BAB ISTATUS PASIENA. Identitas Nama : Tn. TJenis kelamin: Laki-lakiUsia: 51 tahunAgama : Kristen ProtestanAlamat: Jl. Baru Rt.03/01Kelurahan Sanggau Kulor Kec. Singkawang TimurPekerjaan: SwastaStatus perkawinan: MenikahMasuk RS tanggal : 18 Februari 2015

B. AnamnesisAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis dengan pasien dan anak pasien pada hari Selasa, 24-2-2015Keluhan utama: bengkak pada kaki dan perut

Riwayat penyakit sekarang:Pasien mengeluh bengkak pada kaki 1,5 bulan yang lalu yang semakin lama semakin membesar. Kemudian 1 bulan yang lalu perut pasien mulai membesar yang semakin lama semakin bertambah besar. Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-). Pasien merasa begah setelah makan dan merasa sesak. Sesak ketika beraktifitas (-), nyeri dada (-), nafsu makan menurun, pusing (+). Batuk lama (-), demam (-), BAB hitam (-), BAB (+) normal, BAK (+) normal. Pasien pernah pergi ke pengobatan alternatif tetapi tidak ada perbaikan. Pasien berobat ke dokter dan dirujuk ke RSUD Abdul Aziz Singkawang. Pasien memiliki riwayat minum alkohol sejak umur 20 tahun sebanyak 6-7 botol seminggu. Badan kuning (-). Gangguan tidur (-), penurunan libido (+) sejak 1 tahun yang lalu, mudah lelah (-), mimisan (-), gusi berdarah (+) 1 bulan yang lalu.

Riwayat penyakit dahulu:Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa, riwayat sakit kuning (-), riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergi, disangkal

Riwayat penyakit keluarga:Tidak ada anggota keluarga memiliki keluhan serupa

C. Pemeriksaan fisik (24-02-2015)Tanda vital :Kesadaran : Compos mentis, E4 V5 M6Habitus: AstenikusFrekuensi nadi: 64 x/menit, irama regulerFrekuensi pernapasan: 20 x/menit, tipe torakoabdominalTekanan darah: 100/60 mmHgSuhu : 36,5 CBerat badan: 60 kgTinggi badan: 165 cmIMT: 22,1 kg/m2Status gizi: Normal

Pemeriksaan per-organ :Kulit : lembab, warna kulit sawo matang, sianosis (-), pucat (-), spider nevi (-)Kepala : bentuk normocephal , simetris, nyeri tekan (-)Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga : nyeri tekan (-)sekret (-), perdarahan (-), Hidung : deviasi septum (-), sekret minimal, perdarahan (-)Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-)Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1Leher : pembesaran limfonodi (-),deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-), tekanan JVP : 5+2 cm, refluks hepatojugular (-)Torak: bentuk normalParu : Inspeksi: statis : simetrisdinamis : gerakan paru simetris, tidak ada ketinggalan gerak Palpasi : fremitus normal, kanan=kiri di seluruh lapang paru Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas kanan jantung: SIC 3 linea parasternal dextra pinggang jantung: SIC 3 linea parasternal sinistra, batas kiri jantung: SIC 5 linea midclavikula sinistra SIC 5 Auskultasi: bunyi jantung S1-S2 reguler (+), murmur (-), gallop (-)Abdomen Inspeksi : bentuk cembung, venektasi (-), spider nevi (-), caput medusa (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), defans muskuler (-), massa (-) hepar dan lien sulit dinilai Perkusi : timpani pada epigastrium dan redup pada kuadran lainnya, shifting dullness (+), tes gelombang cairan (+)Ekstremitas: pitting edema (+/+), sianosis (-), CRT < 2 s, akral hangat, eritema palmaris (+/+)

D. Pemeriksaan penunjangParameterRujukan18/02/2015

WBC (K/ul)HGB (g/dl)HCT (%)PLT (K/ul)SGPT (U/L)SGOT (U/L)Creatinine (mg/dL)Glucose (mg/dL)Cholesterol (mg/dL)Urea (mg/dL)4-11 13,5-1840-45150-4503-358-330,7-1,570-105120-20015-45

5,410,929,96666,8101,71,21110,911714,2

HBsAg: ReaktifAnti HBsAg: Non ReaktifHIV: Non ReaktifRadiologi thorax-PA

Hasil :Cor tidak tampak membesar (Cardiothorax ratio < 50%)Pulmo tidak tampak kelainan

USG Abdomen

Hepar: ukuran 92,36 mm, parenkim kasar inhomogen, tak tampak nodul, tepi reguler, liver tip lancip, v. porta melebar, v. hepatika tak melebarDuktus biliaris: intra dan ekstrahepatal tak melebarVesika felea: ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu, tak tampak sludgeAorta dan Pankreas tidak dapat dievaluasi. Udara bowel meningkat di epigastriumLien: ukuran 114 mm, parenkim homogen, v. lienalis tak melebarGinjal kanan: ukuran dan ekogenitas: normal, batas kortikomeduler baik, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebarGinjal kiri: ukuran dan ekogenitas: normal, batas kortikomeduler baik, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebarVesika urinaria: diding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak tampak massaTampak cairan bebas intraabdomen luasKesan dari USG abdomen: SIROSIS HEPATIS

E. ResumePasien mengeluh bengkak pada kaki 1,5 bulan yang lalu yang semakin lama semakin membesar. Kemudian 1 bulan yang lalu perut pasien mulai membesar yang semakin lama semakin bertambah besar, mual (-), muntah (-). Pasien merasa begah setelah makan dan merasa sesak. Sesak ketika beraktifitas (-), nafsu makan menurun, pusing (+), demam (-). Pasien memiliki riwayat minum alkohol sejak umur 20 tahun sebanyak 6-7 botol seminggu. Badan kuning (-), gangguan tidur (+), penurunan libido (+) sejak 1 tahun yang lalu, gusi berdarah (+) 1 bulan yang lalu. Riwayat HT (-), DM (-)Timpani pada epigastrium dan redup pada kuadran lainnya, shifting dullness (+), tes gelombang cairan (+). Pada ekstremitas : pitting edema (+/+), eritema palmaris (+/+)

Hb: 10,9 g/dLPLT: 66 K/ulSGPT: 66,8 U/LSGOT: 101,7 U/LGlucose: 110,9 mg/dLCholesterol: 117 mg/dLUrea: 14,2 mg/dLPemeriksaan USG abdomen menunjukkan kesan sirosis hepatis

F. DiagnosisSirosis Hepatis

G. Tatalaksana Non medikamentosa:1. Tirah baring 2. Diet rendah garam 6-8 gr/hari3. Diet tinggi protein4. Menghindari minum alkohol5. Membatasi asupan cairan6. Pemasangan DC7. Pemasangan infus IVFD RL dan Aminofusin HeparMedikamentosa:1. Spironolakton 100 mg 1-0-02. Inj. Furosemid 3 amp/hari3. Inj. Vit K 3x14. Propanolol 3 x 10 mg5. Curcuma 3x1H. Usulan pemeriksaan lanjutan1. Darah rutin2. EKG3. Pemeriksaan albumin dan bilirubin4. Pemeriksaan fungsi pembekuan darah : waktu pembekuan, waktu perdarahan, PT dan APTT

I. PrognosisAd vitam : dubia ad bonamAd functionam: dubia ad malamAd sanactionam: dubia ad malam

BAB IIPEMBAHASAN KASUS

Pasien datang dengan keluhan bengkak pada kaki 1,5 bulan yang lalu yang semakin lama semakin membesar. Kemudian 1 bulan yang lalu perut pasien mulai membesar yang semakin lama semakin bertambah besar. Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-). Pasien merasa begah setelah makan dan merasa sesak. Sesak ketika beraktifitas (-), nyeri dada (-). Batuk lama (-), demam (-), BAB (+) normal, BAB hitam (-), BAK (+) normal, BAK bercampur darah (-). Pasien pernah pergi ke pengobatan alternatif tetapi tidak ada perbaikan. Pasien berobat ke dokter dan dirujuk ke RSUD Abdul Aziz Singkawang. Pasien memiliki riwayat minum alkohol sejak umur 20 tahun sekitar 6-7 botol perminggu. Riwayat badan kuning (-), pasien menjadi lebih sering tidur sejak 1 bulan yang lalu, penurunan libido dirasakan sejak 1 tahun lalu, mudah lelah (-), muntah darah (-), mimisan (-), gusi berdarah (+) sejak 1 bulan yang lalu, setiap menyikat gigi ataupun ketika pasien meludah, badan memar (-).Edema perifer dan asites dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti gangguan jantung, gangguan ginjal, gangguan fungsi hati dan hipoalbuminemia baik yang disebabkan oleh gangguan sintesis, gangguan ekskresi atau gangguan nutrisi. Pasien tidak memiliki keluhan sesak bila beraktivitas, tidak pernah terbangun malam hari karena sesak, tidak memiliki riwayat hipertensi, tidak memiliki riwayat gangguan berkemih atau riwayat hemodialisa, sehingga gangguan jantung dan gangguan ginjal sementara dapat disingkirkan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, denyut nadi 64x/menit regular, frekuensi napas 20x/menit, abdomen cembung seperti perut katak, tegang, umbilicus menonjol, perkusi timpani di region epigastrium dan redup di kuadran lainnya, shifting dullness (+), tes gelombang cairan (+), edema pada ekstremitas bawah (+/+), pemeriksaan cor dan pulmo dalam batas normal. Asites adalah penimbunan cairan secara abnormal di rongga peritoneum, yang dapat melalui 2 mekanisme dasar yaitu transudasi atau eksudasi. Asites lanjut mudah dikenali, pada inspeksi akan tampak perut membuncit seperti perut katak, umbilicus seolah bergerak ke arah kaudal mendekati simpisis os pubis, pada perkusi pekak samping meningkat dan terjadi shifting dullness seperti yang ditemukan pada pasien. Sedangkan edema adalah penimbunan cairan secara berlebihan di antara sel-sel tubuh.Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar hemoglobin 10,9 mg/dL, jumlah leukosit 5400 sel/l, jumlah trombosit 66.000 sel/l, hematokrit 29,9%. SGPT 66,8 U/L, SGOT 101,7 U/L, ureum 14,2 mg/dL, kreatinin 1,21 mg/dL, glukosa 110,9 mg/dL. HbsAg reaktif (+), anti HbsAg non reaktif (-). USG abdomen menunjukkan gambaran sirosis hati dan asites.Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan diagnosis dari pasien ini adalah sirosis hepatis. Sirosis hepatis merupakan perubahan arsitektur jaringan hati yang ditandai dengan regenerasi nodular yang bersifat difus dan dikelilingi oleh septa-septa fibrosis. Perubahan struktur tersebut dapat mengakibatkan peningkatan aliran darah portal, disfungsi sintesis hepatosit, serta meningkatkan risiko karsinoma hepatoseluler. Sirosis hepatis dapat disebabkan oleh berbagai macam sebab antara lain 1) alkoholik, 2) kriptogenik dan post hepatitis, 3) biliaris 4) kardiak 5) metabolik, keturunan, dan terkait obat. Di Indonesia penyebab terbesar sirosis adalah infeksi virus hepatitis B (40-50%) dan hepatitis C (30-40%) sedangkan dinegara barat penyebab sirosis terbanyak adalah akibat alkohol. Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol sejak usia 20 tahun sebanyak 6-7 botol/minggu dan ditemukan HbsAg reaktif tanpa gejala yang mendukung seperti demam, mual, muntah dan ikterik yang menandakan adanya infeksi hepatitis B kronik. Sirosis akibat alkohol ditandai oleh pembentukan jaringan parut yang difus, kehilangan sel-sel hati yang uniform dan sedikit nodul regeneratif. Tiga lesi hati utama akibat induksi alkohol adalah 1) perlemakan hati alkoholik 2) hepatitis alkoholik dan 3) sirosis alkoholik. Sebagian besar alkohol dimetabolisme oleh hati. Ethanol dimetabolisme dalam sitosol hepatosit oleh alcohol dehydrogenase menjadi acetaldehyde, dimetabolisme secara terbagi-bagi dalam mitokondria oleh ALDH menjadi asetat. Mayoritas pasien dengan steatosis alcoholic berkembang menjadi steatohepatitis maupun fibrosis atau sirosis. Masukan alkohol dan destruksi hepatosit berkepanjangan menyebabkan fibrosis perivenular berlanjut menjadi fibrosis panlobular. Fibrosis yang terjadi dapat berkontraksi ditempat cedera dan merangsang pembentukan kolagen. Didaerah periportal dan perisentral timbul septa jaringan ikat yang mengelilingi massa kecil sel hati yang kemudian mengalami regenerasi dan membentuk nodulus. Sedangkan sirosis yang disebabkan oleh infeksi dipengaruhi oleh sel stelata. Jika terpapar faktor tertentu yang berlangsung secara terus menerus seperti virus hepatitis, sel stelata akan terus menerus membentuk kolagen sehingga fibrosis akan berjalan terus menerus di dalam sel stelata dan jaringan hati yang normal akan diganti oleh jaringan ikat. Jumlah alkohol yang dapat menyebabkan sirosis adalah 160 gram/hari selama 10-20 tahun.Stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena penyakit lain. Gejala awal sirosis meliputi perasaan mudah lelah dan lemas, selera makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun, pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas. Bila sudah berlanjut, gejala lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta meliputi hilangnya rambut badan, gangguan tidur dan demam tidak begitu tinggi. Mungkin disertai adanya gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh pekat, muntah darah dan atau melena, serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi, sampai koma. Pasien dengan sirosis hati alkoholik dapat datang tanpa keluhan spesifik seperti nyeri perut kanan atas, demam, mual, muntah, diare, anoreksia dan malaise. Tetapi langsung bermanifestasi pada komplikasi penyakit hati kronik seperti asites, edema, atau perdarahan saluran cerna bagian atas.Akibat dari terjadinya sirosis adalah melalui 2 mekanisme yaitu 1) hipertensi porta dan kondisi hiperdinamik serta 2) insufisiensi hati. Hipertensi porta didefinisikan sebagai peningkatan gradien tekanan vena hepatic >5 mmHg. Hipertensi porta terjadi akibat peningkatan resistensi terhadap aliran darah porta dan peningkatan aliran masuk ke vena porta. Peningkatan resistensi tersebut disebabkan oleh perubahan struktur parenkim hati, serta mekanisme vasokontriksi pembuluh darah sinusoid hati. Adanya hipertensi porta akan berdampak pada pembesaran limpa dan sekuestrasi trombosit yang akan berlanjut menjadi hipersplenisme yang dapat menyebabkan trombositopenia seperti yang ditemukan pada pasien. Terjadi aliran darah balik dan terbentuk pirau dari sistem porta ke pembuluh darah sistemik. Aliran portosistemik akan akan menurunkan kemampuan metabolisme hati , fungsi retikuloendotelial, dan mengakibatkan hiperamonemia. Hipertensi porta dan pembentukan kolateral portosistemik akan mengakibatkan komplikasi berupa varises esofagus dan perdarahan varises, asites, sindrom hepatorenal akibat vasokonstriksi arteri renalis sebagai respon terhadap vasodilatasi sistemik, peritonitis bakterialis spontan yaitu infeksi cairan asites akibat migrasi bakteri lumen usus ke nodus limfe mesenterika dan lokasi ekstra-usus lainnya, ensefalopati hepatikum akibat hiperamonemia. Asites dapat terjadi dengan mekanisme sebagai berikut:

Sirosis hatiHipertensi portaVasodilatasi arteriol splangnikustekanan kapiler & koefisien filtrasivolume efektif darah arteriasitesAktivasi ADH, system simpatis, Renin Angiotensin-AldosteronRetensi air dan garamPembentukan cairan limfe > aliran balik

Perubahan struktur histologis hati akan diiringi oleh penurunan fungsi hati, antara lain:a. Gangguan fungsi sintesis: hipoalbuminemia yang dapat mengakibatkan edema, malnutrisi, defisiensi vitamin K dan koagulopati (penurunan faktor koagulasi yang membutuhkan vitamin K, yaitu faktor II, VII, IX, dan X) yang dapat bermanifestasi sebagai perdarahan, serta gangguan endokrin (kadar esterogen darah meningkat, hiperparatiroidisme)b. Gangguan fungsi ekskresi: kolestasis dan ikterus, hiperamonemia dan ensefalopatic. Gangguan fungsi metabolisme: gangguan homeostasis glukosa, malabsorbsi vitamin D dan kalsium.Selain itu terdapat beberapa stigma sirosis lainnya yang dapat diidentifikasi antara lain:a. Spider angio maspider-angiomata (spider telengiektasi), suatu lesi vascular yang dikelilingi beberapa vena-vena kecil. Tanda ini sering ditemukan dibahu, muka, lengan atas. Tanda ini dikaitkan dengan peningkatan rasio estradiol/testosterone bebas.b. Eritema Palmaris yaitu warna merah saga pada thenar dan hipothenar telapak tangan yang juga dikaitkan dengan metabolisme hormon esterogen.c. Perubahan kuku-kuku Muchrche berupa pita putih horizontal dipisahkan warna normal kuku, diperkirakan akibat hipoalbuminemia.d. Kontraktur dupuytren akibat fibrosis fasia Palmaris menimbulkan kontraktur fleksi jari-jari berkaitan dengan alkoholisme.e. Ginekomastia berupa proliferasi benigna jaringan glandula mammae laki-laki, kemungkinan akibat peningkatan androstenedion. Selain itu ditemukan juga hilangnya rambut dada dan aksila pada laki-laki, sehingga laki-laki mengalami perubahan ke arah feminisme.f. Atrofi testis hipogonadisme menyebabkan impotensi dan infertil.g. Ukuran hati yang sirotik bisa membesar, normal, ataupun mengecil. Bila hati teraba, hati teraba keras dan nodular.h. Fetor hepatikum, bau napas yang khas pada pasien sirosis disebabkan peningkatan konsentrasi dimetil sulfid.Dari gambaran laboratorium didapatkan kadar SGOT dan SGPT meningkat, tapi tidak begitu tinggi, dan kadar SGOT lebih meningkat dari SGPT seperti yang ditemukan pada pasien yaitu, SGPT 66,8 U/L, dan SGOT 101,7 U/L. kadar albumin menurun, karena sintesis albumin terjadi di dalam hati yaitu < 3,5 g/dL. Waktu protrombin juga menunjukkan disfungsi sintesis hati, sehingga pada sirosis ditemukan memanjang yaitu > 4 detik. Hati juga berperan dalam metabolisme lipid, sehingga ditemukan penurunan kadar kolesterol seperti yang ditemukan pada pasien. Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien sirosis terdiri dari penatalaksanaan medikamentosa dan non medikamentosa. Penatalaksanaan non medikamentosa berupa tirah baring, diet rendah garam 6-8 gr/hari, diet tinggi protein, diet rendah lemak, menghindari minum alkohol, membatasi asupan cairan, pemasangan DC, pemasangan infus IVFD RL dan Aminofusin Hepar. Sedangkan terapi medikamentosa terdiri atas spironolakton tablet 100 mg 1-0-0, inj. Furosemid 3 amp/hari (60 mg), inj. Vit K 3x1, propanolol 3 x 10 mg dan curcuma 3x1. Pemberian furosemide dan spironolactone yang merupakan golongan diuretik adalah untuk mengurangi asites dan edema pada pasien. Furosemide merupakan loop diuretic sedangkan spironolactone merupakan diuretik hemat kalium, sehingga pembuangan kalium dapat dibatasi agar tidak terjadi hipokalemia. Furosemide dapat diberikan dalam dosis 20-40 mg/hari dan dapat ditambahkan hingga dosis maksimal 160 mg. spironolactone dapat diberikan dengan dosis 100-200 mg/hari satu kali sehari. Proponalol merupakan obat golongan -blocker yang digunakan sebagai profilaksis primer dan sekunder perdarahan varises esofagus. Cara kerja propanolol adalah dengan menyebabkan vasokonstriksi vaskularisasi arteri splangnikus. Pemberin curcumin yang diberikan pada fibrosis hati menghambat pembentukan jaringan fibrosis pada model tikus. Selain itu, curcuma mencegah pembentukan dan perkembangan matriks ektraseluler dan memiliki efek hepatoprotektif terhadap tiocetamid yang menyebabkan sirosis hati pada model tikus. Pungsi asites dapat dilakukan apabila pasien tidak respon terhadap pemberian diuretik atau ditemukan asites permagna yaitu distensi perut terlihat jelas, umbilicus menonjol ke arah kaudal, terdapat gangguan organ lain seperti pasien mengeluhkan sesak.Usulan pemeriksaan lanjutan adalah kontrol ulang darah rutin, pemeriksaan EKG, pemeriksaan albumin dan bilirubin, pemeriksaan fungsi pembekuan darah : waktu pembekuan, waktu perdarahan, PT dan APTT untuk menentukan prognosis pasien. Prognosis pasien sirosis hepatis dapat ditentukan dengan menghitung Chid-Turcotte Pugh score yaitu: 1 2 3

Bilirubin serum

Mmol/L < 34 34-50 >50

mg/dL 2 2-3 >3

Albumin serum >3,5 2,8- 3,5 < 2,8

Ascites nihil Mudah dikontrol sukar

PSE/ensefalopati Nihil Minimal (derajat I-II) Berat/koma (derajat III-IV)

Protrombin TimeINR 2,3

Dengan klasifikasi sebagai berikut:a. 5-6 : angka harapan hidup 1 tahun 100%, 2 tahun 85%, angka mortalitas 10% b. 7-9 : angka harapan hidup 1 tahun 81%, 2 tahun 57%, angka mortalitas 30% c. 10-15 : angka harapan hidup 1 tahun 45%, 2 tahun 35%, angka mortalitas 82%

DAFTAR PUSTAKADurand F and Valla D. 2005. Assesment of the prognosis of cirrhosis: Child-Pugh versus MELD. France: Journal of Hepatology.Fauci AS, Lane HC. 2008. Alcoholic Liver disease: Introduction. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hause SL, Jameson JL. editors. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. The United States of America: McGraw-Hill.Fauci AS, Lane HC. 2008. Cirrhosis and Its Complication. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hause SL, Jameson JL. editors. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. The United States of America: McGraw-Hill.Hirlan. 2009. Asites. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.Huang, YW, et al., 2011. Pathogenesis and Management of Alcoholic Liver cirrhosis: a Review. Taiwan: Dovepres.Ives, HE., 2007. Diuretic Agents. In: Basic and Clinical Pharmacology 10th Edition. The United States of America: McGraw-Hill.Nurdjanah, S. 2009. Sirosis Hati. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.