Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Displasia skeletal adalah kelompok kondisi yang heterogen dan kompleks yang mempengaruhi
pertumbuhan dan perkembangan tulang panjang dan menyebabkan berbagai kelainan dalam bentuk
dan ukuran skeletal.1 Osteochondrodisplasia atau displasia skeletal merupakan kelompok heterogen
secara genetik yang terdiri dari lebih dari 350 penyakit yang berbeda, dan banyak di antaranya yang
dapat muncul pada periode pralahir sebagaimana ditunjukkan dengan ultrasonografi. Prevalensi
displasia ini pada neonatus diperkirakan sekitar 3-4 per 10.000 dan frekuensi displasia skeletal
secara keseluruhan pada kematian perinatal sekitar 9 per 1.000. Namun perlu ditegaskan bahwa
analisa kelainan tulang membutuhkan keahlian dan pengetahuan yang tidak sedikit tentang ciri-ciri
pascalahir dan bahwa meskipun dengan adanya kemajuan-kemajuan belakangan ini dalam
pencitraan, displasia skeletal janin tetap sulit didiagnosa. Membedakan penyakit-penyakit ini pada
periode pralahir dapat menantang karena jarang dan banyak temuan ultrasonografi tidak selalu
pathognomonik untuk suatu penyakit spesifik. Akan tetapi, membedakan penyakit mematikan yang
telah diketahui dari penyakit non-mematikan, memberikan diagnosis banding sebelum kelahiran,
menentukan rencana penanganan pascalahir dan akhirnya menentukan risiko kekambuhan yang
akurat untuk pasangan berisiko meningkatkan perawatan pasien. 2,3,4
Setelah konsepsi, embryo terus menerus membelah diri dan akhirnya tiga jenis jaringan
berkembang. Jaringan ini disebut endoderm, mesoderm dan ektoderm. Endoderm pada dasarnya
membentuk organ-organ internal, ektoderm melibatkan kulit dan jaringan syaraf dan mesoderm
membentuk tulang-tulang dan otot-otot. Salah satu sel yang berkembang pada mesoderm adalah
osteoblast, yang memproduksi tulang. Tulang-tulang panjang mulai sebagai tulang rawan yang pada
akhirnya berubah menjadi tulang, sementara tulang-tulang pipih berkembang secara langsung
menjadi tulang. Tulang panjang mempunyai dua pusat osifikasi. Pusat primer berkembang lebih
dahulu dan disebut diaphysis. Di masing-masing ujung diaphysis, ada zona pertumbuhan yang
disebut metaphysis. Pusat sekunder osifikasi (yang terbentuk belakangan, yang dimulai pada
trimester ketiga dan terus berlanjut setelah lahir) adalah cakram epiphyseal yang ditemukan di salah
satu ujung tulang panjang. Pada orang dewasa, cakram epiphyseal bergabung dengan bagian
metaphysis dari diaphysis untuk membentuk satu tulang.5,6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Displasia skeletal adalah kelompok kondisi yang heterogen dan kompleks yang mempengaruhi
pertumbuhan dan perkembangan tulang panjang dan menyebabkan berbagai kelainan dalam bentuk
dan ukuran skeletal. Osteochondrodisplasia, atau displasia skeletal, berkenaan dengan penyakit
dengan kelainan menyeluruh pada skeletal, sementara disostosis adalah penyakit yang mempunyai
tulang abnormal tunggal atau kelompok tulang abnormal. Akan tetapi, dengan semakin banyaknya
diketahui tentang semua penyakit ini, perbedaan antara osteochondrodisplasia dan dysostosis
semakin kabur. Pada sebagian besar osteochondrodisplasia, ada kelainan menyeluruh pada
pertumbuhan skeletal linier dan pada sebagian penyakit ada kelainan bersamaan pada sistem organ
selain dari skeletal. Displasia skeletal dapat diturunkan sebagai autosomal dominan, autosomal
resesif atau penyakit terkait-X, dan sebagian penyakit yang terjadi akibat dari kesalahan pencetakan,
mosaic somatik dan keterpaparan teratogen.1,2
Skeletal janin berkembang relatif dini dalam periode janin dan, dengan demikian, diagnosis
pralahir dari penyakit ini dimungkinkan. Skeletal appendicular dan aksial mengalami pola osifikasi
endochondral yang sudah terprogram, sementara calvaria dan bagian-bagian klavikula dan pubis
mengalami osifikasi melalui osifikasi membran. Osifikasi terjadi pada usia kehamilan relatif dini pada
manusia: klavikula dan rahang bawah pada 8 minggu usia kehamilan; skeletal appendicular, ileum
dan scapula pada 12 minggu usia kehamilan; dan metacarpal dan metatarsal mengalami osifikasi
pada 12-16 minggu usia kehamilan. Titik pusat osifikasi sekunder (epiphyseal) tampak melalui
radiografi pada kira-kira 20 minggu usia kehamilan dan pada periode waktu serupa dengan
ultrasonografi.2,3
2.2. EPIDEMIOLOGI
Prevalensi kelahiran dari displasia skeletal, tidak termasuk amputasi anggota gerak, yang
bisa diketahui pada masa neonatal diperkirakan mencapai 2,4/10.000 kelahiran. Dalam sebuah studi
besar, 23% bayi penderita lahir mati, dan 32% mati selama minggu pertama kehidupan. Frekuensi
displasia skeletal secara keseluruhan dari antara kematian perinatal adalah 9,1/1.000.7
Gambar 1. Frekuensi relatif dari displasia skeletal janin7
Ke empat displasia skeletal yang paling umum ditemukan adalah displasia thanatophorik,
achondroplasia, osteogenesis imperfecta dan achondrogenesis. Displasia thanatophorik dan
achondrogenesis menyebabkan 62% dari semua displasia skeletal mematikan. Displasia skeletal non
lethal yang paling umum adalah achondroplasia. Dalam studi besar lainnya, yang melaporkan
prevalensi dan klasifikasi displasia skeletal neonatus mematikan di West Scotland, prevalensi adalah
1,1/10.000 kelahiran, dan kondisi yang paling sering didiagnosa adalah displasia thanatophorik
(0,24:10.000), osteogenesis imperfecta (0,18:10.000), chondrodisplasia rhizomelic punctata
(0,12:10.000), sindrom campomelic (0,1/10.000) dan achondrogenesis (0,1/10.000).5,6,7
2.3 KLASIFIKASI DISPLASIA SKELETAL
Dalam usaha untuk menghasilkan keteraturan, International Nomenclature for Skeletal Displasias
diajukan oleh sebuah kelompok ahli di Paris pada tahun 1977. Klasifikasi ini direvisi di Jerman pada
tahun 1992 dan baru-baru ini di Los Angeles pada tahun 1998. Versi sekarang ini diganti namanya
menjadi “Tatanama Internasional Penyakit-penyakit Dasar Tulang”. Ke-5 kategori awal dimekarkan
menjadi 32 kelompok.7,8,9
Tabel 1. Kelainan Skeletal yang Diidentifikasi Pada Periode Prenatal 2
Displasia Skeletal yang Mematikan:5
Thanatophoric Dysplasia
Achondrogenesis
Osteogenesis Imperfecta type II
Asphyxiating Thoracic Dystrophy (70% sampai 80% kasus mematikan)
Camptomelic Dysplasia (90% kasus mematikan)
Chondroectodermal Dysplasia (50% kasus mematikan)
Chondrodysplasia Punctata (tipe rhizomelic)
Short-Rib Polydactyly Syndrome types I, II, and III
Homozygous Achondroplasia (dua gen dominan autosomal dan bukan satu)
Hypophosphatasia (bentuk neonatal atau bawaan)
Fibrochondrogenesis
Atelosteogenesis
(Diastrophic Dysplasia –– hanya sekitar 10% sampai 20% kasus mematikan)
2.3.1 Thanatophoric Dysplasia
Kata thanatophorik berarti kekerdilan “pencari-kematian”. Inilah displasia skeletal
yang paling umum dan mematikan. Temuan-temuan ultrasonografi menunjukkan anggota
gerak rhizomelic berat dengan kepala besar dan thoraks sempit. Ada dua tipe diajukan – tipe I
mempunyai femur bengkok dan tidak ada tengkorak dan tipe II mempunyai femur lurus
dengan tengkorak. Tulang belakang rata dan polyhydramnios yang signifikan ditemukan pada
70% kasus. Penurunan tidak sepenuhnya dipahami. Sebagian besar kasus hanya bersifat
sporadis, kasus lainnya tampaknya resesif autosomal atau mutasi baru.5,8
Gambar 3. Gambar USG 3-D fetus dengan gambaran wajah abnormal pada displasia thanatoporik,
achondrogenesis II dan achondroplasia. (A). Fetus dengan displasia thanatoporik ditunjukkan dengan
tulang nasal datar yang berat dan bentuk wajah yang distorsi karena kraniosinostosis. (B). profil fetus
dengan displasia thanatoporik ditunjukkan dengan tulang nasal datar yang berat dan konfigurasi
trident tangan (brachydactyly). (C) fetus dengan achondrogenesis II ditunjukkan dengan septum
nasal datar tetapi tanpa distorsi bentuk wajah. (D) fetus dengan achondroplasia ditunjukkan dengan
septum nasal datar yang ringan tetapi tidak seberat displasia thanatoporik.
2.3.2 Achondroplastic Dysplasia
Ini merupakan penyakit paling umum kedua tetapi merupakan kekerdilan non-mematikan
paling umum. Penurunannya biasanya autosomal dominan sebagai mutasi baru. Bentuk homozygot
(di mana anak menerima gen dominan dari kedua orangtua) mematikan. Temuan-temuan
ultrasonografi adalah anggota gerak rhizomelic yang bengkok dengan kepala besar. Akan tetapi,
ukuran dada normal bila dibandingkan dengan perut. Hydrocephalus bisa ditemukan pada sebagian
kasus. Kesulitan dengan penyakit ini adalah bahwa sebagian besar penurunan pertumbuhan anggota
gerak terjadi setelah 20 sampai 24 minggu kehamilan. Karena itu, diagnosis pralahir dini sulit.
Sebagian besar diagnosis terjadi pada trimester ketiga.5,6
2.3.3 Achondrogenesis
Ini adalah displasia mematikan yang diturunkan sebagai penyakit autosomal resesif.
Temuan-temuan ultrasonografi menunjukkan micromelia yang sangat berat, torso pendek dengan
kepala besar dan terjadi osifikasi yang buruk. Ada dua tipe yang dibandingkan di bawah ini.5,10
Tulang Tipe I (Parenti-Fraccaro) Tipe II (Langer-Saldino)
Anggota gerak micromelia mikromelia
Iga tipis denganfraktur pendek/gemuk tanpa fraktur
Tulang belakang tanpa osifikasi lumbar tanpa osifikasi
Tengkorak dengan osifikasi buruk biasanya osifikasi baik
Iliac dengan osifikasi buruk biasanya osifikasi baik
Sacrum/Pubis tidak ada dengan osifikasi buruk
Kelainan-kelainan terkait yang dilaporkan meliputi hydrocephalus, hygroma kista, bibir dan
langit-langit sumbing, kelainan jantung dan kelainan ginjal. Hipoplasia paru berat biasanya terjadi.5,10
2.3.4 Osteogenesis Imperfecta
Ini adalah kelompok penyakit collagen dengan tulang rapuh dan sclera biru. Ada empat tipe
dengan Tipe II mematikan. Tipe I adalah dominan autosomal dan mempunyai tiga-seskeletali sclera
biru, tulang rapuh (tetapi biasanya tidak fraktur di dalam kandungan) dan tuli. Tipe II adalah resesif
autosomal dan sayangnya merupakan yang paling umum. Atas ultrasonografi, tulang panjang
memendek dan mengalami fraktur dengan tampilan “kerisut”. Tengkorak mengalami osifikasi buruk,
fraktur iga umum ditemukan dan thoraks bisa pendek. Tipe III tampaknya diturunkan sebagai resesif
maupun dominan autosomal. Sekali lagi, tulang rapuh tetapi fraktur terjadi pada tahap lanjut
kehamilan, menjelang kelahiran atau setelah kelahiran. Sklera berwarna biru tetapi kemudian bisa
berubah menjadi putih. Tipe IV merupakan yang paling ringan dan dominan autosomal. Tulang
panjang bisabengkok tetapi tidak terjadi fraktur. Sklera berwarna biru tetapi kemudian berubah
menjadi putih.5,6,9
Tabel 2. Gambaran Variasi Tipe Osteogenesis Imperfecta4
2.3.5 Asphyxiating Thoracic Dystrophy
Penyakit ini adalah resesif autosomal dan juga disebut sindrom Jeune. Penyakit ini biasanya
mematikan tetapi tidak secara merata dan yang selamat ada dilaporkan. Temuan-temuan
ultrasonografi menunjukkan thoraks berbentuk-lonceng sempit dengan iga horizontal tetapi anggota
gerak tidak begitu berpengaruh. Tulang panjang sedikit memendek atau normal. Polydactyly, bibir
dan langit-langit sumbing, dan kelainan ginjal juga ada dilaporkan.5
2.3.6 Chondrodysplasia Punctata
Chondrodysplasia punctata mencakup kelompok penyakit yang bervariasi di mana terjadi penyisipan
kalsifik epiphysis, yang umumnya diidentifikasi pada radiografi konvensional. Chondrodysplasia
punctata rhizomelic dan tipe nonrhizomelic (sindrom Conradi-Hunermann) awalnya dilaporkan
masing-masing dengan kelainan resesif dan dominan terkait-X, tetapi tipe resesif terkait-X juga ada
ditemukan. Chondrodysplasia punctata rhizomelic dengan autosomal resesif adalah disebabkan
perubahan dalam metabolisme perioxisomal, sementara tipe dominan terkait-X adalah akibat dari
mutasi pada enzym sterol isomerase delta 8, yang menyebabkan biosintesa kolesterol abnormal.
Bentuk lainnya dengan penurunan yang berbeda-beda juga ada dilaporkan. Temuan-temuan dapat
meliputi dismorfisma craniofacial, kelainan ocular, kelainan kulit, pemendekan asimetris anggota
gerak, dan kontraktur sendi. Prognosis sangat buruk, dengan keterbelakangan mental berat,
tetraplegia spastik dan instabilitas pengaturan panas. Ciri-ciri radiologik meliputi humerus sangat
pendek dan femur relatip pendek dengan perenggangan epiphysis. Kalsifikasi punctat epiphysis di
ujung tulang panjang ada dan mungkin ditemukan pada masa pralahir. Ciri-ciri wajah meliputi wajah
rata dengan hidung “pelana” kecil. Terjadi kontraktur ganda. Ascites dan polyhydramnios ada
dilaporkan. Temuan radiologik penitikan kalsifik epiphysis difus bisa ditemukan pada sejumlah
penyakit turunan dan penyakit didapat, seperti keterpaparan pada obat (warfarin, hydantoin);
penyakit lysosomal, peroxisomal dan metabolik; dan trisomy 18 dan 21. Fibroblast yang dikultur
dikirimkan untuk pengujian, di mana hasilnya mengesampingkan penyakit peroxisomal, terutama
chondrodysplasia punctata PEX7-rhizomelic (tipe 1) dan penyakit oksidasi asam lemak peroxisomal.
Akan tetapi, kuantifikasi sterol menunjukkan peningkatan ratio kolesterol/ratio kolesterol, sesuai
dengan diagnosis defisiensi isomerase delta 8 sterol, atau chondrodysplasia punctata tipe 2 (CDPX2)
(sindrom Conradi-Hunermann).8
2.3.7 Camptomelic Dysplasia
Penyakit ini biasanya bersifat autosomal resesif atau sporadis dalam penurunannya.
Sebagian besar kasus mematikan tetapi sedikit yang selamat ada dilaporkan. Camptomelic berarti
“anggota gerak bengkok”. Karena itu, temuan karakteristik adalah bengkok tulang panjang, terutama
femur dan tibia. Panjang dari tulang panjang mungkin normal. Sering ada kelainan terkait yang
meliputi langit-langit sumbing, mycrocephaly, micrognathia, hydrocephalus, cacat jantung bawaan
dan hydronephrosis.5
2.3.8 Chondroectodermal Dysplasia
Penyakit ini juga bersifat resesif autosomal dan disebut sindrom Ellis-Van Creveld. Anggota
gerak biasanya mempunyai tampilan mesomelic dan ada polydactyly postaxial (sisi ulnar). Dada bisa
kecil dan 50% atau lebih mengalami cacat jantung bawaan. Displasia ectodermal berarti gigi dan
kuku tidak ada. Sekitar setengah kasus mematikan.5
2.3.9 Atelosteogenesis
Genetika penyakit ini adalah sporadis atau autosomal resesif. Anggota gerak mengalami
micromelia berat – sering tebal di ujung proksimal dan tipis di ujung distal yang menjadikannya
tampak berbentuk-pentungan. Displasia ini juga mematikan. Dada sering sempit dan mungkin terjadi
osifikasi buruk tulang belakang thoracic, humerus dan femur.5
2.3.10 Short-Rib Polydactyly Syndrome
Ini adalah kelompok penyakit autosomal resesif yang mematikan dan semuanya terdiri dari
anggota gerak pendek, thoraks menyempit dan polydactyly postaxial. Tipe-tipe pada pokoknya
bervariasi dalam kelainan terkaitnya. Tipe I (sindrom Saldino-Noonan) mempunyai tulang panjang
tipis, femur dengan ujung tajam, dan bisa mengalami kelainan ginjal, gastrointestinal dan jantung.
Tipe II (sindrom Majewski) mempunyai tibia sangat pendek, dan bisa mengalami bibir dan langit-
langit sumbung, kelainan jantung dan ginjal polikista. Tipe III (sindrom Naumoff) mempunyai
metaphysis lebar dan kelainan ginjal umum ditemukan. Tipe IV (sindrom Beemer-Langer) bisa
mengalami bibir dan langit-langit sumbing, hernia pusar dengan perut menonjol, kelainan
gastrointestinal dan kelainan ganjil.5
2.3.11 Hypophosphatasia
Ini adalah penyakit resesif autosomal yang bisa muncul sebagai empat tipe yang didasarkan
pada presentasi. Tipe neonatal atau bentuk bawaan mematikan. Bentuk lainnya adalah penyakit
anak-anak, dewasa dan laten. Masalah ini dicirikan oleh demineralisasi tulang tengkorak dan tulang
panjang. Karena itu, tulang panjang mungkin bengkok dan bahkan fraktur. Darah juga menunjukkan
kadar rendah enzym alkalin phosphatase.5
2.3.12 Diastrophic Dysplasia
Penyakit ini bersifat autosomal resesif dan gen abnormal berlokasi pada kromosom nomor 5.
Diastrophik berarti “berpilin”. Anggota gerak biasanya menunjukkan micromelia bersama-sama
dengan kontraktur sendi ganda, micrognathia dan langit-langit sumbing. Cacat tangan juga umum
terjadi dengan jempol lurus yang memberikan tampilan “jempol hitchhiker”. Kaki pekuk berat dan
kyphoscoliosis juga bisa ditemukan. Akan tetapi, sedikit kasus yang mematikan, sebagian besar yang
selamat dan cerdas biasanya tidak terpengaruh.5
2.3.13 Fibrochondrogenesis
Penyakit ini bersifat resesif autosomal dan mematikan. Anggota gerak mengalami rhizomelia
berat tetapi metaphysis sering melar yang menghasilkan tampilan berbentuk lonceng.5
Tabel 3. Gambaran Tipikal Displasia Skeletal3
2.4 ETIOLOGI
Displasia skeletal adalah penyakit tulang. Penyakit ini bisa terjadi akibat dari
kelainan:7
1. Pertumbuhan: menyebabkan bentuk dan ukuran abnormal skeletal.
2. Jumlah: berkurang atau bertambah.
3. Tekstur: penurunan atau peningkatan aktivitas proses pemodelan-ulang dan deposisi
mineral.
Pemendekan ekstremitas bisa melibatkan anggota gerak secara keseluruhan
(micromelia), segmen proksimal (rhizomelia), segmen antara (mesomelia) atau segmen distal
(acromelia).5,7
Gambar 4. Pemendekan ekstremitas dapat melibatkan seluruh kaki (mikromelia), segmen
proksimal (rhizomelia), segmen tengah (mesomelia), atau segmen distal (akromelia), jari-jari
ekstra pada ulna atau fibula disebut preaksial atau postaksial berlokasi pada daerah radial atau
tibial.7
Diagnosis rhizomelia atau mesomelia mengharuskan perbandingan ukuran dari tulang
tungkai dan lengan bawah dengan tulang paha dan lengan.5,7
Acromelia bisa disebabkan beberapa kelainan tangan dan kaki. Polidaktili berkenaan
dengan keberadaan lebih dari lima jari. Ini diklasifikasikan sebagai post-axial jika jari tambah
berada pada sisi ulnar atau fibular dan preaxial jika jari tambah berlokasi pada sisi radial atau
tibial. Yang paling umum jari tambah adalah etiket kulit sederhana, yang sulit dilihat dengan
ultrasonografi, tetapi kadang-kadang tulang bisa juga ada.6,7
Gambar 5. Polidaktili berkenaan dengan keberadaan lebih dari lima jari. Umumnya jari yang
berlebih merupakan suatu kulit tersisa, sulit untuk dilihat dengan ultrasonografi, tetapi tulang
atau duplikasi lengkap tetapi jari tidak fungsional juga ada. Pada gambar ini merupakan
ilustrasi polidaktili post-aksial.7
Sindaktili berkenaan dengan jaringan lunak atau penyatuan tulang jari-jari yang
berdekatan dan sulit diketahui dalam bentuk yang leih ringan.7
Gambar 6. Tulang pada sindaktili7
Klinodaktili terdiri dari penyimpangan jari. Ini bisa terjadi akibat dari phalanx ke-5 tengah abnormal
seperti pada brachymesophalangia.7
Gambar 7. Kiri: phalanx ke- 5 tengah abnormal disebut dengan klinodaktili.7
Penggandaan tangan sangat mengisyaratkan kelainan “radial-ray”. Kelainan ini mulai
dari jempol abnormal (kadang-kadang triphalangeal seperti pada sindrom Holt-Oram) hingga
hypoplasia atau ketiadaan jempol dan kadang-kadang ketiadaan radius atau bahkan radius
dan tangan. Tiga diagnosis paling mungkin meliputi sindrom Holt-Oram, sindrom radius
ketiadaan-thrombocytopenia (TAR) dan trisomy 18.5,
Gambar 8. Anomali “Radial-ray” dari jempol yang abnormal hingga hipoplasia atau
ketiadaan jempol dan kadang-kadang ketiadaan radius atau bahkan radius dan tangan.7
Panjang kaki sangat mendekati panjang femur dan bisa digunakan untuk
membandingkan keduanya. Pada level kaki, kaki rocker-bottom (posisi vertikal abnormal
talus dan calcaneus) atau kaki pekuk juga haruslah dicari.7
Gambar 9. Posisi vertical abnormal dari talus dan kalkaneus penyebab rockerbottom foot.7
Pada level kepala, penyimpangan dari bentuk normal kepala haruslah diamati. Ini
meliputi brachycephaly, scaphocephaly dan craniosynostosis.7
Gambar 10. Gambaran normal tulang tengkorak pada potongan lintang (gambar tengah)
dibandingkan dengan scaphocephaly (pendtaran lateral, gambar pertama) dan brachycephaly
( pemendekan antero-posterior, gambar kanan).7
Brachycephaly terjadi pada banyak acrocephalopolysyndactyly. Scaphocephaly lebih
umum dan terkait dengan ruptur membran prematur, keterbatasan pertumbuhan, crowding
dalam kandungan dan displasia acromesomelic.7
Craniosynostosis terjadi akibat dari fusi prematur sutura. Otak yang membesar
menyebabkan cacat pada tulang-tulang di dekatnya yang menyebabkan kelainan spesifik.
Salah satu kelainan yang umum adalah bentuk daun-semanggi (atau kleeblattschadel) yang
terjadi pada displasia thanatophorik Tipe II. Kondisi lainnya dengan craniosynostosis adalah
sindrom Carpenter, hypophosphatasia, acrocephalosyndactyly, Crouzon – Aperts,
acrodysostosis, skeletalian trimethadone dan banyak lagi lainnya.5,7
Gambar 11. Craniosynostosis merupakan keadaan akibat dari fusi premature sutura.7
Frontal bossing adalah cacat kening yang mungkin terkait dengan achondroplasia dan
craniosynostosis tetapi juga disebabkan peningkatan ukuran intracranial dengan
hydrocephalus besar. Diagnosis sering dicurigai pada penampang bibir janin (penampang
yang digunakan untuk menilai keberadaan bibir sumbing) dan ditetapkan atau ditegaskan
pada penampang wajah sagital. Dalam waktu yang bersamaan perhadikan bridge hidung
rendah.7
Gambar 12. Potongan yang digunakan untuk menilai adanya bibir sumbing dimana
mendekati bagian depan kening (kanan atas). Frontal bossing (tengah) mengenai potongan,
dan frontal yang menjauhi potongan (slanting) (kiri).7
Tulang-tulang wormian (Wormian bones) adalah tulang-tulang kecil di dalam
fontanella dan ini mungkin terkait dengan displasia cleidocranial, osteogenesis imperfecta,
trisomy 21, hypothyroidisma, pycknodysostosis dan progreria.7
Gambar 13. Wormian bones merupakan tulang-tulang kecil pada fontanela.7
Sewaktu melihat kepala, perhatikan jarak antar-mata. Penurunan jarak (hypotelorism)
atau peningkatan jarak (hypertelorism) juga bisa ada pada displasia skeletal. Rahang yang
lebih kecil (micrognathia) juga harus dicari pada waktu pemeriksaan ini.7
Gambar 14. Micrognathia merupakan keadaan mandibula lebih kecil dari normal dan
berhubungan dengan banyak kondisi.7
Pada level dada, perhatikan ukuran iga abnormal yang menyebabkan dada terlalu
sempit. Ini merupakan temuan khas pada sebagian besar displasia skeletal mematikan.
Kondisi-kondisi ini tidak mematikan karena tulang-tulang abnormal, tetapi karena iga terlalu
pendek dan karenanya mencegah pertumbuhan paru-paru normal. Hypoplasia paru yang
diakibatkannyalah yang mematikan. Di dalam praktek kita tidak perlu mengukur dada atau
iga. Cukup diketahui bahwa diameter dada haruslah antara 80-100% diameter normal.
Kelainan tulang belakang yang paling umum ditemukan pada displasia skeletal adalah
platyspondyly, yang terdiri dari perataan tulang belakang. Tanda ini merupakan ciri dari
displasia thanatophorik. Diagnosis pralahir dari hemivertebra bawaan juga ada dilaporkan.
Kyphois dan scoliosis juga bisa diidentifikasi dalam kandungan.7
2.5 KEHAMILAN DAN CARA KELAHIRAN
Dengan peningkatan dalam perawatan obstetrik ibu dan bayi, perlu dipertimbangan
cara kelahiran individu yang mengalami displasia skeletal. Little People of America and the
Osteogenesis Imperfecta Foundation melihat semakin meningkatnya jumlah ibu hamil yang
mengalami displasia skeletal dengan komplikasi yang minimal, yang mengubah banyak
opini profesional tentang keluaran kehamilan pada orang yang bertubuh pendek. Isu-isu
seputar kehamilan pada wanita bertubuh pendek meliputi janin berisiko untuk homozygositas
atau heterozygositas campuran, terlepas dari apakah ibu mengidap dysplasia skeletal tubuh-
panjang versus tubuh-pendek, dibutuhkan persalinan secara operatif pada sebagian besar
kasus, anesthesia regional versus umum, dan waktu optimal untuk kelahiran.
Pada wanita dengan tinggi badan rata-rata yang janinnya mengidap displasia skeletal
ada isu ganda dan perlu diatasi sebelum kelahiran. Banyak individu dengan janin yang
mengalami penyakit genetik atau malformasi yang signifikan memilih untuk tidak
melanjutkan kehamilan hingga aterm. Sangatlah penting bahwa janin yang diduga mengidap
displasia skeletal yang dilahirkan sebelum bertahan hidup menjalani evaluasi postmortem,
sehingga konseling selanjutnya dapat berdasarkan pada informasi yang akurat. Bagi mereka
yang memilih melanjutkan kehamilan hingga aterm, sangatlah penting menilai janin untuk
tanda-tanda kematian yang mungkin (penurunan ratio panjang femur dengan lingkar perut,
keberadaan hydrops fetalis, polyhydramnios berat, kelainan visceral) versus janin yang
tampak mengalami displasia skeletal yang biasanya tidak terkait dengan kematian. Konsultasi
pralahir dan pengembangan rencana kelahiran dan resusitasi dengan ahli genetika klinik, ahli
neonatologi, dokter kandungan dan ahli anesthesia meningkatkan penanganan pascalahir
untuk janin ini. Banyak janin dengan displasia skeletal yang tidak mematikan dapat
mengalami gawat pernapasan pada periode pascalahir segera. Oleh karena itu, dokter
kandungan hendaknya menyadari bahwa banyak janin dengan displasia skeletal mematikan
dan nonmematikan yang dilahirkan aterm atau mendekati aterm dengan manifestasi
macrocephaly relatif dan persalinan pervaginam mungkin tidak mudah diwujudkan.
3. DIAGNOSIS PRENATAL DISPLASIA SKELETAL JANIN
3.1 EVALUASI ULTRASONOGRAFI
Evaluasi ultrasonografi trimester kedua janin untuk deteksi kelainan bawaan sudah
menjadi standar perawatan di banyak komunitas. Skeletal janin mudah divisualisasikan
dengan ultrasonografi dua-dimensi pada 14 minggu usia kehamilan, dan pengukuran femur
dan humerus janin dianggap merupakan bagian dari evaluasi ultrasonografi tengah-trimester
dasar. Setiap janin yang menunjukkan pengukuran panjang femur atau humerus lebih kecil
dari sentil ke-5 atau -2SD dari rata-rata (mean) pada trimester kedua (< 24 minggu usia
kehamilan) hendaknya dievaluasi di pusat perawatan kesehatan yang mempunyai keahlian
dalam mengevaluasi skeletal janin secara keseluruhan dan mempunyai kemampuan untuk
memberikan konseling genetik. Parameter-parameter ultrasonografi janin berikut haruslah
divisualisasikan dan digambarkan grafiknya terhadap nilai-nilai normatif bila janin diduga
memanifestasikan displasia skeletal ; kranium janin (diameter biparietal, diameter occipital-
frontal dan lingkar kepala), lingkar perut, rahang bawah, clavicle, scapula, lingkar dada dan
semua tulang panjang janin. Perbandingan panjang relatif dari semua tulang panjang dan
terhadap nilai-nilai normatif akan memastikan apakah ada rhizomelia mesomelia atau bahwa
kedua segmen terlibat. Satu ratio yang membantu adalah ratio femur dengan kaki, yang
mendekati 1,0 sepanjang kehamilan. Banyak displasia skeletal menunjukkan disproporsi yang
didasarkan pada parameter-parameter ini. Sebagai contoh misalnya, penyakit pada pada
pokoknya muncul dengan rhizomelia pada periode pralahir akan menunjukkan perubahan
ratio femur dengan kaki (< 1). Selain evaluasi tulang panjang, ada prameter ultrasonografi
lainnya yang harus dievaluasi dan bisa membantu dalam pembedaan penyakit ini . Ini
meliputi profil facial janin (glabellar bossing, bridge nasal rata, micrognathia), keberadaan
dan bentuk ruas-ruas tulang belakang, dan tampilan relatif tangan dan kaki (jari ekstra, hilang
atau cacat). Banyak displasia skeletal serangan-awal pralahir yang terkait dengan
brachydactyly relatif dan equinovarus. Janin dengan pengukuran tulang panjang lebih dari 3D
di bawah rata-rata hendaknya dicurigai kuat mengalami displasia skeletal, terutama jika
lingkar kepala lebih besar daripada sentil ke-75. Sebagian besar displasia skeletal serangan-
awal pralahir muncul dengan disproporsi relatif pengukuran skeletal bila dibandingkan
dengan pengukuran kranium. Selain itu, perhatian yang cermat haruslah diberikan pada
bentuk dan pola mineralisasi calvarium dan skeletal janin (mineralisasi buruk atau ektopik).
Menentukan elemen-elemen skeletal yang abnormal, dipadu dengan temuan-temuan tentang
mineralisasi dan bentuk tulang bisa membantu dalam diagnosis. Konsultasi yang tepat dengan
ahli genetik atau penasehat genetik direkomendasikan untuk menilai skeletalian kelainan-
kelainan dan menentukan diagnosis banding paling mungkin. Prognosis dan riwayat alami
kemudian bisa didiskusikan dengan menggunakan diagnosis paling mungkin sebagai dasar
diskusi.3,4,12,13
Salah satu faktor paling penting yang harus ditegaskan dengan ultrasonografi adalah
faktor kematian neonatus atau bayi. Definisi dari kematian bisa menjadi definisi yang sulit.
Kematian terjadi pada sebagian besar displasia skeletal sebagai akibat dari lingkar dada kecil
dan hipoplasia paru yang diakibatkannya. Akan tetapi, tidak semua displasia skeletal yang
terkait dengan lingkar thoraks kecil terkait dengan kematian segera. Dengan menggunakan
kriteria ultrasonografi untuk kematian, ratio lingkar dada-dengan-perut < 0,6 dan ratio
panjang femur-dengan-lingkar perut < 0,16 mengisyaratkan dengan kuat kematian. Bila
kelainan bersamaan pada sistem organ lainnya tervisualisasikan, maka terjadi peningkatan
morbiditas dan mortalitas pada penyakit ini. Perlu dicatat bahwa akurasi diagnosis pralahir
dari displasia skeletal dengan menggunakan ultrasonografi rutin mendekati 40% dan
misdiagnosis bisa menghasilkan informasi risiko kekambuhan yang tidak akurat dan
penanganan pasien yang tidak optimal. Dengan demikian, semua kasus displasia skeletal
yang didiagnosa sebelum lahir hendaknya mempunyai diagnosis akhir yang ditetapkan
dengan evaluasi klinik dan radiologik ahli. Bila ada tersedia, juga ada peran untuk otopsi dan
analisa histomorfik pelat pertumbuhan tulang rawan, terutama dalam kasus displasia skeletal
yang sangat jarang. Sangat penting mengkonseling keluarga dan dokter mereka untuk
mempertimbangkan mendapatkan dan menyimpan jaringan dan/atau DNA, terutama karena
banyak displasia skeletal terkait dengan risiko kekambuhan yang signifikan.1,2,3,11,12,13,
Tabel 4. Parameter standard ultrasonografi pada displasia skeletal2
Tulang Panjang
Tulang panjang pada semua ekstremitas haruslah diukur. Jika pemendekan anggota
gerak ada, maka segmen-segmen yang terlibat haruslah dipastikan. Pemeriksaan rinci tentang
tulang-tulang yang terlibat diperlukan untuk mengesampingkan ketiadaan, hypoplasia dan
malformasi tulang. Tulang-tulang haruslah dinilai atas keberadaan, kelengkungan, tingkat
mineralisasi dan fraktur. Ratio panjang femur dengan lingkar perut (< 0,16 mengisyaratkan
hypoplasia paru) dan ratio panjang femur dengan panjang kaki (normal = 1, < 1
mengisyaratkan displasia skeletal) haruslah dihitung.4,13
Thoraks
Ratio lingkar dada dan cardiothoraks haruslah diukur pada level pandangan empat-
bilik jantung. Lingkar dada lebih kecil dari persentil ke-5 untuk usia kehamilan (8-10)
diajukan sebagai indikator hypoplasia paru. Parameter yang digunakan lainnya adalah ratio
lingkar dada dengan lingkar perut lebih kecil dari persentil ke-5, luas dada, ratio luas jantung
dengan luas dada lebih kecil dari persentil ke-5, ratio panjang dada dengan torso lebih kecil
dari 0,32, dan ratio panjang femur dengan lingkar perut lebih kecil dari 0,16. Thoraks
hypoplastik terjadi pada banyak displasia skeletal seperti displasia thanatophorik,
achondrogenesis, hypophosphotasia, displasia camptomelic, displasia chondroectodermal,
osteogenesis imperfecta dan polydactyly iga-pendek dan bisa menyebabkan hypoplasia paru,
yang merupakan penyebab utama dari kematian bayi pada banyak displasia skeletal janin.
Bentuk dan integritas thoraks haruslah dicatat. Ukuran dan konfigurai iga abnormal juga
ditemukan pada pasien pengidap displasia skeletal janin. Klavikula haruslah diukur, karena
ketiadaan hypoplasia clavicle ditemukan pada displasia cleidocranial. Keberadaan scapula
juga haruslah dicatat, karena ketiadaannya merupakan ciri penentu yang berguna dari
displasia camptomelic.1,3,8
Gambar 15 . Diagram Ilustrasi Suatu Algoritme Diagnostik Janin dengan Kemungkinan
Displasia Skeletal dan Kelainan Thoraks. OI= Osteogenesis Imperfecta.4
Tangan dan Kaki
Tangan dan kaki haruslah dievaluasi untuk mengesampingkan keberadaan (a)
polydactyly preaxial atau postaxial (keberadaan lebih dari lima jari; preaxial jika jari tambah
berlokasi pada sisi radial atau tibial dan postaxial jika berlokasi pada sisi ulnar atau fibular);
(b) syndactyly (penyatuan jaringan lunak atau tulang dari jari-jari yang berdekatan); (c)
clinodactyly (penyimpangan jari); dan (d) cacat lainnya.4,15
Panjang kaki haruslah diukur dan setiap tulang yang tidak ada dievaluasi. Cacat
postural seperti “jempol hitchhiker”, kaki “rocker-bottom” dan kaki atau tangan pekuk juga
haruslah dievaluasi. Pekuk tangan mengisyaratkan spektrum kelainan-kelainan “pancaran
radial”, yang mencakup jempol abnormal (sindrom Holt-Oram), hypoplasia dan ketiadaan
jempol, dan kadang-kadang, ketiadaan radius atau ketiadaan radius dan tangan.4
Gambar 16. Diagram Ilustrasi Suatu Algoritme Diagnostik Janin dengan Pemendekan
Anggota Gerak yang berat dan Mineralisasi normal . OI= Osteogenesis Imperfecta.4
Gambar 17. Diagram Ilustrasi Suatu Algoritme Diagnostik Janin dengan Pemendekan
Anggota Gerak yang sedang (moderat) dan Mineralisasi normal. OI= Osteogenesis
Imperfecta.4
Gambar 18. Diagram Ilustrasi Suatu Algoritme Diagnostik Janin dengan Pemendekan
Anggota Gerak yang normal dan Mineralisasi normal dan pada janin dengan agenesis
anggota gerak yang parsial atau lengkap. OI= Osteogenesis Imperfecta.4
Gambar 19. Diagram Ilustrasi Suatu Algoritme Diagnostik Janin dengan Anggota Gerak yang
normal atau pendek dan Mineralisasi yang kurang. OI= Osteogenesis Imperfecta.4
Tengkorak
Lingkar kepala dan diameter biparietal haruslah diukur untuk mengesampingkan
macrocephaly. Bentuk, mineralisasi dan tingkat osifikasi tengkorak haruslah dievaluasi. Jarak
antar-orbit haruslah diukur dengan menggunakan diameter binocular dan diameter antar-
ocular untuk mengesampingkan hypertelorisma atau hypotelorisma. Ciri-ciri lainnya seperti
micrognathia, bibir atas pendek, bentuk telinga abnormal, frontal bossing dan tekngkorak
daun-semanggi harulah dinilai. Penyimpangan dari bentuk kepala normal, yang meliputi
brachycephaly (pemendekan anteroposterior kepala), scapocephaly (perataan lateral kepala),
dan craniosynostosis (penyatuan prematur jahitan), haruslah dicatat.4
Gambar 20. Diagram Ilustrasi Suatu Algoritme Diagnostik Janin dengan Kemungkinan
Displasia Skeletal dan Kelainan Tengkorak. OI= Osteogenesis Imperfecta.4
Gambar 21. Diagram Ilustrasi Suatu Algoritme Diagnostik Janin dengan Kemungkinan
Displasia Skeletal dan Kelainan Muka. OI= Osteogenesis Imperfecta.4
Tulang Belakang
Tulang belakang haruslah diambil citranya dengan cermat untuk menilai panjang total
relatip dan keberadaan kelengkungan untuk mengesampingkan scoliosis. Mineralisasi tulang
belakang dan busur syaraf haruslah dievaluasi. Tinggi tulang belakang haruslah dievaluasi
secara subjektif untuk platyspondyly (bentuk tulang belakang rata dengan penurunan jarak
antar-pelat ujung), yang biasanya ditemukan pada displasia thanatophorik. Akan tetapi,
platyspondyly mungkin sulit diidentifikasi bahkan untuk operator US yang
berpengalaman.4,16,17
Pelvis
Bentuk pelvis bisa penting pada displasia dan dysostosis tertentu, seperti hypoplasia
anggota gerak-pelvis; sindrom hypoplasia femur-wajah tak biasa (acetabulae hypoplastik,
konstriksi dasar iliac dengan axis ischial vertikal, dan obturator foramina besar);
achondroplasia (tulang iliac bulat rata dengan bagian belakang ilial melar; margin acetabular
superior lebar horizontal; dan takik-takik sacrosciatic kecil); dan lain sebagainya. Bentuk
pelvis mungkin sulit dievaluasi atas US rutin, dan US tiga-dimensi (3D) mungkin diperlukan.
Penilaian janin dengan US 3D terbukti meningkatkan akurasi diagnostik, karena ciri-
ciri fenotipe tambahan yang tidak bisa terdeteksi atas US dua-dimensi bisa diidentifikasi.
Sebagai contoh misalnya, Garjian et al dan Krakow et al melaporkan diagnosis kelainan
wajah dan scapula tambahan dan pola kalsifikasi abnormal pada janin pengidap displasia
skeletal atas US 3D.4,18,19
Tabel 5. Kriteria yang digunakan untuk mendiagnosa displasia skeletal lethal.3
Tabel 6. Temuan-temuan USG abnormal yang umum serta diagnosa banding (tidak termasuk
semua gangguan dengan temuan tersebut)2
Tabel 6. Temuan-temuan USG abnormal yang umum serta diagnosa banding (tidak termasuk
semua gangguan dengan temuan tersebut)….(Lanjutan)2
Gambar 22. Osteogenesis Imperfecta Tipe IIB f = femur,t = tibia, fb = fibula. a)
Ultrasonografi 2D prenatal. b) CT 3D Prenatal; anggota gerak bawah yang mengalami
pemendekan dan tulang lumbal yang normal (arah panah). c) bayi baru lahir dengan club
foot. d) Pemeriksaan radiologi postnatal.15
3.2 CT SCAN
Setelah 30 minggu kehamilan, radiograf ortogonal standar perut ibu bisa membantu
memvisualisasikan skeletal janin dan mengidentifikasi kelainan yang mungkin dalam bentuk
dan ukuran tulang. Akan tetapi, superposisi tulang-tulang janin dan ibu sering menimbulkan
kesulitan. CT memungkinkan visualisasi lengkap skeletal janin tanpa superposisi tulang ibu.
Ini mempunyai sensitivitas yang lebih baik daripada US 2-D untuk diagnosis dan pencirian
pralahir displasia skeletal. Dalam sebuah studi baru-baru ini yang mencakup 6 kasus,
diagnosis yang tepat ditetapkan pada semua kasus dengan CT 3-D dan hanya pada 4/6 kasus
dengan US 2-D. Selain itu, CT 3-D mengidentifikasi lebih banyak kelainan secara signifikan
daripada US 2-D. Penulis menyimpulkan bahwa CT 3-D lebih akurat untuk diagnosis pralahir
kelainan tulang janin.1,2,3,20
Analisa citra
Irisan-irisan CT 2-D dibengkokkan dengan cermat untuk memvisualisasikan setiap
segmen skeletal dan untuk memberikan pandangan struktur tulang yang tepat (ratio tulang
cortical/medullar), cacat metaphyseal dan fraktur yang mungkin. Rekonstruksi 3-D dianalisa
pada waktu akuisisi dengan menggerakkan janin dalam ruang 3-D untuk memeriksa proporsi
global dan cacat morfologik (tulang bengkok, iga pendek, pemendekan tulang belakang,
luksasi, dll.). Menurut pengalaman kami, CT 3-D menunjukkan temuan-temuan skeletal
tambahan, tetapi juga temuan-temuan skeletal spesifik yang bisa terabaikan dengan
Ultrasonografi. Karena itu ini membantu menetapkan diagnosis yang tepat. Cacat skeletal
spesifik ini sebagian besar mempengaruhi vertebral column, tulang-tulang pelvis dan pusat-
pusat osifikasi. CT 3-D lebih tepat dalam menggambarkan morfologi tulang belakang (bentuk
badan tulang belakang, platyspondyly), tulang-tulang pelvis dan synostosis tulang. Kelainan-
kelainan ini sering tidak mencolok pada Ultrasonografi, tetapi mungkin sangat penting dalam
menetapkan diagnosis yang tepat (misalnya, achondroplasia). Akan tetapi, haruslah
ditegaskan bahwa CT 3-D sekarang tidak cukup akurat untuk analisa cacat metaphyseal dan
untuk penilaian kepadatan tulang. Inilah yang paling penting dari irisan-irisan 2-D asli atau
rekonstruksi yang harus dianalisa dengan cermat. Kelainan metaphyseal atau kelainan
diaphyseal subtil lebih mencolok pada irisan-irisan rekonstruksi 2-D. Selain itu, sebagian
kelainan wajah (telinga dalam) hanya bisa tampak pada irisan-irisan 2-D. Sekarang ini tidak
ada data tentang kepadatan tulang janin yang dikorelasikan dengan usia kehamilan.
Pengukuran sedemikian akan membantu dalam diagnosis penyakit tulang yang
mempengaruhi mineralisasi seperti osteopetrosis atau osteogenesis imperfekta untuk mana
diagnosis aktual atas pencitraan sebagian besar mengandalkan fraktur tulang, yang tidak
selalu ada.1,2,3,20,21
Indikasi
Penggunaan CT dalam pencitraan skeletal janin jelas harus dibatasi pada kasus untuk
mana US dan data genetik tidak konklusif, yaitu untuk mendiagnosa atau mengesampingkan
dugaan displasia skeletal. Kasus yang dirujuk haruslah dibatasi pada situasi di mana
diagnosis mungkin berdampak pada tindak lanjut kehamilan (pengakhiran) atau pemeriksaan
neonat. Indikasi yang paling sering ditemukan dalam praktek klinik adalah pemendekan
tulang panjang (haruslah ada keterlambatan setidaknya 5 minggu dalam GA). Haruslah
dicamkan bahwa sebagian besar janin dengan tulang-tulang panjang yang sedikit memendek
tidak mengalami displasia skeletal dengan pengukuran tulang abnormal yang terkait dengan
IUGR atau sebagai suatu varian. Pada janin tersebut, seperti yang disebutkan di atas,
penyelidikan komplementer tidak perlu.Cacat tulang panjang (kelengkungan, fraktur), cacat
tengkorak (clover leaf skull), dan bengkokan tulang belakang (kelainan segmentasi) adalah
indikasi yang baik untuk CT.1,2,3
Menurut Ruano et al. Bahwa USG 3D dan helical computer tomography (HCT) 3D dapat
berguna dapat berguna menjadi metode USG 2D dan dapat meningkatkan akurasi diagnosis
prenatal kelainan skeletal.17
Limitasi
Teknik ini membutuhkan radiasi ionisasi; karena itu teknik ini dibatasi pada kasus
yang dieleksi dan hanya selama trimester ketiga. Kadang-kadang kami melaksanakannya
lebih dini (dari 26 minggu usia kehamilan) dalam kasus dengan pengakhiran kehamilan yang
mungkin. Selain itu, kualitas citra tergantung pada mineralisasi tulang (lebih baik setelah 30
minggu usia kehamilan) dan immobilitas janin. Citra cacat atau faktur skeletal palsu bisa
sekunder terhadap gerakan-gerakan janin.1
CT tetap sering tidak memadai dalam visualisasi yang tepat dan lengkap dari
ekstremitas janin (tangan dan kaki) dan, seperti yang disebutkan di atas, dalam pemeriksaan
mineralisasi tulang. Selain itu, teknik ini berkenaan entitas yang jarang dan kompleks yang
paling tering terungkap pada trimester ketiga; yang melemahkan peranan diagnosis pralahir.1
Gambar 23. Diagnosa Prenatal Achondroplasia pada usia kehamilan 32 minggu dengan
kombinasi USG (2D-US and 3D-US) and three-dimensional helical computer tomography
(3D-HCT).17
Gambar 24. Prenatal diagnosis chondrodysplasia punctata dengan kombinasi USG (2D-US
and 3D-US) and three-dimensional helical computer tomography (3D-HCT). 17
3.3 EVALUASI MOLEKULER
Kelainan molekuler diidentifikasi pada hampir setengah displasia skeletal yang sudah
dipastikan dengan jelas. Akan tetapi, aplikasi temuan-temuan ini pada perawatan pasien
langsung belum dimungkinkan untuk banyak penyakit ini. Bagi keluarga yang mempunyai
anak penderita sebelumnya dengan diagnosis yang ditegaskan secara molekuler dan yang
berisiko untuk kekambuhan, analisa molekuler DNA yang diperoleh dari sel-sel villus
khorionik atau amniocyt mungkin ada tersedia,, dengan analisa mutasi langsung atau dengan
analisa hubungan. Satu isu kontroversial adalah apakah pasien yang mempunyai anak
penderita dengan penyakit dominan baru harus ditawari pengujian pralahir invasif untuk
risiko mosaicisma germline yang relatif rendah.2,5,6,7
Tabel 7. Kelainan Genetik Pada Skeletal.3
Satu aplikasi langsung dari pengujian molekuler adalah pada kasus kehamilan di
mana dua orangtua penderita mengidap displasia skeletal dominan autosomal yang sama atau
berbeda (nonassortative mating). Ini menjadikan janin berisiko untuk homozygositas atau
heterozygositas campuran yang sering terkait dengan kematian, walaupun ada pengecualian.
Jika kedua orangtua achondroplasia,, maka pengujian kehamilan untuk homozygositas atau
heterozygositas campuran untuk mutasi pada FGFR3 mudah tersedia, karena 97% pasien
dengan achondroplasia mengalami mutasi yang diketahui bisa diidentifikasi. Jika kedua
orangtua mengalami displasia skeletal yang terkait dengan mutasi pribadi, mereka hendaknya
dianjurkan dengan sangat untuk menjalani pengujian molekuler yang dilaksanakan sebelum
kehamilan, karena waktu yang diperlukan untuk diagnosis DNA bisa lama dan tidak semua
mutasi bisa diidentifikasi, dan pertimbangan untuk analisa hubungan mungkin diperlukan.2,7
Peranan pengujian molekuler pada displasia skeletal yang terjadi secara sporadis pada
kehamilan yang sedang berlangsung masih kontroversial. Lama waktu dari pengujian invasif
hingga diagnosis bisa lama dan mungkin tidak mengubah hasil kehamilan, terutama jika
tampilan ultrasonografi dada mengisyaratkan kematian. Hasil positif akan memberikan
jawaban dan bisa mempengaruhi perawatan pada waktu kanker leher rahim; akan tetapi,
kegagalan mengidentifikasi mutasi tidak membatalkan temuan-temuan ultrasonografi.1,6,7
Tabel 8. Beberapa gen yang dapat diskrining atau didiagnosa di dalam Uterus4,22
Keterangan: COL1A1: Collagen Type1 Alpah 1, COL1A2: collagen type 1 alpha 2,
COL2A1: collagen type 2 alpha 1, COL9A1: collagen type IX alpha 1, COL9A2: collagen
type IX alpha 2, COL9A3: collagen type IX alpha 3, COMP: cartilage oligomeric matrix
protein gene, EVC: Ellis-van Creveld, DTDST (SLC26A2): diastrophic dysplasia sulfate
transporter (solute carrier family 26[sulfate transporter] member 2), MATN3: matrilin 3,
RUNX2: runt-related transcription factor 2, FGFR: fibroblast growth factor receptor,
SADDAN: severe achondroplasia with developmental delay and acanthosis nigricans.
Daftar Pustaka
1. Cassart M. Suspected fetal skeletal malformations or bone diseases: how to explore. Pediatr
Radiol (2010) 40:1046–1051.
2. Krakow D, Lachman RS, Rimoin DL. Guidelines for the prenatal diagnosis of fetal skeletal
displasias. Genet Med. 2009 February ; 11(2): 127–133.
3. Teele RL. A guide to the recognition of skeletal disorders in the fetus. Pediatr Radiol (2006)
36: 473–484.
4. Dighe M, Fligner C, Cheng E, et al. Fetal Skeletal Displasia: An Approach to Diagnosis with
Illustrative Cases. RadioGraphic 2008: 28(4):1061-1077.
5. Towers CV. Fetal Skeletal Displasias. Department of Obstetrics and Gynecology at the
University of California, Irvine
6. Savarirayan R, Rimoin DL. Skeletal Displasia. Advances in Pediatrics 2004:51: 1-21.
7. Jeanty P, Valero G. The assessment of the fetus with a skeletal displasia. Women’s Health Alliance,USA.
8. Dighe M, Fligner C, Cheng E, et al. Fetal Skeletal Displasia: An Approach to Diagnosis with Illustrative Cases. RadioGraphic 2008: 28(4):1061-1077.
9. Liboi E, Lievens P.M-J. Thanatophoric displasia. Orphanet encyclopedia. September 2004. Available from: http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-Thanatophoric-displasia.pdf.
10. Taner MZ, Kurdoglu M, Taskiran C. Prenatal diagnosis of achondrogenesis type I: a case
report. Cases Journal 2008, 1:406. Available from:
http://www.casesjournal.com/content/1/1/406
11. Chudleigh T, Thilanaganathan B. Obstetric Ultrasound :How, Why and When. Elsevier.
3rdEdition .2004.p 172-175.
12. Schramm T, Gloning KP, Minderer S, et al. Prenatal sonographic diagnosis of skeletal
displasias. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 160–170.
13. Krakow D, Alanay Y, Rimoin LP, et al. Evaluation of Prenatal-Onset Osteochondrodisplasias
by Ultrasonography: A Retrospective and Prospective Analysis. Am J Med Genet A. 2008
August 1; 146A(15): 1917–1924.
14. Bae DS, Barnewolt CE, Jennings RW. Prenatal Diagnosis and Treatment of
Congenital Differences of the Hand and Upper Limb. J Bone Joint Surg Am.
2009;91:31-39
15. Ulla M, Aiello H, Cobos MP, et al. Prenatal Diagnosis of Skeletal Displasias: Contribution of Three-Dimensional Computed Tomography. Fetal Diagn Ther 2011;29:238–247.
16. Golcaves LF, Espinoza J, Mazor M, et al. Newer imaging modalities in the prenatal diagnosis
of skeletal displasias. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 115–120.
17. Ruano R, Molho M, Roume J, et al. Prenatal diagnosis of fetal skeletal displasias by
combining two-dimensional and three-dimensional ultrasound and intrauterine three-
dimensional helical computer tomography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 134–140.
18. Bowerman RA. Anomalies of the fetal skeletal: sonographic findings. AJR 1995: 164: 973-979.
19. Krakow D, Williams III J, Poehl M, et al. Use of three-dimensional ultrasound imaging in the
diagnosis of prenatal-onset skeletal displasias. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 467–
472.
20. Khalil A, Pajkrt E, Chitty LS. Early prenatal diagnosis of skeletal anomalies. Prenat Diagn 2011;
31: 115–124.
21. Parilla BV, Leeth EA, Kambich MP, et al. Antenatal Detection of Skeletal Displasias. J
Ultrasound Med 2003:22:255–258.
22. Kim JM, Kim NY, Kim JY, et al. Prenatal detection of skeletal dysplasia using ultrasound and
molecular diagnosis. Korean Journal of Obstetrics and Gynecology2010;53:489-496.
STATUS ORANG SAKIT
ANAMNESA Ny. L, 30 tahun, G7P3A3, Islam ,Jawa, SMP,Petani, i/d Tn T, 43 Tahun, Islam,Jawa, KU : Tekanan Darah Tinggi T : Hal ini dialami os sejak 4 hari ini, tekanan darah tinggi dikehamilan sebelumnya(-), Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil (-), riwayat pandangan kabur (-), riwayat mual dan muntah (-), riwayat nyeri ulu hati (-), riwayat mules mules mau melahirkan (-), riwayat keluar lendir darah(-) riwayat keluar air air dari kemaluan (-), riwayat keluarga bertubuh pendek (-), riwayat terpapar radiasi (-), riwayat trauma (-), riwayat minum jamu-jamuan (-), pasien merupakan rujukan dari Rumah sakit luar dengan diagnosa: Gravida+PEB+ Hidrocephalus BAK (+)N, BAB (+)N.
RPT : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-), Hypertiroid (-) RPO : (-)HPHT : 1 April 2013TTP : 8 Januari 2014 ANC : Bidan 8x, SpOG 1x
Riwayat Persalinan1. Abortus (thn : 2002) 2. Abortus (thn : 2004)3. Abortus (thn : 2008)4. ♀, aterm, 3200 gr, PSP, Bidan, Rumah, 11 thn, sehat 5. ♀, aterm, 3600 gr, PSP, Bidan, Rumah, 9 thn, sehat 6. ♀, aterm, 5000 gr, PSP, Bidan, Rumah, 5thn, sehat 7. Hamil ini
Status Present Kesadaran : Compos Mentis Anemis : (-)TD : 140/90 mmHg Ikterik : (-) Frek.Nadi : 80x/I Sianosis: (-)Frek.Nafas : 20 x/I Dispnoe : (-) Temp : 36,7 0 Edema : (-) Proteinuria : (+) 1
Status Obstetrikus Abdomen : Membesar asimetrisTFU : 4 jari bpx (34 cm) Teregang : kananTerbawah : KepalaGerak : (+)His : (-)Djj : 142 x/I, reguler EBW : 3200 – 3400 gram
LABORATORIUM• Hb : 13,30 gr/dl D dimer : 390• Ht : 37,7 % LDH : 361• Leukosit : 12.110 /mm3• Trombosit : 284.000/mm3 PT : 12,7 (C:14)• Ur/Cr : 16,3/0,38 INR : 0,90• Na/K/Cl : 136/3,6/109 mEq/L APTT : 25,8 (C:32,0)• KGD adR : 149 mg/dl TT : 14,9 (C:17,0)
GAMBARAN USG TAS
USG TAS• JT, LK, AH • FM(+), FHR (+) • BPD 11,48 mm• Fl 4,45 cm (24 w 5d)• AC 34,97 cm (38 w 6d) • HC 37.56 cm• Plasenta corpus anterior, grd. 2• Tampak pembesaran ventrikel lateral • EFW 3073 gr
Kesan : IUP (36-37) mgg + PK + AH + Hidrochepalus + multiple kongenital anomali ?
Diagnosa :PER + GMG + KDR ( 36-37) minggu + AH + Hidrocephalus + multiple congenital anomali?
Terapi : Nifedipine tab 4 x 10 mg, bila TD ≥ 180 /110 mmHg, Nifedipine 10mg / 30 menit
Rencana : Awasi VS, His, Djj , dan tanda – tanda progresifitas PE USG Konfirmasi
FOLLOW UP PASIEN TGL 13 Desember 2013Ku : (-)STATUS PRESENT Sens : Compos mentis Anemia : (-)TD : 130/90 mmHg Ikterus : (-)HR : 80 x/i, reguler Dispnoe : (-)RR : 22 x/I Sianosis : (-)Temperatur: 36,8 ºc Oedem : (-) Protein urin : (-)
STATUS OBSTRETIKUS• Gerak : (+)• His : (-)• DJJ : 140 x/i
Dx :PER + GMG + KDR ( 36-37) minggu + AH + Hidrocephalus + multiple congenital anomali?
Terapi : Nifedipine tab 4 x 10 mg, bila TD ≥ 180 /110 mmHg, Nifedipine 10mg / 30 menit
Rencan : USG supervisor
GAMBARAN USG TAS
Hasil USG TAS• JT, AH, LK (kesan Holopronsencephaly type Alobar)• FM(+), FHR (+) • BPD tidak terukur • Fl 5,6 cm (26 w 3d)• AC 310 cm (38 w 6d) • Plasenta corpus anterior, grd. 2• AFI : cukup • EFW 3300 gr
Kesan : Holopronsencephaly type Alobar + IUP (25-26) mgg + PK + AH
FOLLOW UP PASIEN TGL 14 Desember 2013Ku : (-)STATUS PRESENT Sens : Compos mentis Anemia : (-)TD : 140/90 mmH Ikterus : (-)HR : 88 x/i, reguler Dispnoe : (-)RR : 20 x/I Sianosis : (-)Temperatur : 36,7 ºc Oedem : (-) Proteinuria : (-)
STATUS OBSTRETIKUS• Gerak : (+)• His : (-)• DJJ : 140 x/i
Dx : PER + GMG + KDR ( 36-37) minggu + AH + Holopronsencephaly type Alobar + multiple congenital anomali?
Terapi: Nifedipine tab 4 x 10 mg, bila TD ≥ 180 /110 mmHg, Nifedipine 10mg / 30 menit
Rencana : USG supervisor
FOLLOW UP PASIEN TGL 15 Desember 2013Ku : (-)STATUS PRESENT Sens : Compos mentis Anemia : (-)TD : 120/70 mmHg Ikterus : (-)HR : 94 x/i, reguler Dispnoe : (-)RR : 20 x/I Sianosis : (-)Temperatur : 36,4 ºc Oedem : (-) Proteinuria : (-)
STATUS OBSTRETIKUS• Gerak : (+)• His : (-)• DJJ : 136 x/i
Dx : PER + GMG + KDR ( 36-37) minggu + AH + Holopronsencephaly type Alobar + multiple congenital anomali?
Rencana : USG supervisor
FOLLOW UP PASIEN TGL 16 Desember 2013Ku : (-)STATUS PRESENT Sens : Compos mentis Anemia : (-)TD : 130/80 mmHg Ikterus : (-)HR : 90 x/i, reguler Dispnoe : (-)RR : 20 x/I Sianosis : (-)Temperatur : 36,2 ºc Oedem : (-) Protein urin : (-)
STATUS OBSTRETIKUS• Gerak : (-)• His : (-)• DJJ : (-)
Dx : PER + GMG + KDR ( 36-37) minggu + KJDK + Hidrocephalus + multiple congenital anomali?
Rencana : USG supervisorGAMBARAN USG TAS
USG TAS- Janin tunggal, exitus,- FM (-), FHR (-)- BPD : 11,11 cm kesan Hidrosefalus- HC : 37,74 cm- AC : 34,96 cm - Plasenta corpus posterior- AFI cukup- Extremitas superior : terjadi pemendekan tulang-tulang
humerus, radius dan ulna- Extremitas inferior : terjadi pemendekkan femur, tibia,
fibula Kesan : Skeletal displasia + Hidrosefalus + KJDK Diagnosa : Skeletal Displasia + Hidrosefalus+ PER + GMG + KDR (34-36 mgg) + KJDK
Rencana : SC
Laporan SC a/I Hidrosefalus + Skeletal dysplasia + Post Sterilisasi PoomeroyLahir bayi ♀,Bb 2900 gr, PB 33 cm, A/S 0/0 Anus (+)
- Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan keteter terpasang dengan baik.- Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadine dan alkohol 70 % pada dinding
abdomen lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.- Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis, subkutis sampai facia - Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting ke kanan dan ke kiri, otot
dikuakkan secara tumpul.- Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting ke atas dan ke bawah, kemudian
dipasang hack blast.- Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan, identifikasi SBR dan Lig. Rotundum.- Plika vesikouterina digunting ke kiri dan ke kanan dan disisihkan ke bawah arah blast
secukupnya.- Dinding uterus diinsisi secara konkaf sampai menembus subendometrium. Kemudian
endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan- Dengan meluksir kepala maka:Lahir bayi ♀, BB 2900 gr, PB 33cm, A/S 0/0, Anus (+)- Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting di antaranya, plesenta dilahirkan dgn PTT .
Kesan : lengkap. - Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem. - Kavum uteri dibersihkan dari sisa-sisa selaput ketuban dengan kasa steril terbuka sampai
tidak ada sisa selaput/plasenta yang tertinggal. Kesan : bersih- Dilakukan penjahitan hemostatis figure eight pada kedua ujung robekan uterus dengan
benang chromic cat gut no. 2, dinding uterus dijahit lapis demi lapis jelujur terkunci lalu dilakukan over hecting. Evaluasi tidak ada perdarahan. Reperitonealisasi dengan plain cat gut no 1.0.
- Klem peritonium dipasang lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih.
- Evaluasi tuba kanan-kiri dilakukan sterilisasi poomeroy
- Lalu peritoneum dijahit dengan plain cat gut no. 00, lalu dilakukan jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut no. 00 secara simple hecting.
- Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, dijahit secara jelujur dengan vicryl no 2/0.- Subcutis dijahit secara simple suture dengan plain cat gut no. 00.- Kutis dijahit secara subcutikuler dengan vicryl no 2/0.- Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio.- Liang vagina dibersihkan dari sisa-sisa darah dengan kapas sublimat hingga bersih.- KU ibu post operasi : stabil
Instruksi pasca operasi:1. Awasi vital sign, kontraksi, dan tanda-tanda perdarahan2. Cek HB 2 jam post SC, jika < 8 gr% transfusi PRC sesuai kebutuhan
FOLLOW UP TGL 17 DESEMBER 2013Ku : nyeri luka operasiSTATUS PRESENT Sens : Compos mentis Anemia : (-)TD : 130/70 mmHg Ikterus : (-)HR : 94 x/i, reguler Dispnoe : (-)RR : 20 x/I Sianosis : (-)Temperatur : 36,8 ºc Oedem : (-) Protein urin : (-)
STATUS OBSTRETIKUSAbdomen : Soepel, peristaltik (+)NTFU : 2 jari bawah pusat Kontraksi : (+) BaikL/O : tertutup verband kesan keringP/V : (-), lokia rubraBAK : (+) Via Kateter UOP ± 50 cc/jam, kuning jernihBAB : (-) Flatus (+)
Dx : Post SC a/I Hidrosefalus + Skeletal displasia + post sterilisasi poomeroy + NH1
Th/ : - IVFD RL 20 gtt/i - Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam - Metronidazole drip 500 mg/ 8 jam - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam - Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
R/ : Mobilisasi bertahap
LABORATORIUM• Hb : 12,10 gr/dl D dimer : 1940• Ht : 34,60 % LDH : 420• Leukosit : 18.750 /mm3
• Trombosit : 238.000/mm3• Ur/Cr : 7,90/0,41 • Na/K/Cl : 135/3,6/106 mEq/L• KGD adR : 178,30 mg/dl• PT : 14,5 (C:13.00)• INR : 1,13• APTT : 26,0 (C:32,0)• TT : 14,9 (C:16,8)
FOLLOW UP TGL 18 DESEMBER 2013Ku : (-)STATUS PRESENT Sens : Compos mentis Anemia : (-)TD : 130/90 mmHg Ikterus : (-)HR : 88 x/i, regule r Dispnoe : (-)RR : 20 x/I Sianosis : (-)Temperatur : 36,8 ºc Oedem : (-) Protein urin : (-)
STATUS OBSTRETIKUSAbdomen : Soepel, peristaltik (+)NTFU : 2 jari bawah pusat Kontraksi : (+) BaikL/O : tertutup verband kesan keringP/V : (-), lokia rubraBAK : (+) Via Kateter UOP ± 60 cc/jam, kuning jernihBAB : (-) Flatus (+)
Dx : Post SC a/I Hidrosefalus + Skeletal Displasia + post sterilisasi poomeroy + NH2
Th/ : - Cefadroxil 2 x 500 mg - Paracetamol 3 x 500 mg - Vit B com 2 x1
R/ : Aff Infus & kateter Terapi oral
FOLLOW UP TGL 19 DESEMBER 2013Ku : (-)STATUS PRESENT Sens : Compos mentis Anemia : (-)
TD : 120/70 mmHg Ikterus : (-)HR : 89 x/i, regule r Dispnoe : (-)RR : 20 x/I Sianosis : (-)Temperatur : 36,5 ºc Oedem : (-) Protein urin : (-)
STATUS OBSTRETIKUSAbdomen : Soepel, peristaltik (+)NTFU : 2 jari bawah pusat Kontraksi : (+) BaikL/O : tertutup verband kesan keringP/V : (-), lokia rubra (+)BAK : (+) NBAB : (-) Flatus (+)
Dx : Post SC a/I Hidrosefalus + Skeletal Displasia + post sterilisasi poomeroy + NH3
Th/ : - Cefadroxil 2 x 500 mg - Paracetamol 3 x 500 mg - Vit B com 2 x1
R/ : GV kering PBJ
ANALISA KASUSTelah dilaporkan suatu kasus Skeletal Displasia + Hidrosefalus + PER + GMG + KDR (34-36 mgg) + KJDK. Ny. L, 30 tahun, G7P3A3, Islam ,Jawa, SMP, Petani, i/d Tn T, 43 Tahun,
Islam,Jawa, datang ke RSHAM tanggal 12 Desember 2013 dengan keluhan tekanan darah tinggi hal ini dialami os sejak 4 hari yang lalu ketika os kontrol ke bidan. Riw. Tekanan darah tinggi sebelum hamil (-), Riw. Tekanan darah tinggi pada hamil sebelumnya (-). Riw.Nyeri kepala (-). Riw. Pandangan kabur (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-). Riw. Kejang (-). Mules-mules mau melahirkan (-), keluar lendir darah (-), keluar air-air dari kemaluan (-). Riw. Keluarga yang tubuhnya pendek (-). Riw. minum jamu-jamuan (-). Riw. terpapar radiasi (-). Riw. trauma (-). Os adalah pasien rujukan dari RS luar dengan diagnosa Gravida + PEB + Hidrocephalus Dari pemeriksaan klinis, didapati di jumpai tekanan darah 140/90 mmHg, Pada pemeriksaan urine didapati proteinuria (+1) tidak di jumpai adanya edema. Kemudian dilakukan pemeriksaan kesejahteraan janin dengan Dapthone, dimana di jumpai detak jantung janin : 140x/i maupun dengan USG di dapati : IUP (25-26mgg) + Skeletal Displasia + Hidrosefalus. Pada tanggal 16 Desember 2013 dilakukan USG ulang dan DJJ tidak ditemukan, kesan Skeletal displasia + Hidrosefalus + KJDK Dan pasien ini di diagnosa dengan Skeletal Displasia + Hidrosefalus+ PER + GMG + KDR (34-36 mgg) + KJDK, dan segera dilakukan SC
Pada tanggal 16-12-2013 dengan SC lahir bayi perempuan, BB 2900 gr, PB 33 cm, A/S 0/0 , Anus (+). Setelah dirawat 3 hari os di pulangkan dan control ke poli 3 hari kemudian.
PERMASALAHAN1. ?
Lampiran
