L’anticoagulation des prothèses valvulaires

Mise au point

L’anticoagulation des prothèses valvulaires

Anticoagulation of valvular prostheses

G. Hanania *, J.P. Maroni, Y. El Hajj

Service de cardiologie, hôpital Robert-Ballanger, 93602 Aulnay-sous-Bois, France

Reçu le 11 juillet 2003 ; accepté le 15 juillet 2003

Résumé

Le remplacement valvulaire par prothèse a transformé le pronostic des valvulopathies importantes et mal tolérées. Parmi les deux grandesfamilles de prothèses, seules les mécaniques nécessitent un traitement anticoagulant indéfini pour réduire le risque thrombo-embolique. Desrecommandations nationales et internationales ont été publiées ces dernières années. Elles ont permis de codifier la conduite du traitementanticoagulant qui fait appel essentiellement aux antivitamines K et transitoirement à l’héparine. L’intensité de l’anticoagulation dépend dutype de prothèse, de sa position, de l’existence d’une fibrillation auriculaire et du risque thrombo-embolique individuel. La surveillance se faitpar l’INR. Le recours à une héparinothérapie transitoire s’impose dans toutes les situations où un risque hémorragique majoré nécessite uneconduite plus souple du traitement (période postopératoire, chirurgie extracardiaque, accident vasculaire cérébral, hémorragie grave), oùlorsque les antivitamines K sont contre-indiqués par leur risque malformatif (grossesse). Les héparines de bas poids moléculaire n’ont pasencore d’autorisation de mise sur le marché pour les porteurs de prothèse. On assiste néanmoins à leur diffusion dans des équipes de plus enplus nombreuses, séduites par leur facilité d’utilisation, leur action plus régulière, l’absence le plus souvent de nécessité de contrôlebiologique. Elle sont confortées par les recommandations les plus récentes, quelques publications favorables et leurs excellents résultats dansles autres pathologies thrombo-emboliques. Indispensable pour réduire l’incidence des accidents thrombo-emboliques, le traitement anticoa-gulant comporte des risques hémorragiques d’autant plus élevés que l’anticoagulation est profonde et le traitement prolongé. À l’inverse,malgré une anticoagulation efficace, la survenue d’accidents thrombo-emboliques peut amener à discuter dans certains cas l’adjonctiond’anti-agrégants plaquettaires particulièrement utilisés en Outre-Atlantique, recommandée en Europe quand coexiste un terrain athéromateux.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Prosthetic valve replacement has transformed the outcome of patients with severe or poorly tolerated valvular heart disease. Between thetwo main families of prostheses, only mechanical prostheses require indefinite anticoagulant therapy to lower the thromboembolic risk.National and international guidelines have been published within the past decade. They have outlined how anticoagulation, essentially oralanticoagulant therapy and transient heparin, should be used. The intensity of anticoagulation depends on the type of prosthesis, its position, thepresence of atrial fibrillation and the individual’s risk of thromboembolism. Monitoring is based on the INR. Temporary recourse to heparintherapy is necessary for all situations in which the risk of major hemorrhage requires more flexible treatment (postoperative period,extracardiac surgery, stroke, severe hemorrhage) or when warfarin is contraindicated because of its risk of inducing malformation (pregnancy).Low molecular weight heparins are not yet authorized for use in prosthesis bearers. Nonetheless, they are being prescribed by more-and-moreteams, seduced by the facility of their use, their more stable action and, usually, no need for biological monitoring. And their use is supportedby the most recent guidelines, several favorable publications, and the excellent results obtained with them in treating other thromboembolicpathologies. Indispensable to lower the rate of thromboembolic events, anticoagulant therapy bears a hemorrhagic risk that is higher forprolonged and marked anticoagulation. On the other hand, despite effective anticoagulation, the occurrence of thromboemboli can lead toconsidering the adjunction, in certain cases, of anti-platelet aggregating agents, particularly favored in North America, and recommended inEurope for patients with a predilection for atheromas.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Traitement anticoagulant ; Antivitamine K ; Héparine ; Prothèses mécaniques ; Grossesse

Keywords: Oral anticoagulation treatment; Heparin; Mechanical prosthesis; Pregnancy

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (G. Hanania).

Annales de Cardiologie et d’Angiologie 52 (2003) 290–296

www.elsevier.com/locate/ancaan

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/S0003-3928(03)00097-0

Le remplacement valvulaire par prothèse qui a transforméle pronostic des valvulopathies importantes et mal tolérées,nécessite quand il s’agit d’une prothèse mécanique la pour-suite indéfinie d’un traitement anticoagulant. Celui-ci permetde réduire le risque thrombo-embolique lié à la mise en placede la prothèse sans le supprimer complètement, au prix d’unrisque hémorragique. Celui-ci augmente avec la durée dutraitement et l’intensité de l’anticoagulation.

Ainsi pour chaque situation clinique, le niveau optimald’anticoagulation sera celui qui en fonction du risquethrombo-embolique de chaque patient procure une protec-tion suffisante vis-à-vis de celui-ci au prix d’un risque hé-morragique le plus limité possible.

Le risque thrombo-embolique varie en fonction du patientet du type de prothèse, de la qualité du suivi du traitement.Son appréciation est aussi fonction des méthodes de dépis-tage qui peuvent aussi bien surestimer que sous-estimer cerisque lié à la prothèse.

1. Facteurs de risque

1.1. Facteurs de risque liés au patient

La fibrillation auriculaire (FA) est le facteur de risqueprincipal d’accident thrombo-embolique (ATE) mais aussi lesiège mitral de la valvulopathie, la dilatation auriculairegauche, les antécédents thrombo-emboliques, la dysfonctionventriculaire gauche, l’âge, l’hypertension artérielle, le taba-gisme, le diabète et les dyslipidémies.

1.2. Facteurs de risque liés à la prothèse

Les améliorations technologiques dont ont bénéficié lesprothèses mécaniques au fil des années ont visé à en amélio-rer les performances hémodynamiques et à en réduire lathrombogénicité. Les prothèses de troisième génération àhémi-ailettes sont moins thrombogènes que les prothèses àdisque basculant, elles-mêmes moins thrombogènes que lesvalves à bille. Quant aux bioprothèses, leur faible thrombo-génicité met leur risque thrombo-embolique sans anticoagu-lant au niveau de celui d’une valve mécanique à ailettes soustraitement anticoagulant efficace sans le risque hémorragi-que de ce dernier.

Le site d’implantation de la prothèse participe aussi à ladétermination du risque thrombo-embolique : les valves enposition tricuspide sont les plus exposées, devant les valvesmitrales, puis les valves aortiques, les moins thrombogènes.

1.3. Facteurs liés à la qualité du suivi du traitement

L’adoption il y a environ 20 ans de l’INR (internationalnormalized ratio) pour suivre l’efficacité du traitement a étéune étape essentielle dans l’amélioration du suivi. En appor-tant une harmonisation des résultats, quelle que soit la throm-boplastine utilisée, il a permis une détermination précise del’intensité du traitement anticoagulant d’où découlent des

recommandations [1–4] largement diffusées autorisant desINR plus ou moins élevés suivant les situations cliniques.Ainsi, il a pu être déterminé des zones thérapeutiques plusbasses, suffisantes pour assurer une protection anticoagu-lante tout en réduisant le risque hémorragique [5–7].

L’étape ultérieure consiste à assurer un suivi plus fiable del’efficacité et de la régularité du traitement. Nos voisinsanglais et allemands l’ont déjà franchie chacun à leur ma-nière, en centralisant le contrôle pour les premiers dans descliniques d’anticoagulation, en responsabilisant le patientpour les seconds par la diffusion de l’autocontrôle [8].

Enfin, pour l’évaluation objective des résultats, la métho-dologie retenue a une influence déterminante. Entre l’en-quête téléphonique rétrospective et le travail prospectif in-cluant une recherche systématique d’ATE, éventuellementpassé inaperçu, par scanner cérébral par exemple, le pourcen-tage d’ATE variera de façon significative. De même, l’âgemoyen de la population étudiée influera sur le taux d’ATE,plus fréquents chez les sujets âgés même si tous ne sont pasimputables à la prothèse mais néanmoins imputés à elle selonles règles méthodologiques internationales admises.

2. Prothèses mécaniques

La nécessité d’un traitement anticoagulant efficace et in-défini chez tous les porteurs de prothèse mécanique est ad-mise par tous et figure dans toutes les recommandationsnationales et internationales.

Le choix de l’anticoagulant oral se fait entre les produits àdemi-vie courte (Acenocoumarol), intermédiaire (Fluin-dione) ou longue (Warfarine). La tendance en France a ététrès longtemps de préférer les produits à demi-vie courte dontla durée d’action plus brève permet en cas de nécessité oud’accident hémorragique une suspension plus rapide de l’ac-tivité anticoagulante. Cet avantage se paye par une plusgrande instabilité de l’effet anticoagulant obligeant à uneprescription biquotidienne du produit ne facilitant pas sonobservance. Actuellement, les produits à durée de vie inter-médiaire, voire longue, sont de plus en plus souvent prescritspour éviter ces inconvénients qui ont conduit la plupart despays européens à privilégier l’usage de la Warfarine.

Le suivi du traitement se fait par détermination de l’INRqui affranchit de la variabilité des résultats exprimés en tauxde prothrombine (TP) liée au type de thromboplastine utili-sée. Cette révolution déjà ancienne a transformé le suivi despatients soumis au traitement anticoagulant, en permettant lacomparaison dans de grandes études entre différents niveauxd’anticoagulation d’où ont été tirées les recommandationsinternationales. Au plan pratique et individuel, l’INR permetau patient qui voyage et change de laboratoire d’avoir unsuivi fiable de son anticoagulation.

La qualité du suivi dépend de multiples facteurs indivi-duels, sociologiques et structurels. Cette qualité peut êtreaméliorée par l’éducation du patient, la mise à disposition dedocuments informatifs et l’organisation d’un suivi optimal.

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À cet égard, chaque pays en Europe encourage un modede suivi différent. Si la France se distingue par un suividécentralisé de proximité effectué au niveau du laboratoired’analyse le plus proche du domicile, le Royaume-Uni de parson organisation hospitalière centralisée, privilégie des clini-ques hospitalières d’anticoagulation. L’Allemagne, enfin,encourage l’autocontrôle [8] qui améliore nettement par lamotivation et la responsabilisation du patient, la qualité dusuivi. Aucun obstacle structurel majeur ne s’oppose à lafaisabilité de cet autocontrôle en France comme le démontrele bénéfice qu’en tirent les diabétiques insulinorequérants.

La détermination du niveau de l’anticoagulation reposesur un certain nombre d’études prospectives randomisées quiont permis de déterminer pour chaque groupe de situationclinique, le niveau de l’INR cible optimal assurant une anti-coagulation efficace avec un risque hémorragique réduit.

L’étude française Areva [5] sur une série randomisée de433 patients, suivis en moyenne pendant 2,2 ans, a démontréqu’une anticoagulation modérée (INR entre 2 et 3) étaitsuffisante après remplacement valvulaire aortique par pro-thèse de Saint-Jude ou Omnicarbone, chez les patients enrythme sinusal, sans dilatation de l’oreillette gauche, pourassurer une anticoagulation aussi efficace qu’un INR entre3 et 4,5 avec un risque hémorragique moindre.

L’étude allemande Gelia publiée plus récemment [6] ar-rive à des conclusions similaires sur des effectifs encore plusimportants. Ainsi, pour 2024 valves aortiques de Saint-Judeavec un INR entre 2 et 3,5, le risque hémorragique est divisépar 3 par rapport aux patients dont la cible avait été fixéeentre 3 et 4,5 sans augmentation du risque thrombo-embolique. De plus, la cible souhaitée est beaucoup plussouvent atteinte chez les patients à l’anticoagulation modéréeentre 2 et 3,5 (76 %) que pour les patients ayant une anticoa-gulation forte entre 3 et 4,5 (43 %).

Sur une série de 533 valves de Saint-Jude en positionmitrale et de 158 doubles remplacements valvulaires mitro-aortiques [7], des résultats similaires sont observés avec untaux d’ATE superposable quelle que soit la cible faible,intermédiaire ou élevée de l’INR. Seule la survie à 7 ans estmoindre dans le groupe des doubles remplacements à INRfaible conduisant les auteurs à proposer une anticoagulationintermédiaire (INR entre 2,5 et 4) pour les doubles rempla-cements valvulaires mitro-aortiques.

Des travaux randomisés plus anciens avaient ouvert lavoie : dans les publications de Altman [9] et de Saour [10] quicomparent les résultats d’anticoagulations modérées (INRentre 2 et 3) à des anticoagulations plus fortes (3 à 4,5 pourAltman) voire très fortes (INR moyens à 9 pour Saour), lestaux d’ATE sont équivalents mais les complications hémor-ragiques sont moins fréquentes pour une anticoagulationmodérée.

Turpie [11] montrait qu’une anticoagulation très modérée(INR entre 2 et 2,5) était suffisante dans les 3 mois suivantl’implantation d’une prothèse biologique.

Des travaux rétrospectifs non randomisés arrivent à desconclusions similaires en faveur d’une anticoagulation laplus faible possible.

Butchard [12] proposait en 1991, au terme de son étude de1196 prothèses de Medtronic Hall à disque pivotant, uneanticoagulation modérée autour de 3 en position mitrale et de2,5 en position aortique.

Horstkotte [13] trouve, avec un INR particulièrement bas(1,8 à 2,8) chez des valves de Saint-Jude aortiques, un tauxd’ATE un peu plus élevé (3,9 pour cent années/patient) quepour un INR entre 2,5 et 3,5 (2,8 pour cent années/patient)mais avec une réduction très importante des accidents hémor-ragiques majeurs (0,4 vs 1,2 pour cent années/patient).

L’ensemble de ces résultats ont conduit les différentesSociétés savantes à émettre des recommandations en généraltrès proches les unes des autres en matière d’intensité dutraitement anticoagulant (Tableau 1) réservant les anticoagu-lations les plus fortes aux prothèses mitrales, aux modèlesanciens (valves de Starr-Edwards ou valves de Bjork-Shiley)ou quand coexistent des facteurs de risques thrombo-emboliques (antécédents d’ATE, FA, dilatation auriculairegauche, dysfonction ventriculaire gauche, thrombus oucontraste en échographie).

Tous s’accordent pour recommander une anticoagulationmodérée avec INR entre 2 et 3 pour les prothèses aortiques àhémi-ailettes (Saint-Jude) ou à disque pivotant (MedtronicHall) en rythme sinusal à bonne fonction ventriculaire gauche.

En revanche, on peut opposer les recommandations euro-péennes [1] et françaises [2] les plus anciennes disponiblesparues respectivement en 1995 et 1997 aux recommanda-tions nord-américaines plus récentes, ACC/AHA [3] paruesen 1998 et ACCP [4] parues en 2001 sur deux points :

• les premières placent la fourchette des anticoagulationsfortes entre 3 et 4,5 alors que les secondes la proposententre 2,5 et 3,5 ;

• les nord-américaines font une large place aux anti-agrégants plaquettaires, Aspirine à faible dose entre80 et 100 mg/j en association aux antivitamines K(AVK) dès qu’il existe un facteur de risque thrombo-embolique (ATE, FA), préférant l’association d’AVKavec INR autour de 3 et Aspirine plutôt que AVK seulsavec INR plus élevé.

Cette tendance est encore plus nette dans les recomman-dations de l’ACCP plus récentes que celles conjointes del’AHA/ACC qui envisagent une anticoagulation modérée(INR cible 2,5) associée à Aspirine y compris pour les pro-thèses mitrales anciennes ou les aortiques en FA commealternative à une anticoagulation dite forte (INR cible 3).

Les européens réservent l’adjonction d’aspirine à faibledose (100 mg) aux patients ayant déjà eu un ATE malgré uneanticoagulation efficace et aux coronariens.

3. Bioprothèses

Pour les bioprothèses, l’accord se fait sur une anticoagu-lation modérée limitée aux 3 premiers mois postopératoires

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en cas de rythme sinusal, indéfini en cas de facteurs de risquethrombo-embolique (en particulier FA). La différence entreeuropéens et nord-américains se marque là aussi sur l’inten-sité de l’anticoagulation en cas de FA plus forte pour lespremiers et sur l’indication d’aspirine systématique dans lecadre d’une prévention primaire des ATE pour les seconds ycompris pour les bioprothèses en rythme sinusal sans quecette recommandation repose sur une étude randomisée.

4. Situations particulières

À côté de ces recommandations générales, doivent êtreenvisagées des stratégies thérapeutiques relevant de situa-tions particulières et transitoires ne faisant pas toujours l’ob-jet de recommandations consensuelles bien qu’elles répon-dent aux épisodes les plus délicats de la vie d’un patientporteur de prothèse mécanique [14].

Il s’agit des situations où un risque hémorragique majorénécessite la suspension transitoire d’un traitement anticoagu-lant oral et le recours à une héparinothérapie transitoire.

Elles sont fréquentes et concernent la période postopéra-toire précoce, la chirurgie extracardiaque, les accidents hé-morragiques, les accidents vasculaires cérébraux, les endo-cardites bactériennes. La grossesse enfin pose un problèmeparticulier car au risque hémorragique du péripartum frap-pant la mère et l’enfant, s’ajoute le risque malformatif desAVK pour l’enfant à naître au cours du premier trimestresurtout.

Dans ces situations difficiles, les risques cumulésthrombo-emboliques et hémorragiques aggravent le pronos-tic et posent divers problèmes :

• quelle héparine utiliser et comment gérer les relaisAVK–héparine ?

4.1. Quelle héparine utiliser ?

Seule l’héparine non fractionnée (HNF) dispose actuelle-ment de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour lesprothèses mécaniques valvulaires. Elle a pour elle l’ancien-neté de son utilisation et de par son haut poids moléculairel’absence de passage placentaire. De plus, quand elle estutilisée par voie veineuse dans des phases particulièrementcritiques, elle assure en principe une anticoagulation effi-cace, rapidement réversible et correctement adaptée par ladétermination du temps de céphaline activée qui doit êtreentre le double et le triple du témoin. En revanche, sa biodis-ponibilité médiocre, sa demi-vie courte obligent pour unusage thérapeutique à trois injections sous-cutanées quoti-diennes peu pratique en ambulatoire. L’héparine de bas poidsmoléculaire (HBPM) d’usage moins ancien, a néanmoinsdéjà fait la preuve de son efficacité et de sa sécurité d’utilisa-tion dans la plupart des pathologies thrombo-emboliquesqu’elles soient veineuses (phlébite, embolie pulmonaire) ouartérielle (insuffisance coronaire aiguë). De plus, sa biodis-ponibilité est grande, son utilisation est facile, en deux injec-tions sous-cutanées suffisantes pour avoir une activité théra-peutique stable qui permet dans la plupart des cas de sepasser d’une surveillance biologique. Seuls les sujets âgés etles insuffisants rénaux chez lesquels l’élimination du produitpeut être ralentie justifient un contrôle biologique par déter-mination de l’anti-X A qui doit être entre 0,5 et 1 UI/ml.Enfin, malgré son poids moléculaire plus faible, l’HBPM netraverse pas la barrière placentaire.

Néanmoins, faute d’essais randomisés à grande échelledifficiles à mener à bien dans une population certes impor-tante mais n’ayant aucune commune mesure avec les cohor-tes de coronariens ou de pathologies thrombo-emboliques,les HBPM ne se sont pas encore vues attribuer l’AMM pour

Tableau 1Comparaison des recommandations d’intensité d’anticoagulation des prothèses

ESC [1](1995)

SFC [2](1997)

ACC/AHA [3](1998)

ACCP [4](2001)

Prothèses mécaniques mitrales• Bille ou disque 3–4,5 3–4,5 2,5–3,5 2,5–3,5• Hémi-ailettes* 3–3,5 3–4,5 2,5–3,5 2,5–3,5Aortiques• Bille ou disque 3–4,5 3–4,5 2,5–3,5 2,5–3,5• Fibrillation auriculaire** 3–4,5 3–4,5 2,5–3,5 2,5–3,5 ou 2–3 + 80–100 mg AAS ****• Hémi-ailettes 2,5–3 2–3 2–3 *** 2–3Prothèses biologiques• 3 premiers mois 2–3 2–3 2–3 2–3Au-delà :• rythme sinusal – – 80–100 mg AAS **** 80 mg AAS ****• fibrillation auriculaire 2–3 3–4,5 2–3,5 2–3

* Aux ailettes sont rattachés les disques pivotants (Medtronic Hall)** et autres facteurs de risque thrombo-embolique (antécédents TE, dysfonctionnement VG)*** sauf 3 premiers mois INR 2,5–3,5**** Aspirine

1. European Society of Cardiology2. Société Française de Cardiologie3. American College of Cardiology/American Heart Association4. American College of Chest Physician


les prothèses valvulaires ni pour les femmes enceintes. Celan’a pas empêché la diffusion progressive de leur usage dansde nombreuses équipes cardiologiques médicales ou chirur-gicales.

Ainsi Montalescot [15] dans la période postopératoireimmédiate, après remplacement valvulaire, période où lerisque thrombo-embolique est particulièrement élevé com-pare l’efficacité thérapeutique de l’HBPM et de l’HNF àpropos de 208 opérés (106 aortiques, 102 mitraux). La zoned’efficacité thérapeutique est atteinte très rapidement audeuxième jour pour 87 % des HBPM contre 9 % des HNF etse maintient à 2 semaines pour 81 % des HBPM contre 21 %des HNF seulement. Cette efficacité biologique s’accompa-gne d’une sécurité d’emploi et d’une efficacité clinique simi-laire avec un accident hémorragique dans chaque groupe etun accident vasculaire cérébral pour un patient sous HNF.

De tels résultats favorables encouragent la prescriptiondes HBPM en cas de nécessité d’usage d’une héparine enrelais d’AVK. Néanmoins, en 1998, les recommandationsnord-américaines [3] tout en reconnaissant aux HBPM leursqualités, émettaient des réserves quant à la généralisation deleur usage en raison de l’absence d’essais randomisés degrande envergure chez les porteurs de prothèses. Trois ansplus tard, ces essais difficiles à mener sur ce type de popula-tion n’avaient toujours pas été menés à bien. Pourtant,l’ACCP [4] recommandait l’usage indifféremment des HNFou des HBPM à doses thérapeutiques chez les porteurs deprothèse en relais des AVK.

4.2. Indications d’une héparinothérapie transitoire

4.2.1. Période postopératoire précoceElle réunit les risques hémorragique postopératoire et

thrombo-embolique majoré comme l’ont démontré plusieursétudes échographiques postopératoires qui mettent en évi-dence la présence dans environ 10 % des cas de thrombosesnon obstructives [16,17].

L’héparine en général intraveineuse initialement relayéepar la voie sous-cutanée est instituée vers la sixième heurepostopératoire. Les AVK sont débutés dans les premiers joursentre le deuxième et le quatrième selon les équipes et l’hépa-rinothérapie interrompue quand l’INR est stabilisé dans lazone thérapeutique à deux contrôles biologiques quotidienssuccessifs [4].

Les recommandations ACC/AHA [3] qui proposent unINR dans la plupart des cas entre 2 et 3 préconisent pour les3 premiers mois postopératoires une anticoagulation légère-ment plus élevée avec un INR entre 2,5 et 3,5 pour luttercontre le risque thrombo-embolique majoré de cette périodeoù l’endothélialisation des zones de suture n’est pas termi-née.

4.2.2. Chirurgie extracardiaqueL’usage de l’héparine ne s’impose pas dans les cas de

chirurgie légère au risque hémorragique réduit comme lachirurgie dermatologique ou ophtalmologique ou encore les

extractions dentaires. Un simple allègement du traitementAVK ramenant l’INR autour de 2 est suffisant [18]. Néan-moins, quand le risque thrombo-embolique paraît très élevé,un relais par héparine peut se justifier dès que l’INR s’abaisseen dessous de 2,5 [19].

En cas de chirurgie lourde (digestive, orthopédique, …)mais aussi pour les endoscopies devant comporter une biop-sie, l’arrêt des AVK s’impose 3 jours avant le geste relayé parl’héparine de plus en plus souvent HBPM à dose thérapeuti-que 2 fois/j [20] interrompue 8 heures avant le début del’intervention, reprise 6 heures après la fin de celle-ci. LesAVK seront repris à partir du deuxième jour éventuellementplus tard en fonction du risque hémorragique postopératoire.

4.2.3. Thrombose de prothèse et accidentthrombo-embolique

La place de l’héparinothérapie dans le traitement desthromboses de prothèse est réduite aux formes non obstruc-tives et limitées révélées par un accident vasculaire cérébral.Elle permet alors une anticoagulation plus facilement modi-fiable en fonction des risques thrombo-emboliques et hémor-ragiques associés dans les accidents vasculaires cérébrauxrécents et permanents.

Dans les formes obstructives et bruyantes révélées par unœdème aigu pulmonaire, le traitement est essentiellementchirurgical. Il peut être éventuellement médical par thrombo-lyse intraveineuse quand le centre chirurgical est éloigné oula chirurgie contre-indiquée.

C’est dans le cadre du suivi de ces ATE que les recomman-dations européennes et françaises trouvent les indications lesplus légitimes à l’adjonction d’un traitement anti-agrégantplaquettaire par l’aspirine en particulier quand l’ATE estsurvenu malgré une anticoagulation efficace.

4.2.4. Accident hémorragique grave

La survenue d’une hémorragie grave sous anticoagulantoral mettant en jeu le pronostic vital comme une hémorragiecérébrale ou digestive nécessite la suspension du traitementavec parfois nécessité de prescription en urgence de PPSB oude vitamine K. Ces produits qui permettent de passer un caphémorragique dangereux entraînent une résistance aux AVKau moment de la reprise du traitement. L’héparinothérapieintraveineuse a ici sa place pour une gestion souple de l’anti-coagulation permettant la réalisation des investigations (en-doscopies digestives par exemple) à la recherche de l’hémor-ragie [21].

4.2.5. Endocardite sur prothèse

Le pronostic de l’endocardite sur prothèse supporte unemortalité lourde de l’ordre de 30 % malgré le recours à uneréintervention de plus en plus souvent indiquée précocement,associée à une antibiothérapie adaptée. Dans cette situation,le relais des AVK par héparine est recommandé pour gérer cecap difficile de l’évolution d’un porteur de prothèse.


4.2.6. Grossesse

Autant l’évolution de la grossesse chez une porteuse deprothèse biologique se rapproche de celle d’une grossessenormale avec cependant un risque de dégénérescence accé-lérée [22], autant la nécessité de la poursuite du traitementanticoagulant complique l’évolution chez les porteuses deprothèse mécanique. La grossesse induit en effet un étatd’hypercoagulabilité qui n’a que peu ou pas d’effet au coursd’une grossesse normale où le risque thrombo-embolique enparticulier veineux n’est que très faiblement majoré. Ce n’estpas le cas chez les patientes porteuses d’une prothèse méca-nique et en particulier mitrale et en FA pour lesquelles lerisque thrombo-embolique est fortement accru.

Historiquement, les recommandations dans ce domaineont évolué au fil des publications soulignant les inconvé-nients respectifs des AVK et de l’héparine. Très tôt, il estapparu que les AVK provoquaient des embryopathies [23] enparticulier au cours du premier trimestre conduisant à l’épo-que à favoriser l’usage de l’héparine. Malheureusement, sicelle-ci améliore le pronostic fœtal, elle aggrave le pronosticmaternel en raison du risque thrombo-embolique accru[24,25]. Ces deux risques sont loin d’être négligeables (Ta-bleaux 2 et 3) comme le montrent les résultats des principalespublications publiées au cours des 20 dernières années avecun risque moyen de 3,9 % d’embryopathies, de 7,6 % dethromboses de prothèse et de 2,4 % de décès maternels.

Les recommandations dans ce domaine s’accordent pourla plupart à réduire la place de l’héparine aux seules périodesoù les AVK sont réellement contre-indiqués : le premiertrimestre en raison du risque d’embryopathie, la dernièrequinzaine de la grossesse en raison du risque d’hémorragienéonatale pour l’enfant et de la délivrance pour la mère. Pourcertains, l’usage de l’héparine doit être encore plus restreint.Il peut être limité à la deuxième moitié du premier trimestre(6e à 12e semaine) qui est la période élective des embryopa-thies. Pour d’autres, le premier trimestre peut même êtremené sous AVK [26] pour éviter de multiplier les relaisAVK–héparine qui favorisent les ATE. Les embryopathiesqui à ce stade se manifestent essentiellement par des inter-ruptions spontanées de grossesse y seront d’autant moinsfréquentes que la dose d’AVK nécessaire pour maintenirl’INR entre 2 et 3 sera faible (inférieure à 5 mg de Warfarine)[27].

Aucune de ces stratégies thérapeutiques n’étant exemptéede risques maternels ou fœtaux, le choix se fera après infor-mation approfondie de la mère et de son conjoint.

À l’extrême, certains auteurs [28] proposent de menertoute la grossesse sous AVK interrompus 48 heures avant unecésarienne programmée. Toutes ces propositions dictées parla fréquence des ATE invalidants voire fatals pour la mèresont en rapport avec l’utilisation prolongée de l’HNF qui neprocure qu’exceptionnellement une anticoagulation parfaite-ment stabilisée. La possibilité d’utiliser à l’avenir [4] lesHBPM sur des prothèses moins thrombogènes à hémi-ailettes en position aortique changera peut être cette appro-che de la stratégie thérapeutique parmi les plus délicates àgérer chez les porteuses de prothèse valvulaire [29,30].

Références

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Tableau 2Thromboses de prothèses et grossesses

GrossessesNombre

Thromboses(%)

Décès(%)

Larrea, 1983 47 6,8 2,1Iturbe, 1986 72 4,2 2,7Vitali, 1986 98 9 2Born, 1992 35 8,6 5,7Oakley, 1994 151 8,6 2,6Hanania, 1995 108 9,2 2,8Vitale, 1999 58 3,5 0Total 569 7,6 2,4

Tableau 3Grossesses et embryopathies

GrossessesNombre

Embryopathies(%)

Larrea, 1983 47 5,5Salazar, 1984 38 7,9Iturbe, 1986 72 14Sarelli, 1989 50 4Oakley, 1994 151 0Hanania, 1995 108 1Vitale, 1999 58 4Total 524 3,9


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Documents

L’anticoagulation des prothèses valvulaires