Laporan jaga 17 Januari 2015

Laporan jaga 17 Januari 2015

Nama : Ny. AUmur : 67 tahunJenis kelamin : perempuanAlamat : Jl. Sentosa, Bukit Raya, PekanbaruNo. RM : 878663

Keluhan utamaSesak yang semakin memberat sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit SekarangSejak 1 minggu SMRS, pasien mengeluh sesak nafas. Sesak dirasakan terus menerus, terutama jika beraktivitas, berkurang jika istirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu, dan tidak berbunyi ngik-ngik.

Sejak 1 minggu SMRS pasien juga mengeluh batuk, tidak disertai dahak, dan tidak berdarah. Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh demam, dan sesak semakin memberat. Pasien dibawa ke RS Santa Maria, dilakukan rontgen thorax, kemudian dirujuk ke RSUD AA atas permintaan keluarga.

Riwayat penyakit dahuluRiwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkalRiwayat asma disangkalRiwayat konsumsi OAT disangkalRiwayat DM disangkalRiwayat HT sejak 2 tahun yang lalu, tidak teratur berobat.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada yang menderita penyakit yang samaRiwayat asma disangkalRiwayat DM disangkalRiwayat HT disangkal

Riwayat Sosial,ekonomi, kebiasaanPasien seorang IRTRiwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal

Pemeriksaan UmumKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : CMTD : 150/60 mmHgNadi : 72 x/menitSuhu : 38,7 CRR : 26 x/menitBB : 70 kgTB : 160 cmIMT : 27,3

Pemeriksaan FisikKepala dan LeherKonjungtiva tidak anemisSklera tidak ikterikPupil isokhor 2 mm/ 2mmJVP tidak meningkatPembesaran KGB tidak ada

ParuInspeksi : pergerakan dinding dada simetrisPalpasi : vocal fremitus sama kanan dan kiriPerkusi : sonor di seluruh lapangan paruAuskultasi : Ronkhi (+) di kedua lapangan paru, wheezing (-)

JantungInspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis teraba di linea axillaris anterior sinistra SIK 5.Perkusi : Batas kanan jantung di linea parasternal dextra, Batas kiri jantung di linea axillaris anterior sinistra SIK 5.Auskultasi : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : Perut tampak buncit, tidak terdapat collateral vein, tidak terdapat scar.Auskultasi : Bising usus (+) 10 x/menitPalpasi : perut supel, defance muscular (-)Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)

EkstremitasCRT < 2 detikAkral hangatOedem (-)

Pemeriksaan PenunjangDarah rutin Hb : 10,7 g/dlHt : 33,8 %WBC : 8.270 ulRBC : 4.570.000 ulPLT : 385.000 ulGDS : 120 mg/dlUre : 25 mg/dlCre : 1,3 mg/dl

Rontgen torakstampak bercak infiltrat pada lapangan tengah dan bawah paru dextra et sinistra.

Diagnosis KerjaSusp. BronkopneumoniaDD : Pneumonia TB paru

Daftar MasalahSusp. Bronkopneumonia

PenatalaksanaanNasal canul O2 3 L/menitIVFD RL 20 tpminj Ceftriaxone 2x1 grinj ketorolac 2x1Paracetamol tab 3x1 kp