LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ - TÜRKİYE ESRU · 2014-06-24 · LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ Prof. Dr. Erdal Apaydın Ulusal Bilinçle Güncel Üroloji 22 Kasım 2009

LAPAROSKOPİK RADİKAL

NEFREKTOMİ

Prof. Dr. Erdal Apaydın

Ulusal Bilinçle Güncel Üroloji

22 Kasım 2009

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Üroloji Anabilim Dalı

(Uzun dönem onkolojik sonuçlarıyla yeni

ALTIN STANDART

tedavi)

Transperitoneal Radikal Nefrektomi

• Trans giriş

• Adezyonların lizisi

• Kolon mobilizasyonu

• Duodenum/Karaciğer/Dalak

mobilizasyonu

• Renal arter kontrolu

• Renal ven kontrolu

• Üreter transeksiyonu

• En blok mobilizasyon

• Ekstraksiyon

Retroperitoneal Radikal Nefrektomi

• Retro giriş

• Sek. trokarların

yerleştirilmesi

• Renal arter kontrolu

• Renal ven kontrolu

• En blok mobilizasyon

• Ekstraksiyon

Trans vs Retro: Prospektif Randomize

Trans Retro p değeri

Hasta sayısı 50 52

Yaş (yıl) 62 64 0.7

VKİ 29 29 0.89

Boyut (cm) 5.2 5.4 0.73

Sp. ağırlığı (gm) 574 604 0.67

OR süresi (saat) 3.4 2.6 0.001

Arter kontrolü (dk) 88 36 0.001

Ven kontrolü (dk) 95 45 0.001

Kan kaybı (cc) 190 233 0.13

Hastanede kalış (g) 4.2 3.8 0.5

MSO4 (mg) 26 21.3 0.13

Komplikasyonlar

Majör 12% 4% 0.32

Minör 16 12

Desai et al, J Urol 2005

Trans vs Retro: Prospektif Randomize

• Sonuç– Hem trans hem retroperitoneal radikal nefrektomi etkin

cerrahi yaklaşımlar

– Operasyon süresi ve hilar kontrole kadar geçen süre

bakımından retroperitoneal yaklaşım daha avantajlı

– Kan kaybı, hastanede kalış süresi, ağrı ve

komplikasyonlar bakımından fark yok


Trans vs Retro

Yaklaşım Seçimi

– Obes hasta, geçirilmiş abdominal cerrahi: Retroperitoneal

– Geçirilmiş retroperitoneal cerrahi: Transperitoneal

– Diğer bütün durumlar: Cerrahın tercihi

LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ

NEDEN MORSELASYON?...

Sadece 2 neden...

• Hastanede kalış süresini ve post-op

morbiditeyi azaltmakta

• Daha iyi kozmetik sonuç


NEDEN İNTAKT EKSTRAKSİYON…?

Birçok neden...

• Cerrahi sınır durumu

• Doğru patolojik evreleme

• Modern takip protokolleri patolojik evreye

dayanmakta

• Prosedüre olan inancı arttırmakta

• Morselasyon lokal tümör yayılım riskini

artırmakta (olgu sunumu mevcut)

LAPAROSKOPİK RADİKAL

NEFREKTOMİ RENAL

KANSERLER İÇİN

STANDART CERRAHİ

TEDAVİ OLMALI MI ?

Hangi faktörler yeni bir tedavi

modalitesinin “STANDART TEDAVİ”

olduğunu belirler?...

“STANDART TEDAVİ” Yİ

BELİRLEYEN FAKTÖRLER

• (1) Etkinlik

• (2) Morbidite

• (3) Onkolojik açıdan yeterlilik

• (4) Finansal kapasite

• (5) Bütün endikasyonlarda uygulanabilirlilik ?

• (6) Yaygın uygulama alanı



• (1) Etkinlik

• (2) Morbidite






Clayman, J Urol 1999

Laparoskopik Açık p-değeri

(N=61) (N=34)

O.R. süresi (s) 5.5 2.8 <0.001

Kan kaybı (ml) 172 465 0.01

Narkotik (mg) 27 82 <0.001

Hast. kalış (g) 3.6 5.1 <0.001

Konvalesans (ht) 8.4 30.6 0.002

Rekürrens %13 %10

LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİCLEVELAND KLİNİK DENEYİMİ

Laparoskopik Açık p-değeri

(N=100) (N=60)

O.R. süresi (s) 2.8 3.1 0.9

Kan kaybı (ml) 97 370 0.001

Narkotik (mg) 14 295 <0.001

Hast. Kalış (g) 1.4 5.8 0.001

Komplikasyon (%) 13 24 0.5

Takip (ay) 16.1 28.7

Gill et al, Cancer 2001

Yüksek Riskli (ASA ≥ 3) Hastalarda

Radikal Nefrektomi

Baldwin et al, J Endourol 2003

LRN+HALRN

(N=17)

Açık RN

(N=24)p değeri

OR süresi (dk) 2.8 2.5 0.254

Oral alım (saat) 7.9 54 <0.001

Analjezi (mg

morfin)28.6 97.7 <0.001

Hastanede

kalış (gün)1.7 3.75 <0.001

Maliyet ($) 6585 7694 0.07



• (1) Etkinlik

• (2) Morbidite





ORTA VADEDE ONKOLOJİK ETKİNLİK

ÇOK MERKEZLİ ÇALIŞMA (n=157)

Cadeddu et al, Urology 1998

Ortalama takip: 19.2 ay (1-72 ay)

101 hasta > 1 yıl takip edilmiş

• Port-bölgesi rekürrensi : 0

• Renal fossa rekürrensi : 0

• Kanser-spesifik ölüm : 0

• Lokal rekürrens (üreter) : 1

• Metastatik hastalık : 4 (%2.5)


UZUN DÖNEM KANSER KONTROLUOno, J. Urol 2001

KÜÇÜK HACİMLİ HASTALIK (< 5cm)

Ortalama takip: 33 ay

Laparoskopi Açık

(n=119) (n=44)

5-yıl hastalıksız %95 %88

5-yıl sağkalım %95 %96


UZUN DÖNEM KANSER KONTROLU

Ono, J. Urol 2001

BÜYÜK HACİMLİ HASTALIK (> 5cm)

Ortalama takip: 25 ay

Laparoskopi Açık

(n=39) (n=30)

3-yıl hastalıksız %100 %82

3-yıl sağkalım %91 %88

Laparoskopik Radikal Nefrektomi:

Uzun Dönem Kanser Kontrolu

Laparoskopik / Açık

Chan et al,

2001

Ono et al,

2001

Portis et al,

2002

Saika et al,

2003

Permpongkosol

et al, 2005

Hasta sayısı 67/54 103/46 64/69 195/68 67/54

Ort. takip süresi (ay) 36/44 26/39 54/69 40/65 73/80

Evre T1-2, N0,M0 T1-2, N0,M0 T1-2, N0,M0 T1-2, N0,M0 T1-2, N0,M0

Port yeri met 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0

Renal fossa nüksü 0/0 1/0 1/1 0/0 0/0

Hastalıksız sağkalım

5 yıl 95/86 95/90 92/91 91/87 94/87

10 yıl - - - - 94/87

Kanser spesifik

sağkalım

5 yıl - - 98/92 94/94 97/89

10 yıl - - - - 97/86

Genel sağkalım

5 yıl 86/75 95/97 81/89 - 85/72

10 yıl - - - - 76/58

Laparoskopik Radikal Nefrektomi:

Uzun Dönem Onkolojik ve Fonksiyonel Sonuçlar

Laparoskopik Açık p değeri

(N=64) (N=69)

Yaş 61 62

Tümör boyutu (cm) 5.4 6.4

Takip süresi (ay) 65 76

5 yıl hastalıksız

sağkalım (%)91 93 0.75

5 yıl genel sağkalım (%) 78 84 0.24

5 yıl kanser spesifik

sağkalım (%)91 93 0.75

S-kreatinin (%) 33 25 0.89

Kreatinin klirens (%) 31 23 0.80

Novick ve Gill et al, Urology 2008

Uzun dönem kanser kontrolü

Uzun dönem kanser kontrolü

Genel sağkalım

Kanser spesifik sağkalım

Rekürrenssiz sağkalım



• (1) Etkinlik

• (2) Morbidite






FİNANSAL ANALİZ

AÇIK LAPAROSKOPİK

1996-98 1997-98 1998-99

(n=20) (n=18) (n=15)

İntra-op 1 %102 yüksek %33 yüksek

Post-op 1 %49 düşük %67 düşük

TOTAL 1 %33 yüksek %12.5 düşük

Meraney ve Gill, J Urol 2002



• (1) Etkinlik

• (2) Morbidite





Tümör Boyutu: 12 cm

Spesmen Ağır: 1.2 Kg

Op Süresi: 2 saat 10 dk

Hastanede Kalış: <24 saat

Retroperitonoskopik Radikal Nefrektomi

CLEVELAND KLİNİK DENEYİMİ

LAPAROSKOPİK AÇIK

≤ 7cm > 7 cm > 7cm

N=166 N=35 N=34 p değeri

Yaş (yıl) 67 55 61 0.09

Klinik Durum

Lokalize (%) 95.7 91.4 88.20.66

Metastatik (%) 4.3 8.6 11.8

Tümör Boyutu (cm) 4.5 9.3 9.9 0.30

Lenf Nod Durumu (%) 14.9 11.5 38.7 0.02

Renal Ven (%) 0.8 3.6 3.4 0.98

OR süresi (dk) 180 190 207 0.15

Kan kaybı (ml) 100 200 500 <0.001

Steinberg ve Gill, J Urol 2004


BÜYÜK (> 7CM; T2) TÜMÖR

LAPAROSKOPİK AÇIK

≤ 7cm > 7 cm > 7cm

N=166 N=35 N=34 p değeri

Perop Komplikasyon (%) 12 (%7) 2 (%6) 6 (%18) 0.12

Açığa Dönüş (%) 2 (%1.2) 0 (%0)

Sp. Ağırlığı (g) 505 890 719 0.17

Morfin eşdeğeri (mg) 17 22 400 <0.001

Hastanede kalış süresi (gün) 1.5 1.6 5.0 <0.001

Postop Komplikasyon (%) 33 (%20) 7 (%20) 9 (%26) 0.52

İyileşme süresi (hafta) 4 4 8 0.018

Steinberg ve Gill, J Urol 2004


BÜYÜK (> 7CM; T2) TÜMÖR

Büyük Tümörler: Laparoskopi vs Açık

Prospektif Karşılaştırma: Uzun Dönem

Hemal et al, J Urol 2007


Hasta sayısı 41 71

Yaş (yıl) 52.5 52.7 0.94

Tümör boyutu (cm) 9.9 10.1 0.69

OR süresi (dk) 180.8 165.3 0.029

Kan kaybı (ml) 245.5 537.3 <0.001

Analjezi (mg morfin) 16.4 35 <0.001

Kalış süresi (gün) 3.6 6.6 <0.001

İyileşme süresi (hafta) 1.56 3.3 <0.001

Perop komplikasyon (%) 4 (%9.75) 8 (%11.26) 0.94

Postop komplikasyon (%) 5 (%12.19) 11 (%15.49) 0.84

5 yıl genel sağkalım %87.8 %88.7 0.87

5 yıl kanser spesifik sağkalım %95.1 %94.4 0.79

SİTOREDÜKTİF LAPAROSKOPİK

NEFREKTOMİ


Sayı 22 42

Yaş 58.8 56.7 0.65

Tümör boyutu (cm) 7.9 9.5 0.04

OR süresi (dk) 192 232 0.14

Kan kaybı (ml) 288 1228 <0.001

Hastanede kalış (gün) 2.3 6.1 <0.001

Komplikasyonlar (%) 9 5 0.60

Sistemik tedavi alan (%) 64 84 0.21

Sistemik tedavi alıncaya

kadar geçen süre (gün) 36 61 0.01

1 yıl sağkalım (%) 61 65 0.6

Rabets et al, Urology 2004

Laparoskopik Radikal Nefrektomi

Level I Renal Ven Trombozu (T3b)Hsu et al, Urology 2003

N=1


N=16 (8 gross, 8 mikroskopik)

Kapoor et al, Urology 2006

N=12

Steinnerd et al, Urology 2007

N=5

Endo-GİA ve intraop USG

Deneyimli ellerde:

yapılabilir ve güvenli

Uzun dönem onkolojik

sonuçlar gerekli

LAPAROSKOPİK LENFADENEKTOMİ

• Simmons et al, Urology 2007– 14/700 LRN+lap LND

– Tümör boyutu = 9.5 cm

– %64 ≥T2, %50 uzak met

– %86 trans, kan kaybı = 250 ml, konversiyon = 1

– OR süresi = 199 dak, has. kalış = 2.5 gün, 1 komp.

– Ort. 2.7 lenf nodu (1-9)

• Chapman et al, Urology 2008– Klinik olarak nod (-) 50 LRN vs. 50 LRN+lap LND

– Benzer klinik ve patolojik karekteristik

– Tamamı %10 LRN+LND nod (+), klinik lokal %6.5 LRN+LND nod (+)

– Ort. 7.8 lenf nodu12.1 lenf nodu (artan deneyim)

– Paraaortik: 9.8 interaortokaval: 4.2 parakaval: 2.4 retrokaval: 5

– Genel, intraop ve postop komplikasyonlar benzer

Genişleyen endikasyonlar

• Bugün dünya çapında birçok merkez LRN

endikasyonlarını daha da genişletmektedir– 7 cm den büyük Evre T2 tm ler

– Renal ven trombüslü (1. seviye) tümörler

– Morbid obez hastalar

– Sitoredüktif nefrektomiler

– Daha önce abdominal cerrahi geçirenler

» Ono Y ve ark. Curr Opin Urol, 2005



• (1) Etkinlik

• (2) Morbidite





Her kıtada uygulanmakta

Dünya’da birçok merkezde birçok cerrah tarafından

uygulanmış

PUBMED: > 500 yayın

YAYGIN UYGULAMA ALANI

Laparoskopik Radikal Nefrektomi: Çok Merkezli Çalışma

B Argun, V Yalçın, E Apaydın, B Oktay, CY Bilen, O Demirkesen,

B Turna, H Akpınar, İ Yavaşçaoğlu, AR Kural

2002-2007 T1-2, N0, M0

174 LRN (169 trans, 5 retro)

J Endourol (Supp 1) 2007 WCE


KONTRAENDİKASYONLAR

• Geçmişte

– Büyük boyut

– Ven tutulumu

– Perinefrik invazyon

– Morbid obesite

– Lenfadenopati

– Geçirilmiş cerrahi

• Günümüzde

– IVK tutulumu

– Perinefrik viseral

tutulum

– Büyük hacimli

lenfadenopati

2009

LRN T1-2 renal tümörü olan birçok hastada

STANDART TEDAVİ olmalıdır.

•Op süresi açık cerrahi ile aynı

•Hastanede kalış süresi daha kısa

•Daha çabuk iyileşme, ciddi oranda daha az morbidite

•Kozmetik üstünlük

•Benzer oranda fonksiyonel ve onkolojik kontrol


SONUÇ

Laparoskopi bir takım

oyunudur.

Takım halinde asla kaybetmeyiz.

TEŞEKKÜRLER…….

Documents

LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ - TÜRKİYE ESRU · 2014-06-24 · LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ Prof. Dr. Erdal Apaydın Ulusal Bilinçle Güncel Üroloji 22 Kasım 2009