Laporan Jaga 17 Maret 2015

Gizka Yolanda Putri

Identitas

• Nama : Tn. V• JK : Laki-laki• Umur : 52 Tahun• Alamat : Kumu Baru, Rokan Hilir• Masuk RS : 17 April 2015• Pemeriksaan : 17 April 2015

Keluhan utama

• Sesak nafas 1 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

• 1 bulan SMRS Pasien mengeluhkan sesak nafas . Sesak dirasakan hilang timbul dan tidak dipengaruhi oleh cuaca. Sesak dirasakan ketika pasien batuk.

• 1 minggu SMRS sesak dirasakan makin bertambah berat.• 2 hari SMRS pasien lebih nyaman tidur miring kekiri.• Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk disertai dahak

berwarna kecoklatan.• 1 minggu SMRS , batuk berdarah, merah segar berupa bercak, dan

berjumlah +/- setengah gelas aqua.• Selain itu, Pasien mengeluhkan nyeri dada yang menjalar ke punggung

kiri sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dada dirasakan ketika batuk. • Pasien merupakan rujukan dari RSUD Rokan Hulu.

Riwayat Penyakit Dahulu

• DM (+) tidak terkontrol sejak 8 tahun yang lalu • Hipertensi (-)• Asma (-)• Maag (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

• DM dalam keluarga (+) yaitu Ayah pasien• HT(-)• Asma (-)

Riwayat Sosial Ekonomi dan kebiasaan• Pasien bekerja sebagai guru• Merokok 40 tahun +/- 20 batang perhari• Alkohol (-)

Pemeriksaan umum

• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : Komposmentis• Tekanan darah : 150/90 mmHg• Nadi : 110 x/menit• Frekuensi napas : 30x/menit• Suhu : 36 derajat celcius• TB : 162 cm• BB : 60 kg • IMT : 22,9 (normoweight)

Pemeriksaan Fisik

• Kepala dan LeherMata : Konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterikLeher : Tidak ada pembesaran KGB

JVP 5-2cmH2O

Toraks paru :Inspeksi

- Saat dinamis : Pergerakan dinding dada asimetris, dada kiri tertinggal- Saat statis : Dada sebelah kiri lebih cembung dari pada dada kanan

Palpasi :- Vokal fremitus melemah di sebelah kiri

Perkusi :- Redup pada paru kiri

Auskultasi :- Vesikular +/ melemah. Ronkhi basa kasar (+/-), wheezing (-/-)

• Toraks Jantung :Inspeksi :

- Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi :- Ictus cordis tidak teraba

Perkusi :– Batas kanan jantung: Linea parasternalis kanan– Batas kiri jantung: sulit dinilai

Auskultasi:- S1,S2 reguler, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen:• Inspeksi:– Perut datar, tidak ada scar, tidak ada masa.

• Auskultasi:– Bising usus (+), normal

• Perkusi:– Timpani

• Palpasi:– Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba

Ekstremitas • Udem (-)• Akral hangat• Capillary Refill Time <2 detik

Pemeriksaan penunjangDarah rutin (14/04/2015) • Leukosit: 14.300 /ul • Eritrosit: 4.130.000/ul• Hb: 12,6 gr/dl• Ht: 36 %• Trombosit: 301.000/ul• Diff count :

– Eos : 3– Bas : 0– batang : 0– segmen : 87– lim : 6– Monosit :4

GDS (14-04-15)231 mg/dl

Diagnosis

• hidropneumotoraks kiri ec tb• Pneumonia• PPOK • DM tipe II

Rencana pemeriksaan

• Darah rutin • BTA Sputum• Pungsi pleura • Foto rontgen thoraks

Penatalaksanaan

Non farmakologi- Bed rest- Posisi semi fowler- Oksigen 4 L/menit-Setiap batuk tutup mulut

Farmakologi

- Infus RL 20 tpm- Inj.Ceftizidim 2x1 gram iv-inj levofloxacin 1x750 mg iv-Inj. Metronidazol 1x500 mg iv- Neurodex 1x1 mg

TERIMA KASIHwassalam