LAPKAS OBS2

Laporan Kasus Obstetri

Pendahuluan

Sectio Caesarea

Istilah sectio caesarea berasal dari perkataan latin yang artinya memotong. Seksio sesarea adalah

suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan

perut atau vagina atau seksio sesarea adalah suatu histerotomia untuk melahirkan janin dari

dalam rahim.1

Seksio sesarea primer merupakan seksio yang dari semula telah direncanakan karena tidak

diharapkan lagi kelahiran biasa, misalnya pada panggul sempit. Seksio sesarea sekunder

merupakan seksio yang pada mulanya dilakukan sikap mencoba menggu kelahiran biasa, bila

tidak ada kemajuan persalinan atau partus percobaan gagal baru dilakukan seksio sesarea.

Dikenal juga seksio sesarea ulang, seksio sesarea histerektomi dan operasi porro.

Perluasan indikasi melakukan seksio sesarea dan kemajuan dalam tehnik operasi dan anestesi

serta obat-obat antibiotika menyebabkan angka kejadian seksio sesarea dari periode ke periode

meningkat.

Indikasi seksio sesarea1

Plasenta previa sentralis dan lateralis

Panggul sempit

Disproporsi sefalo-pelvik

Rupture uteri mengancam

Partus lama

Partus tak maju

Distosia serviks

Pre-eklamsi dan hipertensi

Malpresentasi janin :

1. letak lintang

2. letak bokong

3. presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dan cara-cara lain tidak

berhasil

4. presentasi rangkap bila reposisi tidak berhasil

1


5. Gemelli (locking of the twins, shoulder presentation, gawat janin, dan distosia)

Jenis-jenis seksio sesarea

Abdomen (seksio sesarea abdominalis)

Seksio sesarea transperitonealis

o Seksio sesarea klasik atau corporal dengan insisi memanjang pada korpus

uteri

o Seksio sesarea ismika dengan insisi pada segmen bawah rahim.

Seksio sesarea ekstraperitonealis, yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis, dengan

tidak membuka kavum abdominal

Vagina

Menurut arah sayatan pada rahim, seksio sesarea dapat dilakukan sebagai berikut :

1. sayatan memanjang menurut Kronig

2. Sayatan melintang menurut Kerr

3. Sayatan huruf T

Komplikasi

o Infeksi Puerperal

o Perdarahan

o Luka kandung kemih, emboli paru, dan keluhan kandung kemih bila reperitonialisasi terlalu

tinggi

o Kemungkinan rupture uteri spontan pada kehamilan mendatang.

Prognosis

Dulu angka morbiditas dan mortalitas untuk ibu dan janin tinggi. Pada masa sekarang, oleh

karena kemajuan yang pesat dalam teknik operasi, anestesi, penyediaan cairan dan darah,

indikasi dan antibiotika angka ini sangat menurun.

Nasib janin yang ditolong secara seksio sesarea sangat tergantung dari keadaan janin sebelum

dilakukan operasi.

Nasihat pasca operasi

1. dianjurkan jangan hamil selama kurang lebih satu tahun, dengan memakai kontrasepsi

2. kehamilan berikutnya hendaknya diawasi dengan antenatal yang baik

3. apakah persalinan yang berikut harus dengan seksio sesarea bergantung dari indikasi

seksio sesarea dan keadaan pada kehamilan berikutnya.

2


4. ”once a cesarean not always a cesarean” kecuali pada panggul sempit atau disproporsi

sefalo-pelvik.

Gemeli (kehamilan ganda)

Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.2

Etiologi

1. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas, sering

mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur.

2. Faktor obat-obat induksi ovulasi: profertil, clomid, dan hormon gonadotropin dapat

menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.

3. faktor keturunan.

4. faktor yang lain belum diketahui.2

Jenis Gemeli

o Gemeli dizigotik (kembar 2 telur, heterolog, biovuler, dan fraternal), kedua telur bisa

berasal dari :

- 1 ovarium dan dari 2 folikel de Graff

- 1 ovarium dan dari 1 folikel de Graff

- 1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri

o Gemeli monozigotik (kembar 1 telur, homolog, uniovuler, identik), dapat terjadi karena :

- satu telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula

- hambatan pada tingkat segmentasi

- hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive streak.

Conjuined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan lainnya.

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada

dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek. Superfetasi adalah kehamilan

kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan pertama.

Perbedaan ciri, sifat, dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan dizigotik

Perbedaan Kembar monozigot Kembar dizigot

Plasenta 1 (70%) 2 (+ 100%)

2 (30%)

3


Korion 1 (70%) 2 (+ 100%)

2 (30%)

Amnion 1 (70%) 2 (+ 100%)

2 (30%)

Tali pusat 2 2

Sirkulasi darah janin bersekutu terpisah

Sekat kedua kantong 2 lapis 4 lapis

Jenis kelamin sama sama atau tidak

Rupa dan sifat sama agak berlainan

Mata, gigi, kulit sama berbeda

Ukuran antopologik sama berbeda

Sidik jari sama berbeda

Cara pegangan bisa sama sama

Kira-kira sepertiga kembar adalah monozigotik dan dua pertiga lainnya adalah dizigotik.

Pertumbuhan Janin Kembar

1. berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal.

2. berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua dibawah 2500 gr, triplet dibawah 2000

gr, quadriplet dibawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr.

3. berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih

antara 50 sampai 1000 gr, dan karena pembagian sirkulasi tidak sama, maka yang satu

lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.

4. pada kehamilan ganda monozigotik :

pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain karena itu

setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan.

Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum,

seperti akardiakus.

Dapat terjadi sindroma transfusi fetal.

5. Pada kehamilan kembar dizigotik :

Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.

Janin yang mati bisa diresorbsi, atau janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus

atau kompresus.

4


Letak pada Presentasi Janin

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak

janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan

posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:

1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)

2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

3. Keduanya presentasi bokong (8-10%)

4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)

5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

6. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)

7. Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-

mengunci (interlocking).2

Diagnosis Kehamilan Kembar

1. Anamnesis

Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan

Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

Uterus terasa lebih cepat membesar

Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar

2. Inspeksi dan palpasi

1. Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat

tumbuhnya dari biasa

2. Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering

3. Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak

4. Teraba ada 3 bagian besar janin

5. Teraba ada 2 balotemen

3. Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan

kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10.

4. Rontgen foto abdomen

Tampak gambaran 2 janin.

5. Ultrasonografi

5


Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada

triwulan I.

6. Elektrokardiogram total

Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari kedua janin.

7. Reaksi kehamilan

Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi

HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200.

Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.

Kadangkala dignosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan

ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamman

dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.2

Pengaruh terhadap Ibu dan Janin

1. Terhadap Ibu

Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan

defisiensi zat-zat lainnya

Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar

Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering

Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terdapat

edema dan varises pada tungkai dan vulva.

Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio plasenta sesudah anak

pertama lahir.

2. Terhadap Janin

Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan

kembar: 25% pada gemeli; 50% pada triplet; dan 75% pada quadruplet, yang akan

lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur

akan tinggi.

Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi

kedua tinggi.

Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian

janin.

Penanganan dalam kehamilan

6


1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah

komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus

lebih sering.

2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena

akan merangsang partus prematurus.

3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, suapaya terasa lebih

ringan.

4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

Penanganan dalam persalinan

1. Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa

dengan episiotomi mediolateralis

2. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan

keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.

3. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur,

ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu

dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.

4. Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya

pasang infus profilaksis.

5. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, maka janin dilahirkan dengan cara operatif

obstetrik:

Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi

Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps.

Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.

6. Indikasi seksio sesarea hanya pada:

Janin pertama letak lintang

Bila terjadi prolaps tali pusat

Plasenta previa

Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua

letak kepala.

7. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum: berikan

suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.

7


Prognosis

Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya

terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif, dan perdarahan

postpartum.

Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio plasenta

dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.2

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Istilah toksemia gravidarum dewasa ini tidak dianjurkan untuk dipakai lagi karna istilah tersebut

mencakup berbagai penyakit hipertensif dalam kehamilan dengan etiologi berbeda-beda. Selain

itu pada toksemia gravidarum tidak pernah ditemukan toksin sebagai penyebab.(3)

Klasifikasi hipertensi dalam kehamilan

Diagnosa Tekanan darah Tanda lain

Hipertensi pada kehamilan

Hipertensi

Preeklampsia ringan

Preeklampsia berat

Berat

Kenaikan tekanan diastolik

15mmHg atau >90 mmHg dalam

2 pengukuran berjarak 1 jam atau

tekanan diastolik sampai 110

mmHg

Idem

Tekanan diastolik > 110 mmHg

Hipertensi

Proteinuria (- )

Kehamilan >20 minggu

Proteinuria 1+

Proteinuria 2+

Oliguria

Hiperrefleksia

Gangguan penglihatan

Nyeri epigastrium

Kejang

Hipertensi kronik

Hipertensi kronik

Superimposed pre-eclampsia

Hipertensi

Hipertensi kronik

Kehamilan < 20 minggu

Proteinuria + yanda-tanda lain

preeklampsia

Hipertensi karena kehamilan 5

8


» Lebih sering pada primigravida. Patologi telah terjadi akibat implantasi sehingga timbul

iskemia plasenta yang diikuti sindrom inflamasi.

» Resiko meningkat pada :- masa plasenta besar (pada gemelli, penyakit trofoblas)

- Diabetes melitus

- Isoimunisasi rhesus

- Faktor herediter

- Masalah vaskuler

Hipertensi karena kehamilan : - hipertensi tanpa proteinuria atau edema

- preeklampsia ringan

- preeklampsia berat

- eklampsia

Hipertensi karena kehamilan dan preeklampsia ringan sering ditemukan tanpa gejala, kecuali

meningkatnya tekanan darah. Prognosis menjadi lebih buruk dengan terdapatnya

proteinuria. Edema tidak lagi menjadi suatu tanda yang pasti untuk preeklampsia.

Preeklampsia berat didiagnosis pada kasus dengan salah satu gejala berikut :

Tekanan diastolik > 110 mmHg

Proteinuria 2+

Oliguria < 400 ml per 24 jam

Edema paru : nafas pendek, sianosis, rhonkhi +

Nyeri daerah epigastrium atau kuadran atas kanan

Gangguan penglihatan : skotoma atau penglihatan berkabut

Nyeri kepala hebat, tidak berkurang dengan analgesik biasa

Hiperrefleksia

Mata : spasme arteriolar, edema, ablasio retina

Koagulasi :koagulasi intravaskuler disseminata, sindrom HELLP

Pertumbuhan janin terhambat

Otak : edema serebri

Jantung : gagal jantung

Eklampsia ditandai oleh gejala-gejala preeklampsia berat dan kejang :

Ejang dapat terjadi tidak tergantung dari beratnya hipertensi

Kejang bersifat tonik-klonik, menyerupai kejang pada epilepsi grand mal

9


Koma terjadi sesudah kejang, dapat berlangsung lama (berjam-jam)

Hiperetensi Kronik

• Dideteksi sebelum usia kehamilan 20 minggu

• Superimpossed preeclampsia adalah hipertensi kronik dengan preelpamsia

Diagnosis Diferensial

Hiperetensi Kronik

Jika tekanan darah sebelum kehamilan 20 minggu tidak diketahui, sulit membedakan antara

preeklampsia dan hipertensi kronik, dalam hal demikian, tanggani tangani sebagai hipertensi

karena kehamilan.

Proteinuria

Sekret vagina atau cairan amnion dapat mengkotaminasi urin sehingga terdapat proteinuria.

Kateterisasi tidak dianjurkan → dapat mengakibatkan infeksi.

Infeksi kandung kencing, anemia berat, payah jantung, partus lama → menyebabakan

proteinuria

Darah dalam urin, skistosomiassis, kontaminasi darah vagina dapat menghasilkan

proteinuria positif palsu.

Kejang dan koma

Eklampsia harus di DD dengan epilepsi, malaria selebral, trauma kepala, penyakit

sorebrosvaskuler, intoksifikasi (alkohol, obat, racun), kelainan metabolisme (asidosis),

miningitis, ensefalitis, ensefalopati, intoksifikasi air, histeria, dll.

Komplikasi

Iskemia uteroplasenta:

- Pertumbuhan janin terhambat

- Kematian janin

- Persalinan prematur

- Solutio plasenta

10


Spasme arteriolar:

Perdarahan serebral

Gagal jantung, ginjal, hati

Ablasio retinah

Tromboembolisme

Kejang dan koma :

Trauma karena kejang

Asporasi cairan, darah, muntahan, dengan akibat gangguan pernafasan

Penanganan tidak tepat :

Pneumonia

Infeksi saluran kemih

Kelebihan cairan

Komplikasi anestesi atau tindakan obstetrik

Pencegahan

• Pemabatasan kalori, cairan dan diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi karena

kehamilan, sebaliknya dapat membahayakan janin.

• Manfaat aspirin, kalsium, dan lain-lain dalam mencegah hipertensi karena kehamilan →

belum terbukti

• Deteksi dini dan penanganan cepat-tepat → penting, kasus harus ditindaklanjuti secara reguler

dan diberi penanganan yang jelas jika harus kembali ke pelayanan kesehatan. Dalam

pendidikan keluarga (suami, orang tua, mertua, dll) harus dilibatkakn lebih awal.

• Pemasukan cairan yang berlebihan → edema paru.

PENANGANAN

HIPERTENSI KARENA KEHAMILALN TANPA PROTEINURIA

Jika kehamilan < 37 minggu, tangani secara rawat jalan :

- Pantau tekanan darah, proteinuria dan kondisi janin setiap minggu

- Jika tekanan darah meningkat, tangani sebagai preeklampsia

- Jika kondisi janin memburuk atau terjadi pertumbuhan janin terhambat, rawat dan

pertimbangkan terminasi kehamilan.

11


PREEKLAMPSIA RINGAN

Jika kehamilan < 37 minggu, tidak ada tanda-tanda perbaikan → lakukan penilaian 2 kali

seminggu secara rawat jalan :

- Pantau tekanan darah, proteinuria, refleks dan kondisi janin

- Lebih banyak istirahat

- Diet biasa

- Tidak perlu diberi obat-obatan

- Jika rawat jalan tidak mungkin → rawat di rumah sakit:

diet biasa

Pantau tekanan arah 2 X sehari, proteinuria 1 X sehari

Tidak perlu oabt-obatan

Tidak perlu diuretik, kecuali jika terdapat edema paru, dekompensasi kordis atau gagal

ginjal akut

Jika tekanan diastolik turun sampai normal → pasien dapat dipulangkan :

• Nasehatkan untuk istirahat dan perhatikan tanda-tanda preeklampsia berat

• Kontrol 2 X seminggu

• jika tekanan diastolik naik lagi → rawat kembali

Jika tidak ada tanda-tanda perbaikan → tetap dirawat

Jika terdapat tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat, pertimbangkan terminasi

kehamilan

Jika proteinuria meningkat → tangani sebagai preeklampsia berat

Jika kehamilan >37 minggu, pertimbangkan terminasi :

- Jika serviks matang → induksi dengan oksitoksin 5 IU dalam 500 ml dekstrose IV 10

tetes/menit atau dengan prostaglandin

- Jika serviks belum matang → berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley, atau

terminasi dengan seksio sesarea.

PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA

12


Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia sama, kecuali bahwa persalinan harus

berlangsung dalam 12 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia.

Penanganan kejang:

- Beri obat antikonvulsan

- Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, sedotan, masker oksigen, oksigen)

- Lindungi pasien dari kemungkinan trauma

- Aspirasi mulut dan tenggorokan

- Baringkan pasien pada posisi kiri, posisi Trendelenburg untuk mengurangi resiko aspirasi

- Beri oksigen 4-6 liter/menit

Penaganan umum:

- Jika tekanan diastolik >110 mmHg → beri antihipertensi, sampai tekanan diastolik

diantara 90-100 mmHg

- Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar (16 gauge atau >)

- Ukur keseimbangan cairan, jangn sampai terjadi overload

- Kateterisasi urin untuk pengeluaran volume dan proteinuria

- Jika jumlah urin <30 ml/jam : - infus cairan dipertahankan 1 1/8 jam

- pantau kemungkina edema paru

- Pasien jangan ditinggalkan sendiri, kejang disertai aspirasi → kematian ibu dan janin

- Observasi tanda-tanda vital, refleks, dan denyut janin setiap jam

- Auskultasi paru → mencari tanda-tanda edema paru

Krepitasi → tanda edema paru

Jika ada edema paru → pemberian cairan dihentikan, berikan diuretik (mis: furosemide

40 mg IV)

• Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan bedside. Jika pembekuan tidak terjadi

sesudah 7 menit → kemungkinan terdapat koagulopati.

Antikonvulsan

13


Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada

preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah diazepam (resiko terjadinya depresi

neonatal).

» Magnesium sulfat → preeklampsia dan eklampsia

• Dosis awal :

- MgSO4 4 g IV sebagai larutan 20 % selama 5 menit

- Diikuti dengan MgSO4 (50%) 5 g IM lignokain 2 % (dalam semprit yang sama)

- Pasien akan merasa agak panas sewaktu pemberian MgSO4

• Dosis pemelihara :

- MgSO4 (50%) 5 g + lignokain 2 % 1 ml IM setiap 4 jam

- Lanjutkan sampai 24 jam pasca persalinan atau kejang terakhir

• Sebelum pemberian MgSO4 , periksa :

- Frekuensi pernafasan minimal 16x/menit

- Refleks patella (+)

- Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir

• MgSO4 deberhentikan, jika :

- Frekuensi pernafasan < 16x/menit

- Refleks patella (-)

- Urin < 30 ml/jam

• Siapkan antidotum, jika → terjadi henti nafas :

- bantu dengan ventilator

- beri kalsium glukonat 2g (20 ml dalam larutan 10%) IV, perlahan-lahan sampai

pernafasan mulai lagi

» Diazepam pada preeklmapsia dan eklampsia

• Dosis awal :

- Diazepam 10 mg IV, pelan-pelan selama 2 menit

- Jika kejang berulang → ulanagi dosis awal

• Dosis pemeliharaan :

14


- Diazepam 40 ml dalam 500 ml larutan RL per infus

- Dosis > 30 mg/jam → mungkin akan terjadi depresi pernafasan ibu

- Jangan berikan >100 mg/jam

• Pemberian melalui rektum :

- Jika pemberian IV tidak mungkin, diaxepam dapat diberikan per rektal dengna dosis

awal 20 mg dalam semprit 10 ml

- Jika masih terjadi kejang → beri tambahan 10mg/jam

- Dapat pula diberikan melalui kateter urin yang dimasukan kedalam rektum

Antihipertensi

• Obat pilihan adalah hidralazin → 5 ml IV selam 5 menit secara perlahan-lahan hingga

tekanan darah turun

• Bila perlu, pemberian hidralazin dapat diulang setiap jam atau 12,5 mg IM setiap jam

• Jika hidralazin tidak tersedia :

- Nifedipine 5 mg sublingual → jika respon tidak baik setelah 10 menit, beri tambahan 5

mg sublingual

- Labetolol 10 mg IV → jika respon tidak setelah 10 menit, diberikan lagi labetolol 20 mg

IV

Persalinan

• Pada preeklampsia berat persalinan harus terjadi dalam 24 ja, sedang pada eklampsia

dalam 12 jam sejak gejala eklampsia timbul

• Jika terdapat gawat janin atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam (pada

eklampsia) → lakukan SC

• Jika SC akan dilakukan, perhatikan :

- Tidak terdapat koagulopati

- Anestesia yang aman atau terpilih adalah anestesia umum. Jangan dilakukan

anestesia lokal. Enestesia spinal berhubungan dengan resiko hipertensi

• Jika anestesia yang umum tidak tersedia atau janin mati, aterm terlalu kecil → lakukan

persalinan pervaginam

15


Laporan Kasus

IDENTITAS

Nama : Ny. SM Nama Suami : IP

Umur : 37 tahun Pendidikan : Tamat SLTA

Pendidikan : Tamat SLTA

Alamat : Teling Tingkulu

Pekerjaan : IRT

Agama : Kristen Protestan

Bangsa : Indonesia

MRS tanggal/jam : 3 oktober 2009 / jam 22.00

No. CM : 21.85.79

ANAMNESIS

G3P2A0 , 37 tahun, MRS tanggal 3 Oktober 2009 jam 22.00 dengan keluhan utama nyeri

perut bagian bawah ingin melahirkan.

Riwayat penyakit sekarang

Nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan belum dirasakan teratur, pelepasan lendir campur

darah (-), pelepasan air dari jalan lahir (-), pergerakan janin masih dirasakan saat masuk rumah

sakit.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, hati, kencing manis (-). Riwayat gemelli disangkal

Anamnesis Kebidanan

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat tekanan darah tinggi (+) sejak 1 tahun yang lalu, tidak berobat teratur. Keluhan

nyeri kepala hebat (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-).

Pemeriksaan antenatal

16


Jumlah PAN selama kehamilan 5 kali

1 kali di dokter Ahli

4 kali di puskesmas Kakas

Riwayat Haid

HPHT : 22 Desember 2008

TTP : 29 September 2009

Riwayat keluarga

Kawin : 1 kali selama 9 tahun.

Keluarga berencana

KB : suntik 3 bulan, terakhir Juni 2008

Riwayat kehamilan dahulu

P1. 2001,Laki-laki, spontan letak belakang kepala di RS Budi Mulia, BBL:3400 gr, hidup

P2. 2004,Perempuan, spontan letak belakang kepala di RSUP Prof Dr.R.D Kandou, BBL:

3450 gr, hidup

PEMERIKSAAN FISIK

Status Praesens

Keadaan Umum : Cukup

Kesadaran : CM

Tekanan darah : 170/110mmHg

Nadi : 84 x/ mnt

Respirasi : 24 x/mnt

Suhu badan : 36,3° C

Konjungtiva : anemis (-)

Sklera : ikterik (-)

C/P : dalam batas normal

Edema : (-)

TB : 157 cm

BB : 69 kg

Status Obstetrik

17


Pemeriksaan luar

Tinggi fundus Uteri : 37 cm

Letak janin : Gemeli I : letak sungsang

Gemeli II: letak kepala

BJA : Gemeli I: 13-12-13

Gemeli II:13-12-14

HIS : (-)

Pemeriksaan dalam

Portio tebal lunak, arah aksial, pembukaan (-), PP bokong masih tinggi (ZA Score:3)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Hb : 11,0gr/dl,

Leukosit : 8.700/mm3,

Trombosit : 315.000/mm3,

GDS : 105mg/dl

Asam urat : 12,3mg/dl

Ureum : 20,3mg/dl

Kreatinin : 1,2mg/dl

SGOT : 27,1U/L

SGPT : 12,1U/L

2. USG

Janin intrauterine gemelli

Gemelli I : Letak sungsang FM(+) FHM(+)

Gemelli II: Letak kepala FM(+) FHM(+)

Gemelli I : BPD: 8,95cm AC:32,95 FL: 7,21cm EFW: 2900gr

Gemelli II: BPD: 8,20cm AC:32,27 FL: 7,20cm EFW: 2800gr

Plasenta di Fundus grade II-III

AFL > 2cm

Kesan hamil aterm , Gemelli I : letak sungsang, Gemelli II : letak kepala

3. EKG

18


Advis : EKG diulang

RESUME MASUK

G3P2A0, 37 tahun, MRS tanggal 3 oktober 2009 jam 22.00 dengan keluhan nyeri perut bagian

bawah ingin melahirkan. Tanda-tanda inpartu (-), pelepasan air dari jalan lahir (-). Pergerakan

janin (+) saat MRS. RPD disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi (+), sejak 1 tahun yang lalu.

Status Praesens : Tekanan darah 170/110 mmHg

Status obstettrik : TFU 37 cm, letak janin Gemeli I : letak sungsang, Gemeli II: letak kepala

BJA : Gemeli I: 13-12-13 Gemeli II:13-12-14 HIS: (-)

Portio tebal lunak, arah aksial, pembukaan (-), PP bokong masih tinggi (ZA Score:3)

USG :

Janin intrauterine gemelli

Gemelli I : Letak sungsang FM(+) FHM(+)

Gemelli II: Letak kepala FM(+) FHM(+)

Gemelli I : BPD: 8,95cm AC:32,95 FL: 7,21cm EFW: 2900gr

Gemelli II: BPD: 8,20cm AC:32,27 FL: 7,20cm EFW: 2800gr

Plasenta di Fundus grade II-III

AFL > 2cm

DIAGNOSIS

G3P2A0, 37 tahun, hamil 40-41 minggu belum inpartu + superimposed preeklampsia

Janin intra uterin gemeli I hidup letak bokong & gemeli II hidup letak kepala

SIKAP

IVFD

MgSO4 20% (IV)

MgSO4 40% (IM) :10cc bokong kanan , 10cc bokong kiri

Kateterisasi Proteinuria : ++++

Seksio sesarea cito

MgSO4 dilanjutkan sesuai protokol

Laboratorium,USG,EKG,

19


Konsul bagian mata, konsul bagian interna

Sedia donor ,setuju operasi

Lapor konsulen: setuju seksio sesarea cito

Observasi lanjut (VK)

Tanggal/Jam

03/10/09

Jam 22.00 – 22.30 : BJA : Gemeli I : 12-12-13 HIS : (-)

Gemeli II :12-13-12

Jam 22.30 : Pasien di dorong ke OK cito

Jam 23.00 : Operasi dimulai dilakukan SCTP

Jam 23.05 : Lahir Gemeli I bayi perempuan, BBL :2900gr, PB: 47cm, AS: 7-9

Jam 23.07 : Lahir Gemeli II bayi perempuan, BBL:2450gr,PB: 46 cm, AS:7-9

Lahir plasenta ± 700gr, dengan 1 plasenta, 2 chorion, 2 amnion

Dilanjutkan dengan sterilisasi pomeroy

Jam 00.10 : Operasi selesai ; Perdarahan ± 700cc ; Diuresis ± 300cc

Sampai saat ini keadaan ibu dan bayi baik, sudah rawat gabung (Hb 10,1gr/dl)

20


Laporan Operasi

Dalam spinal anestesi, pasien dibaringkan terlentang diatas meja operasi. Dilakukan desinfeksi

dengan povidone iodine pada daerah abdomen dan sekitarnya. Kemudian ditutup dengan doek

steril kecuali lapangan operasi. Dilakukan insisi linea mediana inferior diperdalam secara tajam

sampai fascia, fascia dijepit dengan 2 kocher digunting kecil dan diperlebar ke atas dan ke

bawah, otot disisihkan secara tumpul, peritoneum dijepit dengan 2 pinset setelah yakin tidak ada

usus dibawahnya, peritoneum digunting kecil dan diperlebar ke atas dan ke bawah. Tampak

uterus gravidarum, identifikasi plica vesikouterina, plika dijepit dengan pinset, digunting kecil,

dan diperbesar ke kanan dan ke kiri. Disisihkan ke bawah dan dilindungi dengan haag abdomen.

Identifikasi SBR, SBR diinsisi semilunar dan diperdalam secara tumpul sampai menembus

cavum uteri. Selaput ketuban dipecahkan, keluar cairan putih keruh 100cc. Identifikasi janin

letak kepala. Bayi dilahirkan dengan cara meluksir kepala. Jam 23.05 lahir gemeli I, bayi

perempuan BBL 2900gr PBL 47cm AS 7-9 selaput ketuban dipecahkan keluar cairan putih

keruh 100cc, identifikasi janin letak bokong, bayi dilahirkan dengan cara meluksir bokong. Jam

23.07 lahir gemeli II bayi perempuan BBL 2450gr PBL 46cm AS 7-9. Sambil jalan napas

dibersihkan, tali pusar di klem dengan dua kocher dan digunting diantaranya. Bayi diserahkan ke

sejawat neonati untuk perawatan selanjutnya. Luka SBR dijepit dengan beberapa ringtang.

Identifikasi plasenta implantasi di fundus. Plasenta dilahirkan dengan cara tarikan ringan tali

pusat, cavum uteri dibersihkan dari sisa selaput ketuban. Uterus dijahit dengan dua lapis secara

jelujur. Retroperitonealisasi, kontrol perdarahan (-) eksplorasi lanjut uterus bentuk normal, kedua

tuba dan ovarium baik, dilanjutkan dengan sterilisasi pomeroy. Rongga abdomen dibersihkan

dari sisa darah dan bekuan darah. Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis. Peritoneum dijahit

secara jelujur dengan plain catgut. Otot dijahit simpul dengan chromic catgut. Fasia dijahit

jelujur interlocking dengan dexan-1. Fat dijahit simpul dengan plain catgut. Kulit dijahit

subkutikular dengan chromic catgut. Luka operasi ditutup dengan gaas steril betadine. Jalan lahir

dibersihkan dengan gaas steril betadine. Operasi selesai.

Keadaan Post Operasi

KU : Sedang Kesadaran : kompos mentis

21


Tekanan darah: 150/100 mmHg; N : 88x/menit; R : 24x/menit

TFU : 2 jari dibawah pusat

Perdarahan : 700cc

Diuresis : 300cc

Instruksi Post Operasi

Kontrol T, N, R, suhu & balance cairan

Puasa sampai flatus (+) atau BU (+)

Infus : IVFD : RL : Dex 5% = 2 : 2 – 30 gtt/menit

Antibiotika : Cefotaxime 3 x 1 gr IV

Metronidazole 2 x 500mg IVFD

Piton 3 x 1 amp IV

Transamin 3 x 1 amp

Vitamin C 1 x 1 amp IM

kaltrofen 2 supp

Cek Hb 6 jam post operasi

Pemeriksaan Laboratorium

Leukosit : 9.600/L

Eritrosit : 3,84 x 105/L

Hb : 10,6 g/dL

Hematokrit : 34,2%

Trombosit : 213 x 103/L

Follow Up post operasi

(5 oktober 2009)

S : (-)

O : St. Praesens

KU : Cukup Kesadaran : Kompos mentis

T : 110/70 mmHg, N : 84x/menit, R : 20x/menit

St. Puerpuralis

22


Mammae : Laktasi +/+, Infeksi : -/-

TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, luka operasi ditutup dengan kasa,

flatus (+), BAB (-), BAK (+)

Lokia Rubra

A : P3A0, 37 tahun post SCTP atas indikasi superimposed preeclampsia + gemeli +

sterilisasi Pomeroy.

Lahir bayi I & II perempuan, BBL I : 2900 gr BBL II : 2450 gr

PBL I : 47 cm PBL II : 46cm, AS I : 7-9 AS II : 7-9

P : - Mobilisasi

- ASI on demand

- Diet bubur saring

- Cek Hb jika kurang dari 10 g/dL lakukan transfusi

- Cefadroxil 3 x 1

- Metronidazole 2 x 1

- Becomsi 1 x 1

- Luminal 3 x 1

(6 oktober 2009)

S : (-)

O : St. Praesens



St. Puerpuralis


TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, luka operasi kering





P : - Mobilisasi

- ASI on demand

- Diet makanan lunak

23


- Cefadroxil 3 x 1

- Metronidazole 2 x 1

- Becomsi 1 x 1

- Luminal 3 x 1

(7 oktober 2009)

S : (-)

O : St. Praesens



St. Puerpuralis


TFU 2 jari dibawah pusat





P : - ASI on demand

- Kontrol Konsulen

- Cefadroxil 3 x 1

- Becomsi 1 x 1

- Luminal 3 x 1

(8 Oktober 2009)

S : (-)

O : St. Praesens


T : 130/80 mmHg, N : 80x/menit, R : 20x/menit, Suhu : 36,4C

St. Puerpuralis


TFU 2 jari dibawah pusat



24




P : - ASI on demand

- Cefadroxil 3 x 1

- Becomsi 1 x 1

- Dopamed 3 x 1

- Rencana pulang hari ini

25


PEMBAHASAN

Dalam laporan kasus ini akan di bahas mengenai:

Dasar penegakkan diagnosis

Penanganan pada kasus ini

Prognosis pasien ini

Dasar Diagnosis

Dalam kasus ini pasien didiagnosis dengan umur kehamilan 40-41 minggu, hal ini sesuai dengan

rumus Naegele dimana HPHT ibu adalah 22 desember 2008 dan TTP ibu adalah 29 september

2009.

Diagnosis gemeli pada kasus ini ditegakkan dari pemeriksaan penunjang yaitu USG, dimana

terlihat letak janin yaitu Gemeli I letak sungsang dan Gemeli II letak kepala. Hal inilah yang

merupakan salah satu indikasi dilakukannya SCTP karena adanya kemungkinan interlocking

pada Gemeli I dan II, dimana setelah bokong gemeli I lahir, dagu gemeli I tersangkut pada leher

dan dagu gemeli II. Dari pemeriksaan plasenta setelah operasi ditemukan adanya 1 plasenta

dengan 2 korion dan 2 amnion, ini menunjukkan bahwa ibu mengalami kehamilan kembar

monozigot dan dari keadaan ketubannya ini dapat diketahui saat terjadinya segmentasi adalah 0 –

72 jam.

Sedangkan diagnosis superimpossed preeclampsia ditegakkan dari status praesens dimana

didapati bahwa ibu memiliki tekanan dari 170/110 mmHg, dari kateterisasi yang menunjukkan

proteinuria 4+ secara kuantitatif, serta dari anamnesis pasien yang mengungkapkan adanya

riwayat hipertensi selama 1 tahun yang tidak ditangani dengan baik.

Dalam kasus ini pasien didiagnosis dengan umur kehamilan 40-41 minggu belum inpartu, karena

berdasarkan anamnesis didapatkan tanda-tanda inpartu seperti nyeri perut bagian bawah ingin

melahirkan, pelepasan lendir campur darah, dan pelepasan air dari jalan lahir masih belum

ditemukan.

26


Untuk memperbaiki keadaan Ibu yang antara lain hipertensi dengan tekanan darah 170/110

mmHg dan adanya proteinuria 4+ maka dilakukan injeksi MgSO4. Hal ini dilakukan karena

syarat-syarat untuk injeksi MgSO4 terpenuhi yaitu kecepatan pernapasan lebih dari 16 per menit,

diuresisnya baik, refleks patella positif, dan tersedianya antidotum yaitu glukonas calcicus.

Selain itu MgSO4 memiliki efek menenangkan sebagai profilaksis agar tidak terjadi kejang-

kejang pada ibu. Setelah pemberian MgSO4 20% (IV) dan MgSO4 40% (IM) 10cc pada bokong

kiri dan 10 cc pada bokong kanan tidak menunjukkan adanya perbaikan keadaan seperti

penurunan tekanan darah, dan peningkatan diuresis, serta adanya kecemasan terhadap jatuhnya

pasien ini dalam keadaan eklamsia sebab ditemukan proteinuria 4+ maka indikasi dilakukannya

SCTP pun semakin menguat sehingga SCTP segera dilakukan. Selain itu indikasi lain

dilakukanya SCTP adalah karena pada gemeli semakin lama usia kehamilan semakin buruk

prognosis terhadap janin dan adanya keadaan superimpossed preeklampsia yang mengacam

terjadinya gawat janin, dimana pada keadaan preeklampsia ini persalinan harus sudah

dilaksanakan sebelum 24 jam.

Tidak ditemukannya kontraksi uterus (his) juga merupakan suatu indikasi dilakukannya seksio

sesarea.

Penanganan pada Kasus ini

Dalam kasus ini pasien didiagnosis dengan G3P2A0 37 tahun hamil 40-41minggu belum inpartu

dengan superimpossed preeclampsia dan gemeli I letak sungsang, gemeli II letak kepala. Pada

kasus ini diambil sikap Seksio sesarea primer dimana seksio telah diindikasikan sejak diketahui

adanya kemungkinan interlocking dari gemeli I letak sungsang dan gemeli II letak kepala, serta

kecemasan terhadap jatuhnya pasien pada keadaan eklamsia. Sebelumnya telah diberikan

informasi pada pasien mengenai efek dan penanganan yang akan dilakukan apabila tidak terdapat

kemajuan dalam persalinan.

Sebagai pencegahan awal dari kemungkinan terjadinya keadaan eklampsia pada keadaan

superimpossed preeclampsia dilakukan injeksi MgSO4 20% (IV) dan MgSO4 40% pada bokong

kiri dan bokong kanan masing-masing 10cc sebagai loading dose dan untuk memperbaiki

tekanan darah dan diuresis dari pasien, serta mencegah dan mengatasi kejang pada pasien.

Setelah pemberian MgSO4 tidak menunjukkan adanya perbaikan dari kondisi ibu, serta tidak

adanya kontraksi uterus maka diambil tindakan untuk melakukan seksio sesarea dengan cara

27


SCTP (section caesarea transperitoneal profunda). Dan sebelumnya pasien dan keluarganya telah

menandatangani informed consent.

Prognosis

Prognosis untuk Ibu ini baik karena telah dilakukan terminasi kehamilan dan tidak adanya tanda-

tanda komplikasi setelah dilakukan operasi. Saat ini keadaan ibu dan bayi baik, serta sudah

diizinkan untuk pulang.

28


PenutupKesimpulan

Diagnosis Gemeli ditegakkan berdasarkan pemeriksaan penunjang yaitu USG sedangkan

Superimpossed preeclampsia ditegakkan dari adanya anamnesis yang baik serta

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.

Penanganan pada kasus ini disesuaikan dengan keadaan pasien, dan tenaga medis.

Dimana sikap yang diambil adalah seksio sesarea primer, dengan upaya mencegah pasien

jatuh pada keadaan eklampsia.

Prognosis pada kasus ini baik hal ini dibuktikan dari keadaan Ibu dan Bayi yang telah

dirawat gabung, karena adanya penanganan yang cepat terhadap keadaan pasien sehingga

pasien tidak jatuh dalam keadaan eklampsia yang dapat menyebabkan kegawatdarutan

janin.

Saran

Untuk wanita yang memiliki riwayat hipertensi dan berencana untuk hamil agar

melakukan pengobatan yang teratur terhadap tekanan darahnya atau mengontrol tekanan

darahnya, agar tidak jatuh dalam keadaan superimpossed preeklampsia.

Bagi Ibu yang didiagnosis dengan gemeli agar sering melakukan pemeriksaan antenatal,

agar kesejahteraan janin dapat diketahui dengan baik, serta mengetahui adanya penyulit-

penyulit dalam persalinan.

29


30

Documents

LAPKAS OBS2