Upload
natalia-ihalauw
View
239
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/12/2019 Lapkas New
1/15
STATUS PASIEN
DATA DEMOGRAFI
No. MR : RSUS.0000004721 Nama : Sudiyana
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 21 Tahun
Status Pernikahan : Belum menikah
Bangsa / Suku : Indonesia/ Sunda
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh pabrik
Pendidikan : SMP
Alamat : Kp. Ciodeng Palasari Legok, Tangerang
ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Hari/Tanggal : Jumat, 4 Oktober 2013
Tempat : Bangsal RSUS
Waktu : 11.00 WIB
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan pandangan kabur pada mata kiri sejak 1 tahun
yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli mata RSUS dengan keluhan pandangan menjadi kabur
pada mata kiri sejak 1 tahun yang lalu dan pasien mengaku apabila penglihatannya
semakin memburuk beberapa bulan yang lalu. Selain pandangan kabur, pasien
mengatakan sesuatu menjalar pada mata sebelah kiri mendekati bagian hitam mata
pasien dan terasa mengganjal, pasien mulai merasakan hal demikian mulai dari kelas
5 SD (kurang lebih 10 tahun yang lalu) tetapi waktu itu tidak begitu mengganggu oleh
sebab itu pasien tidak berobat. Pasien mengatakan yang ia rasakan hanya gatal tetapi
lama kelamaan penglihatan menjadi buram. Pasien menyangkal adanya trauma
sebelumnya, mata merah ataupun nyeri.
8/12/2019 Lapkas New
2/15
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah mengalami trauma atau infeksi
pada kedua matanya. Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Pasien
menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, sakit jantung, asma dan
alergi terhadap obat-obatan maupun makanan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga tidak memiliki penyakit sistemik yang serius dan tidak ada
anggota keluarga yang sakit seperti pasien. Riwayat kebutaan pada keluarga pasien
disangkal.
Riwayat Sosial (Kebiasaan)
Pasien tidak merokok, tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol, serta
menyangkal penggunaan obat-obatan terlarang. Riwayat alergi obat-obatan maupun
makanan disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut Nadi : 80 kali/menit
Laju nafas : 18 kali/menit
Status Oftalmologis
Visus
AVOD : 20/20
AVOS : 20/40, PH tidak terkoreksi (tidak maju)
OD OS
8/12/2019 Lapkas New
3/15
OD Kedudukan Bola Mata OS
Ortoposisi Posisi Ortoposisi
Tidak ada Eksoftalmos Tidak ada
Tidak ada Enoftalmos Tidak adaTidak ada Tropia Tidak ada
Tidak ada Foria Tidak ada
OD Pergerakan Bola Mata OS
+ Nasal +
+ Temporal ++ Superior +
+ Inferior +
+ Nasal Superior +
+ Nasal Inferior +
+ Temporal Superior terbatas
+ Temporal Inferior +
OD Palpebra Superior OS
Tidak ada Bengkak Tidak ada
Tidak ada Merah/ Hematom Tidak ada
Tidak ada Benjolan/ Tumor Tidak ada
Tidak ada Chalazion Tidak ada
Tidak ada Hordeolum Tidak ada
Tidak ada Enteropion Tidak ada
Tidak ada Abses/ Fesikel Tidak ada
Tidak ada Ptosis Tidak ada
Tidak ada Pseudoptosis Tidak ada
Tidak ada Blefarospasme Tidak ada
Tidak ada Lagoftalmos Tidak ada
8/12/2019 Lapkas New
4/15
OD Palpebra Inferior OS
Tidak ada Bengkak Tidak ada
Tidak ada Merah/ Hematom Tidak ada
Tidak ada Benjolan/ Tumor Tidak adaTidak ada Chalazion Tidak ada
Tidak ada Hordeolum Tidak ada
Tidak ada Enteropion Tidak ada
Tidak ada Abses/ Fesikel Tidak ada
Tidak ada Ptosis Tidak ada
Tidak ada Pseudoptosis Tidak ada
Tidak ada Blefarospasme Tidak adaTidak ada Lagoftalmos Tidak ada
OD Area Lakrimal dan Pungtum Lakrimal OS
- Perubahan posisi Tampak pungtum
bergeser kearah
temporal, tertarik oleh
simblefaron
Tidak ada Bengkak Tidak ada
Tidak ada Hiperemi Tidak ada
Tidak ada Fistula Tidak ada
Tidak ada Benjolan/ Tumor Tidak ada
Ada Lakrimasi Ada
Tidak ada Epifora Tidak ada
Tidak ada Sekret Tidak ada
OD Margo Palpebra Superior et Silia OS
Tidak ada Bengkak Tidak ada
Tidak ada Hiperemi Tidak ada
Tidak ada Madarosis Tidak ada
Tidak ada Ulkus Tidak ada
8/12/2019 Lapkas New
5/15
Tidak ada Chalazion Tidak ada
Tidak ada Hordeolum Tidak ada
Tidak ada Trikiasis Tidak ada
Tidak ada Sikatriks Tidak ada
OD Margo Palpebra Inferior et Silia OS
- Perubahan posisi Pada 1/3 nasal
tampak perlekatan
margo di konjungtiva
bulbi dan kornea
Tidak ada Bengkak Tidak ada
Tidak ada Hiperemi Tidak ada
Tidak ada Madarosis Tidak ada
Tidak ada Ulkus Tidak ada
Tidak ada Chalazion Tidak ada
Tidak ada Hordeolum Tidak ada
Tidak ada Trikiasis Tidak ada
Tidak ada Sikatriks Tidak ada
OD Fisura Palpebralis OS
Normal Normal
OD Konjungtiva Tarsalis Superior OS
Tidak ada Kemosis Tidak ada
Tidak ada Hiperemis Tidak ada
Tidak ada Anemi Tidak ada
Tidak ada Folikel/ Cobble Stone Tidak ada
Tidak ada Papil/ Giant papil Tidak ada
Tidak ada Membran/ Pseudomembran Tidak ada
Tidak ada Litiasis Tidak ada
8/12/2019 Lapkas New
6/15
Tidak ada Sikatriks Tidak ada
Tidak ada Simblefaron Tidak ada
OD Konjungtiva Tarsalis Inferior OS
Tidak ada Kemosis Tidak ada
Tidak ada Hiperemis Tidak ada
Tidak ada Anemi Tidak ada
Tidak ada Folikel/ Cobble Stone Tidak ada
Tidak ada Papil/ Giant papil Tidak ada
Tidak ada Membran/ Pseudomembran Tidak adaTidak ada Litiasis Tidak ada
Tidak ada Sikatriks Tidak ada
Tidak ada Simblefaron Ada
OD Konjungtiva Bulbi OS
Tidak ada Sekret Tidak ada
Tidak ada Kemosis Tidak ada
Tidak ada Xerosis/ Bitot spot Tidak ada
Tidak ada Perdarahan subkonjungtiva Tidak ada
Tidak ada Injeksi Konjungtiva Tidak ada
Tidak ada Injeksi Siliar Tidak ada
Tidak ada Injeksi Episklera Tidak ada
Tidak ada Nodul Tidak ada
Tidak ada Flikten Tidak ada
Tidak ada Pterigium/ Pseudopterigium Tidak ada
Tidak ada Pingeukula Tidak ada
Tidak ada Simblefaron Ada
Tidak ada Sikatriks Tidak ada
Tidak ada Tumor/ Nevus Tidak ada
8/12/2019 Lapkas New
7/15
OD Kornea OS
Jernih Kejernihan Terdapat simblefaron
sekitar 4mm
Normal Gambaran kelainan NormalTidak ada Arkus Senilis Tidak ada
Bulat Bentuk Bulat
Tidak ada Sikatriks Tidak ada
Tidak dilakukan Tes Flouresein, Seidel test Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Tes Sensibilitas Tidak dilakukan
OD Sklera OS
Tidak ada Nodul Tidak ada
Putih Warna Putih
Tidak ada Stafiloma Tidak ada
Tidak ada Ruptur Tidak ada
OD Tekanan Intraokular OS
Normal Palpasi Normal
Tidak dilakukan Tonometri Schiotz Tidak dilakukan
OD Iris OS
Coklat Warna Coklat
Baik Gambaran radier Baik
Tidak ada Eksudat Tidak ada
Tidak ada Atrofi Tidak ada
Tidak ada Sinekia anterior Tidak ada
Tidak ada Sinekia posterior Tidak ada
Tidak ada Rubeosis iris Tidak ada
Tidak ada Iris tremulans Tidak ada
8/12/2019 Lapkas New
8/15
Tidak ada Iris bombe Tidak ada
Tidak ada Iridodialisis/Iris robek Tidak ada
OD COA OS
Dalam Kedalaman Dalam
- Flare -
- Hipopion -
- Hifema -
Tidak ada IOL (Intra Ocular Lens) Tidak ada
OD Pupil OS
Hitam Warna Hitam
Bulat Bentuk Bulat
2mm Besar 2mm
Sentral Letak Sentral
Isokor Isokoria/ Anisokoria Isokor
+ Refleks Cahaya Langsung +
+ Refleks Cahaya Tidak Langsung +
Tidak ada Seklusio pupil Tidak ada
Tidak ada Oklusio pupil Tidak ada
Tidak ada Leukokoria Tidak ada
OD Lensa OS
Jernih Kejernihan Jernih
Tidak ada Letak kekeruhan Tidak ada
- Iris shadow test -
Normal Letak lensa Normal
- IOL Reflex -
8/12/2019 Lapkas New
9/15
OD Badan Kaca OS
Jernih Kejernihan Jernih
Tidak ada Flare Tidak ada
Tidak ada Sel radang Tidak adaTidak ada Sel darah merah Tidak ada
Tidak ada Fibrosis Tidak ada
OD Funduskopi OS
Positif Refleks fundus Positif
Jernih Media JernihBulat Bentuk papil Bulat
Oranye Warna papil Oranye
Tegas Batas papil Tegas
< 0.3 Cup/ Disc Ratio < 0.3
2/3 Arteri/ Vena Ratio 2/3
Jernih, refleks cemerlang Makula Lutea Jernih, refleks cemerlang
Tenang Retina Sentral TenangTenang Retina Perifer Tenang
RESUME
Anamnesis yang Mendukung
Pada tanggal 4 Oktober 2013, pasien datang ke poli mata RSUS dengan
keluhan pandangan menjadi kabur pada mata kiri sejak 1 tahun yang lalu dan pasien
mengaku apabila penglihatannya semakin memburuk beberapa bulan yang lalu.
Selain pandangan kabur, pasien mengatakan sesuatu menjalar pada mata sebelah kiri
mendekati bagian hitam mata pasien dan terasa mengganjal, pasien mulai merasakan
hal demikian mulai dari kelas 5 SD (kurang lebih 10 tahun yang lalu) tetapi waktu itu
tidak begitu mengganggu oleh sebab itu pasien tidak berobat. Pasien mengatakan
yang ia rasakan hanya gatal tetapi lama kelamaan penglihatan menjadi buram. Pasien
menyangkal adanya trauma sebelumnya, mata merah ataupun nyeri.
Status Generalis
Keadaan umum pasien tampak baik
8/12/2019 Lapkas New
10/15
Status Oftalmologis
Hasil pemeriksaan oftalmologis yang bermakna yang ditemukan, yaitu :
OD OS
20/20 Visus 20/40
Normal Pergerakan bola mata Temporal superior
terbatas
Normal Pungtum lakrimal Tampak pungtum
bergeser kearah temporal,
tertarik oleh simblefaron
Normal Margo palpebral inferior Pada 1/3 nasal tampak
perlekatan margo di
konjungtiva bulbi dan
kornea
Tidak ada Konjungtiva tarsalis inferior Ada Simblefaron
Tidak ada Konjungtiva bulbi Ada Simblefaron
DIAGNOSA
Diagnosa kerja : Simblefaron OS
Diagnosa banding : Pterigium
TATA LAKSANA
Medikamentosa (Terapi pulang)
Ciprofloxacin 2x1
Cataflam 2x1
C. Mylos ED 3xOS applic
Lefofloxacin ED 6x1 OS
Operasi
Release Simblefaron + Graft Konjungtiva OS
Antisepsis Bebaskan simblefaron pada kornea
Bersihkan jaringan fibrovaskuler
8/12/2019 Lapkas New
11/15
Kendali perdarahan Identifikasi fornix Inferior Graft konjungtiva
Tetes dan salep Antibiotik Operasi selesai
PROGNOSIS
OD OS
Ad Sanactionam Bonam Bonam
Ad Vitam Bonam BonamAd Fungsionam Bonam Bonam
ANJURAN PEMERIKSAAN
Biopsi konjungtiva
8/12/2019 Lapkas New
12/15
TINJAUAN PUSTAKA
Simblefaron
Definisi Simblefaron adalah perlengketan antara konjungtiva palpebra, konjungtiva bulbi, dan
konjungtiva forniks.
Jenis simblefaron :
Simblefaron partialis anterior : perlengketan antara konjungtiva
pa lpeb ra l da n ko njun gt iva bu lbi at au korne a.
Simblefaron partialis posterior : perlengketan antara konjungtiva forniks.
Simblefaron totalis : perlengketan antara konjungtiva palpebra, bulbi dan
forniks. Dapat disebabkan akibat trauma kecelakaan, operasi, luka bakar oleh
zat kimia, dan peradangan.Dengan gejala gerak mata terganggu, diplopia,
lagoftalmus, sehingga kornea dan penglihatan terganggu.
Kapan Simblefaron terjadi ?
Cicatrical pemphigoid : penyakit autoimun yang mempengaruhi membrane
mucus seperti mulut, oral faring, konjungtiva dan genitalia.
Atopik keratokonjungtivitis : ini adalah hipersensitivitas terhadap alergi
lingkungan termasuk asma, dermatitis dan eksim.
Trikiasis : kelainan pada bulu mata, dimana silia bulu mata melengkung ke
arah bola mata.
Toxic epidermal necrosis (TEN) : sebuah gangguan yang berpotensi
mengancam nyawa yang umumnya karena obat.
Steven Johnson Syndrome
Terapi
Terapi yang dapat diberikan jika terjadi simblefaron :
Jika ringan dapat dilepaskan dan diberi salep antibiotik, pada keadaan yang hebat
dilakukan operasi.
8/12/2019 Lapkas New
13/15
RINGKASAN DAN PEMBAHASAN KASUS
Berdasarkan anamnesis, didapatkan bahwa Tn. S, usia 21 tahun, datang ke
Poliklinik mata Rumah Sakit Siloam mengeluh pandangan menjadi kabur pada mata
kiri sejak 1 tahun yang lalu dan pasien mengaku apabila penglihatannya semakin
memburuk beberapa bulan yang lalu. Selain pandangan kabur, pasien mengatakan
sesuatu menjalar pada mata sebelah kiri mendekati bagian hitam mata pasien dan
terasa mengganjal, pasien mulai merasakan hal demikian mulai dari kelas 5 SD
(kurang lebih 10 tahun yang lalu) tetapi waktu itu tidak begitu mengganggu oleh
sebab itu pasien tidak berobat. Awalnya, pasien mengatakan yang ia rasakan hanya
gatal tetapi lama kelamaan penglihatan menjadi buram. Pasien menyangkal adanya
trauma sebelumnya, mata merah ataupun nyeri.
Pada status oftalmologis didapatkan hasil pemeriksaan yang bermakna
OD OS
Normal Pergerakan bola mata Temporal superior
terbatas
Normal Pungtum lakrimal Tampak pungtum
bergeser kearah temporal,
tertarik oleh simblefaron
Normal Margo palpebral inferior Pada 1/3 nasal tampak
perlekatan margo di
konjungtiva bulbi dan
kornea
Tidak ada Konjungtiva tarsalis inferior Ada Simblefaron
Tidak ada Konjungtiva bulbi Ada Simblefaron
PROGNOSIS
OD OS
Ad Sanactionam Bonam Bonam
Ad Vitam Bonam Bonam
Ad Fungsionam Bonam Bonam
8/12/2019 Lapkas New
14/15
LAMPIRAN FOTO
Pre Operasi
8/12/2019 Lapkas New
15/15
Post Operasi