Upload
adzkia-hk
View
217
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Lap Jaga
Citation preview
Pasien Nama Usia /Jk Gejala Dx Terapi
Masuk 18:00Melati
An.AD 2bl/Pr BAB cair >5x sejak 2hr, Panas sejak 2hr lalu, muntah 2x
Febris H-2GEA dg dehidrasi berat
IGD loading RL 400mlEkstra proris supp--------------------------Loading RL 50mlAsering 150ml (1jam)K3B 350ml (6jam)Lanjut: K3B 24tpm mikroInj ceftriaxone 1x500mgEkstra novalgin 50mL (bila S=38,5C)
Masuk01;45Melati
An. MR 4th 6bl/Lk Panas sejak 3hr, batuk pilek 4hr,, mual, muntah 1x, nafsu makan menurun
FaringitisFebris H-3
IVFD RL 21tpmInj novalgin 250mgInj ondancentron 3mg
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH
3
Identitas Pasien
Nama : An. MR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 4 tahun 6 bulan
Alamat : Kramat, Jakarta Timur
Tanggal Masuk RS : 31-03-2015
Jam Masuk RS : 01:15
4
Keluhan Utama : Demam sejak 3 hari SMRS
Keluhan Tambahan : mual, muntah, nafsu makan menurun, batuk pilek sejak 4 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang karena demam tinggi sejak 3 hari SMRS. Demam terus menerus, tidak
turun setelah diberi obat proris. Os juga mengeluah mual dan muntah, muntah 1x, nafsu makan menurun. Os juga merasa batuk-pilek sejak 4hari lalu. Batuk tidak berdahak. BAB dan BAK normal.
Anamnesis
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CP
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CP
5OS pernah kejang saat demam di usia 1th
Os belum berobat ke dokter, ortu OS sedia obat proris
Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
Tidak terdapat alergi obat, makanan, dan cuaca.
RPD
RPO
RPK
Riw. Alergi
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CP
6Ibu rutin melakukan ANC di bidan selama masa kehamilan. Selama hamil ibu tidak sakit. Anak lahir cukup bulan, kehamilan tunggal, SC indikasi letak sungsang. Langsung menangis setelah lahir dengan BB 3300 gram dan PB 49 cm
Anak diberikan ASI sampai usia 4 bulan, setelah itu susu formula (SGM). Dan makan nasi tim hingga usia 1th. Saat ini anak makan teratur 3x/hari, menu makanan sesuai menu makanan keluarga, nasi, sayur, lauk dan susu.
Berbicara jelas dan lancar, tidak terdapat hambatan pergerakan pada ekstremitas ataupun gangguan keseimbangan, bermain dengan teman, saat ini OS sekolah PAUDKesan : Perkembangan anak sesuai usia
Riw. Kehamilan
& Persalinan
Pola Maka
n
Riw. Tumbuh
Kembang
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH
8
Pemeriksaan Fisik
Keadaran Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
Tanda-Tanda Vital
Nadi : 100 kali/menit
Napas : 20 kali/menit
Suhu : 38.0°C
TD : tidak diukur
Antropometri
BB : 23 kg TB : 100 cm
Status Gizi
BB/U : 23/17 x 100%= 135,29%
TB/U : 100/105 x 100% = 95.24%
IMT : 23/ (1x1)= 23 (Obesitas)
Kesan : Obesitas
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH
10
KepalaUbun-ubun Kecil
NormocephalMenutup Sempurna
Mata
Konjungtiva anemisSclera icterusEdema palpebraMata cekungMata merah dan berair
-----
-----
Hidung
Pernapasan cuping hidungDeviasi septumSekretPerdarahan
--
(-/-)(-/-)
Telinga NormotiaSekret
+-
+-
Mulut
Mukosa bibirSianosisLidah kering/kotor/tremorStomatitis Faring HiperemisTonsil
lembab---+
T1/T1
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH
11
Leher
Pembesaran KGB - -
Pembesaran Kelenjar Thyroid - -
Thorax
Inspeksi Gerak dada simetris, tidak terdapat retraksi dada
Perkusi Sonor/Sonor
Palpasi Vokal fremitus simetris, nyeri tekan (-/-)
Auskultasi Bunyi paru vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Bunyi jantung I dan II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
Kulit : Sianosis (-), kulit terlihat pucat (-)
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH
12Abdomen
Inspeksi Datar, Distensi (-), Scar (-)
Auskulta
si
BU (+)
Perkusi Tymphani pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi Supel, nyeri tekan epigastrium (-)
Turgor
Kulit
Baik, Kembali dalam waktu < 2 detikPembesaran KGB inguinal - -Genitalia sirkumsisi (-) fimosis(+)
Ekstremitas
Superior
AkralEdemaSianosisRCT
Hangat--
< 2 detik
Hangat--
< 2 detik
Inferior
AkralEdemaSianosisRCT
Hangat--
< 2 detik
Hangat--
< 2 detik
Status Neurologis
Tanda rangsal meningeal Kaku kuduk (negative)
Brudzinski I (negative)
Brudzinski II (negative)
Kernig Sign (negative)
Paralisis tidak ada
Refleks fisiologis : Biseps (+) triseps (+) patella (+) achilles (+)
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH
14Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 12.8
Ht : 37
Trombo : 252.000
Leuko : 15.400
Tes Tubek : 2.0 (neg)
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH
15
Assessment Febris H-3
ISPA
Diagnosis Diagnosis Klinis : ISPA dan Febris H-3
Status Gizi : Obesitas
Status Imunisasi : Imunisasi dasar tidak lengkap
Status TumBang : Tumbuh kembang sesuai dengan usia