Upload
jefry-alfarizy
View
268
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ok
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Pemicu
Seorang wanita usia 28 tahun dibawa ke IGD oleh suaminya dengan keluhan nyeri
perut kanan bawah. Nyeri dirasakan sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
dirasakan semakin kuat. Terdapat pusing, badan lemas, mual dan muntah. Terdapat
perdarahan yang keluar sedikit-sedikit dari kemaluan sejak 1 jam terakhir. Pasien terlambat
haid sekitar 6 minggu.
1.2 Klarifikasi dan Definisi
-
1.3 Kata Kunci
1. Wanita, 28 tahun
2. Nyeri perut kanan bawah
3. Mual
4. Muntah
5. Pusing
6. Lemas
7. Perdarahan sedikit-sedikit
8. Terlambat haid 6 minggu
1.4 Rumusan Masalah
Wanita 28 tahun terlambat haid 6 minggu datang dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah, pusing, badan lemas, mual, muntah, serta mengalami perdarahan dari kemaluan.
1.5 Analisis MasalahWanita, 28 tahun
Anamnesis
Keluhan
Utama:Nyeri perut kanan bawahPerdarahan sejak 1 jam terakhir
Lain-lain:MualMuntahPusingLemasTelat haid 6 minggu
Tanda-tanda kehamilan
Pemfis:KU dan VT
DD: KET, Abortus, dan appendicitis akut saat hamil
Pemeriksaan Penunjang:HCG TestUSGLab Darah
Diagnosis Kerja
Tatalaksana dan Edukasi
Diagnosis dan Komplikasi
1.6 Hipotesis
Wanita 28 tahun mengalami kehamilan ektopik terganggu dan memerlukan tatalaksana
yang tepat.
1.7 Pertanyaan Diskusi
1. Kehamilan Ektopik Terganggu
a. Definisi
b. Klasifikasi
c. Etiologi
d. Faktor Risiko
e. Patofisiologi
f. Manifestasi Klinis
g. Diagnosis
h. Tatalaksana
i. Prognosis
2. Perbedaan KET, Aborsi, dan Appendisitis Akut Pada Kehamilan
3. Pemeriksaan Ginekologi
a. Definisi dan Prosedur
b. Indikasi dan Kontraindikasi
4. Jelaskan Mengenai Kehamilan Patologis Lain
5. Penyebab Perdarahan Pada Vagina
6. Penyebab Nyeri Perut Kanan Bawah
7. Pemeriksaan Penunjang Pada Kasus
8. Edukasi Pada Kasus
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Kehamilan Ektopik Terganggu
a. Definisi
Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar Rahim (uterus).
Hampir 95% kehamilan ektopik terjadi di berbagai segmen tuba falopii, dengan
5% sisanya terdapat di ovarium, rongga peritoneum atau di dalam serviks.
Apabila terjadi ruptur di lokasi implantasi kehamilan, maka akan terjadi keadaan
perdarahan masif dan nyeri abdomen akut yang disebut kehamilan ektopik
terganggu.1
b. Klasifikasi
Gambar 2.1 Lokasi kehamilan ektopik2
Kehamilan ektopik berdasarkan tempat terjadinya implantasi adalah:2,3
1. Kehamilan tuba adalah kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba
Fallopi. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di:
a. Tuba (95%)
i. Ampulla / Pars Ampularis (70%)
ii. Isthmus / Pars Isthmika (12%)
iii. Fimbrial / Pars infundibuaris (11%)
iv. Interstisial / Pars insterstisialis (2-3%)
2. Kehamilan ovarial merupakan bentuk yang jarang (0,5%) dari seluruh
kehamilan ektopik dimana sel telur yang dibuahi bernidasi di ovarium.
3. Kehamilan servikal adalah bentuk dari kehamilan ektopik yang jarang sekali
terjadi. Nidasi terjadi dalam selaput lendir serviks. Dengan tumbuhnya telur,
serviks mengembang. Kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20
minggu sehingga umumnya hasil konsepsi masih kecil dan dievakuasi dengan
kuretase.
4. Kehamilan Abdominal
Kehamilan ini terjadi bila kantong kehamilan berimplantasi di luar uterus,
ovarium dan tuba Fallopi. Kehamilan Abdominal ada 2 macam:
a. Primer, dimana telur dari awal mengadakan implantasi dalam rongga
perut.
b. Sekunder, yaitu pembentukan zigot terjadi di tempat yang lain misalnya di
dalam saluran telur atau ovarium yang selanjutnya berpindah ke dalam
rongga abdomen oleh karena terlepas dari tempat asalnya. Hampir semua
kasus kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik sekunder
akibat ruptur atau aborsi kehamilan tuba atau ovarium ke dalam rongga
abdomen.
Walaupun ada kalanya kehamilan abdominal mencapai umur cukup bulan,
hal ini jarang terjadi, yang lazim ialah bahwa janin mati sebelum tercapai
maturitas (bulan ke 5 atau ke 6) karena pengambilan makanan kurang
sempurna.
5. Kehamilan Heterotopik adalah kehamilan ektopik yang dapat terjadi bersama
dengan kehamilan intrauterin.
Kehamilan heterotopik dapat di bedakan atas :
a. Kehamilan kombinasi (Combined Ectopik Pregnancy) yaitu kehamilan
yang dapat berlangsung dalam waktu yang sama dengan kehamilan
intrauterin normal.
b. Kehamilan ektopik rangkap (Compound Ectopic Pregnancy) yaitu
terjadinya kehamilan intrauterin setelah lebih dahulu terjadi kehamilan
ektopik yang telah mati atau pun ruptur dan kehamilan intrauterin yang
terjadi kemudian berkembang seperti biasa.
6. Kehamilan interstisial yaitu implantasi telur terjadi dalam pars interstitialis
tuba. Kehamilan ini juga disebut sebagai kehamilan kornual (kehamilan
intrauteri, tetapi implantasi plasentanya di daerah kornu, yang kaya akan
pembuluh darah). Karena lapisan myometrium di sini lebih tebal maka ruptur
terjadi lebih lambat kira-kira pada bulan ke 3 atau ke 4.
7. Kehamilan intraligamenter
Kehamilan intraligamenter berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang
pecah. Konseptus yang terjatuh ke dalam ruangan ekstra peritoneal ini apabila
lapisan korionnya melekat dengan baik dan memperoleh vaskularisasi di situ
fetusnya dapat hidup dan berkembang dan tumbuh membesar. Dengan
demikian proses kehamilan ini serupa dengan kehamilan abdominal sekunder
karena keduanya berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah.
8. Kehamilan tubouterina merupakan kehamilan yang semula mengadakan
implantasi pada tuba pars interstitialis, kemudian mengadakan ekstensi secara
perlahan-lahan ke dalam kavum uteri.
9. Kehamilan tuboabdominal berasal dari tuba, dimana zigot yang semula
megadakan implantasi di sekitar bagian fimbriae tuba, secara beangsur
mengadakan ekstensi ke kavum peritoneal.
10. Kehamilan tuboovarial digunakan bila kantung janin sebagian melekat pada
tuba dan sebagian pada jaringan ovarium.
c. Etiologi
Penyebab kehamilan yang terjadi pada tuba adalah:4
A. Hal – hal yang mempersulit perjalanan telur ke dalam cavum uteri
1. Salpingitis chronica.
1. Kelainan kongenital tuba.
2. Tumor yang menekan tuba.
3. Perlekatan tuba dengan alat – alat disekitarnya.
4. Migratio externa : perjalanan telur panjang dan lama, hingga sudah
terbentuk trofoblast sebelum telur ada dalam cavum uteri.
B. Tuba yang panjang seperti pada hypoplasia uteri.
d. Faktor Risiko5
1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
Risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar
15% setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah
kehamilan ektopik kedua.
2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron
Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil, masih menggunakan
kontrasepsi spiral (3 – 4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga
dapat meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat
mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel
telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.
3. Kerusakan dari saluran tuba
Telur yang sudah dibuahi mengalami kesulitan melalui saluran tersebut
sehingga menyebabkan telur melekat dan tumbuh di dalam saluran tuba.
Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan saluran tuba
diantaranya adalah:
a. Merokok: kehamilan ektopik meningkat sebesar 1,6 – 3,5 kali
dibandingkan wanita yang tidak merokok. Hal ini disebabkan karena
merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur dari
indung telur), gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba, dan
penurunan kekebalan tubuh
b. Penyakit Radang Panggul: menyebabkan perlekatan di dalam saluran tuba,
gangguan pergerakan sel rambut silia yang dapat terjadi karena infeksi
kuman TBC, klamidia, gonorea
c. Endometriosis: dapat menyebabkan jaringan parut di sekitar saluran tuba
e. Patofisiologi
Terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam
perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba
tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba. Ada
kemungkinan akibat dari hal ini:6
a. Kemungkinan “tuba abortion”, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke
ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi
pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga
peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari
dinding tuba.
b. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai
akibat dari distensi berlebihan tuba.
c. Faktor abortus ke dalam lumen tuba. Ruptur dinding tuba sering terjadi bila
berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat
terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal.
Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang
sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian.
f. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis kehamilan ektopik bervariasi dari bentuk abortus tuba atau
terjadi ruptura tuba. Sering juga dijumpai rasa nyeri dan gejala hamil muda. Pada
pemeriksaan dalam terdapat pembesaran uterus yang tidak sesuai dengan usia tua
kehamilan dan belum dapat diraba kehamilan pada tuba. Karena tuba dalam
keadaan lembek.7 Trias gejala klinik kehamilan ektopik:8,9
1. Amenorea (60-80%)
Lamanya amenorea bervariasi dari beberapa hari sampai beberapa bulan.
Dengan amenorea dapat dijumpai tanda-tanda hamil muda, yaitu morning
sickness, mual-muntah, terjadi perasaan ngidam.
2. Nyeri abdomen (95%)
Nyeri abdomen disebabkan kehamilan tuba yang pecah. Rasa nyeri dapat
menjalar keseluruh abdomen tergantung dari perdarahan didalamnya. Bila
rangsangan darah dalam abdomen mencapai diafragma, dapat terjadi nyeri di
daerah bahu. Bila darahnya membentuk hematokel yaitu timbunan di daerah
kavum douglas akan terjadi rasa nyeri di bagian bawah dan saat buang air
besar.
3. Perdarahan
Terjadinya abortus atau rupture kehamilan tuba terdapat perdarahan kedalam
kavum abdomen dalam jumlah yang bervariasi. Darah yang tertimbun dalam
kavum abdomen tidak berfungsi sehingga terjadi gangguan dalam sirkulasi
umum yang menyebabkan nadi meningkat, tekanan darah menurun sampai
jatuh dalam keadaan syok. Diagnosanya yaitu terdapat trias kehamilan
ektopik, Terdapat kenaikan beta HCG 200 mIU/liter, penderita tampak anemis
dan sakit, tensi turun/normal dan meningkat, dapat terjadi syok, daerah ujung
dingin, perut kembung, terdapat cairan bebas-darah, nyeri saat perabaan. CD
menonjol dan nyeri, serviks nyeri goyang, teraba nyeri pada tuba dengan
hamil ektopik dan teraba tumor, kavum douglas menonjol dan nyeri pada
hematokel tumor dan uterus sulit dibedakan. Karena kehamilan ektopik dapat
mengancam nyawa, maka deteksi dini dan pengakhiran kehamilan adalah
tatalaksana yang disarankan yaitu dengan obat-obatan atau operasi.
Tabel 2.1 Gejala kehamilan ektopik intak dan dengan ruptur10
Kehamilan ektopik intak Kehamilan ektopik dengan ruptur
Amenore
Rasa tidak nyaman diabdomen
Perdarahan pervaginam
Pemeriksaan vaginal :
Nyeri gerak serviks
Adneksa tegang atau teraba massa
Massa adneksa terasa nyeri saat palpasi
Tanda perdarahan intra abdominal negatif
Kesimpulan diagnosis sulit
Terdapat trias rupture kehamilan ektopik :
Amenore
Nyeri abdomen mendadak
Terdapat perdarahan
Perdarahan pervaginam akibat :
Deskuamasi endometrium
Aliran darah melalui tuba fallopi
Tanda perdarahan intraabdominal positif
Tanda cairan intraabdomen
Palpasi abdomen nyeri akibat iritasi
peritoneum
Pemeriksaan dalam :
Terdapat nyeri goyang serviks
Kavum douglasi menonjol dan nyeri
Perdarahan pervaginam
Konfirmasi diagnosis :
Kuldosintesis akan terdapat darah
Biasanya kehamilan ektopik baru dapat ditegakkan pada usia kehamilan 6 – 8
minggu saat timbulnya gejala tersebut di atas. Gejala lain yang muncul biasanya
sama seperti gejala pada kehamilan muda, seperti mual, rasa penuh pada
payudara, lemah, nyeri bahu, dan dispareunia. Selain itu pada pemeriksaan fisik
didapatkan pelvic tenderness, pembesaran uterus dan massa adneksa.2,11
g. Diagnosis
Nyeri abdominal dan perdarahan pervaginam pada trimester pertama
kehamilan merupakan tanda dan gejala klinis yang mengarah ke diagnosis
kehamilan ektopik. Meskipun gejala – gejala ini umumnya ditemukan dalam
komplikasi pada awal kehamilan, seperti ancaman keguguran, dan dapat juga
merupakan akibat dari keadaan yang tidak berhubungan tetapi terjadi bersamaan,
seperti iritasi serviks, infeksi atau trauma. Hampir semua kehamilan ektopik
didiagnosis antara kehamilan 5 dan 12 minggu. Pada usia kehamilan 12 minggu,
kehamilan ektopik telah memperlihatkan gejala – gejala sekunder, pembesaran
yang berbeda pada kehamilan intrauteri normal dengan bentuk dari kehamilan
ektopik. Cara yang terbaik untuk mengkonfirmasi suatu kehamilan adalah dengan
ultrasonografi (USG).12
Anamnesis2
Amenorea atau terlambat haid
Sinkope atau gejala-gejala abdomen akut, yang disebabkan perdarahan
intraperitoneal dan hipovolemia pada sirkulasi
Pemeriksaan Fisik2
Didapatkan tanda-tanda akut abdomen
Kavum douglas menonjol
Massa di samping uterus
Tanda-tanda syok akibat perdarahan retroperitoneal
Pemeriksaan Penunjang2
Pemeriksaan laboratorium: kadar hemoglobin, leukosit, tes kehamilan, dilatasi
dan kuratase
Pemeriksaan USG: dijumpai kantong kehamilan di luar cavum uteri
disertai/tanpa adanya tumpukan cairan (darah) di cavum douglas untuk KET
Pemeriksaan Ginekologi: ditemukan adanya darah cair di kavum douglas,
dengan karakteristik hallo-sign, namun pemeriksaan ini sangat tidak nyaman
bagi pasien dan dapat dilewati jika telah terdapat keyakinan diagnosis
(khususnya dengan pemeriksaan USG)
Pemeriksaan laparoskopi jika perlu.
Gambar 2.2 Algoritme diagnosis pasien dengan kehamilan ektopik. IUP,
kehamilan intrauterin13
h. Tatalaksana
1. Tatalaksana Umum1
1.1 Restorasi cairan tubuh dengan cairan kristaloid NaCl 0.9% atau Ringer
Laktat (500 mL dalam 15 menit pertama) atau 2 L dalam 2 jam pertama
1.2 Segera rujuk ibu ke rumah sakit.
2. Tatalaksana Khusus1
2.1 Segera uji silang darah dan persiapan laparotomi
2.2 Saat laparotomi, lakukan eskplorasi kedua ovarium dan tuba falopii:
Jika terjadi kerusakan berat pada tuba, lakukan salpingektomi (eksisi
bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi)
Gambar 2.3 Salpingektomi1
Jika terjadi kerusakan ringan pada tuba, usahakan melakukan
salpingostomi untuk mempertahankan tuba (hasil konsepsi
dikeluarkan, tuba dipertahankan)
2.3 Sebelum memulangkan pasien, berikan konseling untuk penggunaan
kontrasepsi. Jadwalkan kunjungan ulang setelah 4 minggu. Atasi anemia
dengan pemberian tablet berisi sulfas ferosus 60 mg/hari selama 6 bulan.
3. Farmakologis2
Methotrexate merupakan antagonis asam folat. Obat ini akan berikatan
dengan kuat dengan dihidrofolat reduktase, yang mana ikatan ini menghambat
reduksi dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat, yang merupakan bentuk aktif dari
asam folat. Sebagai hasilnya, sintesis purin dan pirimidin akan dihambat,
menyebabkan terhambatnya sintesis DNA, RNA, dan protein. Oleh karena itu,
methotrexate sangat efektif melawan jaringan yang sedang bertumbuh seperti
trofoblas, dan angka keberhasilan mencapai kira-kira 90% dengan
penggunaan obat ini. Tetapi, efek samping nya dapat membahayakan mukosa
gastrointestinal, epitel respirasi, dan sum sum tulang. Berbahaya secara
langsung di hepatosit (Gambar 2.4).
Gambar 2.4 Penangan farmakologis kehamilan ektopik2
i. Prognosis3
Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun dengan
diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup, tetapi bila pertolongan terlambat
angka kematian dapat meningkat.
Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat
bilateral. Sebagian wanita setelah mengalami kehamilan ektopik pada satu tuba,
dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Ruptur dengan
perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. Dalam kasus-
kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 50-60% kemungkinan wanita steril.
Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%. Ibu yang
pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu mempunyai risiko 10% untuk
terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang sudah mengalami
kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50%
mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang. Untuk perempuan dengan
jumlah anak yang sudah cukup, sebaiknya pada operasi dilakukan
salpingektomi bilateralis dan sebelumnya perlu mendapat persetujuan suami
dan istri.
2.2 Perbedaan KET, Aborsi, dan Appendisitis Akut Pada Kehamilan 2,4,6,14,15,16,17,18
Kehamilan Ektopik Terganggu
Abortus Appendisitis Akut Pada Kehamilan
Definisi Kehamilan yang terjadi diluar rongga uteri yang berakhir dengan keadaan ruptur.
Pengeluaran hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 26 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan.
Infeksi bakteri meliputi pembentukan sedikit eksudat neutrofil pada dinding appendiks.
Etiologi Hal – hal yang mempersulit perjalanan telur ke dalam cavum uteri Salpingitis chronica. Kelainan kongenital
tuba. Tumor yang menekan
tuba. Perlekatan tuba
dengan alat – alat disekitarnya.
Migratio externa Tuba yang panjang
(misal, hypoplasia uteri)
Kelaian pertumbuhan hasil konsepsi Kelainan kromosom Lingkungan tempat
implantasi kurang sempurna
Pengaruh dari luar Kelainan pada plasenta
(misal, endarteritis yang menyebabkan oksigenasi plasenta terganggu)
Penyakit ibu (misal, penyakit mendadak pada ibu seperti anemia berat)
Kelainan traktus genitalis (misal, mioma uteri, serviks inkompeten)
Sumbatan lumen appendiks yang disebabkan hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor appendiks, cacing ascaria.
Kerusakan struktur sekitar, erosi mukosa appendiks karena parasite seperti Entamoeba hystolitica
Sumbatan fungsional karena kurang makan makanan berserat
Patofisiologi Adanya implantasi ovum ke tuba yang menyebabkan janin kekurangan vaskularisasi darah (kurang suplai makanan) sehingga hal itu dapat menyebabkan kematian janin.
Rusaknya membran desidua (permukaan endometrium) disertai nekrosis jaringan sehingga vili chorealis ruptur yang menyebabkan janin keluar dan endometrium mengalami perdarahan.Janin awalnya masih hidup, akan tetapi karena adanya gerakan mekanik berlebih dari luar dan dalam menyebabkan
Selama kehamilan sistem imun akan didominasi menjadi T-helper cell type 2 (TH2)-dominated immunity dengan pengurangan respons inflamasi selular dan meningkatnya imunitas humoral. Penurunan T-helper cell type 1 (TH1) memediasi terjadinya inflamasi kronik, Apendisitis merupakan proses inflamasi, dan relasi antara
membran desidua ruptur yang berakibat pada keluarnya janin dari endometrium sehingga janin keluar dan mati diserang antibody non spesifik tubuh (misal gerakan kontraksi uterus).
apendisitis dan kehamilan dapat dihubungakan dengan respon inflamasi.
Manifestasi Klinis
Nyeri abdomen Terlambat haid (6-8
minggu) Perdarahan pervaginam Perdarahan
retroperitoneal
Perdarahan Nyeri perut/abdomen
Anoreksia Nyeri perut di epigastrium Demam 38-39 0C Diare dan muntah
2.3 Pemeriksaan Ginekologi
a. Definisi dan Prosedur
Pemeriksaan Luar19
1. Menilai Maturitas Seksual poda Pasien Remoja. Anda dapat memeriksa
rambut pubis pada saat melakukan pemeriksaan luar atau dalam. Perhatikan
karakter dan distribusinya, dan tentukan nilainya menurut stadium.
2. Melakukan lnspeksi Genitalia Eksterna Pasien.
Duduk dengan enak dan lakukan inspeksi untuk memeriksa mons pubis, labia
serta perineum. Pisahkah kedua labia dan lakukan inspeksi terhadap:
Labia mayora .
Klitoris
Meatus uretra
lntroitus vagina
Perhatikan setiap inflamasi, ulserasi, pengeluaran sekret, pembengkakan
ataupun nodulus. Jika terdapat lesi, lakukan palpasi untuk merabanya.
Jika terdapat riwayat atau terlihat pembengkakan pada labia, periksa
keadaan glandula Bartholininya. Masukkan jari telunjuk Anda ke dalam
vagina di dekat ujung posterior introitus tersebut. Tempatkan ibu jari Anda di
sebeiah luar bagian posterior labium mayus. Secara bergantian lakukan
palpasi pada setiap sisi di antara jari tangan dan ibu jari untuk meraba
pembengkakan atau nyeri tekan. Perhatikan setiap sekret yang merembas
keluar dari muara (orifisium) duktus kelenjar tersebut. Jika terdapat sekret,
lakukan pemeriksaan kulturnya.
Pemeriksaan Dalam19
Pemeriksaan Bimanual
Sisipkan kedua jari tangan yang sudah dilumasi ke dalam introitus vagina
dengan sisi palmaris tangan menghadap ke bawah, penyisipan atau insersi kedua
jari tangan ini dilakukan dengan sedikit penekanan ke bawah pada perineum.
Kemudian, dorong kedua jari tangan tersebut ke dalam kubah vagina posterior.
Dengan mempertahankan tekanan ke arah bawah, putar secara perlahan sisi
palmaris tangan hingga menghadap ke atas. Hindari selalu penekanan pada
struktur uretra yang sensitif. Dengan terjadinya relaksasi vagina pada kehamilan
biasanya pemeriksaan bimanual lebih mudah dilakukan. Jaringannya terasa lunak
dan biasanya dinding vagina menyelimuti jari-jari tangan pemeriksa sehingga
timbul perasaan seperti mencelupkan jari-jari tangan tersebut ke dalam mangkuk
yang berisikan bubur havermut. Mungkin pada awalnya serviks sukar dibedakan
karena teksturnya yang lebih lunak.
Tempatkan jari tangan dengan hati-hati dalam os serviks, kemudian usapkan
jari tersebut di sekeliling permukaan serviks. serviks pada primipara seharusnya
tertutup, sementara pada multipara dapat dimasuki oleh satu ujung jari tangan
melalui os eksternanya. Os interna-lintasan sempit di antara kanalis endoservikalis
dan kavum uteri-harus tertutup, baik pada primipara maupun multipara.
Permukaan serviks multipara yang normal dapat terasa iregular karena bekas luka
laserasi pada kelahiran sebelumnya.
Perkirakan panjang serviks dengan palpasi permukaan lateral serviks mulai
diri ujung serviks hingga forniks lateralis. Sebelum kehamilan 34-36 minggu,
serviks harus, mempertahankan panjangnya yanng normal, yaitu sekitar 1,5-2 cm.
Lakukan palpasi uterus untuk menentukan ukuran, bentuk, konsistensi, dan
posisinya. Semua ini bergantung pada berapa minggu usia kehamilannya.
Pelunakan yang dini pada istmus, tanda Hegar, merupakan tanda khas kehamilan.
Uterus berbentuk seperti buah pir yang terbalik sampai kehamilan 8 minggu
dengan sedikit pembesaran pada bagian fundusnya. Kemudian, pada kehamilan
10-12 minggu bentuk uterus menjadi globular. Antefleksi atau retrofleksi akan
menghilang pada kehamiian 12 minggu, sedangkan diameter fundus uteri sekitar
8 cm.
Dengan jari tangan intemal yang ditempatkan pada kedua sisi serviks
sementara permukaan palmaris tangan menghadap ke atas, angkat uterus dengan
hati-hati ke arah tangan yang berada di abdomen. Pegang bagian fundus uteri
tersebut di antara kedua tangan dan secara hati-hati perkirakan ukuran uterus.
Lakukan palpasi adneksa kiri dan kantln. Korpus luteum mungkin teraba
seperti nodul kecil pada ovarium pada beberapa minggu pertama sesudah
pembuahan. Pada kehamilan yang lanjut, massa pada adneksa mungkin sukar
diraba.
Lakukan palpasi untuk menentukan kekuatan otot panggul pada saat Anda
menarik keluar jari-jari tangan Anda.
Pemeriksaan rektovaginal dapat dilakukan jika Anda hendak memastikan
ukuran uterus atau keutuhan septum rektovaginalis. Pada kehamilan kurang dari
10 minggu dengan uterus yang retroversi dan retrofleksi, uterus akan berada
seluruhnya di dalam rongga panggul (pelvis) posterior, dan ukurannya hanya bisa
dipastikan dengan pemeriksaan ini.
b. Indikasi dan Kontraindikasi20
Indikasi :
1. Untuk pemeriksaan bentuk, arah, besar dan konsistensi uterus.
2. Untuk pemeriksaan adneksa dan parametrium.
3. Untuk pemeriksaan ballotemen.
4. Konfirmasi kehamilan intra atau ekstra uteri.
5. Konfirmasi peradangan atau infeksi.
6. Untuk pemeriksaan fluor albus, perdarahan dan tumor pelvik.
Kontraindikasi
1. Perforasi uterus yang baru terjadi.
2. Kehamilan intrauterina.
3. Peradangan pelvis aktif.
4. Perdarahan uterus yang masih aktif.
5. Stenosis serviks yang berat dan luas.
6. Hiperetrofleksi uteri fiksata.
2.4 Jelaskan Mengenai Kehamilan Patologis Lain
Mola Hidatidosa2
Mola Hidatidosa (Hamil Anggur) adalah suatu massa atau pertumbuhan di dalam
rahim yang terjadi pada awal kehamilan. Mola Hidatidosa adalah kehamilan
abnormal, dimana seluruh villi korialisnya mengalami perubahan hidrofobik. Mola
hidatidosa juga dihubungkan dengan edema vesikular dari vili khorialis plasenta dan
biasanya tidak disertai fetus yang intak. Secara histologis, ditemukan proliferasi
trofoblast dengan berbagai tingkatan hiperplasia dan displasia. Vili khorialis terisi
cairan, membengkak, dan hanya terdapat sedikit pembuluh darah.
Klasifikasi mola hidatidosa
1. Mola hidatidiformis komplit
Secara umum, vili korionik tampak sebagai massa yang terdiri dari vesikel-
vesikel jernih yang memiliki ukuran bervariasi dan sering menggantung
berkelompok pada tangkai ramping. Secara histologis, lesi biasanya
memperlihatkan degenerasi hidropik dan edema vilus, tidak adanya pembuluh
darah vilus, proliferasi epitwl trofoblas dengan derajat bervariasi, dan tidak
adanya unsur mudigah seperti janin dan amnion. Kariotipe mola komplit biasnaya
46,XX atau 46,XY.
2. Mola hida tidiformis parsial
Gambaran kehamilan mola inkomplit atau parsial mencakup adanya sejumlah
elemen jaringan janin dan perubahan hidatidiformis yang bersifat fokal dan
kurnag lanjut. Terjadinya pembengkakan progresif lambat di dalam stroma vilus
korion yang biasanya avaskular, sementara vilus vaskular yang memiliki sirkulasi
janin-plasenta yang berfungsi, tidak terkena. Kariotipe mola parsial biasanya
69,XXX atau 69,XXY, atau yang jauh lebih jarang 69,XYY.
3. Kehamilan mola kembar
Kehamilan kembar yang terdiri dari satu kehamilan mola diploid komplit dan satu
kehamilan normal tidka jarang dijumpai. Sekitar 5% mola diploid adalah bagian
dari kehamilan kembar dengan satu janin.
Epidemiologi dan faktor resiko
Usia ibu di kedua ujung spektrum reproduksi adalah faktor risiko untuk
kehamilan mola. Secara spesifik, remaja dan wanita berusia 36-40 tahun memiliki
resiko dua kali lipat dan mereka yang berusia lebih dari 40 tahun hampir 10 kali lipat.
Dari 12 penelitian yang mencakup total 5000 kehamilan mola, frekuensi mola
rekuren adalah 1,3 persen. Resikonya 1,5 persen untuk mola komplet dan 2,7 persen
untuk mola parsial. Penelitian Berkowitz, dkk (1998) melaporkan 23 persen wanita
yang pernah mengalami 2 kali kehamilan mola, memiliki mola ketiga.
Pemakaian kontrasepsi oral dan durasinya serta riwayat keguguran meningkatkan
kemungkinan kehamilan mola hingga dua kali lipat. Studi lain mengemukakan
adanya peran merokok, berbagai defisiensi vitamin, dan peningkatan usia ayah.
Manifestasi klinis
Biasanya tejadi amenore 1 sampai 2 bulan. Mungkin terdapat mual dan muntah
yang signifikan. Terjadi perdarahan uterus pada hampir semua kasus, yang mungkin
bervariasi dari sekedar bercak (spotting) hingga perdarahan berat. Perdarahan dapat
berawal tepat sebelum abortus mola spontan atau lebih sering berlangsung secara
intermitten selama beberapa minggu sampai bulan. Pada mola tahap lanjut, mungkin
terjadi perdarahan uterus yang tersamar disertai anemia defisiensi besi derajat sedang.
Pada mola besar kadang terjadi preeklamsia awitan-dini sebelum minggu ke 24.
Karena hipertensi gestasional jarang djumpai sebelum 24 minggu, maka preeklamsia
yang timbul sebelum waktu ini dapat menimbulkan kecurigaan kehamilan mola.
Plasenta Praevia4
Plasenta praevia adalah plasenta yang terdapat di depan jalan lahir (prae = di
depan; vias = jalan), implantasinya tidak normal dikarenakan terlalu rendah hingga
menutupi seluruh atau sebagian ostium internum. Implantasi plasenta yang normal
ialah pada dinding depan atau dinding belakang uterus di daerah fundus uteri.
Plasenta praevia di bagi menjadi 3 yaitu :
1. Placenta praevia totalis : seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta.
2. Placenta praevia lateralis : hanya sebagian dari ostium tertutup oleh plasenta.
3. Placenta praevia marginalis : hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan
plasenta.
Gambar 2.4 1 Gambaran plasenta A. Normal B. Plasenta letak rendah 2
Gambaran plasenta praevia A. Lateralis B. Totalis4
2.5 Penyebab Perdarahan Pada Vagina17
1. Melekatnya sel telur yang telah dibuahi ke dinding rahim. Hal ini merupakan hal
yang normal terjadi pada masa kehamilan dan biasanya jumlah darah yang keluar
sangat sedikit.
2. Terjadi perubahan hormonal tubuh pada masa kehamilan. Jumlah darah yang
keluar sangat sedikit dan biasanya terjadi pada minggu awal kehamilan. Namun,
pada sebagian wanita perdarahan ini ada yang menetap sampai akhir kehamilan.
3. Abortus: keluarnya hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan.
Perdarahan pervaginam yang terjadi biasanya disertai nyeri perut.
4. Blighted ovum: suatu kehamilan yang tidak berkembang sempurna, yaitu hanya
tumbuh kantung janin saja tanpa ada tanda-tanda pertumbuhan janin di dalamnya.
5. Kehamilan ektopik: kehamilan yang terjadi di luar Rahim. Gejala pada umumnya
yaitu perdarahan dan nyeri perut hebat.
1 2
6. Mola hidatidosa/hamil anggur: kehamilan yang tidak terdapat janin di dalamnya,
melainkan hanya gelembung-gelembung yang berisikan darah, berwarna merah
keunguan.
2.6 Penyebab Nyeri Perut Kanan Bawah21
Diagnosis diferensial nyeri perut selama kehamilan sangat beragam yang
termasuk di dalamnya masalah obstetric maupun gastrointestinal dan kondisi
intraabdominal lain. Nyeri pada abdomen tanpa gejala atau tanda dapat disebabkan
oleh besarnya uterus, dorongan fetus melawan organ terdekat, dan kontraksi uterus
yang dihubungkan dengan kehamilan normal. Nyeri abdomen dilokalisasikan
tergantung dengan kuadran abdomen yang dapat meproyeksikan organ mana yang
terganggu (Gambar 2.5). Pada riwayat medisnya, intensitas nyeri, asal, pola nyeri,
penjalaran nyeri, faktor eksaserbasi, dan faktor yang dapat meredakan nyeri, riwayat
ini dapat membantu menyingkirkan diferensial diagnosis.
Gambar 2.5 Diferensial diagnosis nyeri abdomen21
2.7 Pemeriksaan Penunjang Pada Kasus
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan2,10,22,23
1. Pemeriksaan Hb dan hematokrit
Pemeriksaan hemoglobin (Hb) dan jumlah sel darah merah berguna menegakkan
diagnosa kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan
dalam rongga perut. Setelah terjadi perdarahan, Hemoglobin atau hematokrit
mungkin pada awalnya hanya memperlihatkan penurunan ringan. Oleh karena itu,
setelah perdarahanakut, penurunan kadar Hb atau hematokrit setelah beberapa jam
merupakan indeks yang lebih bermanfaat daripada kadar awal.
2. Tes β-hCG
Tes β-hCG biasanya menunjukkan hasil positif pada kehamilan ektopik seperti
halnya kehamilan normal. Uji kehamilan serum dan urine yang saat ini ada dan
menggunakan metode enzyme-linked immunoasorbant assay (ELISA) untuk β-
hCG cukup sensitif untuk kadar 10-20 mIU/mL dan positif pada lebih dari 99
persen kehamilan ektopik.
3. Ultrasonografi
Ultrasonografi abdomen berguna dalam diagnostik kehamilan ektopik. Diagnosis
pasti ialah apabila ditemukan kantung gestasi diluar uterus yang didalamnya
terdapat denyut jantung janin. Pada kehamilan ektopik terganggu dapat ditemukan
cairan bebas dalam rongga peritoneum terutama dalam kavum douglasi.
Ultrasonografi vagina dapat menghasilkan diagnosis kehamilan ektopik dengan
sensitifitas dan spesifitas 96%. Kriterianya antara lain adalah identifikasi kantong
gestasi berukuran 1-3 mm atau lebih besar, terletak eksentrik di uterus, dan
dikelilingi oleh reaksi desidua-korion.
4. Pemeriksaan Kadar Serum Progesteron
Pemeriksaan kadar serum progesteron juga dapat membedakan kehamilan
intrauterin normal dan kehamilan yang abnormal, kadar serum progesteron yang
terlalu tinggi atau terlalu rendah curiga adanya kehamilan ektopik. Dari sebuah
studi yang besar, kadar progesteron >25ng/ml menyingkirkan diagnosis
kehamilan ektopik dengan sensitifitas 97,4%. Kadar progesteron ≤ 5ng/ml
menyingkirkan kehamilan intrauterin normal dengan sensitivitas 100%.1,9
Progesteron juga bermanfaat untuk menentukan prognosis, bila kadarnya
<10ng/ml dan kadar HCG <1500 IU/ml menandakan resolusi spontan dari
kehamilan ektopik.
2.8 Edukasi Pada Kasus
Pasien pada kasus harus diberi penjelasan oleh dokter mengenai kelainan
kehamilan yang sedang dialami oleh pasien. Pada data tambahan keadaan pasien
masih cukup baik dengan kesadaran komposmentis namun Hb nya telah menurun,
perlu ditangani dengan baik agar pasien tidak jatuh dalam keadaan syok. Apabila
pasien dalam keadaan tidak sadar maka penjelasan diberikan kepada suami atau
keluarga pasien. Penjelasan ini termasuk pula mengenai tindakan segera yang harus
diambil oleh tenaga medis untuk menyelamatkan pasien misalnya seperti tindakan
pembedahan segera pada pasien.
2.9 Data Tambahan
Anamnesis
Riwayat KB (-)
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: Kompos Mentis
Tanda Vital: TD 90/60 mmHg, Nadi 108x/mnt, RR 24x/mnt, suhu 37.2˚c
Abdomen: Nyeri tekan abdomen regio iliaca dextra
Pemeriksaan ginekologi
Nyeri goyang daerah portio
Ostium uteri tertutup
Uterus antefleksi
Cavum doughlas menonjol
Adnexa lain dalam batas normal
Pemeriksaan laboratorium
HCG test (+)
Darah: Hb 8,8 g/dl, hematocrit 26%, hematologi lain normal.
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Wanita 28 tahun mengalami kehamilan ektopik terganggu dan memerlukan tatalaksana
pembedahan yaitu laparotomi
DAFTAR PUSTAKA
1. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Buku Saku Pelayanan Keseharan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. 1st ed. Indonesia: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia;
2. Cunningham FG, Leveno K, et al. Williams Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw-Hill Education / Medical; 2014.
3. Anwar, M., Baziad, A., dan Prabowo, P. (Editor) Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011.
4. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Obstetri Patologis. Bandung: Elstar Offset; 1984.
5. Anthonius B. Kehamilan Ektopik. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2001.
6. Chalik, T. Kehamilan Ektopik. Dalam: Ilmu Kedokteran Fetomaternal. 1st Ed. Surabaya: Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2004.
7. Manuaba IBG. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi. 2nd Ed. Jakarta: EGC; 2004.
8. Manuaba IBG. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta: EGC; 2001.
9. Benson RC, Pernoll ML. Buku Saku Obsetri dan Ginekologi. By The McGraw- Hill Companies, Inc. Edisi Kesembilan. Penerbit Buku Kedokteran – EGC; 2009.
10. Mochtar,Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998.
11. Saifiddin AB. Kehamilan Ektopik Terganngu. Dalam: Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi I. Editor: Affandi B, Waspodo B. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2002.
12. M.B Doyle, DeCherney. Diagnosis and management of tubal disease. In: B.R Carr, R.E Blackwell. Textbook of reproductive medicine. 1st ed. Connecticut: Appleton and Lange; 1993.
13. Stone CK, Humphries R. CURRENT Diagnosis and Treatment Emergency Medicine, Seventh Edition. 7 edition. New York: McGraw-Hill Professional; 2011. 1020 p.
14. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal - Abortus. Jakarta : Balai penerbit FK UI; 2002.
15. Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the Acute Abdomen in Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am. 2007:34:389–402.
16. Humes DJ, Simpson J. Clinical Review Acute Appendicitis. BMJ. 2007;534–40.
17. Sylvia, A, Wilson, L. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994.
18. Augustin G. Acute Abdomen During Pregnancy. Crotia: Springer; 2014.
19. Bickley L, Szilagyi PG. Bates’ Guide to Physical Examination and History-Taking. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
20. Tahir Mardiah, C. Elizabeth. Buku panduan keterampilan pemeriksaan ginekologi. Makasar: Penerbit FK Universitas Hasanudin; 2015.
21. Gabbe SG, Niebyl JR, Galan HL, Jauniaux ERM, Landon MB, Simpson JL, et al. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 6th ed. Ohio: Elsevier Health Sciences; 2012.
22. Sepilian P Vicken. Ectopic pregnancy. August 17, 2007. Diunduh dari http://www.emedicine.com. November 2015.
23. Ankum M Willem. HCG monitoring and transvaginal ultrasound lead the way. BMJ 2000:321:1235-6.