengan [nilai pen

Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia

Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan untuk menyera.

Demikian untuk menjadikan maklum.

*). Untuk Kontrak Lumpsum tidak dilakukan Koreksi AritmatikPengadaan diatas Rp. 50 juta

SURAT PERJANJIAN KERJANomor :

Pada hari , tanggal . bulan . tahun . yang

bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : .. NIP.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen .

7

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMURDINAS / BADAN / KANTOR / RUMAH SAKIT................................................................................................

.................................................................................................

Pejabat Pembuat Komitmen

( nama terang )NIP. ......................


2/14

8Alamat Kantor : ..Berdasarkan Keputusan selaku Kuasa PenggunaAnggaran, Nomor : .. tanggal tentang PejabatPembuat Komitmen yang selanjutnya disebut sebagai PIHAKKESATU.

II. Nama :Jabatan : Direktur Nama Perusahaan:Alamat Kantor :Berkedudukan di :

Berdasarkan . Nomor : . tanggal .., bertindak untuk

dan atas nama , yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :

1. Penetapan Penunjukan Langsung tanggal .. Nomor....................................2. Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa tanggal..

Nomor...............................

3. Jaminan Pelaksanaan*) dari Bank .................. Nomor ............ tanggal .............

Termasuk semua lampiran yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan

yang selanjutnya disebut KONTRAK KERJA PENGADAAN.. tertanggal

......

Maka dengan ini Kedua Belah Pihak menyetujui semua ketentuan yang tercantum dalam

pasal-pasal berikut:

*) Jaminan Pelaksanaan, dengan nilai minimal sebesar 5 % dari nilai kontrak, tanggal dikeluarkannya JaminanPelaksanaan tidak boleh melebihi tanggal ditandatanganinya surat perjanjian kerja. Untuk Pengadaan jasaLainnya bila dipersyaratkan jaminan pelaksanaan.

Pasal 1U M U M

(1) Kata-kata dan ungkapan-ungkapan dalam surat perjanjian ini mempunyai arti yang

sama sebagaimana yang dituangkan di dalam syarat-syarat surat perjanjian di

bawah ini.

(2) Syarat-syarat Dokumen Kontrak mengikat Kedua Belah Pihak, kecuali diubah

dengan kesepakatan bersama.

Pasal 2ISI DOKUMEN KONTRAK

8


3/14

9(1.) Dokumen Kontrak yang ditentukan di bawah ini harus dibaca serta merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari kontrak, yaitu:

a. Surat Perjanjian ;

b. Surat Penunjukan PIHAK KEDUA;

c. Surat Penawaran beserta lampirannya;d. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan;

e. Addendum Dokumen Pengadaan (bila ada);

f. Syarat-Syarat Khusus Kontrak;

g. Syarat-Syarat Umum Kontrak;

h. Spesifikasi Teknis;

i. Dokumen dokumen Pelelangan Umum (Berita Berita Acara Pelelangan

Umum).

(2.) Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi

pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam

dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih

tinggi berdasarkan urutan hirarki pada pasal 2 ayat 1 diatas.

Pasal 3LINGKUP PEKERJAAN DAN SYARAT SYARAT

(1). PIHAK KEDUA harus melaksanakan pekerjaan meliputi :

1. ..

(Kriteria dan rincian pekerjaan/barang dan harga)

2. (Kriteria dan rincian pekerjaan/barang dan harga)

Dst.

Jumlah..

PPN 10 %

Jumlah seluruhnya

(2.) Pekerjaan dilakukan sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

(3.) Pajak dan Bea Materei serta biaya lainnya yang berhubungan dengan Kontrak inimenjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

(4.) Semua alat alat yang mungkin diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan tersebutdalam ayat (1) diadakan oleh dan merupakan tanggung jawab PIHAK KEDUA.

(5) Penyerahan pekerjaan / barang dilakukan di.. atau tempat lain yang

ditunjuk oleh Pihak Kesatu, setelah diperiksa dan diterima oleh PIHAK KESATU

melalui Panitia Pemeriksaan barang / pekerjaan dan diterima di gudang oleh

Penerima Barang.

(6) Penyerahan pekerjaan dilakukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATUsetelah prestasi pekerjaan selesai 100 % dan dituangkan dalam Berita AcaraPenyerahan Pekerjaan yang ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAKKEDUA.

Pasal 4

9


4/14

10JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KONTRAK

(1) Waktu pelaksanaan pekerjaan adalah .............. hari kalender ( .................. sampaidengan .....................), dan pekerjaan / barang harus sudah diserahkan palinglambat pada tanggal .................

(2) Tanggal mulai kerja yaitu tanggal dimulainya pekerjaan sesuai yang tercantum

dalam Surat Perintah Mulai Kerja.

Pasal 5KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) Sesuai dengan ketentuan kontrak PIHAK KEDUA :

a. Wajib melaksanakan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh tanggungjawab sesuai dengan ketentuan ketentuan yang berlaku.

b. Wajib melaksanakan seluruh pekerjaan sesuai ketentuan kontrak, sampaiditerima dengan baik oleh PIHAK KESATU.

(2). Sesuai dengan ketentuan kontrak PIHAK KESATU :a. Wajib mengusulkan kepada Kuasa Pengguna Anggaran untuk membayar kepada

PIHAK KEDUA atas pelaksanaan pekerjaan berdasarkan harga kontrak.

Pasal 6 **)

HARGA KONTRAK DAN CARA PEMBAYARAN

(1). Harga kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah Rp.

(..)

(2). Pembayaran jumlah biaya / harga dapat dilaksanakan setelah seluruh pekerjaan

pemborongan / pengiriman barang diselesaikan dengan baik sesuai ketentuan dalam

kontrak.

(3). Pembayaran akan dilakukan oleh Kuasa Pengguna Anggaran kepada Pihak Kedua

sesuai dengan peraturan pembayaran Pemerintah Provinsi Jawa Timur .

(4). Pembayaran tersebut diatas dibebankan pada DPA SKPD ...................... Tahun

Anggaran ................ Nomor ................ Tanggal .........................

Program ........................... Kegiatan ....................... Kode

Rekening: ....................................... dan ditranfer ke Rekening CV/

PT................................. Melalui Bank ............................. dengan Rekening

Nomor ...........................

**) Tata Cara Pembayaran mengikuti sistem pembayaran yang digunakan ( misalnya sistem bulanan, termyn,prestasi pekerjaan dll )

Pasal 7

SANKSI DAN DENDA1. Denda adalah sanksi finansial yang dikenakan kepada PIHAK KEDUA, sedangkan

ganti rugi adalah sanksi finansial yang dikenakan kepada pengguna jasa, karenaterjadinya cidera janji terhadap ketentuan yang tercantum dalam kontrak.

2. Besarnya denda kepada PIHAK KEDUA atas keterlambatan penyelesaian pekerjaanadalah 1 0/00 (per seribu) dari harga kontrak untuk setiap hari keterlambatan.

10


5/14

113. Besarnya ganti rugi yang dibayar oleh pengguna jasa atas keterlambatan

pembayaran adalah sebesar bunga terhadap nilai tagihan yang terlambat dibayar,berdasarkan tingkat suku bunga yang berlaku pada saat itu menurut ketetapan BankIndonesia.

Pasal 8PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN KONTRAK

(1) Penghentian kontrak dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai.

(2) PIHAK KESATU dapat memutuskan kontrak secara sepihak apabila dendaketerlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan PIHAK KEDUA sudahmelampaui besarnya jaminan pelaksanaan.

(3) Penghentian kontrak dilakukan karena terjadinya hal-hal diluar kekuasaan (keadaankahar) kedua belah pihak sehingga para pihak tidak dapat melaksanakan kewajibanyang ditentukan di dalam kontrak.

(4) Pemutusan kontrak dilakukan bilamana PIHAK KEDUA cidera janji atau tidakmemenuhi kewajiban dan tanggung jawabnya sebagaimana diatur di dalam kontrak.

Pasal 9PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Kedua Belah Pihak setuju bahwa apabila perselisihan yang tidak dapat dimusyawarahkan(melalui mediasi, konsiliasi, dan arbitrase), maka Kedua Belah Pihak sepakat untukmenyelesaikan perselisihan melalui kantor Panitera Pengadilan Negeri Surabaya diSurabaya.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya pada hari, tanggal danbulan tersebut diatas dalam rangkap .... (.......), 2 lembar dibubuhi materai yang cukup danmempunyai kekuatan hukum yang sama.

11

PIHAK KESATUPejabat Pembuat Komitmen

PIHAK KEDUAPenyedia Barang/Jasa

CV/PT..........


6/14

12

SURAT PERINTAH MULAI KERJA

Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

12

Mengetahui

Pengguna Anggaran

( nama terang )

NIP. ......................

Menyetujui

Kuasa Penguna Anggaran

( nama terang )

NIP. ......................


7/14

13Nama : ............................ NIP. .......................

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ......................

Alamat Kantor : .......................................

Yang bertindak untuk dan atas nama .................................... yang selanjutnyadisebut sebagai PIHAK KESATU, memberikan perintah kerja kepada :

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Nomor :.................................tanggal ......................................... dengan ini

MEMERINTAHKAN :

Nama : ....................................

Jabatan : ....................................Nama Perusahaan: ............................................

Alamat Kantor : ....................................

Yang bertindak untuk dan atas nama .............................., yang selanjutnya disebutPIHAK KEDUA.

Untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan ketentuan sebagai berikut :1. Pekerjaan : .................................................................2. Tanggal Mulai Kerja : .................................................................

3. Syarat syarat pekerjaaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;4. Waktu penyelesaian : selama ..... (......................) hari kalender dan pekerjaanharus sudah selesai pada tanggal ...................................

5. Sanksi : Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dikenakan sanksi dandenda sesuai dengan ketentuan Kontrak.

Ditetapkan di ........................pada tanggal ........................

MENERIMA DAN MENYETUJUI

PIHAK KEDUACV/PT................................

(Nama Terang)Direktur

PIHAK KESATU

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

...........................................

(Nama Terang)NIP. ..........................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR : ..........

13


8/14

14Pada hari ini .......... tanggal .......... Bulan............... Tahun ........, bertempat di .......

berdasarkan Keputusan .............................. tanggal .......... Nomor : .........., yang

bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : .......... jabatan : Ketua Panitia

2. N a m a : .......... jabatan : Sekretaris Panitia3. N a m a : .......... jabatan : Anggota Panitia

4. N a m a : .......... jabatan : Anggota Panitia

5. N a m a : .......... jabatan : Anggota Panitia Tidak Tetap

Masing masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah

melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang .................................. yang

dipesan dari :

Nama Perusahaan : .................................

Alamat Perusahaan : .................................

Sebagai realisasi SPK/Kontrak Nomor ................ tanggal .................... Tahun .............. ,

dengan jumlah / jenis barang dan hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir.

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

a. Baik, kami beri tanda yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia

Barang/Jasa kepada Penyimpan Barang

b. kurang / tidak baik, kami beri tanda X

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan

sebagimana mestinya.PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

14

1. Nama : .

Tanda tangan : .

2. Nama : .

Tanda tangan : .

3. Nama : .

Tanda tangan : .

4. Nama : .

Tanda tangan : .

5. Nama : .

Tanda tan an : .

Penyedia Barang/Jasa

CV/PT..........

( nama terang )Direktur


9/14

15DAFTAR : Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Barang

Nomor : .

No.

Urut

Macam barang

yang diperiksa Banyaknya

Harga

Satuan

dalam

Rupiah

Jumlah Harga dalam

Rupiah

Keterangan

1 2 3 4 5

Kolom Keterangan :

= baik

X = kurang/tidak baik

,(tanggal)

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

15

1. Nama : .

Tanda tangan : .

2. Nama : .

Tanda tangan : .3. Nama : .

Tanda tangan : .4. Nama : .

Tanda tangan : .

5. Nama : .

Tanda tangan : .

Penyedia Barang

CV/PT..........

( nama terang )

Direktur


10/14

16Untuk Pengadaan Jasa

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAANNOMOR : ..........

Pada hari ini .......... tanggal .........., bulan .......... tahun .......... kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. N a m a : ............

N I P : ............

J a b a t a n : Pejabat Pembuat Komitmen

A l a m a t : .

Yang selanjutnya disebut Pihak ke I ( satu )

II. N a m a : ..............

J a b a t a n : Direktur CV/PT.

A l a m a t : ..............

Yang selanjutnya disebut Pihak ke II ( dua )

Berdasarkan : Berita Acara Pemeriksaan Barang, nomor.., tanggal..

Pihak Ke II ( dua ) telah menyelesaikan Pekerjaan ., sesuai dengan Surat Perintah

Kerja / Surat Perjanjian Kerja Nomor : ., tanggal ., maka Pihak Ke I (satu )

telah menerima seluruh pekerjaan tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

16

PIHAK KESATU

Pejabat Pembuat Komitmen

( nama terang )NIP. ......................

PIHAK KEDUA

Penyedia Barang/JasaCV/PT..........



11/14

17

Untuk Pengadaan Barang

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : ..........

Pada hari ini .......... tanggal ......... Bulan ............ Tahun ............, kami yang bertanda

tangan di bawah ini :

Nama : .......... NIP.

Jabatan : Penyimpan Barang pada ..........

berdasarkan Keputusan Kepala Dinas / Badan / Rumah Sakit / Kantor,

tanggal .......... Nomor : ..........telah menerima barang yang diserahkan oleh Penyedia

Barang ..................................................sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang

tanggal .......... Nomor : .......... sebagaimana daftar terlampir.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 6 (enam)

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,

17

Penyedia Barang/Jasa

CV/PT..........

( nama terang )

Direktur

Penyimpan Barang*)

( nama terang )

NIP.......................


12/14

18

*) Khusus untuk UPTD diterima oleh Pembantu Pengurus Barang

DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

No.Urut

JenisBarang

yang dibeli

Kontrak Jual Beli/SP/SPK

JUMLAHKeterangan

Nomor TanggalBanyakBarang

HargaSatuan

Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8

Penyedia Barang/JasaCV/PT .......................

(Nama Terang)Direktur

.................... (tanggal)Penyimpan Barang

(Nama Terang)NIP. .............

18


13/14

19

Untuk Pengadaan Jasa (akomodasi/konsumsi,dokumentasi,dll)

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAANNOMOR : ..........

Pada hari ini .......... tanggal .........., bulan .......... tahun .......... kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. N a m a : ............

N I P : ............

J a b a t a n : Pejabat Pembuat Komitmen

A l a m a t : .

Yang selanjutnya disebut Pihak ke I ( satu )

II. N a m a : ..............

J a b a t a n : Direktur CV/PT..

A l a m a t : ..............

Yang selanjutnya disebut Pihak ke II ( dua )

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

Pihak Ke II ( dua ) telah menyelesaikan Pekerjaan ., sesuai dengan Surat Perintah

Kerja / Surat Perjanjian Kerja Nomor : ., tanggal ., Pihak Ke I ( satu ) telah

menerima seluruh pekerjaan tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

19

PIHAK KESATUPejabat Pembuat Komitmen

( nama terang )NIP. ......................

PIHAK KEDUAPenyedia Barang/Jasa

CV/PT..........



14/14

19

19

Documents

LAMPIRAN PENGADAAN