Lap Parman

BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD

ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

STATUS OBSTETRI

IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien : Ny. Marsinta N. Nama suami : Tn. Anderiyanto P.Umur : 41 tahun Umur : 43 tahunPendidikan : SMA Pendidikan : SMAPekerjaan : IRT Pekerjaan : WiraswastaAgama : Protestan Agama : ProtestanSuku : Batak Suku : BatakAlamat : Siak Hulu-Kampar Alamat : Siak Hulu-KamparNo. MR : 798300

ANAMNESIS

Seorang pasien masuk Kamar Bersalin IGD RSUD AA Pekanbaru pada tanggal

10 Maret 2013 Jam 10.00 WIB.

Keluhan Utama:

Keluar lendi bercampur darah sejak 5 jam SMRS

Riwayat penyakit Sekarang:

Sejak 3 hari SMRS nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari (+)

Sejak 5 jam SMRS keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (+)

Gerakan janin masih terasa aktif

Keluar air-air banyak yang tidak tertahankan dari kemaluan (-)

Nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-), keputihan (-), gigi

berlubang (-)

Riwayat Hamil Muda :

Mual dan Muntah di trimester I, tidak mengganggu aktivitas, tidak pernah

mengalami perdarahan dari kemaluan.

Riwayat Hamil Tua

Pada saat hamil tua, tidak ada keluhan mual, muntah, perdarahan dan hipertensi.

Prenatal Care :

Periksa kehamilan ke 9x ke bidan secara teratur tiap bulan mulai bulan ke 3 dan

dua kali sebulan pada mulai bulan ke 8, USG 3x dan janin baik.

Riwayat Minum Obat :

Selama hamil pasien minum obat hanya diberikan oleh bidan berupa vitamin dan

pil tambah darah.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Sebelum hamil, pasien tidak pernah hipertensi, tidak pernah menderita sakit

diabetes mellitus, asma dan penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan penyakit jantung

dalam keluarga

Riwayat Haid :

Menarche usia 12 tahun, siklus teratur 28 hari, selama 5 hari, banyaknya 2-3 kali

ganti pembalut/hari dan tidak ada nyeri haid.

HPHT : 20-6-2012

TP : 27-3-2013

Riwayat Perkawinan :

Satu kali perkawinan, selama 12 tahun, usia 29 tahun.

Riwayat Kehamilan/ Persalinan/ Abortus: 3/3/0

Anak I 2001, laki-laki, ditolong dokter Sp.OG, BBL 3300 gr,cukup bulan

Anak II 2005, laki-laki, ditolong bidan, BBL 2800 gr, cukup bulan

Anak III 2008, laki-laki, ditolong bidan, BBL 3700 gr, cukup bulan

Riwayat KB :

KB suntik (+), Pil (+)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis

Vital Sign:

Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Frek. Nadi : 76 x / menit

Frek. Nafas : 20 x / menit

Suhu : 36,6 0C

Gizi:

TB : 150 cm

BB : 49 kg (sebelum hamil), sesudah hamil 58 kg

Kepala:

Mata: Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, KGB

Thoraks:

Paru: dalam batas normal

Jantung: dalam batas normal

Abdomen : Status Obstetrikus

Genitalia : Status Obstetrikus

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3 detik dan tidak adanya edema tungkai.

STATUS OBSTETRIKUS

Muka : Kloasma Gravidarum tidak ada.

Mammae: Hiperpigmentasi areola mammae, mammae membesar dan

menegang

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan, striae

gravidarum (+), linea nigra (+), scar (-)

Palpasi :

Leopold I : Fundus uteri empat jari dibawah procesuss xyphoideus, teraba

massa lunak, kurang bulat dan tidak melenting.

Leopold II : Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri dan teraba bagian-bagian

kecil janin di sebelah kanan

Leopold III : Teraba massa bulat, keras dan melenting

Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (4/5)

TFU : 32 cm

TBJ (Rumus Johnson-Tausak): (TFU-11) x 155 (31-12) x 155 = 3255 gram

His : 2x10’ 20’’

Auskultasi : DJJ : 146 x/ menit, teratur.

Genitalia

Inspeksi : bloody show (-)

VT :

Panggul Dalam:

Promontorium : Tidak teraba

Linea inominata : Teraba 2/3 bagian depan

Sakrum : Teraba melengkung

Spina iskiadika : Tidak menonjol

Arkus pubis : > 90%

Os. Cocygis : Mobile

Janin:

Presentasi : Kepala

Situs : Memanjang

Station : Hodge I-II

Posisi : sulit dinilai

Ketuban : (+)

Portio:

Konsistensi : lunak

Pembukaan : 3 cm

Penipisan : 50 %

Arah sumbu : medial

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Hemoglobin : 11,8 gr %

Hematokrit : 34, 6 vol %

Leukosit : 11.100 /ul

PLT : 185.000/ul

DIAGNOSIS KERJA

G4P3A0H3 + gravid 37-38 minggu + inpartu kala I fase laten

Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi kepala

TERAPI / SIKAP

- Observasi:

Janin : DJJ, Ketuban, Pembukaan, Penurunan kepala

Ibu : His, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Urin serta pencatatan

pemberian cairan dan obat-obatan.

RENCANA

Partus pervaginam

PROGNOSIS :

Bonam

KRONOLOGIS PROSES PERSALINAN

Tanggal Jam Laporan Proses Persalinan

10 Maret

2013

(VK Camar

II)

10.30 WIB S: Os mengatakan ini hamil keempat, ketiga anaknya hidup.

Kehamilan ini cukup bulan. HPHT 20-6-2012. Keluar darah

bercampur lendir dari kemaluan (+), nyeri pinggang yang menjalar

ke ari-ari (+), keluar air-air tidak tertahankan dari kemaluan (-), dan

gerakan janin masih dirasakan

O: KU: Baik

Vital Sign:




Suhu : 36.4 0C

His : 2 x 10’20”

DJJ : 144 x/ menit

VT:

Portio : Lunak

Arah sumbu : Medial

Pembukaan : 3 cm

Selaput ketuban : (+),

Terbawah : Kepala

Penurunan : Hodge I-II

Penunjuk : sulit dinilai

Diagnosis :

G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,

Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi

kepala

Penatalaksanaan:

- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan DJJ

dan his

11.00 WIB

11.30 WIB

Anamnesis:

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+), keluar lendir campur darah

(+), keluar air-air dari kemaluan (-), gerakan janin masih dirasakan

Pemeriksaan Fisik:

KU ibu : baik


His : (+) ( 2 kali dalam 10’, 20”)

DJJ : (+) 136 x/ menit

Diagnosis :



kepala

Sikap :

- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

- Anjurkan ibu untuk bergerak bebas

Anamnesis:

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+), keluar lendir campur darah

(+), keluar air-air dari kemaluan (-), gerakan janin masih dirasakan

Pemeriksaan Fisik:

KU ibu : baik


His : (+) ( 2 kali dalam 10’, 20”)


Diagnosis :



kepala

Sikap :



12.00 WIB

12.30 WIB

Anamnesis;

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari, keluar lendir bercampur darah

Pemeriksaan Fisik:

KU ibu : baik


His : (+) ( 3 kali dalam 10’, 20”)

DJJ : (+) 158x/ menit

Diagnosis :



kepala

Sikap :



Anamnesis;

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) dan keluar lendir bercampur

darah (+)

Pemeriksaan Fisik:

KU ibu : baik


His : (+) (3 kali dalam 10’, 30”)


Diagnosis :



kepala

Sikap :



13.00 WIB

13.30 WIB

Anamnesis;


darah (+)

Pemeriksaan Fisik:

KU ibu : baik


His : (+) (3 kali dalam 10’, 30”)


Diagnosis :



kepala

Sikap :



Anamnesis;


darah (+)

Pemeriksaan Fisik:

KU ibu : baik


His : (+) (3 kali dalam 10’, 30”)


Diagnosis :



kepala

Sikap :



14.00 WIB

14.30 WIB

Anamnesis;


darah (+)

Pemeriksaan Fisik:

KU ibu : baik


His : (+) (3 kali dalam 10’, 30”)


Diagnosis :



kepala

Sikap :



Anamnesis;


darah (+), keluar air-air dari kemaluan (-)

Pemeriksaan Fisik:

KU ibu : baik

Vital Sign:




Suhu : 36.4 0C

His : (+) (3 kali dalam 10’, 30”)


Genitalia : vulva tenang

VT:

Portio : Lunak

Arah sumbu : medial

15.00

15.30 WIB

Pembukaan : 3 cm

Selaput ketuban : (+),

Terbawah : Kepala

Penurunan : Hodge II

Diagnosis :



kepala

Sikap :



Anamnesis;

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dan keluar lendir bercampur darah

Pemeriksaan Fisik:

KU ibu : baik


His : (+) ( 3 kali dalam 10’, 30”)


Diagnosis :



kepala

Sikap :



Anamnesis;


Pemeriksaan Fisik:

KU ibu : baik

16.00

16.30 WIB


His : (+) ( 4 kali dalam 10’, 30”)


Diagnosis :



kepala

Sikap :



Anamnesis;


Pemeriksaan Fisik:

KU ibu : baik


His : (+) ( 4 kali dalam 10’, 30”)


Diagnosis :



kepala

Sikap :


Anamnesis;


Pemeriksaan Fisik:

KU ibu : baik


His : (+) ( 4 kali dalam 10’, 40”)

17.00 WIB

17.30


Diagnosis :



kepala

Sikap :


Anamnesis;

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dan keluar lendir bercampur darah,

kontraksi teratur dan kuat

Pemeriksaan Fisik:

KU ibu : baik


His : (+) ( 4 kali dalam 10’, 40”)


Diagnosis :



kepala

Sikap :


Anamnesis;

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dan keluar lendir bercampur darah,

kontraksi kuat dan teratur, keluar air-air merembes dari kemaluan

berwarna putih, ibu ada rasa ingin mengedan

Pemeriksaan Fisik:

KU ibu : baik




Suhu : 36,40C

His : (+) ( 4 kali dalam 10’, 45”)


VT:

Portio : Lunak

Arah sumbu : Anterior

Pembukaan : lengkap

Selaput ketuban : (-), sisa jernih

Terbawah : Kepala

Penurunan : Hodge III

Penunjuk : ubun-ubun kecil

Perineum : Meregang dan menipis

Anus : Menonjol

Diagnosis :

G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala II,


kepala

Sikap :


- Pimpin persalinan pervaginam

Urutan persalinan

(Kala II)

Pasien di baringkan dalam posisi litotomi, tangan memegang paha.

Siapkan peralatan (partus set, perlengkapan jahit episiotomi,

cairan DTT dan alat resusitasi untuk bayi), pasang alas bokong,

pasang sarung tangan, perlengkapan pelindung diri, dan persiapan

tempat dan lingkungan untuk bayi.

Bersihkan vulva-vagina dengan kapas DTT

Lakukan manajemen meneran (ajari ibu meneran hanya saat his)

Kepala bayi terlihat dari luar vagina maka lakukan perasat ritgen

(tangan kanan dengan kain/ kasa menahan diperineum dan tangan

kiri menekan kepala bayi di pubis).

Lahir kepala bayi langsung dilakukan pembersihan jalan nafas

dengan kasa, dengan tangan kiri memastikan leher bayi tidak

dililit tali pusat. Kemudian terjadi putar paksi luar (eksternal

rotasi).

Dilakukan persalinan bahu dimana persalinan dilakukan saat his

(beritahu ibu untuk meneran saat kontraksi) dengan posisi tangan

kiri diatas kepala dan tangan kanan dibawah kepala kemudian

dilakukan penarikan secara perlahan-lahan ke bawah luar hingga

bahu anterior tampak di bawah arkus pubis kemudian dilakukan

penarikan kearah atas luar secara perlahan-lahan untuk melahirkan

bahu posterior.

Setelah bahu lahir kemudian tangan kanan berada di posterior

kepala bayi untuk mengendalikan kelahiran bayi dan tangan kiri

menelusuri tubuh bayi dari arah anterior hingga kaki lahir dan

menangkap kedua kaki bayi di bagian mata kakinya.

Baringkan bayi dihanduk/ kain dekat perut ibunya sehingga kepala

bayi lebih rendah dari tubuhnya kemudian bayi dikeringkan.

Pastikan tidak ada janin ke dua

Jepit tali pusat dengan jarak 5 cm dari pusat bayi kemudian

dengan klem kedua dijepit tali pusat dengan jarak 2 cm dari

jepitan pertama arah ibu. Lakukan desinfeksi pada tali pusat yang

akan digunting kemudian digunting dengan gunting tali pusat.

18.00 WIB Telah lahir seorang bayi dengan jenis kelamin laki-laki secara

spontan, sisa ketuban jernih, lahir langsung menangis, dikeringkan,

dihangatkan dan diberi rangsang taktil. BB 3000 gram, PB 52 cm,

APGAR skor 7/9.

Diagnosis : P4A0H4 post partus pervaginam

Ibu baik, anak inisiasi menyusui dini

Penatalaksanaan: Lahirkan plasenta serta observasi keadaan ibu

Urutan persalinan

(Kala III)

Pastikan tidak ada janin kedua. Beritahu ibu bahwa dia akan

disuntik dibagian paha.

Suntikkan oksitosin 10 unit IM dipaha ibu setelah 1 menit anak

lahir. Kemudian berdiri disamping kanan ibu

Tali pusat yang diklem dilakukan pengurutan kearah ibu hingga

jaraknya ± 15 cm kemudian ditekan dengan jari dan jepit dengan

klem. Lakukan penegangan tali pusat.

Lakukan perasat kustner untuk memastikan lepasnya plasenta.

Setelah ada tanda lepasnya plasenta kemudian dengan tetap

dilakukan peregangan tali pusat suruh ibu meneran dan setelah

plasenta tampak di introitus vagina maka dengan kedua tangan

memegang plasenta dan lakukan putaran searah arah jarum jam

dengan lembut hingga terlahir seluruhnya.

Selaput ketuban yang tampak kemudian dijepit dengan klem dan

dilakukan penarikan secara perlahan-lahan dan lembut.

Setelah selaput ketuban lahir kemudian lakukan pemeriksaan

keutuhan dari plasenta.

18.10 WIB Plasenta lahir lengkap dalam waktu 5 menit, perdarahan pervaginam ±

150 ml, lakukan masase fundus uterus kontraksi uterus (+),

Perdarahan normal. TFU 2 jari di bawah pusat, terdapat laserasi jalan

lahir tingkat 1.

Diagnosis : P4A0H4 post partus pervaginam

Penatalaksanaan:

Observasi kala IV

Jam

ke

Waktu Tekanan

darah

(mmHg)

Nadi

per

menit

Suhu Tinggi fundus uteri Kon

traksi

uterus

Kandung

kemih

Perdarahan

1 18.25 120/80 88 36,5 2 jari dibawah pusat Baik Kosong 10 cc

18.40 110/70 84 2 jari dibawah pusat Baik Kosong 10 cc



2 19.25 110/70 84 36.6 2 jari dibawah pusat Baik Kosong 5 cc




Mengetahui,

Dokter Pembimbing Mahasiswa yang memeriksa,

( dr. Ari Hidayat, Sp. OG ) ( Widya Puspasari )

Documents

Lap Parman