Lapkas minggu3..bedah.docx

BAB 3LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Sukiman

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 80 tahun

No. Rekam Medik : 00.65.07.74

Tanggal masuk : 7 Agustus 2015

ANAMNESIS

Keluhan utama: Nyeri di jari kaki kiri

Telaah: Hal ini dialami pasien sejak 1 bulan SMRS. Awalnya terasa berdenyut,maka

pasien kompres dengan es batu setiap hari.Lama kelamaan jari kaki kiri menjadi

hitam.Nyeri dirasakan saat istirahat maupun saat aktifitas.Riwayat sakit gula

disangkal.Riwayat sakit jantung(+)tetapi pasien tidak tahu sakitnya.Riwayat sakit paru

(+)infeksi paru.Riwayat merokok(+) 1 ½ bungkus perhari.

RPT : tidak jelas

RPO : tidak jelas

Status presen

Sensorium : Compos Mentis

Tekanandarah : 130/80 mmHg

Nadi : 82 x/i

Pernafasan : 20 x/i

Suhu : 37,1 ⁰C

Keadaan Umum : Sedang

Keadaan Gizi : Baik

Status GeneralisataKepala:Mata: pupil isokor Ø 3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)

1

T/H/M : Telinga : dalam batas normalHidng: dalam batas normalMulut: dalam batas normal

Toraks :

Inspeksi : Tampak simetris

Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri, kesan normal

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen :

Inspeksi :simetris

Palpasi : soepel

Perkusi : timpani,shifting dullness(+)

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Genitalia : Tidak dijumpai kelainan

Ekstremitas :

Superior : Tidak dijumpai kelainan, CRT < 3 detik

Inferior : Tidak dijumpai kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal 7 Agustus 2015

JENIS PEMERIKSAAN SATUAN HASIL RUJUKAN

HEMATOLOGI

DarahLengkap (CBC)

Hemoglobin (HBG) g% 11.4 13.2-17.3

Eritrosit (RBC) 105/mm3 3.86 4.20 – 4.87

Leukosit (WBC) 103/mm3 6.82 4.5 – 11.0

Hematokrit % 35.00 43 – 49

Trombosit (PLT) 103/mm 206 150 – 450

MCV Fl 90.70 85 – 95

MCH Pg 29.50 28 – 32

MCHC g% 32.60 33 – 35

MPV fL 7.90 7.0 – 10.2

2

PCT % 0.16

PDW fL 7.9

Hitung jenis

Neutrofil % 84.50 37 – 80

Limfosit % 7.50 20 – 40

Monosit % 7.80 2 – 8

Eosinofil % 0.10 1 – 6

Basofil % 0.100 0 – 1

Neutrofil Absolut 103/µl 5.76 2.7 – 6.5

Limfosit Absolut 103/µl 0.51 1.5 – 3.7

MonositAsolut 103/µl 0.53 0.2-0.4

Eosinofil Absolut 103/µl 0.01 0 – 0,10

Basofil Absolut 103/µl 0.01 0 – 0,1

FAAL HEMOSTASIS

PT + INR

WAKTU PROTROMBIN

Pasien Detik 13.6

Kontrol Detik 14.00

INR 0.97

APTT

Pasien Detik 31.7

Kontrol Detik 31.5

Waktu Trombin

Pasien Detik 19.0

Kontrol Detik 17.0

KIMIA KLINIK

GINJAL

Ureum mg/ dL 42.80 <50

Kreatinin mg/ dL 1.03 0.70 – 1,20

Elektrolit

Natrium (Na) mEq/L 120 135 – 155

Kalium (K) mEq/L 3.5 3.6 – 5.5

3

Klorida (Cl) mEq/L 1.03 96 – 106

METABOLISME KARBOHIDRAT

Gula Darah Sewaktu mg/ dL 87.00 <200

HATI

Albumin g/ dL 1.0 3.5 – 5.0

HASIL PEMERIKSAAN FOTO THORAX (25/07/2015)

KESIMPULAN :

Kesimpulan: Kedua sinus costophrenicus lancip, kedua diafragma licin.. tidak tampak

infilrat pada kedua lapangan paru. Jantung ukuran normal CTR < 50%. Trakea di tengah.

Tulang-tulang dan soft tissue baik, tidak tampak udara di lambung. Kesan : Normal. Tidak

tampak kelainan pada cor dan pulmo.

DIAGNOSA KERJA

Susp buerger disease

PENATALAKSANAAN

IVFD Ringer laktat 20gtt/i

Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam

Inj Ranitidin 50 mg/12 jam

Inj Ketorolac 30 mg/8jam

4

FOLLOW UP

7 Agustus 2015

S : Jari kaki kiri kehitaman

O : TD :130/80 mmHg, Pols : 82x/i, Temp : 37,10, RR : 20x/i

(L)Pedis: digiti I, III, IV, nekrosis (+) suspek buerger disease

A : Susp Buerger disease

P : IVFD Ringer laktat 20gtt/I




Koreksi albumin(Plasbumin 20%)

Koreksi natrium(Nacl 3% + Nacl 0.9% 10 gtt/i)

8 Agustus 2015


O : TD :110/80 mmHg, Pols : 80x/i, Temp : 37.10, RR : 18x/I

(L)Pedis: digiti I, III, IV,V, nekrosis (+) suspek buerger disease

A : Susp buerger disease

P :

IVFD Ringer laktat 20gtt/i




R: Koreksi albumin(Plasbumin 20%)

Koreksi natrium (Nacl 3% + Nacl 0.9% 10 gtt/i)

5

9 Agustus 2015



(L)Pedis: digiti I, III, IV,V,nekrosis (+) suspek buerger disease

A : susp buerger disease





R: Koreksi albumin (Plasbumin 20%)

Koreksi natrium (Nacl 3% + Nacl 0.9% 10 gtt/i)

10 Agustus 2015



(L)Pedis: digiti I, III, IV, V,nekrosis (+) suspek buerger disease







Konsul radiologi untuk ct angiography

Konsul radiologi untuk usg

6

11 Agustus 2015


O : TD :11/90 mmHg, Pols : 82x/i, Temp : 37.10, RR : 18x/i

(L)Pedis: digiti I, III, IV,V,nekrosis (+) suspek buerger disease






Susul hasil radiologi untuk ct angiography

Susul hasil radiologi untuk usg

12 Agustus 2015




A : Peripheral arterial disease (L)Pedis: digiti I, III, IV, V







7

13 Agustus 2015




A : Peripheral arterial disease (L) Pedis: digiti I,III,IV,V







14 Agustus 2015




A : Peripheral arterial disease (L)Pedis: digiti I, III, IV,V






8

BAB 4

KESIMPULAN

Peritonitis adalah peradangan yang disebabkan oleh infeksi pada selaput organ

perut (peritonieum). Penyebab paling sering dari peritonitis primer adalah spontaneous

bacterial peritonitis (SBP) akibat penyakit hepar kronis. Penyebab peritonitis sekunder

paling sering adalah perforasi appendicitis, perforasi gaster dan penyakit ulkus duodenale,

serta perforasi kolon. Tanda-tanda peritonitis yaitu demam tinggi dan mengigil, bisa

menjadi hipotermia, takikardi, dehidrasi hingga menjadi hipotensi. Nyeri abdomen yang

hebat, dinding perut akan teras tegang karena iritasi peritoneum.

Tatalaksana utama pada peritonitis antara lain pemberian cairan dan elektrolit,

kontrol operatif terhadap sepsis dan pemberian antibiotik sistemik. Komplikasi

postoperatif sering terjadi dan umumnya dibagi menjadi komplikasi lokal dan sistemik.

Faktor-faktor yang mempengaruhi tingginya tingkat mortalitas antara lain tipe penyakit

primer dan durasinya, keterlibatan kegagalan organ multipel sebelum pengobatan, serta

usia dan kondisi kesehatan awal pasien.

Apendisitis merupakan suatu inflamasi pada apendiks dan merupakan suatu

keadaan gawat darurat medik, dan jika dibiarkan tanpa diobati, apendiks akan ruptur dan

menyebabkan infeksi yang fatal.

Laparoskopi apendektomi merupakan penanganan emergensi alternatif pada

apendisitis akut pada anak. Pada apendisitis perforasi, tindakan laparoskopi menunjukkan

tingkat keamanan yang tinggi, masa rawatan di rumah sakit lebih singkat, nyeri lebih

ringan dan dapat kembali beraktivitas normal lebih cepat dengan komplikasi yang lebih

sedikit.

9

10

Documents

Lapkas minggu3..bedah.docx