LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRI

SUPERVISIOR :Dr. dr. H. Iwan Arijanto, Sp.KJ, M.Kes

Oleh :ELIZA MUTHIARA NUUR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD CIAMISFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

TAHUN 2014

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. Asep Hidayat• No. Med. Rec : • Jenis Kelamin : Laki-laki• TTL/Umur : 25 tahun• Status Matrial : Duda• Pendidikan terakhir : SMP• Agama : Islam• Pekerjaan : Kenek Angkot• Alamat :Desa Cimari RT/RW

07/03, Ciamis

Anamnesa• Keluhan Utama

Melamun sejak 1 bulan terakhir

• Riwayat Penyakit SekarangOs datang ke poli Jiwa RSUD Ciamis diantar oleh orangtua

os dengan keluhan melamun sejak 1 bulan yang lalu, os juga sering mengurung diri di kamar dan tidak dapat melakukan pekerjaan apapun. Os lebih sering menghabisan waktunya sehari-hari dengan berdiam diri di kamar. Os sering mendengar bisikan-bisikan yang memberinya informasi. Os tidak mau mengerjakan pekerjaan rumah untuk membantu orangtua os seperti menyapu, mengepel lantai dan membersihkan rumah. Ketika di tanya os sedang memikirkan sesuatu atau tidak, os hanya diam saja. Os tidur pada malam hari bangun saat subuh lalu setelah itu tidur kembali sampai siang. Nafsu makan os baik. Os tidak pernah mengamuk atau marah-marah pada orang sekitarnya.

Os mengalami gejala seperti ini sejak os bercerai dengan istrinya pada 3 bulan yang lalu, pernikahan mereka harmonis tidak ada pertengkaran, tetapi karena perbedaan status ekonomi dengan istrinya dan ibu mertua tau akan penyakit os sebelumnya, keluarga istrinya mendesak agar segera bercerai. Pernikahan os dengan istri nya hanya berlangsung selama 1 tahun. Setelah itu os mulai berhenti kuliah dikarenakan faktor ekonomi, walaupun os kuliah dengan beassiswa tetapi masih ada biaya-biaya yang harus dibayarkan sehingga ibu os menyuruh untuk berhenti kuliah. Lalu os bekerja di Cikarang sebagai buruh pabrik, lalu berhenti kemudian kerja menjadi kasir di supermarket. Saat bekerja diCikarang kakak os mengetahui bahwa os baik-baik saja. Tetapi 6 bulan lalu os menunjukan sikap yang aneh. Seluruh badan os menjadi kaku, tidak dapat berbicara, pandangan kosong dan dipanggil tidak merespon tetapi tanta-tanda vital os masih baik. Setelah itu os di bawa ke praktek dr. Yudhi lalu os dirawat selama satu hari satu malam, tetapi dr. Yudhi menyarankan untuk membawa os ke RSUD Ciamis. Setelah di bawa ke RSUD Ciamis os di tangani oleh dr. Dbi, Sp.S dan di rawat selama 2 minggu. Lalu dr. Deni, Sp.S merujuk os untuk di tangani oleh dr. Iwan A, Sp.KJ.Sekarang os ditangani oleh dr. Iwan A, Sp.KJ dan sudah mengalami banyak perbaikan. Os sudah mulai mau berbicara. Pola tidur Os sudah mendekati normal. Suara-suara yang di dengar os dahulu sudah menghilang. Tetapi os masih belum dapat bekerja dengan normal.

Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Sebelumnya os pernah mengalami hal yang sama seperti ini pada tahun 2010 hingga dirawat di RSJ Cisarua selama 1 bulan, dan 2013 masih kontrol berobat ke RSJ Cisarua

• Riwayat Gangguan Medis

Os belum pernah mengalami penyakit berat yang membuatnya harus di rawat di RS

• Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif dan Penggunaan AlkoholOs ada riwayat menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol. Sekitar tahun 2010 os mengaku ‘dicekoki’ minuman keras yang di oplos obat-obatan oleh teman-temannya di terminal.

Riwayat keluarga• Tidak ada anggota keluarga yang mengalami

hal sama dengan pasien.

Riwayat Hidup Pasien• Riwayat Perkembangan Kepribadian1. Masa Prenatal dan Perinatal

Os lahir normal dibantu oleh bidan. Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan. Lahir cukup bulan imunisasi lengkap. Os tidak mendapat ASI dari lahir sampai usia 40 hari. (faktor predisposisi)

2. Masa kanak awal (usia 0-3 tahun)Pertumbahan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia. Os tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Os tinggal bersama ayah, ibu dan adik-adiknya. Tetapi kakak os mengakui saat sedang buang air besar ibu os terkadang tidak sabar jadi sering disuruh untuk lebih cepat (faktor predisposisi).

3. Masa kanak pertengahan (usia 3-7 tahun)Os tumbuh dan berkembang dengan normal. Os merupakan anak yang rajin belajar dan cukup berprestasi. Os merupakan anak yang penurut dan pendiam. Pada saat kelas 4 SD ayah os meninggal dunia (faktor predisposisi).

4. Masa kanak akhir dan remajaPergaulan os wajar, memiliki banyak teman dan tidak pernah memiliki masalah dengan teman-temannya. Os tumbuh dan berkembang di lingkungan pesantren. Dan dikenal sebagai anak yang pendiam.

5. Masa dewasa• Riwayat pendidikan

Os merupakan anak yang cukup berprestasi, sejak saat di bangku SD os sudah mendapatkan beasiswa dari sebuah yayasan untuk bersekolah sampai tingkat perkuliahan. Os menyelesaikan pendidikan sampai SMA. Lalu melanjutkan kuliah dengan beasiswa namun hanya sampai semester 3.

• Riwayat pekerjaan

Saat ini Os tidk bekerja , tetapi dahulu saat baru berhenti kuliah Os sempat bekerja di pabrik dan menjadi kasir di supermarket.

• Riwayat perkawinan

Os sudah pernah menikah pada bulan September 2012 dan hanya bertahan selama 3 bulan lalu bercerai. Perceraian bukan atas kehendak os maupun istrinya melainkan ada desakan dari keluarga istrinya.

• Aktifitas sosial

Os dikenal baik oleh teman-temannya maupun orang-orang dilingkungan sekitar.

• Riwayat pelanggaran hukum

Os tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.• Situasi kehidupan sekarang

Os tinggal bersama kakak perempuannya.• Riwayat keluarga

Os anak kedua dari dua bersaudara. Kakak pertama os yaitu Ibu Aai Solihat sudah menikah dan memiliki dua anak yang tinggal bersama Os sekarang.

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT

Os anak kedua dari dua bersaudara. Dari kecil os memiliki sifat yang pendiam, penurut, tidak suka bercerita apabila ada masalah, dan lebih suka di kamar. (Gangguan Kepribadian Skizoid).

• Sedikit (bila ada) aktivitas yang memberikan kesenangan• Emosi dingin, afek mendatar atau tidak peduli (detachment)• Kurang mampu untuk mengekspresikan kehangatan,

kelembutan atau kemarahan terhadap orang lain• Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri• Tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi yang

akrab (kalau ada hanya satu) dan tidak ada keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu.

Status Fisikus• Keadaan umum : Tidak tampak sakit• Kesadaran : Compos mentis• Vitas Sign

Tekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 80 x/menitSuhu : 36,8°CRespirasi : 20 x/menit

• Kepala : DBN• Leher : DBN• Thorax : DBN• Abdomen : DBN• Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan• Ekstremitas : DBN• Status neurologis :

- Refleks Fisiologis : DBN- Refleks Patologis : DBN

STATUS PSIKIATRIKUS

Penilaian UmumRoman Muka : tumpul, Kontak : ada, Rapport : adekuat

 

Gangguan Kognitif/Kognisi• Gangguan Persepsi Ilusi : (-), Halusinasi Auditorik: (-)

• Gangguan Perhatian Distractibility : (-), Hipervigility : (-), Hipovigility : (-)

• Gangguan Ingatan Masa kini : baik, Masa dulu : baik, intelegensia : baik

• Gangguan Kesadaran (tidak ada)

• Gangguan Orientasi Waktu : (tidak ada), Tempat : (tidak ada), Personal : (tidak ada)

• Gangguan Pikiran Bentuk : Realistis, Jalan : (baik), Isi fikiran (baik)

 

Penilaian

- Norma sosial : Baik- Wawasan penyakit/ insight of illness : baik- Decorum

- Sopan santun : Baik- Cara berpakaian : Baik- Kebersihan : Baik

- Tingkah laku : Baik- Bicara : baik

PSIKODINAMIKAOs lahir normal dibantu oleh bidan. Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan.

Lahir cukup bulan imunisasi lengkap. Os mendapatkan ASI ekslusif sampai umur 2 tahun. Os kadang disusui sambil digendong kadang sambil diletakan (faktor predisposisi : kurang lengkapnya fase oral)

Pertumbahan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia. Os tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Os tinggal bersama ayah, ibu dan kakak perempuannya. Tetapi kakak os mengakui saat sedang buang air besar ibu os terkadang tidak sabar jadi sering disuruh untuk lebih cepat (faktor predisposisi : kurang sempurnanya fase anal).

Os tumbuh dan berkembang dengan normal. Os merupakan anak yang rajin belajar dan cukup berprestasi. Os merupakan anak yang penurut dan pendiam. Pada saat kelas 4 SD ayah os meninggal dunia (faktor predisposisi : fase phalik yang kurang sempurna).

Os anak kedua dari dua bersaudara. Dari kecil os memiliki sifat yang pendiam, penurut, tidak suka bercerita apabila ada masalah (Mekanisme Pertahanan Mental), dan lebih suka di kamar. Sedikit (bila ada) aktivitas yang memberikan kesenangan. Emosi dingin, afek mendatar atau tidak peduli (detachment). Kurang mampu untuk mengekspresikan kehangatan, kelembutan atau kemarahan terhadap orang lain. Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri. Tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi yang akrab (kalau ada hanya satu) dan tidak ada keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu. (Gangguan Kepribadian Skizoid)

Diagnosis Multiaksial

• Aksis I : F32.3 Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik DD F20.2 Skizofrenia Katatonik

F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala Psikotik

F20.4 Depresi Pasca-Skizofrenia • Aksis II : F.60.1 Gangguan Kepribadian Skizoid• Aksis III : Z03.2 Tidak Ada Diagnosis• Aksis IV : Masalah kehidupan pribadi (Perceraian Dengan

Istri)• Aksis V : GAF Scale 80-71 (Gejala sementara & dapat diatasi,

disabilitas ringan dalam social, pekerjaan, sekolah, dll.)

Penatalaksanaan

Farmakoterapi• R/ Olazapine 5mg 2x2• R/ Rispiridone 2mg 2x1• R/ Clozapine 100mg 2x1• R/ Fluoxetine 20mg 1x1

Konseling• Psikoterapi suportif• Konseling Keluarga

• USULAN PEMERIKSAANMMPI-2HDRSSS & HARS

• PROGNOSA- Quo Ad Vitam : Dubia ad bonam - Quo Ad Fungtional : Dubia ad bonam

TERIMAKASIH