LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Umun Swadana Kudus.

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny.S

Umur : 54 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Mlah Lor 4/4 Kudus

Agama : Islam

No.CM : 635.033

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Alloanamnesis dilakukan pada Minggu, 3-06-2012 jam 15.00 WIB

Keluhan Utama : Benjolan dibawah rahang kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan ada benjolan dibawah rahang kanan sejak 2

minggu ini. Benjolan semakin lama semakin membesar dan terasa nyeri

sehingga pasien sulit untuk membuka mulut. Pasien mengeluh demam,

sesak nafas, suaranya terdengar sengau, air ludah sering keluar setiap saat

dan lebih banyak dari biasanya, serta bau mulut. Pasien merasa sulit untuk

menelan karena nyeri pada rahang bawah. Sebelumnya tidak ada riwayat

nyeri telan berulang. Pasien mengaku gigi geraham bawah ada yang

berlubang dan berwarna hitam yang sudah dialami selama 7 tahun dan

belum pernah dicabut. Tidak ada keluhan dari kedua telinga maupun

hidung. Selama ini pasien berobat kesaraf dan internis karena sakit stroke

dan kencing manis.

Riwayat Penyakit Dahulu :

A. Riwayat kencing manis diakui

B. Riwayat darah tinggi diakui

C. Riwayat maag diakui

D. Riwayat stroke diakui

E. Riwayat sakit gigi diakui

Riwayat Penyakit Keluarga :

A. Riwayat kencing manis tidak jelas

B. Riwayat darah tinggi disangkal

C. Tidak ada anggota keluarga yang sakit serupa

Riwayat Sosial Ekonomi :

A. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesda

B. Kesan : ekonomi kurang

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status presens :

- KU : tampak sakit

- Kesadaran : compos mentis

- Status Gizi : cukup

- Vital Sign :

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Nadi : 134 x/menit

Respiratory Rate : 40 x/menit

Suhu : 38 derajat celcius

-Kepala dan Leher :

Kepala : mesocephal

Leher anterior

Submandibula dextra : tumor 5x6x8 cm3, permukaan rata,

kemerahan, batas tegas, suhu raba terasa lebih hangat dari

sekitarnya, konsistensi keras, fluktuatif (+) dengan punctum

maximum :

o letaknya ditengah

o Paling licin

o Paling mengkilap

STATUS LOKALIS

1. TELINGA

TELINGA DEXTRA SINISTRA

Aurikula Bentuk (N), nyeri tekan (-) Bentuk (N), nyeri tekan (-)

Preauricula Tragus pain (-), fistel

(-), oedem (-)

Tragus pain (-), fistel

(-), oedem (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), oedem (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), oedem (-)

CAE Tampak tenang Tampak tenang

Membran tympani

Perforasi (-) MT intak (-) MT intak

Cone of light (+) (+)

Warna Putih keabu-abuan Putih keabu-abuan

Bentuk Cekung Cekung

Pemerikasaan rutin khusus : tidak dilakukan pemeriksaan

2. HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

Hidung Dextra Sinistra

Bentuk N N

Secret Mukoserous Mukoserous

Mukosa Merah muda Merah muda

Konka media

Inferior

Hiperemis (-), hipertrofi(-)

Hiperemis (-), hipertrofi(-)

Hiperemis (-), hipertrofi(-)

Hiperemis (-), hipertrofi(-)

Meatus media

Inferior

Hiperemis (-), oedem (-)

Hiperemis (-), oedem (-)

Hiperemis (-), oedem (-)

Hiperemis (-), oedem (-)

Septum deviasi (-) (-)

Massa (-) (-)

Pemeriksaan rutin khusus : tidak dilakukan pemeriksaan

Sinus paranasal

- Infraorbita

- Supraorbita tidak dilakukan pemeriksaan

- Glabella

- Diafanoskopi

3. TENGGOROKAN

Mulut : trismus (+) 1 jari

Mukosa bucal : merah muda

Ginggiva : normal

Gigi geligi : caries dan gangren 7 8 kanan bawah , 7 kiri bawah

Palatum durum : simetris, warna merah muda

Lidah 2/3 anterior : hipersalivasi, beslag, drooling

Tonsil

Peritonsil Tidak bisa dinilai karena trismus

Dinding posterior orofaring

Kesan fokal infeksi gigi geligi 7 8 kanan bawah

Pemeriksaan rutin khusus : tidak dilakukan pemeriksaan

IV. CATATAN LAIN

(-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Lab darah rutin lengkap & GDS

2. Kultur sensitive test

3. X foto soft tissue submandibula dextra

4. X foto panoramik

5. X foto thorax

VI. RESUME

1. Pemeriksaan subyektif

Keluhan utama : tumor submandibula dextra

RPS :

- Tumor submandibula dextra - hipersalivasi

- Pain - halitosis

- Trismus - disfagia

- Febris - dentache

- Dispneu

- Disfoni

RPD :

- Riwayat DM

- Riwayat hipertensi

- Riwayat gastritis

- Riwayat stroke

- Riwayat gangren molar inferior 7 tahun

RPK :

- Riwayat DM tidak jelas

- Tidak ada keluarga yang sakit serupa

R Sos - ek : kesan ekonomi kurang

2. Pemeriksaan obyektif

1. Kepala dan leher

Tumor 5x6x8 cm3, permukaan rata, kemerahan, batas

tegas, suhu raba terasa lebih hangat dari sekitarnya,

konsistensi keras, fluktuatif (+) dengan punctum maximum:

letaknya ditengah

Paling licin

Paling mengkilap

2. Telinga : dalam batas normal

3. Hidung : dalam batas normal

4. Tenggorokan

Mulut : trismus 1 jari, hipersalivasi, drooling

Gigi geligi : caries dan gangren 7 8 kanan bawah , 7

kiri bawah

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Abses submandibula dextra

2. Angulus ludovici (infiltrat)

3. Tumor colli dextra dengan infeksi sekunder

VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Abses submandibula dextra

IX. DIAGNOSIS PASTI

(-)

X. PROGNOSA

Dubia ad bonam

XI. PENATALAKSANAAN

1. Operatif : - Insisi dan drainase CITO

- Ekstraksi focal infeksi (dr gigi)

2. Medikamentosa : - Antibiotik broad spectrum

- Anti inflamasi

- Analgetik

XII. KOMPLIKASI

1.perluasan abses :

- abses parafaring

- abses retrofaring

- abses mediastinum

2. obstruksi saluran pernafasan atas gagal nafas

3. flebitis :

- endoflebitis

- periflebitis

4. sepsis

5. perdarahan syok hemoragik durante treatment