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L’analyse des risques au CHR de Metz-Thionville :
Quelle stratégie pour des équipes autonomes ?
Direction des Affaires Générales, Juridiques et de la Qualité –Novembre 2013
Semaine nationale de sécurité des patients 2013
ARS Lorraine : la qualité et la sécurité dans les établissements de santé et les EHPAD
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
Les points clésLes points clés
LA STRATÉGIE : UNE RÉORGANISATION DES MOYENS ET DES RESSOURCES POUR FAIRE FACE À L’ÉVOLUTION RÉGLEMENTAIRE
L’ORGANISATION : CONTINUITÉ INSTITUTIONNELLE ET EXPERTISES
LES MOYENS : FORMATION ET BOITE À OUTILS
L’ÉVALUATION : LE SCORE QUALITÉ / RISQUES / EVALUATION - QRE
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
LA STRATÉGIE : UNE RÉORGANISATION DES MOYENS ET DES
RESSOURCES POUR FAIRE FACE À L’ÉVOLUTION RÉGLEMENTAIRE
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
RéglementationCertification
Ressources Temps dédiés
Moyens
V2007
SignalementPapier
Vigilances et EI
Signalement informatisé
Kalidoc
Plan d’action PECM
pluriannuel
Enveloppe ARSFormationRisques
et déploiement CREX
2004 2010 2012 2013
2008Gestionnaire
risques
2011RSMQPECM
Directeur Risques
2012Coordonnateur
risques
2004Guide HAS
2009HPST
2010Décretrisques
2011Arrêté PECM
2012Guide HAS Instruction DGS CREX
Renforcement équipe GDR
2011
Enquête sécurité
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
• Culture de sécurité à déployer sur tous les secteurs • formations, sensibilisation des directions et des
professionnels• analyse et suivi des plans d’actions
• Stratégie décidée par la Direction et la CME
• Fonctionnalité assurant cohérence institutionnelle et déconcentration au niveau des Pôles
Les incontournablesLes incontournables
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
L’ORGANISATION : LA CONTINUITÉ INSTITUTIONNELLE ET
LES EXPERTISES
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
Pôles d’activités
Cellule d’appui du pôle
CQGRE
Groupes spécialiséspar thème
CRUQPEC
CHSCT
CMEDirectoire
CSIRMT
Directrice Générale
Président CME
Coordonnateur des Risques Associés aux Soins
Direction qualité risques
Direction Soins EOHH
Vigilants
RSMQ PECM Directions fonctionnelles
Niveau Gouvernance
Pilotage, Priorités, Stratégie
Niveau coordination
Version 2 avril 2013
Organisation stratégiqueOrganisation stratégique
Zoom 1Zoom 2
Zoom 3 Niveau opérationnel
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
Coordination de la gestion des Risques
Direction qualité risques
Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins P.A.Q.S.S.
Groupes de travail CLANCLAN
CLUDS - CSTHCLUDS - CSTHCAI CAI
Comité d’éthique Comité d’éthique Identitovigilance Dossier Identitovigilance Dossier patient Développement patient Développement
durabledurable
Groupes CREXGroupes RMM
Groupe Risques et Vigilances
Cellule analyse EI RICellule analyse EI PECM
• Inspection - Rapports de certification – AuditsInspection - Rapports de certification – Audits•Indicateurs IPAQSS – EPP- Score QREIndicateurs IPAQSS – EPP- Score QRE
Evaluations
• EI-EIG -EPR -Accréditation médicale-Analyses a prioriEI-EIG -EPR -Accréditation médicale-Analyses a priori•PlansPlans d’actions RMM CREX- Sinistres - Alertes d’actions RMM CREX- Sinistres - Alertes
•Risques Juridiques - Médiatiques Risques Juridiques - Médiatiques Risques
• Plaintes - Réclamations - SatisfactionPlaintes - Réclamations - SatisfactionUsagers
ZOOM 1 : organisation opérationnelleZOOM 1 : organisation opérationnelle
Eléments entrants
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
Feuille de route et Objectifs annuels Qualité + Risques + Evaluation
Axes transversaux et Axes spécifiques+
Reporting :Tableau de bord / Indicateurs/Affichage
9
Référents Paramédicaux et Médicaux CQGRE
*fiche de poste
ZOOM 2 : cellule appui du pôleZOOM 2 : cellule appui du pôle
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
SignalementSupport de signalement
Niveau du traitement du signalement
Suivi des actions
EIG Alerte Institutionnelle Cellule de Crise CHR Institutionnel
EPR – EI(service sans CREX)
KalidocCellule d’Analyse des EI liés à la PECM
CHR Institutionnel
EPR – EI(service avec CREX)
Fiche papier CREX
CREX Unité de Soins Membres du CREX
EI : Evénement IndésirableEIG : Evénement Indésirable GraveEPR : Evénement Porteur de RisqueCREX : Comité de Retour d’Expérience
formations
ZOOM 3 : cellule EI PECMZOOM 3 : cellule EI PECM
Cellule d’Analysedes EI liés à la
PECM
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
LES MOYENS : FORMATIONS ET BOITE À OUTILS
Rendre les équipes autonomes pour les analyses a priori et a posteriori des risques
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
Simples
Rapides
Pratiques
Standardisés
A disposition des équipes
Expertise + Simplification
=
Équipes autonomes
Le cahier des chargesLe cahier des charges
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
1/ Formation des professionnels pour- Disposer d’un groupe d’analystes référents par pôle
-Impliquer les médecins
2/ Mise à disposition d’une boîte à outils -Protocoles, procédures, guides pratiques, formulaires
-Echelles d’évaluation des risques institutionnelles
Les moyensLes moyens
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
1/Analyse a posteriori : méthode ALARM -E learning SHAM, analyse approfondie des EI (G)-2 modules : théorie et 2 cas pratiques
-- Professionnels concernés, savoir s’adapter-80 Cadres supérieurs et cadres de santé, 3H30 avec encadrement cellule risques - 50 Praticiens hospitaliers, prioritairement ceux participant aux RMM,1H en autonome sur plateforme e learning
Mode formation apprécié par les équipesreconduction en 2014
La formation des professionnelsLa formation des professionnels
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
- AFM42, Atelier formation de 3H30
- Théorie et un cas pratique
- Professionnels concernés, Formation pluridisciplinaire10 unités volontaires : Gériatrie CS, SSR, SLD, hémodialyse, néonatalogie,
pédiatrie, psychiatrie, oncologie, laboratoire, cardiologie pneumologie,
- CREX à Thèmes : EI lié à la PECM ou autre type d’EI
2/ Analyse a posteriori : formation CREX, méthode ORION
La formation des professionnelsLa formation des professionnels
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
Evolution des CREX au CHR
7 CREX
19
43
17 CREX
29
123
0
20
40
60
80
100
120
140
2012 2014
nombre de CREX
nombre deservices
nombre deprofessionnelsformés
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
-Démarche validée institutionnellement (expérience du CHU de Brest)
-Méthode AMDEA CHR , plutôt que l’AMDEC-Méthode retenue par la SHAM, plus simple -6 domaines et PEC-Professionnels concernés : groupe pluridisciplinaire, médical et paramédical
-Méthode : un pilote par groupe, un membre de la cellule qualité risque en appui, sur 4 mois, travail en équipe entre chaque session
- Retour d’expérience : journée de restitution par les équipes concernées
3/Analyse a priori : formation / accompagnement SHAM
La formation des professionnelsLa formation des professionnels
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
• Principe : donner les moyens à chaque pôle de réaliser des analyses de risques
• Tableau de pilotage pour le coordonnateur des risques
Bilan par pôle : un groupe de référents analystes autonomesBilan par pôle : un groupe de référents analystes autonomes
Bilan sur 3 pôles cliniques :un groupe de référents analystes autonomes
Pole A priori A posterioriFormation AMDEA interne
AMDEA SHAM
Accompagnement cellule risque analyse d’un cas
Formation
SHAM ALARM
CREX ORION
Accompagnement cellule risque
analyse d’un cas
Médicochirurgical
appareil digestif
Hépatologie et pathologies néphro urologiques
Ensemble du pôle Endoscopie cadres et praticiens
2 équipes
analyse EIG
1 CREX existant PECM
1 CREX programmé tout EI
Cancérologie-hématologie-pneumologie
chimiothérapie de jour
cadres et praticiens
1 équipe
analyse EIG
1 CREX programmé tout EI
Maladies cardiovasculaires, dermatologiques et neurologiques
Cadre du plateau technique coronarographie
Plateau
technique coronarographie
cadres et praticiens
1 équipe
analyse EIG
1 CREX programmé PECM
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
Préliminaire des outils risques-cartographie des processus (guide )
Les outils risques
- échelles institutionnelles -adaptées à l’analyse a priori et a posteriori-selon le guide HAS 2012 et échelle RECQUA-simples, codes couleurs versus calcul criticité (FxGxD)
Les outilsLes outils
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
Les outils risques
-analyse a priori (guide AMDEA)-de la cartographie du processus identifié -simples, codes couleurs, niveau de maitrise versus FxD-jusqu’au plan d’actions et ses priorités-à sa réévaluation (EPP)
-analyse a posteriori -automatisation et simplification des outils de déclaration et traitement des EI et EIG-Kalidoc centralisation des plans d’actions-Formulaires d’analyse ORION, ALARM et fiche synthèse déclaration externe (outil PRAGE)
Les outilsLes outils
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
L’ÉVALUATION :LE SCORE QUALITÉ / RISQUE / ÉVALUATION
SCORE QRE DES PÔLES
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
Un double objectif / deux dimensions
– Pédagogique / Verticale : Aider les pôles à rédiger le volet Qualité Risques de leur projet de pôle, en cohérence avec les attendus du projet d’établissement
– Performance / Transversale : Avoir une vision, la plus objective possible, de l’implantation réelle du système qualité au sein des pôles.
Définition / objectifsDéfinition / objectifs
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
Outil pédagogique permettant d’établir le projet QRE de pôle
• 10 axes qualité/risques /évaluation déclinés chacun en critères, • Évalués par une cotation de 1 à 5• Un guide d’aide à la cotation explicite chaque axe :
– définition des critères– modalités de mise en œuvre des axes– modalités de cotation
• Pour chaque axe, les critères sont simples :– attendus de base– évolutif
Réseau AQUARES/ CHU Angers/ Dr MC Moll
Pourquoi un tableau de bord du système qualité ?Pourquoi un tableau de bord du système qualité ?
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
• Outil simple et didactique :– Une grille Excel– Une cotation colorée donnant immédiatement un résultat visuel
• Une visibilité pour chaque pôle– Une visualisation immédiate des points à améliorer– Un repérage des items à prioriser dans le volet QRE du projet de pôle– Une visualisation immédiate du progrès entre chaque mesure
• Une approche comparative – Performance inter pôles– Performance inter axes
Pourquoi un tableau de bord du système qualité ?Pourquoi un tableau de bord du système qualité ?
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
En jaune : les axes gestion de risques
•Axe 1 : Politique et Objectifs qualité définis•Axe 2 : Ecoute patients et usagers•Axe 3 : Approche processus•Axe 4 : Formation QRE (Paramédicale, Médicale)•Axe 5 : Gestion documentaire•Axe 6 : Evaluation •Axe 7 : Gestion des risques•Axe 8 : Risque lié à la prise en charge médicamenteuse•Axe 9 : Risque infectieux•Axe 10 : Mesure de l’efficacité du management de la qualité du pôle
Les 10 axes du projet QRELes 10 axes du projet QRE
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
Critère 1: InformatisationCritère 1: Informatisation• Nombre de lits du pôle bénéficiant d'une prescription informatique de
l'ensemble du traitement médicamenteux du patient• Cotation : 0 point si non atteint, 1 point si atteint
Critère 2 : Gestion des risques a priori Critère 2 : Gestion des risques a priori • Nombre d'Unités de Soins ayant réalisé une autoévaluation de la
prise en charge médicamenteuse à l'aide d'un outil validé au niveau national (ARCHIMED,...)
• Cotation 0 point si moins de 2 US, 1 point si au moins 2 US
AXE 8 : prise en charge médicamenteuseAXE 8 : prise en charge médicamenteuse
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
Critère 3 : Gestion des risques a posterioriCritère 3 : Gestion des risques a posteriori• Nombre de déclarations d'événements indésirables et d'événements précurseurs liés au
médicament et DM (incluant les erreurs liées à l’informatisation du circuit) recueillies pendant l’année dans le pôle
Cotation : 0 point si moins de 10 déclarations , 1 point si atteint
Critère 4 : Traitement de sortie Critère 4 : Traitement de sortie • Atteinte du seuil de conformité (80%)au critère national IPAQSS C8 pour la rédaction
d’un traitement de sortie niveau national Cotation 0 point si <80%, 1 point si >ou = 80%
Critère 5 : Nombre de professionnels formés et sensibilisés Critère 5 : Nombre de professionnels formés et sensibilisés aux risques de la PECM dans le pôle aux risques de la PECM dans le pôle
• Cotation : 0 point si moins de 5,1 point si > ou = à 5
AXE 8 : prise en charge médicamenteuseAXE 8 : prise en charge médicamenteuse
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
-La cotation/ score Cumul des points obtenus par critère PECM
Prise en charge médicamenteuse
Total des points
Indicateur coloré
Score du pôle 3 2012
1
rouge
2
orange
3
jaune
3 /5
4
vert
5
vert
AXE 8 : prise en charge médicamenteuseAXE 8 : prise en charge médicamenteuse
220133
012345
Politique
Usagers
Processus
Formation
Gestion documentaire
Evaluation
Gestion des risques
Médicament
Hygiène
Management qualité
Cellule Qualité /Risques 29/11/2013
2012
012345
Politique
Usagers
Processus
Formation
Gestion documentaire
Evaluation
Gestion des risques
Médicament
Hygiène
Management qualité
Score QRE : exemple pôle 3Score QRE : exemple pôle 3
Plan d’action QRE
Merci de votre attention
Direction des Affaires Générales, Juridiques et de la Qualité –Novembre 2013
Semaine nationale de sécurité des patients 2013
ARS Lorraine : la qualité et la sécurité dans les établissements de santé et les EHPAD