Lapkas Dr.effek

8/15/2019 Lapkas Dr.effek

1/45

LAPORAN KASUS

GASTROENTERITIS AKUT

Disusun oleh:

Rika Hendris

DOKTER PEMBIMBING:

DRDr E!!ek Ala"s#ah$ S%A MPHMPM

KEPANITERAAN KLINIK ANAK RSISLAM &AKARTA PROGRAM STUDI

KEDOKTERAN 'AKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNI(ERSITAS MUHAMMADI)AH &AKARTA

*+,-

Laporan Kasus | 1


2/45

STATUS PASIEN

Identitas pasien

No. RM :

Nama : An. M

Usia : 1 tahun 10 u!an

"enis Ke!amin : Perempuan

Nama oran# tua : Tn.A

A!amat : "!.per$eta%an ne#ara& 'a%arta pusat

T#! MRS : 0( )esemer *01+

ALL,ANAMNESA -%epada iu ,S

Ke!uhan Utama :

/A/ ( se'a% 2 hari SMRS

Ke!uhan Tamahan :

/A/ Konsistensi en$er& er3arna %unin#& !endir -4& ampas -4& darah -5.

)emam -4& /AK norma!& !emas -4& ana% tida% mau ma%an dan minum& re3e!

-4

Ri3a6at Pen6a%it Se%aran#

2 7ari SMRS /A/ den#an %onsistensi en$er 8 9& er3arna %unin# & !endir -4

dan erampas&darah -5 &Mua! -5& muntah *9 erisi ma%anan& /AK norma!& Nasu

ma%an menurun dan masih mau minum.

1 hari SMRS /A/ den#an %onsistensi en$er ; 9 er3arna %unin# & er!endir dan

erampas & darah -5& )emam -4 &Mua!-5&muntah 29 & Lemas -4&Re3e! -4 &/AK

Laporan Kasus | *


3/45

norma!&Nasu ma%an menurun dan masih mau minum tapi ter!ihat seperti oran#

haus

Saat masu% RS /A/ 89 den#an %onsistensi $air & er3arna %unin# & er!endir

dan erampas& tida% ada darah &Muntah 29 erisi ma%anan dan air &)emam-4 &Nasu ma%an menurun dan minum seperti oran# haus& /AK norma!.

Ri3a6at Pen6a%it )ahu!u

/e!um pernah men#a!ami ha! 6an# seperti ini see!umn6a

Ke'an# demam disan#%a!

Ri3a6at Pen6a%it Ke!uar#a

Ke!uar#a tida% ada 6an# menderita ha! 6an# sama

Ri3a6at a!er#i disan#%a!

Ri3a6at pen#oatan

1 hari SMRS sudah eroat %e Pus%esmas dieri oat penurun panas dan

oat diare tetapi tida% ada perai%an

Ri3a6at Kehami!an :

• AN< teratur di /idan

• Iu ,s tida% pernah sa%it saat hami!

Ri3a6at %e!ahiran

•


4/45

Ri3a6at Imunisasi :

/ : 19

7epatisis : 29

Po!io : +9

)PT : 29


5/45

• Jumlah ventilasi di dalam rumah cukup

• Terdapat sinar matahari yang masuk ke dalam rumah

• Anggota keluarga merokok

• Terdapat kontak penderita dengan asap rokok

Pemeri%saan ?isi%

Keadaan Umum : Sa%it Sedan#

%esadaran : ii

• //CU 9 100 F

1* %# C 12&( %# 9 100F G F à #ii ai%

• T/CU 9 100 F

D2 $m C D( $m 9 100 F G D+F à #ii ai%

• //CT/ 9100 F

1* %# C 1+ %# 9 100 F G 101&( F à #ii ai%

Kesan: status #ii ai%

Laporan Kasus | (


6/45

STATUS >ENERALIS

KEPALA

/entu% : Normo$hepa!

Ramut : 7itam& distriusi merata& tida% ronto%& uun5uun sudah

menutup

Mata :


7/45

"ANTUN>

Inspe%si : I$tus $ordis tida% ter!ihat

Pa!pasi : I$tus $ordis tida% teraa

Per%usi : Tida% di!a%u%an

Aus%u!tasi : /" I J II re#u!er& murmur -5& #a!!op -5

A/),MEN

Inspe%si : Perut datar

Aus%u!tasi : /isin# usus menin#%at -18 9Cmenit

Pa!pasi : Adomen supe!& tur#or %ema!i a#a% !amat& tida% teraa

pemesaran hepar dan !ien

Per%usi : Timpani se!uruh adomen

E%stremitas atas

A%ra! : 7an#atChan#at

Edema : 5C5

Sianosis : 5C5


8/45

Perempuan dan tida% ada %e!ainan

RE?LEKS

Pato!o#is

/ains%i -5

,ppenheim -5

/urdins%i I -5

/urdins%i II -5

?isio!o#is

Pete!!a -4

/iseps -4

Tendo A$hi!!es -4

PEMERIKSAAN PENUN"AN> :

7emato!o#i 7asi! Satuan Ni!ai Ru'u%an

7emo#!oin 11 L #rCd! 11512

7emato%rit 2( L F 2(5+2

Leu%osit 1D RiuC! (&000510&000

Tromosit 222 Riu C ! **D5((2

Laporan Kasus |


9/45

RESUME

Seoran# ana% perempuan usia 1 tahun 10 u!an hari datan# den#an %e!uhan

/A/ $air 89& er3arna %unin#& disertai !endir dan erampas. )emam -4&tida%

mau ma%an dan ter!ihat seperti oran# haus &muntah erisi ma%anan dan air &

!emas -4& re3e! -4

Pada Pemeri%saan ?isi% ditemu%an

• Kesadaran $omposmentis dan %eadaan umumn6a pasien tampa% re3e!

• Suhu : 2&00 <

• Pernapasan : *(9Cmnt

Laporan Kasus | D


10/45

• Nadi : 1009Cmnt

• Air mata sedi%it dan Mata $e%un#

• Mu%osa /iir %erin#

• Tur#or %u!it %ema!i a#a% !amat

• /isin# usus menin#%at -189Cmenit

Pada pemeri%saan penun'an# ditemu%an

• 7emato!o#i : Leu%osit 1D RiuC!

Assesment :

• )iare

• omitus

• ?eris

) : )iare a%ut den#an dehidrasi rin#an sedan# e$ a%teri

Penata!a%sanaan =

- I?) KN2/ 10 tpm

-


11/45

Tan##a!C"a

m

S , A P

0;51*5

*01+

)emam -4&

/A/ 89

ampas &

masih !emas&

mua! muntah

*9.

N :1009Cmenit

RR :*( 9Cmenit

S :2&0 o<

KU : EA

d#n dehidrasi

rin#an sedan#

Lan'ut%an terapi

0851*5

*01+

/A/ (&

%onsistensi

$air 4 ampas

'um!ahn6aan6a%&

erusa -5&

minum

an6a%& nasu

ma%an ai%&

/AK norma!.

N : 10( 9Cmenit

RR : *+ 9Cmenit

S : 2;&;o<

KU: E den#an

dehidrasi

rin#an sedan#

Lan'ut%an terapi diterus%am

051*5

*01+

/e!um /A/

se'a% 'am 1*

ma!am& /AK

norma!&

minum

an6a%& nasu

ma%an

menin#%at.

N :110 9Cmenit

RR :*( 9Cmenit

S :2;&;o<

P?: mu%osa iir

tida% %erin#.

Pasien mu!ai

memai%

Terapi dihenti%an

Oin$ 191

La$to5/

/LPL

Laporan Kasus | 11


12/45

/A/ I

TIN"AUAN PUSTAKA

A. )enisiMenurut 7, tahun 1DD& diare ada!ah uan# air esar en$er atau $air

!eih dari ti#a %a!i sehari. Sedan#%an menurut /a#ian I!mu Kesehatan Ana%

?K UI& denisi diare ereda pada neonatus dan a6i Q 1 u!an serta ana%.

Neonatus di%ata%an diare i!a re%uensi /A/ Q + %a!i& sedan#%an a6i Q 1

u!an dan ana% di%ata%an diare i!a re%uensi /A/ Q 2 %a!i.)iare a%ut ada!ah uan# air esar pada a6i atau ana% !eih dari 2 %a!i

perhari& disertai peruahan %onsistensi tin'a men'adi $air den#an atau tanpa

!endir dan darah 6an# er!an#sun# %uran# dari satu min##u. Pada a6i 6an#

minum ASI serin# re%uensi /A/ !eih dari 25+ %a!i perhari& %eadaan ini tida%

dapat diseut diare tetapi masih ersiat sio!o#is atau norma! se!ama erat

adan a6i menin#%at norma!.)iare a%ut didenisi%an sea#ai anorma!itas tin##in6a %andun#an air

da!am eses& pada %eadaan norma! mende%ati 10 m!C%#Chari pada a6i dan

ana% sedan#%an pada rema'a dan de3asa mende%ati *00 #Chari. -Steano&

*010

Menurut or!d >astroentero!o#6 ,r#anisation #uide!ines *00(& diare a%ut

didenisi%an sea#ai pasase tin'a 6an# $air den#an 'um!ah !eih an6a% dari

norma!& er!an#sun# %uran# dari 1+ hari. )iare %roni% ada!ah diare 6an#

er!an#sun# !eih dari 1( hari.)iare persisten didenisi%an sea#ai er!an'utn6a episode diare se!ama 1+

hari atau !eih 6an# dimu!ai dari suatu diare $air a%ut atau erdarah

-disentri. -7,


13/45

%esa%itan diare tahun *000 seesar 201 per 1000 pendudu% an#%a ini

menin#%at i!a diandin# sur@ei pada tahun 1DD; seesar *0 per 1000

pendudu%. )iare masih merupa%an pen6ea utama %ematian a6i dan

a!ita.7asi! Sur%esnas *001 didapat proporsi %ematian a6i D&+F den#an

perin#%at 2 dan proporsi %ematian a!ita 12&*F den#an perin#%at *.)i Indonesia di!apor%an ah3a setiap ana% men#a!ami diare sean6a% 15*

episode per tahun -)ep%es& *002. /erdasar%an sur@ei demo#ra %esehatan

indonesia tahun *00*5*002& pre@a!ensi diare pada ana%5ana% den#an usia

%uran# dari ( tahun di indonesia ada!ah !a%i5!a%i 10&F dan perempuan

11&*F. /erdasar%an umur& pre@a!ensi tertin##i ter'adi pada usia ;511 u!an

-1D&+F& 1*5*2 u!an -1+&F dan *+52( u!an -1*F. -/iro pusat statisti%&

*002


14/45

/a#an etio!o#i diare7, :

Adapun eerapa pen6ea diare pada ana% 6aitu :1. Ine%si

A. irusAda eerapa 'enis @irus 6an# dapat men6ea%an diare a%ut&

antara !ain Rota@irus -sean6a% +05;0F& Nor3a!% @irus&

Adeno@irus. Nor3a!% @irus dan Adeno@irus serin# men6ea%an

diare a%ut pada ana% esar dan de3asa& sedan#%an Rota@irus

serin# ter'adi pada ana% usia dia3ah ( tahun terutama usia

dia3ah * tahun.

/. /a%teri

Laporan Kasus | 1+

Kasus :

pemeri%saan tin'a

ditemu%an a%teri

#ram ne#ati

Kasus ini pada pemeri%saan tin'a

ditemu%an %uman #ram ne#ati@e

- !eu%osit : *0520 CL/P


15/45

Ada eerapa a%teri 6an# men6ea%an diare a%ut pada ana% : E.


16/45

• Entero 7emorrha#i$ E. ,#a3a dan Inaa.Insidensin6a er%isar 15*F dari diare a%ut.

iardia Lam!ia. /iasan6a men6eran# ana% usia 15( tahun.

Laporan Kasus | 1;


17/45

;. Sea LainPemerian antiioti%& dee% anatomis seperti ma!rotasi& 7isr$hrsprun#s

disease dan Shor /o3e! S6ndrome.

.

). Patosio!o#i

Menurut patosio!o#in6a diare dieda%an da!am eerapa %ate#ori 6aitudiare osmoti%& se%retori% dan diare %arena #an##uan moti!itas usus -I)AI&

*010. )iare osmoti%

Ter'adi %arena terdapatn6a ahan 6an# tida% dapat diasorpsi

men6ea%an ahan intra!umina! pada usus ha!us a#ian pro%sima!

terseut ersiat hipertonis dan men6ea%an hiperosmo!aritas. A%iat

peredaan te%anan osmosis antara !umen usu dan darah ma%a pada

se#men usus 'e'unum 6an# ersiat permeae!& air a%an men#a!ir %e

arah !umen 'e'unum sehin##a air a%an an6a% ter%umpu! di da!am

Laporan Kasus | 18


18/45

!umen usus. Natrium a%an men#i%uti masu% %e da!am !umen& den#an

demi%ian a%an ter%umpu! $airan intra!umina! 6an# esar den#an %adar

natrium 6an# norma!. Sea#ian %e$i! $airan ini a%an diasorpsi

%ema!i& a%an tetapi !ainn6a a%an tetap tin##a! di !umen o!eh %arena

ada ahan 6an# tida% diserap seperti M#& >!u%ose& su%rose& !a%tose&

ma!tose di se#men i!eum dan me!eihi %emampuan asorpsi %o!on

sehin##a ter'adi diare. /ahan5ahan seperti %arohidrat dari 'us uah

atau ahan 6an# men#andun# sorito! da!am 'um!ah er!eihan a%an

memeri%an dampa% 6an# sama.

)iare se%retori%)i%ena! * ahan 6an# menstimu!asi se%resi !umen 6aitu enteroto%sin

a%teri dan ahan %imia 6an# dapat menstimu!asi seperti !a%sansia&

#aram empedu entu% dih6dro96 serta asam!ema% rantai pan'an#. To%sin pen6ea diare ini terutama e%er'aden#an $ara menin#%at%an

%onsentrasi intrase! $AMP& $>MP atau

!umen usus ersama

ATPase. /eerapa diantaran6a mema$u penin#%atan %adar $AMP

intrase!u!er& menin#%at%an permeai!itas intestina! dan sea#ian

men6ea%an %erusa%an se! mu%osa. /eerapa oat men6ea%an

se%resi intestina!.Pen6a%it ma!aropsi seperti rese%si i!eum& pen6a%it


19/45

)iare %arena #an##uan moti!itas ususMes%ipun moti!itas 'aran# men'adi pen6ea utama ma!asorpsi tetapi

peruahan moti!itas mempun6ai pen#aruh terhadap asorpsi./ai%

penin#%atan ataupun penurunan moti!itas& %eduan6a men6ea%an

diare.Penurunan moti!itas dapat men#a%iat%an a%teri tumuh

!ampau 6an# men6ea%an diare. Per!amatan transit oat5oatan

atau nutrisi a%an menin#%at%an asopsi. Ke#a#a!an moti!itas usus 6an#

erat men6ea%an stasis intestina! era%iat inHamasi& de%on'u#asi

#aram empedu dan ma!asopsi. )iare a%iat hiperperista!ti% pada ana%

'aran# ter'adi.ater6 diare dapat disea%an %arena hipermoti!itas

pada %asus %o!on irrita!e pada a6i. >an##uan moti!itas mun#%in

merupa%an pen6ea diare pada tiroto%si%osis& ma!asopsi asam

empedu dan pen6a%it !ain. )iare ini 'u#a ter'adi a%iat adan6a

#an##uan pada %ontro! otonomi%& misa! pada diaeti% neuropathi& post

@a#otomi& post rese%si usus serta hipertiroid.

)iare ter%ait imuno!o#i)iare ter%ait iuno!o#i dihuun#%an den#an rea%si hipersensiti@itas tipe

I& III& dan I.Rea%si tipe I 6aitu ter'adi rea%si antara se! mast den#an I#E

dan a!er#en ma%anan.Rea%si tipe III misa!n6a pada pen6a%it

#astroenteropati& sedan#%an rea%si tipe I terdapat pada $oe!ia$

disease dan protein !oss enteropaties. Pada rea%si tipe I& a!er#en 6an#

masu% tuuh menimu!%an respon imun den#an dientu%n6a I#E 6an#

se!an'utn6a a%an dii%at o!eh reseptor spesi% pada permu%aan se! mast

dan aso!. /i!a ter'adi a%ti@asi a%iat pa'anan eru!an# den#an

anti#en 6an# spesi%& se! mast a%an me!epas%an mediator seperti

histamin& E


20/45

/era#ai mediator diatas a%an men6ea%an !uas permu%aan mu%osa

er%uran# a%iat %erusa%an 'arin#an& meran#san# se%resi %!orida

dii%uti o!eh natrium dan air.

Alergi susu sapi

Bahan yang dipergunakan untuk membuat susu formula sebagian besar berasal dari

susu heani terutama sapi! Beberapa penelitian melaporkan baha sekitar "#-$# anak usia

di baah " tahun mengalami alergi terhadap susu sapi terutama terhadap kandungan

proteinnya!

%rotein di susu sapi berada dalam bentuk yang disebut dengan kasein sebanyak &'#

dan hey ("'#)! %aling sering berperan sebagai elergen (yang menyebabkan elergi) adalah

protein dalam bentuk kasein, alfa laktalbumin, beta laktoglobulin, beta serum albumin, dan

gamma globulin!

*ulai ter+adinya alergi susu sapi terutama pada tahun-tahun pertama kehidupan bayi,

dan akan tampak lebih +elas seaktu bayi mulai disapih! e+ala klinis yang muncul sangat

bervariasi mulai dari yang ringan sampai berat, dan mulai munculnya ge+ala dapat cepat

terlihat setelah beberapa menit meminum atau memakan bahan makanan yang terbuat darisusu sapi atau setelah beberapa +am kemudian! e+ala klinis yang paling sering muncul

adalah diare yang berkepan+angan, dapat disertai kram, kolik (sakit perut yang periodik) dan

muntah!

iare alergi susu sapi dapat +uga muncul pada bayi-bayi yang meminum A./ yang di

dalam diet ibunya mengandung susu sapi karena alergen protein susu sapi dapat meleati

A./!

e+ala diare oleh alergi susu sapi harus dibedakan dengan diare yang disebabkan oleh

intoleran susu sapi (tidak diterimanya susu) oleh susu bayi, terutama intoleran terhadap

laktosa, yaitu karbohidrat utama yang terdapat di dalam susu!

iare karena intoleran laktosa disebabkan karena kekurangan en0im laktase di dalam

saluran cerna bayi, yang berperan menghidrolisis (mengubah) laktosa yang ada di dalam susu

men+adi glukosa dan galaktosa (gula susu) yang mudah diserap oleh usus bayi!

Laporan Kasus | *0


21/45

ekurangan en0im laktase dapat ter+adi primer yaitu dibaa se+ak lahir, atau didapat

setelah lahir seperti bayi yang lahir sebelum cukup bulan (prematur), setelah diare mendadak

yang disebabkan infeksi seperti infeksi virus yang menyebabkan rusaknya mukosa

(permukaan usus) yang berperan memproduksi en0im laktase!

*ekanisme diare alergi susu sapi berbeda dengan diare yang disebabkan intoleran

laktosa, bukan karena kekurangan en0im laktase, tetapi ter+adi melalui perantaraan reaksi

imunologik tubuh (0at anti dari sistem pertahanan tubuh) terhadap protein susu!

2eaksi ini akan melepaskan bahan-bahan yang disebut dengan mediator (seperti

histamin, prostaglandin, leukotrin) yang menimbulkan ge+ala klinis tergantung dari organ

tempat ter+adinya reaksi tersebut! Bila menyerang saluran cerna, ge+ala yang paling seringmuncul adalah diare yang bisa ter+adi berkepan+angan selama meminum atau memakan

makanan yang berasal dari susu sapi, dapat pula disertai ge+ala kolik, kran, mual, dan muntah!

i samping melepaskan bahan-bahan mediator, reaksi imunologik yang ter+adi dapat

pula menyebabkan kerusakan (peradangan) pada mukosa usus yang disebut dengan proktitis,

enterokolitis dengan ge+ala diare yang dapat bercampur darah!

Bila didapatkan ge+ala-ge+ala sepeti yang telah di+elaskan dari susu sapi, maka

segeralah berkonsultasi dengan dokter spesialis anak!

Me%anisme primer 6an# men6ea%an diare a%ut ada!ah1. Rusa%n6a @i!i5@i!i dise%itar daerah rush order usus ha!us& 6an#

men6ea%an ma!asorsi 6an# men6ea%an diare %arena #an##uanosmoti%.

*. Kuman 6an# me!epas%an to%sin 6an# er%aitan den#an enterosit

reseptor 6an# spesi% 6an# men6ea%an ter!epasn6a ion %!orida %e

da!am memran intestina! sehin##a men6ea%an #an##uan asorsi

%emudian diare. -Santoso& *001.

Pato#enesis ter'adin6a diare 6an# disea%an @irus 6aitu @irus 6an#

masu% me!a!ui ma%anan dan minuman sampai %e enterosit& a%an

men6ea%an ine%si dan %erusa%an @i!!i usus ha!us. Enterosit 6an# rusa%

di#anti den#an 6an# aru 6an# un#sin6a e!um matan#& @i!!i men#a!ami

Laporan Kasus | *1


22/45

atropi dan tida% dapat men#asorpsi $airan dan ma%anan den#an ai%&

a%an menin#%at%an te%anan %o!oid osmoti% usus dan menin#%at%an

moti!itasn6a sehin##a timu! diare.)iare %arena a%teri ter'adi me!a!ui sa!ah satu me%anisme 6an#

erhuun#an den#an pen#aturan transpor ion da!am se!5se! usus

$AMP&$>MP& dan e'a!a muntah dapat timu! see!um atau se!ama diare dan dapat

disea%an %arena !amun# turut meradan# atau a%iat #an##uan

%eseiman#an asam asa dan e!e%tro!it./i!a %ehi!an#an $airan terus er!an#sun# tanpa per#antian 6an# memadai

ma%a #e'a!a dehidrasi mu!ai tampa% 6aitu erat adan turun& tur#or %u!it

er%uran#& mata dan uun5uun $e%un# -a6i& se!aput !endir iir& mu!ut&

dan %u!it %erin#. /i!a %eadaan ini terus er!an'ut ma%a a%an ter'adi s6o%

hipo@o!emi% den#an #e'a!a ta%i%ardi& den6ut 'antun# men'adi $epat& nadi

!emah dan tida% teraa& te%anan darah turun& pasien tampa% !emah dan

%esadaran menurun& diuresis er%uran#.)iare men6ea%an hi!an#n6a se'um!ah esar air dan e!e%tro!it dan serin#

disertai den#an asidosis metao!i% %arena %ehi!an#an asa& i!a ha! ini ter'adi

ma%a pasien a%an tampa% pu$at& napas $epat dan da!am -Kusmau!.)ehidrasi

dapat di%!asi%asi%an erdasar%an desit air dan atau %eseiman#an

e!e%tro!it.Pada dehidrasi rin#an ter'adi%ehi!an#an $airan %uran# dari (F&Pada

dehidrasi sedan# ter'adi%ehi!an#an $airan antara (F510F dan pada dehidrasi

erat ter'adi %ehi!an#an $airan !eih dari 10F.

)era'at )ehidrasi

>e'a!a J Keadaan Mata Mu!utC Rasa 7aus Ku!it Penuruna Estimasi

Laporan Kasus | **


23/45

Tanda Umum Lidah n //de.

$airan

Tanpa

)ehidrasi

/ai%& Sadar Norma! /asah

Minum

Norma!&

Tida% 7aus

)i$uit

%ema!i

$epat

( (0 $$

)ehidrasi

Rin#an

Sedan#

>e!isah

Re3e!


24/45

Kadar %a!ium p!asma dipen#aruhi o!eh %eseiman#an asam asa sehin##a

pada %eadaan asidosis metao!i% dapat ter'adi hipo%a!emia.Kehi!an#an %a!ium

'u#a me!a!ui $airan tin'a dan perpindahan K4 %e da!am se! pada saat %ore%si

asidosis dapat pu!a menimu!%an hipo%a!emia. Ke!emahan otot merupa%an

maniestasi a3a! dari hipo%a!emia& pertama %a!i pada otot an##ota adan dan

otot pernapasan.)apat ter'adi areHe%s& para!isis dan %ematian %arena

%e#a#a!an pernapasan.)isun#si otot harus menimu!%an i!eus para!iti%& dan

di!atasi !amun#. EK> mnun'u%%an #e!oman# T 6an# mendatar atau

menurun den#an mun$u!n6a #e!oman# U. Pada #in'a! %e%uran#an K4

men#a%iat%an peruahan @a%uo!a dan epite! tuu!us dan menimu!%an

s%!erosis #in'a! 6an# er!an'ut men'adi o!i#uria dan #a#a! #in'a!.

?. Pemeri%saan Penun'an#Pemeri%saan tin'a

• Ma%ros%opi% Tin'a 6an# 3ater6 dan tanpa mu%us atau darah iasan6a disea%an

o!eh enteroto%sin @irus& protooa atau ine%si di!uar sa!uran #astrointestina!. Tin'a 6an# men#andun# darah atau mu%us isa disea%an ine%si a%teri

6an# men#hasi!%an sitoto%sin& a%teri enteroin@asi 6an# men6ea%an

peradan#an mu%osa atau parasit usus seperti E. histo!6ti$a& /. $o!i& dan T.

tri$hiura. Apai!a terdapat darah iasan6a er$ampur da!am tin'a %e$ua!i

pada ine%si den#an E. histo!6ti$a darah serin# terdapat pada permu%aan

tin'a dan pada ine%si E7E< terdapat #aris5#aris darah pada tin'a.Tin'a 6an#

erau usu% didapat%an pada ine%si den#an Sa!mone!!a& >iardia&


25/45

1. Pemeri%saan darah: darah perier !en#%ap& ana!isis #as darah dan

e!e%tro!it -terutama Na& K&


26/45

,ra!it 6an# harus dieri%an sea#ai tamahan a#i %eutuhan

$airann6a sehari5hari :

• * tahun : (05100 m! tiap%a!i /A/

• Q * tahun : 1005*00m! tiap /A/ /eri ta!et Oin%

Pada ana% erumur * u!an %e atas& eri ta!et in% se!ama 10 hari

den#an dosis

• Umur ; u!an : X ta!et -10 m# per hari

• Umur Q ; u!an : 1 ta!et -*0 m# per hari

Ren$ana Terapi /

-)ehidrasi Rin#an Sedan#

Rehidrasi pada dehidrasi rin#an dan sedan# dapat di!a%u%an den#an

pemerian ora! sesuai den#an desit 6an# ter'adi namun 'i%a #a#a! dapat

dieri%an se$ara intra@ena sean6a% : 8( m!C%#//C2'am. Pemerian $airan

ora! dapat di!a%u%an sete!ah ana% dapat minum sean6a% (m!C%#C'am.

/iasan6a dapat di!a%u%an sete!ah 25+ 'am pada a6i dan 15* 'am pada ana%

.Pen##antian $airan i!a masih ada diare atau muntah dapat dieri%an

sean6a% (510 m!C%# setiap diare $air.

/eri ta!et in% se!ama 10 hari den#an dosis 6an# sama seperti pada ren$ana

terapi A.

Mes%ipun e!um ter'adi dehidrasi erat tetapi i!a ana% sama se%a!i tida% isa

minum ora!it mis!an6a %arena ana% muntah prous& dapat dieri%an inus

den#an intra@ena se$epatn6a. /eri%an 80 m!C%# // $airan RL C Rin#er Asetat

-atau 'i%a ta% tersedia& #una%an !arutan Na

• /a6i -dia3ah 1* u!an : 80 m!C%#//C( 'am

• Ana% -1* u!an sampai ( tahun : 80 m!C%#//C*&( 'am

-Pe!a6anan %esehatan ana% di rumah sa%it& 7,& *00D

Menurut I)AI ststus hidrasi die@a!uasi se$ara er%a!a.

/erat adan 2510 %# : *00 m!C%#//Chari

/erat adan 1051( %# : 18( m!C%#//Chari

/erat adan Q 1( %# : 12( m!C%#Chari

Ren$ana Terapi <

Laporan Kasus | *;

Kasus : // : 1* %# dan

pasien disertai muntah


27/45

Penderita den#an dehidrasi erat& 6aitu dehidrasi !eih dari 10F untu% a6i

dan ana% dan menun'u%%an #an##uan tanda5tanda @ita! tuuh -somno!en5

%oma& pernaasan Kussmau!& #an##uan dinami% sir%u!asi memer!u%an

pemerian $airan e!e%tro!it parentera!. Pen##antian $airan parentera!

menurut panduan 7, dieri%an sea#ai eri%ut :

Usia 1* !n: 20m!C%#C1'am& se!an'utn6a 80m!C%#C('am

Usia Q1* !n: 20m!C%#C1C* 'am& se!an'utn6a 80m!C%#C*X 'am

Pada %eadaan dehidrasi erat dan s6o% ma%a di!a%u%an rehidrasi parentera!

*0 520 m!C%# //& %emudian e@a!uasi 20 5;0 menit& i!a hemodinami% stai!

ma%a rehidrasi sesuai dehidrasi erat. -)ep%es RI

Menurut u%u Pe!a6anan Medis I)AI

- dieri%an rehidrasi parentera! den#an RL atau rin#er asetat 100 m!C%#

den#an $ara pemerian: sama den#an diatas& masu%an $airan perora!

dieri%an i!a pasien sudah mau dan dapat minum& dimu!ai den#an (

m!C%# se!ama proses rehidrasi.

a!aupun pada diare terapi $airan parentera! tida% $u%up a#i %eutuhan

penderita a%an %a!ori& namun ha! ini tida%!ah men'adi masa!ah esar %arena

han6a men6an#%ut 3a%tu 6an# pende%. Apai!a penderita te!ah %ema!i

dieri%an diet sea#aimana iasan6a . Se#a!a %e%uran#an tuuh a%an

%arohidrat& !ema% dan protein a%an se#era dapat dipenuhi. Itu!ah sean6a

men#apa pada pemerian terapi $airan diusaha%an a#ar penderita i!a

memun#%in%an $epat mendapat%an ma%anan C minuman sea#ai iasan6a

ah%an pada dehidrasi rin#an sedan# 6an# tida% memer!u%an terapi $airan

parentera! ma%an dan minum tetap dapat di!an'ut%an.

Laporan Kasus | *8


28/45

Ren$ana Terapi < -)ehidrasi erat

Laporan Kasus | *


29/45

Laporan Kasus | *D


30/45

Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain (34, "''6)

olera 7

Tetrasiklin 1",5 mg8kg89 (: 9 sehari selama $ hari)

;ritromisin 1",5 mg8kg89 (: 9 sehari selama $ hari)

.higella 7

? 5ulan den.an diare

Laporan Kasus | 20


31/45

den.an dosis *+ ".@hari sela"a ,+4,< hari dan %ada

5a#i ? 5ulan den.an dosis ,+ ". %erhari sela"a ,+4

,< hari

7. Komp!i%asi )ehidrasi 7ipo#!i%emi

>an##uan %eseiman#an asam asa -asidosis metao!i%Asidosis metao!i% ter'adi %arena eerapa ha!& 6a%ni :

• Kehi!an#an Na5i%aronat ersama eses

• Adan6a %etosis %e!aparan. Metao!isme !ema% 6an# tida% sempurna

sehin##a enda %eton tertimun da!am tuuh.• Ter'adi penimunan asam !a%tat %arena adan6a ano%sia 'arin#an

• Produ% metao!isme 6an# ersiat asam menin#%at %arena tida%

dapat di%e!uar%an o!eh #in'a!• Pemindahan ion Na dari $airan e%strase!u!er %e da!am $airan

intrase!u!er. -Suraatma'a& *00(Se$ara %!inis asidosis dapat di%etahui den#an memperhati%an pernapasan

6a%ni pernapasan $epat& teratur dan da!am 6an# diseut pernapasan

Kusmau!.Pernapasan ini merupa%an homeostasis respiratori% 6aitu usaha

dari tuuh untu% mempertahan%an p7 darah. -Suraatma'a& *00(

>an##uan e!e%tro!it

• 7ipernatremiaPenderita diare den#an natrium p!asma Q1(0 mmo!CL memer!u%an

pemantauan er%a!a 6an# %etat. Tu'uann6a ada!ah menurun%an

%adar natrium se$ara per!ahan5!ahan. Penurunan %adar natrium

p!asma 6an# $epat san#at eraha6a o!eh %arena dapat

menimu!%an edema ota%. Rehidrasi ora! atau naso#asti%

meen##una%an ora!itada!ah $ara terai% dan pa!in# aman.Kore%si den#an rehidrasi intra@ena dapat di!a%u%an men##una%an

$airan 0&+(F sa!ine (( de9trose se!ama 'am.7itun# %eutuhan

$airan men##una%an erat adan tanpa %ore%si. Peri%sa %adar

natrium p!asma sete!ah 'am. /i!a norma!!an'ut%an den#an

rumatan& i!a sea!i%n6a !an'tu%an 'am !a#i dan peri%sa %ema!i

natrium p!asma sete!ah 'am. Untu% rumatan #una%an 0&1F

sa!ine (F de9trose& perhitun#%an untu% *+ 'am.Tamah%an 10

mmo! K

Laporan Kasus | 21

Kasus : dieri%an in%

1 9 1


32/45

%en$in#.Se!an'utn6a pemerian diet norma! dapat mu!ai

dieri%an.Lan'ut%an pemerian ora!it 10m!C%#//Csetiap /A/& sampai

diare erhenti.• 7iponatremia

Ana% den#an diare 6an# han6a minum air putih atau $airan 6an#han6a men#andun# sedi%it #aram& dapat ter'adi hiponatremia -Na

120 mo!CL.hiponatremia serin# ter'adi pada ana% den#an

Shi#e!!osis dan pada ana% ma!nutrisi erat den#an edema. ,ra!it

aman dan ee%ti untu% terapi dari hampir semua ana% den#an

hiponatremia./i!a tida% erhasi!& %ore%si Na di!a%u%an ersamaan

den#an %ore%si $airan rehidrasi 6aitu mema%ai Rin#er La%tat atau

norma! sa!ine. Kadar Na %ore%si -mEWCL G 1*( %adar Na serum

6an# diperi%sa di%a!i%an 0&; dan di%a!i%an erat adan. Separuh

dieri%an da!am 'am& sisan6a dieri%an da!am 1; 'am.

Penin#%atan serum Na tida% o!eh me!eihi * mEWCLC'am.

• 7iper%a!emia)iseut hiper%a!emia 'i%a K Q ( mEWCL& %ore%si di!a%u%an den#an

pemerian %a!sium #!u%onas 10F 0&(51 m!C%#// i.@ pe!an5pe!an

da!am (510 menit den#an monitor deta% 'antun#.

•

7ipo%a!emia)i%ata%an hipo%a!emia i!a K 2&( mEWCL& %ore%si di!a%u%an

menurut %adar K : 'i%a %adar %a!ium *&(52&( mEWCL dieri%an perora!

8( m$#C%#//Chari dia#i 2 dosis. /i!a *&( mEWCL ma%a dieri%an

se$ara intra@ena drip -tida% o!eh o!us dieri%an da!am + 'am.)osisn6a : -2&( 5 %adar K teru%ur 9 // 9 0&+ 4 * mEWC%#//C*+ 'am

dieri%an da!am + 'am& %emudian *0 'am eri%utn6a ada!ah -2&( 5

%adar K teru%ur 9 // 9 0&+ 4 1C; 9 * mEW 9 //7ipo%a!emia dapat men6ea%an %e!emahan otot& para!iti% i!eus&

#an##uan un#si #in'a! dan aritmia 'antun#.7ipo%a!emia dapat

di$e#ah dan %e%uran#an %a!ium dapat di%ore%si den#an

men##una%an ora!it dan memeri%an ma%anan 6an# %a6a %a!ium

se!ama diare dan sesudah diare erhenti.

Ke'an#Pada ana% 6an# men#a!ami dehidrasi& 3a!aupun tida% se!a!u& dapat ter'adi

%e'an# see!um atau se!ama pen#oatan rehidrasi.Ke'an# terseutdapat

disea%an o!eh %arena hipo#!i%emi%& %ean6a%an ter'adi pada a6i atau

ana% 6an# #iin6a uru%& hiperpire%sia& hiponatremia atau hipernatremia. >an##uan sir%u!asi

Laporan Kasus | 2*


33/45

Sea#ai a%iat diare den#an atau tanpa disertai muntah& dapat ter'adi

#an##uan sir%u!asi darah erupa ren'atanCs6o% hipo@o!emi%.A%iatn6a

perusi 'arin#an er%uran# dan ter'adi hipo%sia dan asidosis ertamah

erat.Kemudian dapat men#a%iat%an perdarahan di ota% 6an#

menimu!%an penurunan %esadaran dan i!a tida% diatasi den#an se#era

ma%a pasien dapat menin##a!. -Suraatma'a& *00(

I. Pen$e#ahanSe'um!ah inter@ensi te!ah diusu!%an untu% men$e#ah diare pada ana%&

%ean6a%an me!iputi $ara 6an# erhuun#an den#an $ara pemerian

ma%anan %epada a6i& %eersihan perseoran#an& %eersihan ma%anan&

pen6ediaan air ersih& pemuan#an tin'a 6an# aman dan imunisasi. Ada 8

$ara diidenti%asi sea#ai sasaran untu% promosi& 6aitu :1. Pemerian ASI*. Perai%an ma%anan pendampin# ASI2. Pen##unaan air ersih untu% %eersihan dan untu% minum+.


34/45

ANALISA MASALA7

)ia#nosa pada %asus ini ada!ah diare a%ut den#an dehidrasi rin#an sedan# e$a%teri

%arena :

S : Ke!uhan /A/ 89 den#an %onsistensi $air& er3arna %unin#& disertai !endir

dan erampas & dan tida% disertai darah se'a% 2 hari SMR

, : )ari pemeri%saan si% didapat%an: Keadaan umum: re3e! & %esadaran

$omposmentis& Suhu 2&0 Y& Pernapasan : *( 9Cmenit - re#u!er & Nadi

1009Cmenit - re#u!er& %uat an#%at uun5uun sudah menutup & air mata

sedi%it & mata $e%un# & mu%osa iir %erin# dan pada pemeri%saan adomen

aus%u!tasi hiperperista!ti% 189Cmenit dan pa!pasi tur#or %u!it %ema!i a#a%!amat. E%stremitas atas dan a3ah han#at.

Laporan Kasus | 2+

/erdasar%an teori : )ehidrasi rin#an sedan# -%ehi!an#an

$airan (510F erat adan

Apai!a di dapat%an dua tanda utama ditamah dua atau

!eih tanda tamahan

Keadaan umum #e!isah dan $en#en#

Uun5uun esar sedi%it $e%un#& mata sedi%it

$e%un#& air mata %uran#& mu%osa mu!ut dan

iir sedi%it %erin#

Tur#or %ema!i a#a% !amat

/erdasar%an teori : diare a%u ada!ah uan# air esar pada a6i

atau ana% !eih dari 2 %a!i perhari& disertai peruahan

%onsistensi tin'a men'adi $air den#an atau tanpa !endir dan

darah 6an# er!an#sun# %uran# dari satu min##u


35/45

Pemeri%saan penun'an#

Laporan Kasus | 2(

Norma! : 15(

CL/P

Norma! G

tida%

ditemu%an

a%teri

/erdasar%an teori :

Ma%ros%opi% à Tin'a 6an# men#andun# darah atau mu$us isa

disea%an ine%si a%teri 6an# men#hasi!%an sitoto%sin& a%teri

enteroin@asi 6an# men6ea%an peradan#an mu%osa.

Mi%ros%opi% à Leu%osit da!am tin'a diprodu%si sea#ai respon

terhadap a%teri 6an# men6eran# mu%osa %o!on. Leu%osit 6an# positi

pada pemeri%saan tin'a menun'u%%an adan6a %uman in@asi atau

%uman 6an# memprodu%si sito%in seperti Shi#e!!a& Sa!mone!!a&


36/45

Penata!a%sanaan

In'e%si

- I?) KN2/ 1* tpm

-


37/45

- ometa

Sesuai indi%asi mua! dan muntah dan d6spepsia 6an# disertai per!amatan

pen#oson#an !amun#

Sediaan sirup 1 m#C m! ;0 m# - dosis : 2 9 sehari *&( m# C 10 %#//

- Sanmo! drop

untu% menurun%an demam 6an# men6ertai inHuena. SANM,L

men#andun# Para$etamo! 6an# e%er'a sea#ai na!#esi%& e%er'a den#an

menin#%at%an aman# ran#san# rasa sa%it dan sea#ai antipireti%& didu#a

e%er'a !an#sun# pada pusat pen#hantar panas di hipota!amus. Tiap 0.; m!

men#andun# Para$etamo! ;0 m# -100 m#Cm!. 1 5 * tahun: 0.; m! 5 1.* m!& 2 5

+ %a!i sehari.

"enis5'enis $airan Inus :

1.


38/45

,smo!aritas - tin#%at %epe%atan $airan mende%ati serum - a#ian $air

dari %omponen darah sehin##a terus erada da!am pemu!uh darah.

/ermanaat pada pasien 6an# men#a!ami hipo@o!emi - %e%uran#an $airan tuuh&

sehin##a te%anan darah terus menurun . Memi!i%i resi%o ter'adin6a o@er!oad

- %e!eihan $airan & %hususn6a pada pasien #a#a! 'antun# %on#esti dan

hipertensi. 2.


39/45

Keun##u!an :

1. Asetat dimetao!isme di otot& dan masih dapat dito!erir pada pasien 6an#

mne#a!ami #an##uan hati

*. Pada pemerian see!um operasi sesar& RA men#atasi asidosis !a%tat !eih

ai% diandin# RL pada neonatus

2. Pada %asus edah& asetat dapat mempertahan%an suhu tuuh sentra! pada

anastesi den#an isoHuran

+. Mempun6ai ee% @asodi!ator

(. Pada %sus stor%e a%ut& penamahan M#S,+ *0F sean6a% 10 m! pada 1000

m! RA& dapat menin#%at%an tonisitas !arutan inus sehin##a memper%e$i! resi%o

memperuru% edema serera!.

(.KA5EN 1/

Indi%asi :

1. Sea#ai !arutan a3a! i!a status e!e%tro!it pasien e!um di%etahui& misa! pada

%asus emer#ensi - dehidrasi %arena asupan ora! tida% memadai& demam

*. *+ 'am pas$a operasi

2. )osis !aim (0051000 m! untu% se%a!i pemerian se$ara I. Ke$epatan

seai%n6a 2005(00 m!C'am - de3asa dan (05100 m! C'am pada ana%5ana%

+. /a6i prematur atau a6i aru !ahir& seai%n6a tida% dieri%an !eih dari 100 m!C 'am

;. KA5EN 2A J KA5EN 2/

Indi%asi :

Laporan Kasus | 2D


40/45

1. Larutan rumatan nasiona! untu% memenuhi %eutuhan harian air dan e!e%tro!it

den#an %andun#an %a!ium $u%up untu% men##anti e%s%resi harian& pada %eadaan

asupan ora! teratas.

*. Rumatan untu% %asus pas$a operasi - Q *+5+ 'am

2. Mensup!ai %a!ium esar 10 mEWCL untu% KA5EN 2A

+. Mensup!ai %a!ium seesar mEWCL untu% KA5EN 2/

KA5EN M>2

Indi%asi :

1. Larutan rumatan nasiona! untu% memenuhi %eutuhan harian air dan e!e%tro!itdan#an %andun#an %a!ium $u%up untu% men##anti e%s%resi harian& pada %eadaan

asupan ora! teratas

*. Rumatan untu% %asus pas$a operasi - Q *+5+ 'am

2. Mensup!ai %a!ium *0 mEWCL

+. Rumatan untu% %asus dimana sup!emen NP< diutuh%an +00 %$a!CL

8.KA5EN +A

Indi%asi :

1. Merupa%an !arutan inus rumatan untu% a6i dan ana%

*. Tanpa %andun#an %a!ium& sehin##a dapat dieri%an pada psien den#an

era#ai %adar %onsentrasi %a!ium dan serum norma!

2. Tepat di#una%an untu% dehidrasi hipertoni%

Komposisi - per 1000 m!

5 Na 20 mEWCL

5 K 0 MeWCL

Laporan Kasus | +0


41/45

5

5 La%tat 10 mEWC L

5 >!u%osa +0 #rCL

.KA5EN+/

Indi%asi :

1. Merupa%an !arutan inus rumatan untu% a6i dan ana% usia %uran# 2 tahun

*. Mensup!ai mEWCL %a!ium pada pasien sehin##a meminima!%an risi%o

hipo%a!emi

2. Tepat di#una%an untu% dehidrasi hipotoni%

Komposisi :

5 Na 20 mEWCL

5 K mEWCL

5

5 La%tat 10 mEWCL

5 >!u%osa 28&( #rCL

D.,tsu5NS

Indi%asi :

1. Untu% resusitasi

*. Kehi!an#an $auran /aQ

2. Sindrom 6an# er%aitan den#an %ehi!an#an $airan natrium - asidosis

diaeti%um& insusiensi adreno%orti%a!& !u%a a%ar

10.MART,S510

Indi%asi :

1. Sup!ai air dan %arohidrat se$ara parentra! pada penderita diaeti%

Laporan Kasus | +1


42/45

*. Keadaan %ritis !ain 6an# memutuh%an nutrisi o%si#en seperti tumor& ine%si

erat& stres erat dan desiensi protein

2. )osis 0&2 #rC%#//C'am

+. Men#andun# +00 %$a!CL

D. Amiparen

Indi%asi :

1. Stres metao!i% erat

*. Lu%a a%ar

2. Ine%si erat

+. K3asio%or

(. Pas$a operasi

;. Tota! parentra! nutrition

8. )osis de3asa 100 m! se!ama ;0 menit

11 . AMIN,EL 5;00

Indi%asi :

1. Nutrisi tamahan pada #an##uan sa!uran >I

*. Penderita >I 6an# dipuasa%an

2. Keutuhan metao!i% 6an# menin#%at - misa! !u%a a%ar& trauma pas$a operasi

+. Stres metao!i% sedan#

(. )osis de3asa (00 m! se!ama +5; 'am - *0520 tpm

Laporan Kasus | +*


43/45

Peni!aian dera'at dehidrasi di!a%u%an sesuai den#an %riteria sea#ai eri%ut =

1. Tanpa dehidrasi - %ehi!an#an $airan (F erat adan

5 Tida% ditemu%an tanda utama dan tanda tamahan

5 Keadaan umum ai%& sadar

5 Uun5uun esar tida% $e%un#& mata tida% $e%un#& air mata ada& mu%osa mu!ut

dan iir asah

5 Tur#or adomen ai%& isin# usus norma!

5 A%ra! han#at

*. )ehidrasi rin#an5sedan#C tida% erat - %ehi!an#an $airan (510F

5 Apai!a didapat%an * tanda utama ditamah * atau !eih tanda tamahan

5 Keadaan umum #e!isah atau $en#en#

5 Uun5uun esar sedi%it $e%un#& mata sedi%it $e%un#& air mata %uran#& mu%osa

mu!ut dan iir sedi%it %erin#

5 Tur#or %uran#& a%ra! han#at

2. )ehidrasi erat - %ehi!an#an $airan Q 10F erat adan

5 Apai!a didapat%an * tanda utama ditamah den#an * atau !eih tanda

tamahan

5 Keadaan umum !emah& !etar#i& atau %oma

5 Uun5uun esar san#at $e%un#& mata san#at $e%un#& air mata tida% ada&

mu%osa mu!ut dan iir san#at %erin#

5 Tur#or san#at %uran# dan a%ra! din#in

5 Pasien harus ra3at inap

Status hidrasi die@a!uasi se$ara er%a!a :

/erat adan 2510 %# : *00 m!C%#Chari

/erat adan 1051( %# : 18( m!C%#Chari

Laporan Kasus | +2


44/45

/erat adan Q1( %# : 12( m!C%#Chari

)ehidrasi erat :

)ieri%an $airan rehidrasi parentra! den#an Rin#er !a%tat atau rin#er asetat 100

m!C%# den#an $ara pemerian :

5 Umur %uran# dari 1* u!an : 20 m!C%# da!am 1 'am pertama & di!an'ut%an 80

m!C%# da!am ( 'am eri%utn6a

5 Umur diatas 1* u!an: 20 m!C%# da!am 1C* 'am pertama& di!an'ut%an 80

m!C%# da!am *&( 'am eri%utn6a

5 Masu%%an $airan perora! dieri%an i!a pasien sudah mau dan dapat minum&

dimu!ai den#an ( m!C%# se!ama proses rehidrasi.

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1.


45/45

(. 7endar3anto. )iare a%ut %arena ine%si& da!am: aspad'i S& Ra$hman AM&

Lesmana LA& d%%. Editor. /u%u A'ar I!mu Pen6a%it )a!an "i!id I. Ed.%e52.

"a%arta:;. Ir3anto. I!mu Pen6a%it Ana%: )ia#nosa dan Penata!a%sanaan."a%arta.

*00*.8. Lun# E& a$ute diarrhea! diseasse.Lan#e medi$a! oo%s&*002.. Manni$% E& Ohan# O& Uda!! "N. Immunoph6sio!o#6 and nutrition o the #ut.

Nutrition in pediatri$s. Edisi %e52. 7ami!ton London: /< )e$%er In$= *002.

D. Noerasid 7& Suraatmad'a S& Asni! P,. >astroenteritis -diare a%ut.

>astroentero!o#i ana% pra%tis. Edisi %e5+. "a%arta: ?K5UI= *002

10.,Vt PA. >astroenteritis @irus. Penerit /u%u Kedo%teran E>

Documents

Lapkas Dr.effek