7/21/2019 Lampiran PMK 25 2014 Form Perubahan Data KJA

1/2

LAMPIRAN VPERATURAN ENTERI EANGAN REPBLJINDONESIA NOMOR'/rl .b\ /Z\4 TENANGAKNAN BEREGJSTER NEGARA

MEfEF IEUANGAN

RI:PUBLII< INDONESIA

FORMULR PERUBAHAN DATA KANTOR JSA K NTANSI

KEM ENTERIAN KE ANGAN REPUBL K INDONES A

SEKRETARAT EDERA

P SAT PEM BINA AN AK UNTAN DAN ASA PEN LA

Hal Pembeitah uan perubahan daa

Yth Mentei Keuang an Republik Indonesia

p Kepala Pus at Pembinaan Akuntan dan asa Penilai

Gedung Djuanda I Lantai 19

l D. Wahidin no 1 akarta Pusat 1 0 7 1 0

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan pemberitahuan perubahan data Kantor as

Ak untansi de ngan menyampaikan fouli peubah an data dan dokumen pe ndu kun g sebagai beikut

P EM BERTA AN P ERBAAN :

I. Alamat KA

II Susunan Rekan KA

III. Pemimpin I(JA

Infrmasi Kator Jasa Akun ans i (KA)

Nama

2 zin saha

Pebahan Yag ei

3 Perubah an A amat KA

A \amat lama)

Nomo

Tanggal

IRT/RWKeluahan

Kecamatan

Kota/Kab

Povinsi

Kode Pos

Telepon

Faks imile

DDD

KEP- , =1:- - DTgl Bin

D

I I

n

II

7/21/2019 Lampiran PMK 25 2014 Form Perubahan Data KJA

2/2

Alat (bru)

MTR! EUAGA

PBLK IDONESA

- 2

RT/ RW

Il tclurahn

Kecanata ======t/

lrvisi

Kod l

Tlpo

Fk iil

Doum yag lapir:

1-Cl 0oop k peili a w r 0

4 Rc A 0lh Seu A l

luml IA ba

Aut: =_. N A C A.N1 A 1U1mp 1 r d ii n p

Dom y ilp. p ji y di lh 0

b. lpi Pim ir Au; [c. u pg l di i di IA u u y r di

5 imp IA

Naa mipi IA m

Nr Rer A

Nm imi IA (b

omr Rester A

o y g lp

mo

_LJO c ogt h

-;= _o1 r l _--_[] o

TlL c cJ I Thn

S eju li l p H ppi

P

l'1 K\

HI \