Lampiran 2 a

Lampiran 2 b

KOP SURAT

Nomor : ...................... ............., ................... Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Pengajuan Klaim transportasi rujukan darat/air/udara

Kepada yth. Kepala Dinas Kesehatan Aceh c.q. Bidang Pembinaan Pelayanan Kesehatan di – Banda Aceh Bersama ini kami mengajukan klaim transportasi rujukan darat/air/udara* (Rujukan, pendamping dan pemulangan jenazah), bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), bulan pelayanan ......................... Turut kami lampirkan sebagai berkas pendukung klaim tersebut, sebagai berikut : 1. Kwitansi asli bermaterai Rp. 6.000,- 2. Surat Pengantar pengajuan klaim transportasi darat/air/udara* bagi

peserta JKN 3. Rekapan nama pasien sesuai daftar pengajuan klaim 4. Surat pernyataan tanggung jawab belanja (SPTJB) sesuai jenis alat

transportasi 5. Berita Acara Pembayaran (BAP) asli bermaterai Rp. 6.000,- 6. Fotocopy rekening Koran bank tujuan transfer dan 1 (satu) lembar

materai Rp. 6.000,- Kelengkapan pengajuan klaim rangkap 3 (tiga)

Tagihan transportasi darat/air/udara dapat dibayarkan melalui rekening ....................... dengan Nomor rekening ................ pada Bank ...............

Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Direktur RS............... ............................. Nip.

* pilih salah satu jenis transport

Lampiran 2 c

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA TRANSPORTASI DARAT

Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit …………………. menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayarkan kepada yang berhak menerima sebagai berikut :

NO NAMA No. CM DIAGNOSA TUJUAN TARIF ANGKUTAN JUMLAH

DARI KE KM TARIF/KM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 7x8 1. 2. 3. 4.

dst Jumlah

Bukti-bukti identitas dan data dukung lainnya disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksa aparat pengawas. Apabila dikemudian hari terdapat kerugian Negara/Daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian dimaksud, dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. ………….., tgl…bln…tahun Direktur ……… ………….. (……………………….) Nip.

Lampiran 3

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : /BAP/28.01/2016

Pada hari ini .......... tanggal ......... bulan ......... tahun dua ribu enam belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing : 1. N a m a : Drg. Efi Syafrida, M.Kes J a b a t a n : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Aceh A l a m a t : Jl. Tgk. Syech Muda Wali No.6 Banda Aceh Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK PERTAMA Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2. N a m a : ................................... J a b a t a n : .................................... A l a m a t : ..................................... Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pengantar Pengajuan klaim transportasi *darat/air/udara* rujukan/pendamping dan pemulangan jenazah bulan ................................., Nomor : ............... tanggal .............. dengan nilai klaim sebesar ................. (...................................), maka dengan ini PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan perincian sebagai berikut :

- Nilai Pengajuan klaim ...................................................... Rp. ...................,- - Pembayaran (100%) ......................................................... Rp. ..................,- Jumlah yg dibayarkan ................................................... Rp. ...................,-

Terbilang : (...............................................................) Pembayaran dilakukan langsung kepada PIHAK KEDUA ke rekening Rumah Sakit ........................ dengan Nomor Rekening ................... pada Bank ....................................... Demikianlah Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari, tanggal, bulan dan tahun seperti tersebut di atas untuk dapat dipergunakan seperlunya. Tanggal bulan dan tahun tersebut diatas

PIHAK KEDUA

Direktur RS...........

Materai Rp.6.000

................................... NINip.Nip.19611128 198901 1 001

PIHAK PERTAMA

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Aceh

Drg. Efi Syafrida, M.Kes Nip. 19610805 198703 2 004

* pilih salah satu jenis transport

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA TRANSPORTASI AIR

Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit …………………. menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayarkan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :

NO NAMA PASIEN ASAL PASIEN TOTAL (Rp.)

1. 2. 3. 4. 5.

dst Jumlah

Bukti-bukti identitas dan data dukung lainnya disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksa aparat pengawas. Apabila dikemudian hari terdapat kerugian Negara/Daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian dimaksud, dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. …………….., tgl…bln…tahun Direktur ……… ………….. (……………………….) Nip.

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA TRANSPORTASI UDARA

Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit …………………. menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayarkan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :

NO NAMA No. CM DIAGNOSA TUJUAN TARIF ANGKUTAN KET DARI KE

1. 2. 3. 4. 5.

dst Jumlah

Bukti-bukti identitas dan data dukung lainnya disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksa aparat pengawas. Apabila dikemudian hari terdapat kerugian Negara/Daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian dimaksud, dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. ……………., tgl…bln…tahun Direktur ……… ………….. (……………………….) Nip.

Lampiran 3 a

Lampiran 3 b

KOP SURAT

Nomor : ……………. …………………,……………………. Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Pengajuan Klaim pengadaan alkes (kursi roda)

Kepada yth. Kepala Dinas Kesehatan Aceh c.q. Bidang Pembinaan Pelayanan Kesehatan di – Banda Aceh Bersama ini kami mengajukan klaim pengadaan alat kesehatan (kursi Roda), bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), bulan pelayanan ………………………….. Turut kami lampirkan sebagai berkas pendukung klaim tersebut, sebagai berikut :

1. Kwitansi asli bermaterai 6.000,- 2. Surat pengantar pengajuan klaim kursi roda 3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) 4. Fotocopy rekening Koran bank tujuan transfer dan 1 (satu) lembar

materai Rp. 6.000,- 5. Berita Acara Pembayaran (BAP) asli bermaterai Rp. 6.000,- 6. Fotocopy Dokumen Perjanjian Kerjasama dengan pihak ketiga.

Kelengkapan pengajuan klaim rangkap 2 (Dua) dengan melampirkan 1 (satu) lembar materai Rp. 6.000

Tagihan klaim alat kesehatan (kursi roda) dapat dibayarkan melalui rekening PT/CV. ……………….. dengan Nomor rekening …………………………………….. pada Bank…………………….

Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Direktur RS…………….. ……………………………. NIP.

Lampiran 3 c

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA PENGADAAN ALKES (KURSI RODA)

Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit …………………. menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayarkan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :

NO NAMA PASIEN ASAL PASIEN No. CM DIAGNOSA TOTAL

(Rp.) 1. 2. 3. 4. 5.

dst Jumlah

Bukti-bukti identitas dan data dukung lainnya disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksa aparat pengawas. Apabila dikemudian hari terdapat kerugian Negara/Daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian dimaksud, dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. …………….., tgl…bln…tahun Direktur ……… ………….. (……………………….) Nip.