lapkas riska ppok

Presentasi Kasus

PPOK Eksaserbasi Akut

Oleh:

Riska Karuna

IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn. B• Umur : 72 tahun• Jenis kelamin : Laki – Laki• Alamat : BTN Ds.

Teladan• Tanggal masuk : 07 Juli

2015 16.15 wib

A. Anamnesa

Keluhan utama • Os datang dengan keluhan sesak

nafas.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Sesak nafas ini dirasakan pasien sudah kurang lebih 1 minggu yang lalu. Sesak bersifat kambuh kambuhan dan semakin hari semakin memberat.

• Os juga mengeluh batuk berdahak sejak 1 bulan lebih, semakin hari dahak yang dikeluarkan semakin banyak, darah (-)

• Demam (+) naik turun sejak 3 hari terakhir, mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun.

• Os merupakan perokok aktif sejak usia 25 tahun, namun sudah berhenti sejak 10 tahun terakhir, os mengkonsumsi rokok 2 bungkus perharinya.

Riwayat Penyakit DahuluOs mengaku sering mengalami keluhan sama yang kambuh-kambuhan. Riwayat

DM, Asma, Hipertensi disangkal. Mengkonsumsi obat rutin selama 6

bulan disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga os tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat DM, Asma, Hipertensi

disangkal.

B. STATUS GENERALIS

• Keadaan Umum : Tampak sakit Sedang

• Kesadaran : Compos mentis

• Tekanan Darah : 120/ 70 mmHg

• Pernafasan : 30 kali/menit

• Nadi : 94 kali/menit

• Temperatur : 37,30C

• JANTUNG• Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis• Palpasi : Iktus cordis tidak teraba• Perkusi : Batas jantung dalam batas

normal• Auskultasi: S I II regular

•PARU-PARU• Inspeksi : Dada simetris, tidak ada

pernafasan yang tertinggal, retraksi (-) • Palpasi : Sterm fremitus kanan=kiri • Perkusi : Sonor dikedua lapang paru• Auskultasi: Vesikuler (+/+), Ronchi basah

kasar dikedua paru, wheezing (+/+),

ekspirasi memanjang.

• ABDOMEN• Inspkesi : Datar, distensi (-)• Auskultasi : Bising usus (+) N• Palpasi : Supel, tidak ada nyeri

tekan, hati dan limpa tidak teraba• Perkusi : Timpani di seluruh

lapang abdomen

• EKSTREMITASSuperior: : Akral dingin: - / -

Oedem : - / -Inferior: : Akral dingin: - / -

Oedem : -/ -

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hb 12,1 g/dl 12-16

Leukosit 11300 /ul 4800-10800

LED 24 /mm 0-20

Hematokrit 36,9 % 37-47

Trombosit 308 10^3 150-450

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

D. Diagnosa Kerja

• PPOK Eksaserbasi Akut

E. PENATALAKSANAAN• O2 canul 2-4 liter/menit• Inf RL 20 tpm• Combivent nebulizer 1 vial +

NaCl 0,9% 2cc /8jam• Suntikan :

• Inj Ranitidine 1amp/12jam • P.O

• Retaphyl SR 300mg 2x1 tablet• Paracetamol 500mg 3x1 tablet

(k/p)

FOLLOW UP 8 JULY 2015Vital Sign • Tekanan Darah: 120/80 mmHg• Pernafasan : 26 kali per menit• Nadi : 95 kali per menit• Temperatur : 36 0CKeluhan : sesak nafas ,batuk, mual sudah berkurang,

IVFD Rl gtt x

O2 2-4 L/ menit

Farbivent 1 amp 2,5 mL+ Nacl 0,9% 2cc /8jam• Suntikan

Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam

Inj. Azitromisin vial 500mg dalam 100 cc D5 / 24 jam (H1)• PerOral

Retapyl SR 300mg 1x1 tablet

Paracetamol 500mg 3x1 tablet

Ambroxol syr 3x Cth II

FOLLOW UP 9 JULY 2015

Vital Sign • Tekanan Darah: 140/80 mmHg• Pernafasan : 21 kali per menit• Nadi : 80 kali per menit• Temperatur : 36,4 0CKeluhan : sesak berkurang, batuk, susah tidur

IVFD Rl gtt x

O2 2-4 L/ menit

Farbivent 1 amp 2,5 mL + Nacl 0,9% 2cc /8jam• Suntikan


Inj. Azitromisin vial 500mg dalam 100cc D5 / 24 jam (H2) • PerOral




Cetirizine 10 mg 1x1 tablet

FOLLOW UP 10 JULY 2015Vital Sign • Tekanan Darah: 150/110 mmHg• Pernafasan : 26 kali per menit• Nadi : 96 kali per menit• Temperatur : 36,5 0C

Keluhan : sesak nafas, batuk, badan terasa pegal, susah tidur

IVFD Rl gtt x

O2 2-4 L/ menit



Inj. Azitromisin vial 500 mg dalam 100cc D5 / 24 jam (H3)• PerOral


Paracetamol 500mg 3x 1 tablet


Cetirizine 10mg 1x1 tablet

Imunvit 1x1 tablet

FOLLOW UP 11 JULY 2015Vital Sign • Tekanan Darah: 140/80 mmHg• Pernafasan : 22 kali per menit• Nadi : 96 kali per menit• Temperatur : 36 0C

Keluhan : sesak berkurang, batuk, lemas, susah tidur

IVFD Rl gtt x

O2 2-4 L/ menit


Inj. Ranitidine 1amp/ 12 jam

Inj. Azitromisin vial 500mg dalam 100cc D5/ 24 jam (H4)• PerOral





Imunvit 1x1 tablet

FOLLOW UP 12 JULY 2015Vital Sign • Tekanan Darah: 130/80 mmHg• Pernafasan : 20 kali per menit• Nadi : 86 kali per menit• Temperatur : 35 0C

Keluhan : batuk, lemas, tidak nafsu makan, susah tidur

IVFD Rl gtt x

O2 2-4 L/ menit


Inj. Ranitidine 1amp/ 12 jam

Inj. Azitromisin vial 500mg dalam 100cc D5 / 24 jam (stop)

Inj. Sohobion 1amp drip dalam 500 cc RL/ 24 jam• PerOral





Imunvit 1x1 tablet (stop)

FOLLOW UP 13 JULY 2015

Vital Sign • Tekanan Darah: 130/80 mmHg• Pernafasan : 22 kali per menit• Nadi : 94 kali per menit• Temperatur : 36 0C

Keluhan : batuk, lemas

Pasien boleh pulang, Aff Infus• PerOral



Imunvit 1x1 tablet

TERIMA KASIH

Documents

lapkas riska ppok