Cnd,-tıııı, rıe Minimal Jrwazitı Cerrahi 1994; 1:39-45 GENEL CERRAHİ

Laparoskopik kolesistektomi 137 olguluk çalışma sonuçları

Dursun BUGRA (•), Ali AKYÜZ ( .. ) Yılmaz BÜYÜKUNCU ( .. ), Türker BULUT(• .. ), Rasim GENÇOSMANOGLU (• .. •), Necmettin SÖKÜCÜ( .. ), Yusuf GÖKŞEN ( .. ), Sümer YAMANER(• .. )

ÖZET

lsı.ınbul Ünivcntilcsi, fstınbul Tıp Faktlllesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 6-Servisi'nde Şubat 1992-Ekim 1993 tıribleri arasında Japoroskopik ko­lesisleklomi uygulanan 137 olguya ait sonuçlar su­nulmuştur. Endikasyonlar 131 olguda kronik taşlı kolesislil, 4 olguda akut kolesistit, 1 olgud.a safra ke­sesi polipi, 1 olguda ise akaJkülöz kolesislitıir. 01-gufann l12'si (% 81.8) kadın, 25'i (% 18.2) erkektir, yaş ortalaması 51.4 olar.ık bulunmuştur (19.77 arası). Beş olgud• (% 3.6) ameliyat öncesi •ndoskopik reı­rograd kolanjio-pankrealikogrofi ve endoskopik sfinkterotomi yapılmış, bu hashılardan 4'ünde ko­ledoktan ı� çıkarWmış, 1 hnstının safm yoll.an nor­mal bulunmuştur. Onbir olguda (% 8) çeşitli ne­den1erle açık ko1eşistektomiye dönülmüştür. Sekiz olguda (% 5.8) major komplikMyonlor (4 sistik arter yaralanması, 1 koledok yar.ılanmos� 1 saka kesesi yatığından kılnarna, 2 intrn-abdominal koUeksiyon) ve 4 olguda (% 2.9) minor komplikasyonlar ge­lişmiştir. Toplam morbidite oranı % 8.Tt-ir, mor. 1-a.litemiz yoktur. Postoperati( hastanede kalış süresi ortalama 2 gündür. Sonuçl.ı, laparoskopik ko-1.sistektominin uygun cndikasyonlu olgularda ler­cih edilmesi gereken cerrahi yöntem olduğu be­lirlenmiştir.

Anahtar kelimeler. Laparoskopik kolesistektomi, ERCP

GİRİŞ

Safra kesesi taşlannın kliıtiğinde akut ve kronik dönemlere ait semptomlann tanınması ve ta-

<·> İ.Ü. İst•nbul Tıp Faln1tı""1, Genel Cerrahi AnabilimD,)lı •. 8 Servisi, Ooç. Or.

(0) 1.U. lstnnb\11 Tıp Fakültesi. Cc:nel CerTahi Anabillm()ah, B Scıvjsi1 Prof. Or.

(• .. ) i.ü. İstanbul Tıp

Fakültesi, Genel Cerr•hl Anabilim 0..1� B Servisi, Vf· Or.

( .. "') İstanbul Onivemıesi, İstonbul Tıp F>l<Otı .. i. C<ncl Cemhl An�bHim Oa1ı, B Servisi, Or.

SUMMARY

Laparosı:.opic dıolecysıectomy results o/137 cases

in this report, l.he results of 137 patlcnıs who have undergone laparoscopk cholec:ysteclomy betwe-en Febnmy 1992 and Octobcr 1993, at the Oepartmenı of General Suıgery, Unit-8, lstanbul Medical F.,. culty, Univc.rsity of Istanbul are given. One hundred .ınd lhirty onc p.ıtients hod symptom:ıthic chronic cho1ccystoliUtiasis, 4 :ıcule cholecystilis, 1 gall­bladder polyp and 1 acakulous cholecysıiıis. Of lhe 137 palicnıs, 112 (81.8 \il,) were women, 25 (18.2 �) men, .ınd lhe mean age w;ı.s Sl.4 (19-n). Preoperntive endoscopk retrogr.ıdc cholangio-pancre.ılicog:raphy a.nd endosropic sphincterotomy were done in fivc cases (3.6 %). Four of them undetwcnt sıone ext­raction whercas one had nonnal c.holangiogram. Ele-­ven (8 �) palients we.re converted to open cllo­lecysıecıomy for several reasons. Eight (5.8 %) major complication.s (cystk arlery injury in four, int· taabdomimıJ bile colleclion in two, unrontrolled blc,. eding from lhe gallbladdcr bed in onc and eommon bile ducı i.nju.ry in one} developed and 4 minor complic.ıtions oc:cured. The morbidity .ınd the mor· lıılity roıes were 8.7 % ond O %, respectively. The ave.rage postoperative hospitalization time was 2 days. Fin.ılly, laparoscoplc cholec.yste<tcm1y in the firal choice melhod for lhe ıreaımenı of eho­lecysıolithia.sis in appropriate cases.

Key word"' Laparoscapic cholecysleclomy, ERCP

nımlanması Hipokrat zamanına kadar uzan­maktadır. Yüzyıllar boyunca bu hastalığın teda­visi medikal yöntemlerde aranmışbr. İlk kez 1882"de Langenbuch"ın bir taşlı koksistit olgu· sunda, safra kesesini cerrahi yöntemle çıkart­masıyla semptomların k.�ybolduğunu ortaya koyması cerrahi tednvi çağını başlatmıştır Cll.

Bundan 8 yıl sonra, 1890'da Courvoisier bu gi· rişime koledok eksplorasyomınu eklemiştir C2J.

39

Yaklaşık 100 yıl boyunca kolesistektomi, düşük morbidite ve mortalite omnlanyla, kolesistil tablosunun tedavisinde standart yöntem olarak uygulana gelmiştir. 1980'1i yıllarda, non-invaziv yöntemlerle safra kesesi taşlannın ortadan kal· d,rılmasına yönelik çalışmalar gündeme gel­miş, dissolüsyon tedavileri, bilier litotripsi de­nenmiş, ancak kolesistektontlnin başarı oranına ulaşılamamışbr (3). Philippe Mourct'nin Mart 1987'dc, Frıınsa"da, kolesistektomiyi laparosko­pik yöntemle yapmasıyla cerrahide yeni bir ufuk açılmış, bu yöntem çok kısa sürede tüm dünyada yaygınlaşmış ve açık kolesistekto­minin yerini almıştır. ilk zamanlar kaygıyla yaklaşılan bu yeni yöntemin, birçok parametre incelenerek açık kolesistcktomiyle karşılaşhnl­dığında, hem hasta hem de hekim için ilk se­çilecek tedavi yöntemi olduğu artık tüm dün­yada kabLıl edilmektedir f2.6l.

Bugün birçok merkezde laparoskopik kolesis­tektomi (LK) uygulanmakta ve alınan sonuçlar literatürde yayınlanmaktadLr. Bu rctrospektif incelemede scrvisimiı.de 18 ayda yapLlan 137 laparoskopik kolesistektomi olgusuna ait so­nuçlar sunulmuştur.

GEREÇ ve YÖNTEM

İstanbul Üniversitesi, istanbLıl Tıp Fakülıesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, B-Scrvisi'nde, Şubat 1992-Ekim 1993 tarihleri arasında LK uy­gulanan 137 olgu çalışma kapsamına alınmışbr.

Scmptomatik kolesistolitiasis, diabctik asemp­tomatik kolesistolitiasis, akalkülöz kolesistit, akut kolesistit, endoskopik retrograd kolanjio­pankreatikografi (ERCP) ve endoskopik sfink­terotomiyi (ES) takiben koledok taşı ekstrak­siyonu yapılabilen kolesisto-koledokolitiasis ve

sııfra kesesi polipi LK için endikasyon kabul edilmiştir. Siroı. ve portal hipertansiyon, pıh­tılaşma bo.rukluğu ve gebelik kontTcndikasyon olarak yorumlanmıştır (Tablo 1 ).

Kolesistolitiasis tanısı ultrasoıtografi (US) ve/ veya oral kolcsisiogmfi ile konLılnıuştur. Tüm olgulara rutin prcoperatuar tetkikler olarak tam kan sayımı, tam idrar tahlili, glikoz, üre, kre-

40

Emf .• lJıp. ıvMi,ıinı,/ fonruo CLmw 1994; 1:39-45

Tablo 1. 6ndikuyonlu•kontrcndikasyonJu

Endika,yonlar Scmptom.ıtik l:olC$iı,loliliJsi.s Diııbetik :ıs,emptomntik ko1esistoliıi.,bis Akut kolesisriı Ablkulö7, kolcsisıiı Kolt$isto-kolcdoko1itias;is (pn."O�r.Huv,u ERCP. + TEi uygul.ınabilcn) Safr., kesesi polipi

Konlr�ndikMyonl.lır Siroı ve, portll hipt'rtınsiyon P1ht1laşmo1 boıukluAu Ceb<llk Cc..'Çiôlmiş üst balın C\!I rahi giriş.imi (rölatif)

atinin, elektrolitler, biLirubinler, total protein, albümin, alkali fosfotaz, aspartat aminotransfe­raz (AST), alanin aminotmnsferaz (ALT), gama glutamil transpeptidaz (GGT) tayinleri ya­pLlmışhr. US'de safra yollarında taş saptan.ın olgulara preoperatunr ERCP, ES ve taş ekstrak­siyonu uygulandıktan sonra LK yapılmıştır.

Ameliyat öncesi hazırlık ve uygulanan teknik

Tüm olgulara anestezi indüksiyonu öncesi int­ravenöz yolla 1.5 gr. Sefuroksim verilmiştir. Ameliynt sırasında nazogastTik sonda ile mide dekomprcsyonu uygulanmış, mesaıte son­dasına gerek duyulmamıştır. Hastalar ameliyat masasına sırtüstü ve bacakları 45° açık olacak biçimde yahrılmıştır. Operatör hastanın ba­caklan arasınd.1, birinci asistan solda ikinci asis­tan ise sağda durmuşltLr. Göbeğin hemen üze­rinden yapılan 1 cm'lik dit kesisinden Vcress iğnesi ile batma girilerek önce düşük akım hızı ile (1.0-1.5 L/dk), sonra yüksek akım hızı ile (3.0-4.0 L/dk) C02 verilerek karın içi basınç 15 mmHg·ya ulaşana dek pnömoperitııan oluş· turu I muştur.

Ameliyatlar toplam 4 giriş deliği kullanılarak yapılmıştır. Göbek üzerindeki kesiden 10 mm' lik ırokar (1. giriş kapısı) yerleştirilmiş ve bu trokardnn sokulan teleskoplıı karın içi cksplo­rasyonu sağlaım11ştır. İkinci 10 rnm'lik trokar (2. giriş kapısı) ksifoid ile göbeği birleştiren çiz­ginin orta noktasının 2-3 cm sol dışyanından

O. Bııgra ot ark. I.Aparoskopik kolesi.'>ltktomi 137 olguluk çalışma sonuçlan

konmuş, bu trokardan disS<'ksiyonda ya­rarlanılan "hook-kanca" ve kesme işlemlerin-de kullanılan makas sokulmuştur. Ksifoictin hemen sol yanından 5 mm'lik bir trokar (3. giriş kapısı) ve sağ ön koltukaltı çizgisinin arkus kostariumla kesiştiği noktanın hemen altından ikinci 5 mm'lik trokar (4. giriş kapısı) yerleş­tirilmiştir. Üçüncü girişten sokulan aspiratör/ irrigatör ile gereğinde ekartman, gereğinde as­pirasyon ya da yıkama işlemi yapılmıştır. Dör­düncü girişten sokulan tutucu pens ile safra ke­sesine çeşiUi pozisyonlar verilerek dissek.'iiyon kolaylaştırılmıştır.

Calot üçgeni elemanlarının hazırla.nması mo­nopoler kotere bağlı "hook-kanca" araolığıyla yapılnuş, sistik kanal ve sistik arter ortaya çı· karıldıktan sonra kese tarafına 1, diğer tarafa İS<' 2 klip yerleştirilmiş ve araları makasla ke­silmiştir. Subseröz kolesistcktomiyi takiben te­leskop 2. giriş'e aktanlmış ve safra kesesi gö­bekteki kesiden karın dışına alınmıştır. Gerekli görülen olgularda karaciğer altına aspiratif dren yerleştirilmiştir.

SONUÇLAR

Yüzotuzyedi olgunun 112'si kadın(% 81.8), 25'i erkek(% 18.2), yaş ortalaması 51.4 (19-77 arası) olarak bulunmuştur. Karın sağ üst kadran ağ­rısı, epigastrium ağnsı ve hazımsızlık gibi en sık görülen yakınmalar olguların % 96'su,da saptanmıştır. Endikasyonlar 131 olguda (% 95.7) kronik taşlı kolesistit, 4 olguda (% 2.9) akut kolesistit, 1 olguda (% 0.7} safra kesesi po­lipi ve ı olguda (% 0.7} akalkülöz kolesistit ola­rak bulunmuştur. Kolesistektomi endikasyonu 132 olguda (% 96.4) yalnızca US, 4 olguda {% 2.9} heı:n US hem de oral kolesistografi, ı ol­guda(% 0.7) yalnızca oral kolesistografi ile ko­nulmuştur.

Toplam 5 olguda (% 3.6} preoperahıar ERCP yapılmıştır. Dört olguda ES'yi takiben ko­ledoktan taş ekstrakte edilmiş ve safra çamuru boşaltılmış, 1 olguda ise safra yollan normal bulunmuştur. Yapılan muayenesinde lokafü:e defans, laboratuvar incelemelerinde lökositoz (>10.000/mm3}, US'de hidrops halinde safra ke-

Tablo 2. Geçirilmiş «rr.th.i girişimler ve eşlik eden has­talıklar

Önce?ki girişim

Appendekıomi Hisıerektomi İnguinal hemior::ıfi

1-bsfalık

Hipertı\nsiyon Kalp yctc.rsb:.liği Dı.ıodenJ1 divcrtikülozis Aştma bronşfole Cuatr

lnguiool hemi Umbhkal hemi Hcınoroid Nörolojik h.1stalık

Olgu sayısı

2

2

2

Toplam: 6

27 2

1

1

1 1

1 1 ı

Topl•nı:37

sesi ve perivezikal ödem saptanan 4 olgu akut kolesislit olarak değerlendirilmiştir. Cerrahi gi­rişime laparoskopik yöntemle başlanan bu 4 ol­gudan 2'sinde açık kolcsistcktomiye dönülmüş­tür.

Açık kolcsistektom..iye dönülen olgu sayısı top­lam 11 'dir (% 8). Dört olguda sistik arter ya­ralanması, 3 olguda skleroatrofik kese, 1 olguda safra kesesi yatağından kontrol edilemeyen ka­nama, 1 olguda koledok yaralanması, 1 olguda koledoğun geniş olması ve 1 olguda anatomik yapının uygun olmaması nedeniyle girişim la· parotomiye çevrilmiştir. Altı olguda geçirilmiş alt batın cerrah; girişimi, 37 olguda eşlik eden hastalık mevcuttur. Bunlara ait ayrınhlı bilgi Tablo 2'de verilmiştir.

Sekiz hastad;, (% 5.8) ı:najor komplikasyon ge­lişmiştir (Tablo 3). Dört olguda sistik arter ya­ralanması, ı olı:,'Uda koledok yaralanmas1, 1 ol­guda s«fra kesesi yatağından konlrol edileme­yen kanama nedeniyle laparoskopik yöntemle başlanan girişim laparotomiye çevrilmiştir. iki olguda ameliyat sonrasında karnı içi safra kol­leksiyonu meydana gelmiştir. Bu olgulardan bi­rine US eşliğinde perkütan drenaj uygulanmış ve iyileşme sağlannuşhr. Diğer hastamıza i,;e laparotomi yapılmış, koledok yaralanması sap­tanmış, T-tüpü üzerinden k()ledok tamfri ger­çekleştirilmiştir. Dört hastada (% 2.9) ıninor komplikasyon gelişmiştir (Tablo 3). İki olguda

41

Tablo 3, Komplikasyonla.r

Koınplik.ısyon

• M•jorSistik ortcr y:ıralanması Koledok yaralanması �r;ıciğer yatağından kamıma Jntrıı-ıııbdominal Sllfra kolleksiyonu

• MinorCilttltı :ı:mfizcıni iyoda bağlı kontakt dernuıtit Yara infcksiyonu

Morbidile MortaJite

T.ıblo 4. An:ıli.z edi_len parametreler

Parametre

Ameliyat süresi (ortnlJma) Laparot"omiye dönüş Komplikasyon Sckonder laparotom.i Postopemtif hastaııede kahş süresi (art,) Normal fiziksel aktivitcye dönüş sü. (oıt.)

Olgu sayısı

4 1 1 2

2 1 1

12 (%8.7)

o

n: 137

45 dk (20-125) il olgu(%8)

12 olgu ('il, 8.7) 1 olgu ('il, 0.7) 2 gün (1-34)

&±2gün

ciltaltı amfizemi, 1 olguda iyoda bağlı kontakt dcrmatit ve l olguda yara iııfeksiyonu sap· tanmış, tıbbi yöntemlerle tedavi sağlanmıştır. Serimizde toplam morbidite oranı % 8.7 (12/ 137), mortalite oranı % O olarak belirlenmiştir (Tablo 4).

Beş olguda (% 3.6) safra kesesi yatağından ola· bilecek sızmtıları drene etmek amacıyla 4. giriş noktasından karaciğer altma ince aspiratif dren yerleştirilmiş, bu drenler ertesi gün çıkarılmış­tır. Ortalama ameliyat süresi 45 dakika (20-125 dk arası} olarak bulunmuştur. Olguların % 38'i postoperatif 1. gün % 60'1 2. gün taburcu edil­miş, normal günlük etkinliğe dönüş süresi 6±2 gün olarak saptanmıştır (Tablo 4).

TARTIŞMA

Servisimizde LK, semptomatik safra kesesi has­talıklarında ilk seçilecek cerrahi tedavi yöntemi olarak açık kolesistektominin yerini almıştır. Ülkemizde ve dünyada birçok cerrahi ser­visinde de uygulama bu yöndedfr (2.5,7-12),

42

Eııd..t.ap. ıte Miııimal l,ıvaz..iv CLnalıi 1994; 1:J9-45

Akut kolesistit, geçirilmiş üst batın cerrahi gi· rişimi ve gebelik yöntemin uygulanmaya baş· !andığı ilk dönemlerde kesin kontrendikasyonolarak kabul edilmekteydi<4.S,l<l,l3,14J. Ancak de­neyimin artmasıyla akut kolesistitte de bu yön­temin oldukça güvenilir biçimde uygulana·bileceği görülmüştür (IS). Biz de serimizde akut kolesistiti end.ikasyonlara ekledik. İJk 30 ol· gı.ımuzda geçirilmiş üst batın cerrahi girişiminikontrcndikasyon olarak yorumlarken, yine de­neyimin artmasıyla sonraki olgularda endikas­yonlara dahil ettik. Gebelik ise halen tarafımız­dan kontrendikasyon olarak kabul edilmekte·dir.

Safra kesesi taşlarına eşlik eden koledok taşı ol­gularında izlenebilecek birkaç yol vardır. İlki preoperatuar ERCP ile taş gösterildikten sonra sfinkterotomi ile taş ekstraksiyonudur. Bu ya· pılamadığı takdirde ya açık cerrahi girişim ya da laparoskopik trıınssistik koledekolitotomi, koledokolitotripsi, laparoskopik koledokotomi + taş ekstraksiyonu ve T-tüp uygulaması ya·pıbr C2). Eğer ameliyat öncesi dönemde koledoktaşı gösterilememiş fakat klinik ve labo.ratuvarbulgular şüphe taşıyorsa ya preopcrntuar E.RCPyapLlır ya da LK'ye başlanır ve peropcratuar ko·lanjiografi uygulanır. Kolanjiografide taş sap­tanırsa yukarıda sözedilen yöntemlerden biriuygulanır (2). LK'lcrde rutin peropcratuar ko­lanjiografi (Pi<) uygulanması konusunda de­ğişik görüşler mevcuttur (4)_

Bazı yazarlar nıtin uygulanmasını savunurken bazıları selektif uyguJanmasını önerirler 0,16-JS>. Rutin PK savunanlar işlemin ameliyat sü­resini yalnızca 10 dakika arttırdığını, buna kar­şın deneyim kazanılacağını, safra yolları visiia· !ize olduğunda LT<'nin daha güvenli ya­ptlabileceğini ve komplikasyon olasılığıııın aza­lacağını öne sürerler 0,2.6,15,19l, Selekti( PK sa­vunanJar ise her hastaya bu işlemin yapılması�nııı maliyeti gereksiz yere arttıracağını ve amc•liyat süresini uzatacağını düşünmektedirler<3.4,l l). Servisimizde kolanjiografi imkanı ol·ınadığı için bu yöntem kullanılamamıştır. Kli·nik ve laboratuar bulgul.1rı ışığında şüpheli ol·gulara preoperatuar dönemde ERCP yapdıııışve selcktif PT< gereksinimi olmamıştır. Selekti(

O. Bufm or aık. t..p,ıımh>pik kolesi<trklımıi 137 olgulıık p,lıf'"" ..,,,u(l•n

PK için kriterler; sistik kanalın geniş ve safra kesesi içinde multibl küçük taşlann bulunması, koledoğun 10 mm'den gen4; saptanmasıdır.

LK se.rilerinde açığa dönüş oranı % 1 .8·8.5 ola­rak bildirilmektedir (3-6,JO,m. Yine bu c;ahşma­larda, öğrenme dönemi (learning curve) de de­nilen başlangıç aşamasında, deneyimin yeter­sizliği nedeniyle açığa dönüş oranını fazla ol­duğu görülmektedir. Fakat birden çok ope­ratörün ıımeliyatlannı içeren veya çok merkezli serilerde nçığa dönüşün yoğunluğu başlangıç dönemine uymayabilir. Her operatör aynı dö­nemde aynı sıklıkta ameliyat yapmadığından seride homojenite oluşmamaktadır. Scrimi1..dc de açık kolesistektomiye dönüş incelendiğinde yoğunluğun öğrenme dönemine uymadığı tes­bit edilmiştir. Açık kolesistektomiye dönüş ne­denleri şu ana başlıklar altında toplanabilir:

1) Trokar girişi esnasında oluşan organ ya­ralanmaları (ince barsak, kolon, mide vb.), 2)Ameliyat öncesi dönemde saptanmamış, ame­l iyat esnasında eksplorasyoııda saptanan ekcerrahi hast�lıklar (maligniteler vb.), 3) Dissek­siyon esnasında oluşan safra yolu yaralanma­ları (sistik kanal, koledok, ortık hepatik k.ınal,s.ığ hcpatik kanal vb.), 4) Kontrol edilemeyenkanamalar (sistik arter-s.ığ hepatik arter ya·ralanmalan, safra kesesi yatağından vb.), S) La·paroskopik yöntemlerle üstesinden gelineme­yen safra yolu taşlannın peroperatuar kolanji­yografide tesbit edilmesi, 6) Laparoskopik yön·temle disseksiyonda yetersizlik {skleroatrofikkese, anatomik uygunsuzluk vb).

Bu nedenler arasında en sık karşılnşılnnlnr ka­namalar ve safra yolu yaralanmalandır. Se­

rimizde de 5 olguda kanama (4 sistik arter, ı safra kesesi yatağından), 4 olguda disseksiyon güçlüğü, 1 olguda koledok yaralanması ve 1 ol­guda koledoğun geniş s.ıptanması üzerine (PK olonnğı olmadığından) açık kolcsistektomiye dönülmüştür.

Major komplikasyon oranları değişik serilerde % 0.64 arasında verilmektedir (3-6,10,12) (T.ıblo 5). Serimizde bu oran % 5.6 ile literatürün bira:,; üzerindedir. Major komplik.ısyonlarımı;ı; ir­delendiğinde 5 olguda kanama, 3 olguda safra yolu yaralanması olduğu görülmektedir. Ka­nnma olgulan serinin başlangıç dönemindeki olgular olduğundan deneyimin yetersizliği gö­zönüne alınarnk koşullar ?.Orlanmadan açığa dönme kararı verilmiştir. Nitekiın bunlardan 4'ünde sistik arterden kanama dönüş nedeni idi, bu olgularda laparoskopik yöntemle ka· nama kontrolü sağlanabilirdi.

Safra yolu yaralanması ,,ıuşan 3. olgudan iki· sinde koledok yaralanması oluşmuş, bunlardan biri intraoperatif dönemde farkcdilerek açığa dönülmüş ve T-tüp üzerinden koledok t.ımiri gerçekleştirilmiştir. Diğeri ise s.ıfra pcritoniti gelişmesi üzerine yapılan sekonder laparoto· mide tanmnuş, aynı yöntemle tamir edilmiştir. Üçüncü olguda ise muhtemelen sistik giidü­ğünden k.ıçak gelişmiş, açık cerrahi girişime gerek duyulmamıştır.

LK serilerinde safra yolu yaralanması oranlan % 0-3 arasında bildirilmektedir <M.S>. Değişik

Tablo S. LK sırrilcrindc salta yolu yaralanmas1, major komplik.tJyonlu, açığa d.i;n\iş ve morla.lite oranları

Se!:ri " Safr� yolu yıır, M.ıjor kompl. Açığ.1. dönüş Mon;ıliıe

Thc S. Surg Oub 25 1518 0.5 1.5 4.7 0.007 C�hİC'rİ VC' .1Tk. t o 1236 0.3 1.6 3.6 o

Sc>pt'r , . .._ • .uk 4 618 0.2 1.6 2.9 o

Sp3w ve .'ırk 26 500 o l 1.8 o

Wolfc ,·r ark. 6 381 o 2.4 3 0.9 &iley ve ark. 5 375 0.3 0.6 5 0.3 Cr.tıvs v .ırk.11 JOI 0.3 0.7 6.9 o

Pctm Vt' ark. 3 283 0.4 2.1 2.8 o

Sch.irmer ve .-.rk. 2B 152 0.7 4 8.5 o

43

ya7.arlann, değişik sayıda olgulardan oluşan se­rilerind� bildirdikleri oranlar Tablo S'de gös­terilnıiştir. Serimiz de% 2.2 (3/137) oranıyla li· teratürle uyum göstermektedir.

LK esnasında oluşabilen major safra yolu ya­ralanmalan iki ana tabloda kendini gösterir;

1) kann boşluğuna devamlı safra boşalmasınabağlı olarak geUşcn safra peritoniti, 2) koledokya da ortak hcpatik kanalın tam ya da kısmi li­gasyonu sonucu oluşan tıkanma sarılığı <20),Her iki patoloji de ameliyattan sonra ortayaçıkan kbnik belirtilerin laboratuar ve radyolojiktetkiklerle irdelenmesiyle ortaya konulur cın.

Bu nedenle gerek medikal ve gerekse cerrahi te­davileri ancak tablo ortaya çıktıktan sonra yanipostopcratif dönemde olur.

Oysa intr:ıoperati( dönemde saptandıklannda yapılan komplikasyonu düzeltmek {örneğin klip yanlış yere konuldu ise açılmaS1, ligasyon yapıldıysa ligatürün kesilmesi, sistik kanala ko­nulan klipin açılması durumunda yeniden klip konulması gibi) ya da oluşan hasar irreversibl ise rekonstrüksiyon yapmak (örneğin sistik kanal sanılarak koledok ya da ortak hepatik kanal kliplenip kesilcUyse ya da lateral ya­ralanma varsa açık cerrahi yönteme geçerek T­tüp Ü7..Crinden tamir veya koledoko-jejunostomi gibi) olanağı vardır.

Bu bilgiler ışığında safra yolu yaralanmasının inlTaoperatif dönemde farkedilmesi büyük önem taşır, hastay, ikinci cerrahi girişimden korur <20>. Yaralanma olasılığını en aza indir­mek için öncelikle disseksiyon e:.'nasında çok dikkatli olmak gerekir (21.22>. Koterle cUssek· siyon yapılıyorsa, hook ucunun sadece kesil­mek istenen dokuya temas etmesini sağlamak ve yine klip konulduktan sonra makasla kesi yapılırken makasa ucunun rahatlıkla görüle­bileceği pozisyonu vermek ve arkada başka bir dokunun kesilmesini önlemek amacıyla ma· kasın sadece ucuyla kesi yapmak uygun olur (23>. Koterle disseksiyon esnasında hookun ucu çok rahatlıkla portal yapılarda koterizasyona neden olabilir.

44

Eı,d.-1.Ap tlt" M;,mıınl lıııu-z-iv Cn-rolu 1994: 1:39�.ıs

Ameliyat esnasında kanama ya da safra sızın­tısı olmadığı halde koterizc edilmiş elemanın (safra yolu ya da vasküler) nekro1.e olmasınn bağlı postopcratif dönemde sızıntı gelişebilir. Yine dis..-;eksiyon esnasında oluşabilecek ka­namalarda körlemesine koterizasyondan ka­çınılmalı, irrig;ısyon ve aspirasyonla görüş snğ­landıktan sonra sadece kanayan bölgeye he­mostaz yapılmalıclır (231.

LK'nin kardiovaskülcr sistem üzerine etkileri baıı yazarlar tarafından araştırılmıştır 124>. &�

rimizde LK'den sonra C02 retıınsiyonuna bağlı herhangi bir komplikasyon saptanmamıştır.

LK'den sonra mortalite nadirdir. Ancak kardio­pulmoner nedenlerle ya da ince barsak veya safra yolu yaralanmalarına sckondcr gelişen pt.� ritonitler sonucu ölüm göriilcbilir. Mortalitc oranı değişik serilerde % 0-0.9 arasında bil­dirilmektedir (3-6,10,12) (Tablo 5). Serimizde mortalitemiz yoktur.

Sonuçta, laparoskopik kolesistekıomi hasııılnrm postopcratif konforu, hastanede kalış ve günlük fiziksel etkinliğe dönüş süresinin kısalığı, dü­şük nıortalite ve nıorbidite oranlarıyla gü­nümüzde açık koksistcktonıinin yerini almış yeni bir cerrahi tedavi yöntemidir.

KAYNAKLAR

1. Sockier JM, Berci G, Phillips E, Corrotl B, Sho­piro S, Pa:,;-Parllow M. Thc role of cholangiogr�phyin laparoscopic cholecystcctomy. Arch Surs t991;126:1021-1026. ı. Stoker ME, Vose J, O'Mor• P, Maini BS. L.ı­p.ıroscopic cholecysıccıomy- A clinic.ıl •nd linancial anolysis of 280 opcraıions. Arch Surı; 1992; 127:589-595.

3. Peters JH, Ellison C, lnncs JT, Liss J, Nichols KE,lomano JM, Roby S, Front ME, Carcy LO. Safetyand clficacy of laparosropic cholecysıcctomy. AnnSurg 1991; 213(1):3-12.4. Soper NJ, St0<kmann PT, Dunnegan DL, AshleySW. Laparoscopic cholecystectomy. Thc new "ColdStandart"? Ardı Surg 1992; 127:917-923.5. Bailey RW, Zucker KA, Flowers J L, Scovill WA,Craham SM, loıbembo AL Laparoscopic cho­lecysıecıomy-Experience with 375 consecutivc pa·tienıs. Ann Surg t991; 214(4):531-541.6. Wolre BM, Gardiner BN, Leary E!F, Frcy CF. En­doscopic cholccystcclonıy-A n analysis of comp·licalions. Ardı Surg 1991; 126:1192-1198.

D. Bugra ve arlc. lApal1l$kopik kol�istektomi 137 olguluk çılıpna sonuçlan

Jtcys-tectomy oı\ pı.Hients wiıh s.implc and complicated cho­lrcystolilhfosis. World J Sun, 1992; 16:113-117. 10. Cu.Kh.Jcti A, Oubois F,'M'ouie.l J, Mouret P, Bec.kt-r H, Buess C, Tn-dc M, Troidl H. The Europcan expc:ricnce with Lap!1roscopic e:holecystoctomy. Am J Surg 1991;161 :385-387. 11. Voyles CR, Petro AB, Mttru. AL, Haie:k AJ, Koury AM. A pract:ical approach to laparo:soopic cholecystcc-tomy. Am J 5unt 1991; 161:36,.370. 12. Alpe.r � Emre A, Bil&e O, Cençosm;ı.nollu R, Acarlı K,Anoğul O. Laparoskopık kolcsistcktomi,..firkcn Sonuçlar.ÇaMaş Cer Der 1993; 7:4-7. 13.L)ubois F, k,.rd P, Bert.helol G, Lcv;ud H. Coelloscopic cholocystcctomy, ru,n Sur_g 1990; 211(1):60�2. 14. Ci1dacz. TR, TaJammi MA. Tradidonal versus la·paroscopic cholccystcclom}', Atn J Surg 1991; 161:3,36-338.1S. Flowers JL, B"a.Ucy RW, Scovill WA, Zud<er KA. TheBaltimorc expc:.riencc wilh lapMoscopic man.ıgement ofacute chol�stitis. Am J Surg 1991; 161:�392. 16. RoHi RL., Schirmer WJ, Braasch JW, Si1ndcrs LB, Mun­son L. t...ap;ıroscopic bile duct injurics. Arch Surg 1992: 127:596-602. 17. Flowers JL, Zucker KA, Gr.ıham SM, Scovill WA, lm· bcmbo AL,. Bıilcy RW. Laı,tırosoopic chofangiography. Rt.."­suJts and indicaUons. Ann Suıg 1992; 215(3):209-216.18-. C.a..ntwdl OV. Routine cholongiography dtıring hı� parosropic cholecystoctomy. Arch Surg 1992; 127:483-484. 19. Berd G1 Si1ckie.r JM., Pu-P;ı.rtlow M. Routine or se-

Alındığı tarih: 24 Anılık 1993 ... Yazışma adtesi; Or. Rasim Cençosmanoğlu, l.U. ftitanbul Tıp Fa.kültesi Genci Ccrnıhi Annbilim Dalı, B Servisi, 34390� Ç�pa·lstıınbul

Jectcd intraoper.ıtive cholangiography during ll\paroscopic cholı;cysıec:ıomy? Am J Surg l99'1;16f:355-360. 20. Oavidoff AM, Pappas TN1

Murray EA, MUlcre.n OJı Johnson RD, Baker M'E,, Newman CE, Cotton PB, McyersWC. Mcchanisms ol major biliary injury during la•p;,rosropic cholecystectomy. AnnSurg/ 1992; 215(3):196-202.21. Ponsky JL Complıcations o lnparoscopic cho­lecystectomy.Am J Surg 1991; 161:393-395. 22. Moosa AR E.ı.slcr OW, VanSonnenbtr GE

1 Casola C, O'agostino H. Lıp_aroscopic injurlcs ıo lh<! bile duct. Ann

Sur,: 199'2; 215(3):203-208.23. Way LW. Bile duct injury during Jap:u-osoopic cl,o­lecystecıomy. (Editöre mektup) AnnSurg 1992;215(3):1995. 24. Willgen CM, Andrus. CH, Fitzge.ra.ld-SO, Baudendt-rlclLJ, Oafuns TE, Kaminski DL Aıu:ılysis of the he­modyn�mic: and ventilatoıy cffccts of lap.ıro:scopic c:ho­lecystcctomy. Arch Surg 1991; 126.-997-1001.25. The Soulht-rn Su.rgeons Club. A prospeı::tive aı'-'lysıs of 1518 �,paroocopic cholecystectomy. N Engl J Mcd 1991; 324:1073-1078. 26. Spaw AT, Reddick EJ, Olsı:n 00. LJp.."U'OScopic 1aser thol�ıecıomy: an..ılysis of 500 procedun-s. Surg Wlparosc Erdosc 1991; 1 :2·7, 27, Craves HA, Ballirıge-r JF, Anduson WJ. Appraiı,al of la•paroscopic chol�s.tectoı.lly, Al'\n Surg 1991: 213:655.(,62.28. Schınne.r 80, Edg.c SlJ, Oi:< J, Hyscr MJ, Ha.nks JB,Jones RS. LapatoSCOpıc cholecys.ıec:tomx: tTeatment of ch<r icc for symptomatk chole.lithi.asis, Ann Surg 1991; 213:6(&. 676.

�'l:..''''''''l:..''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''I:..'-''�'''''''�''''''''''''''''''''''''''''''''� � � � �

� üWMiZDE İLK DEFA YAPilACAK OIAN � � � � �

� 4.AVRUPA � � VİDEO CERRAHİ KONGRESİ'nde � � � � § � § � �

� 18 ülkeden 250'ye yakın bildiri ile;

� � § � CERRAHİDEKİ EN SON YENİLİKLER �� GENİŞ EK.RANDA ViDEOPROJEK.SİYONLAHLA �� GÖSTERfLEREK TARTIŞII.ACAKTlll � � � � § �

5-8 Haziran J 9!)4 �

� The Marmara Oteli Taksim /İstanbul �

� �

� Bilgi ve müracaat VİP TURİZM �

� Prof. Dr. Cavit AVCI - Op. Dr. Levent A VT AN Tel: 212-241 64 15 �

� (E.L.C.D.) Tel: 212-533 34 32 Fax: 212-230 64 25 � � Fax: 212-53416 05 � � � :&."-"-"'"""""'''''''""'""'''""'""'"''""'''"'"'""'''''''""'''''''''''"'"'''''''"'''''''"'�

45