Laporan Kasus

LAPORAN KASUS

Seorang laki – laki usia 75 th dengan keluhan sesak nafas

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Interna

di RSUD TUGUREJO SEMARANG

Pembimbing :

dr. Hersa Donantya, Sp.PD

Disusun oleh :

Optie Ardha Berliana

H2A010039

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2015

HALAMAN PENGESAHAN

NAMA : OPTIE ARDHA BERLIANA

NIM : H2A010039

FAKULTAS : KEDOKTERAN UMUM

UNIVERSITAS : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SEMARANG

BIDANG PENDIDIKAN : ILMU PENYAKIT DALAM

PEMBIMBING : DR. HERSA DONANTYA, Sp.PD

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal september 2015

Pembimbing

dr. Hersa Donantya, Sp.PD

Daftar Masalah

No. Masalah aktif Tanggal

1. CHF 13/07/2015

2. PPOK 13/07/2015

3 Congestive Hepar 13/07/2015

No. Masalah pasif Tanggal

1. Ekonomi Kurang 13/07/2015

2.

CATATAN MEDIS

I. IDENTITAS PENDERITA

a. Nama : Tn. Suradji

b. Usia : 75 tahun

c. Jenis kelamin : Laki-Laki

d. Agama : Islam

e. Suku : Jawa

f. Alamat : Tegowanu, Grobogan

g. Pekerjaan : Petani

h. Pendidikan terakhir : SMA

i. No. RM : 47-96-73

j. Tgl Masuk RS : 12 – 07 -2015

k. Tgl Periksa : 13 – 07 -2015

l. Tgl Keluar RS : 23 - 07 -2015

m. Ruang/Bed/Kelas : Dahlia 2 / 2.01 / 3

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 Juli

2015 pada pukul 09.00 WIB

a. Keluhan utama: Sesak nafas yang semakin berat

b. RPS :

± 4 hari pasien merasa sesak nafas, terus menerus, sesak semakin

berat saat untuk beraktifitas dan tidur pada posisi rendah, sesak membaik

saat untuk beristirahat dan tidur pada posisi menggunakan bantal lebih

tinggi, bunyi “ngik” saat sesak (-), batuk (+), sudah sejak lama, hilang

timbul, apabila batuk sesak makin bertambah berat, batuk berdahak, dahak

warna putih, terkadang susah untuk keluar, sudah bertahun-tahun batuk

seperti ini, sudah pengobatan ISPA dari puskesmas, namun batuk masih

ada dan hilang tumbul. Terkadang pasien merasa nyeri dada disebelah kiri,

lama serangan ± 20 menit, menjalar sampai ke tangan kiri (-), seperti

ditimpa beban berat (-), rasa seperti terbakar (-), pusing (-), pandangan

kabur (-), mual dan muntah (-). Nyeri perut sebelah kanan terkadang ulu

hati, hilang timbul, ± 4bln yang lalu, menjalar hingga bahu kanan (-) nyeri

setelah makan makanan berlemak (-) BAB dan BAK masih normal, badan

demam (-). Kedua kaki bengkak (+) sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya

kiri dulu kemudian kanan, makin lama makin bengkak, nyeri saat berjalan

(-)

. RPD :

- Riwayat Keluhan yang sama : Diakui, namun diabaikan

dan membaik sendiri

- Riwayat batuk lama yang berulang : Diakui, pengobatan ke

puskesmas saja

- Riwayat Hipertensi : Diakui, sudah lama dan

jarang kontrol

- Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

- Riwayat DM : Disangkal

- Riwayat Asma : Disangkal

- Riwayat TB : Disangkal

- Riwayat konsumi obat2an lama : Disangkal

- Riwayat Alergi : Disangkal

- Riwayat Rawat Inap : Disangkal

- Riwayat sakit kuning : Disangkal

d. RPK :

- Riwayat Keluhan yang sama : Disangkal

- Riwayat Hipertensi : Disangkal

- Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

- Riwayat DM : Disangkal

- Riwayat Asma : Disangkal

- Riwayat TB : Disangkal

- Riwayat Alergi : Disangkal

- Riwayat sakit kuning : Disangkal

e. Riwayat Pribadi Sosial Ekonomi :

- Pasien seorang petani, tinggal bersama anak dan menantu didaerah

jauh dari pabrik industri ataupun pinggir jalan raya. Pasien seorang

perokok aktif sejak muda namun sudah berkurang sejak ±10 tahun

yang lalu, sekarang 1 bungkus/2hari. Biaya kesehatan menggunakan

asuransi BPJS

a) Anamnesis Sistem

Sistem respirasi : Sesak nafas (+),batuk (+), dahak (+) warna

putih dan susah dikeluarkan , batuk darah (-), mengi(-) tidur

mendengkur(-).

Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (+),sesak saat

posisi tidur berbaring (+), nyeri dada (+),berdebar-debar (-), keringat

dingin (±)

Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut mules (-), BAB

hitam (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (-), BB turun (-).

Sistem muskuloskeletal : kedua kaki bengkak (+) Nyeri otot (-),

nyeri sendi (-), kaku otot (-), lemas (-)

Sistem genitourinaria : Sering kencing(-), nyeri saat

kencing(-),keluar darah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing

kuning jernih (-), anyang-anyangan (-) , berwarna seperti teh (-).

Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-), pusing (-), nyeri kepala (-)

Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), kemerahan (-), kebiruan

(-) pucat (-), gatal (-), bercak merah di punggung, tangan dan kaki (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 13 Juli 2015 pukul 09.30 WIB

A. Keadaan Umum : Baik

B. Kesadaran : Compos mentis

C. Status Gizi

BB : 50 kg

TB : 168 cm

Status gizi : 17,7 (kurus)

D. Tanda vital

Tekanan darah : 117/82 mmHg

Nadi : 94 x/menit, reguler (isi dan tegangan

cukup)

Respiratory rate : 30 x/menit, irama reguler

Suhu : 36,5oC (aksiler)

E. Skala Jatuh MORSE ( Morse Fall Scale)

Skor : 20 (kesan Resiko rendah)

F. Status Internus

Kepala : normochepal, rambut merata, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva hiperemis (- / -), sklera ikterik (- / -),

pupil isokor (3 mm/3 mm) , reflek pupil : direct (+/+),

indirect (+/+).

Hidung : napas cuping hidung (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-),

sekret (-), septum deviasi (-), konka : hiperemis (-) dan

deformitas (-).

Mulut : sianosis (-),lidah kotor (-), tonsil ( T1/T1), hiperemis (-),

kripte melebar (-), gigi karies (-).

Telinga : sekret (-/-), serumen (-/-), laserasi (-/-)

Leher : JPV meningkat (9cm), tiroid (-/-), pembesaran kelenjar

getah bening (-/-) penggunaan otot bantu pernafasan

SCM(-) dan Trapezius (-)

Thoraks

Jantung

- Inspeksi : ictus cordis Nampak di ICS VI linea midclavikula

sinistra 2cm lateral

- Palapsi : ictus cordis teraba di ICS VI linea midclavikula

sinistra 2 cm lateral, pulsus parasternal (+), pulsus

epigastrium (+)

- Perkusi : batas kiri atas : ICS II linea sternalis sinistra

batas kanan atas : ICS II linea sternalis dextra

pinggang jantung : ICS IV linea parasternal

sinistra

kanan bawah : ICS VI linea sternalis dextra

kiri bawah : ICS VI linea axilari anterior sinistra

kesan : jantung membesar kearah lateral sinistra

- Auskultasi : Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler.

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

Pulmo

PULMO DEXTRA SINISTRA

Depan

1. Inspeksi

Bentuk dada Barrel chest (emfisematosus)

Hemitorak Simetris Simetris

Warna

ICS

Sama dengan warna sekitar.

Melebar

Sama dengan warna sekitar.

Melebar

2. Palpasi

Nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan

Emfisema fremitus Melemah pada ICS 8 Melemah pada ICS *

3. Perkusi sonor seluruh lapang paru sonor seluruh lapang paru

4. Auskultasi

Suara dasar Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan

Wheezing - -

Ronki kasar - -

RBH + +

Stridor - -

Belakang

1. Inspeksi

Warna Sama dengan warna sekitar Sama dengan warna sekitar

2. Palpasi

Nyeri tekan (-) (-)

Stem Fremitus Melemah pada ICS 8 ↓ Melemah pada ICS 8 ↓

3. Perkusi

Lapang paru sonor seluruh lapang paru sonor seluruh lapang paru

4. Auskultasi

Suara dasar Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan

Wheezing - -

RBH + +

Stridor - -

Abdomen

- Inspeksi : bentuk simetris , permukaan datar, massa (-), skar

(-), jejas (-)

- Auskultasi : bising usus (+) ,

- Perkusi : timpani pada lapang abdomen

- Palpasi : nyeri tekan regio hipocondriaca dextra (+),

benjolan (-), liver spain ↓ ics 7 (pekak hepar 10cm, hepatomegali

(-)), splenomegali (-) Defence muscular (-)

Ekstremitas

SUPERIOR INFERIOR

Akral hangat +/+ +/+

Jari tabuh pd

tangan -/-

Oedem -/- +/+ (tidak pitting)

Sianosis -/- -/-

CRT <2’ / <2’ <2’/<2’

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Darah rutin pada tanggal 12/07/2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Lekosit 9,30 3.8 – 10.6

Eritrosit 3,47 L 4.4 – 5.9

Hemoglobin 9,70 L 13.2 – 17.3

Hematokrit 29,20 L 40-52

MCV 84,10 80 – 100

MCH 28,00 26 – 34

MCHC 33,20 32 – 36

Trombosit 114 L 150 – 440

RDW 17,10 11.5 – 14.5

Eosinofil absolute 0,01 0.045 – 0.44

Basofil absolute 0,00 0 – 0.2

Neutrofil absolute 7,54 1.8 – 8

Limfosit absolute 0,53 L 0.9 – 5.2

Monosit absolute 1,22 H 0.16 – 1

Eosinofil 0,10 L 2 – 4

Basofil 0,00 0 – 1

Neutrofil 81,10 H 50 – 70

Limfosit 5,70 H 25 – 40

Monosit 13,10 H 2 – 8

Kimia klinik pada tanggal 12/07/2015

GDS 178 <200

SGOT 2512 H 0 – 35

SGPT 1424 H 0 – 35

Ureum 106,0 10.0 – 50.0

Creatinin 1,21 H 0.70 – 1.10

Kalium 5,30 3.5 – 5.0

Natrium 135 135 – 145

Albumin 3,7 3.2 – 5.2

2. Foto Thorax

- Cor : Ukuran Membesar (CTR 80%)

- Pulmo : Corakan vasikuler meningkat

Bercak kesuraman (-), efusi pleura

sinistra & dextra

- Diaphragma : sulit dinilai

- Sinus costophrenicus : Kiri + kanan : suram

Kesan

- Cor : Cardiomegali

- Pulmo : Efusi Pleura sinistra dan dextra

3. EKG

a) Irama : Sinus

b) Frekuensi : 94x/menit (takikardi)

c) Regularitas : regular

d) Axis : lead I (+), aVF (-) deviasi aksis ke kiri

(LAD)

e) Zona transisi : v4

f) Gel P : 0,10 detik

g) Gel R : V6 + v1 = 5 kkecil + 3 kkecil = 8 kkecil

(40mm) (LVH)

h) Interval PR : 0,2 detik (5 kotak kecil)

i) Komplek QRS : Q patologis (memanjang qrS >0,12 detik)

sendapan pericardial

j) ST segmen : ST elevasi II,III,avF,v1-v6

k) Gel T : T inverted ,v5,v6 (ventricular strain) =

LVH

Kesan : Ventrikel ekstra sistole, infark miokard

inferior dengan LVH

VII. Daftar Abnormalitas

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Px Penunjang

1. Sesak nafas 13. IMT = Kurus 25. DR = Hb 9,7 L ;

2. Sesak saat tidur malam hari dan

berbaring

14. RR 30x/menit 26. Ht 29,2 L ;

3. Sesak saat beraktifitas 15. JPV ↑ 9cm 27. Trombosit 114 L

4. Batuk (+) berdahak warna putih

kental

16. perkusi jantung =

pinggang jantung ics iv

linea midclav sinistra,

batas kiri jantung ica vi

linea axila anterior

28. OT/PT = 2512 H /

1424 H

5. Batuk hilang timbul sudah

bertahun”

17. palpasi jantung = ictus

cordis teraba kuat angkat

ics vi linea axila anterior,

pulsus epigstric (+) pulsus

parasternal (+)

29. creatinin = 1,21 H

6. nyeri dadai kiri, hilang timbul 18. pulmo = barrel chest. 30. foto thorax =

cardiomegali, efusi

pleura sinistra dan

dextra

7. lama nyeri dada kiri >20menit 19. pulmo = ics melebar 31. EKG = LVH, VES,

Infark miokard inferior

8. nyeri perut sblh kanan, hilang

timbul

20. pulmo = ics melemah

ics viii ↓

9. kedua kaki bengkak 21. ronki apek & basal

pulmo (+/+)

10. Rwyt. HT 22. nyeri tekan

hipocondriaca dextra (+)

11. Perokok aktif 23. liver span ↓ ics VII

12. Rwyt konsumsi makanan berlemak 24. oedem tungkai inferior

(+/+), pitting (-/-)

VIII. Analisis Masalah

a. 1,2,9,15,16,24,30,31 CHF

b. 4,5,18,19, 20, 21,23 PPOK

c. 6,7,10,12,31 angina pectoris tidak stabil

d. 8, 22,27 congestive hepar

e. 25,26 anemia normositik normokromik

IX. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1) CHF (Congestive Heart Failure)

Asesment

Penyakit arteri koroner

Chronic pressure overload

Initial Plan

Diagnosis:

Enzim CKMB dan protonin T

Terapi:

Nasal kanul O2 3L per menit

Infus Ringer Asetat 10 tpm

Injeksi ISDN 5 mg (ekstra)

Furosemid 10 mg / 12 jam

Ranitidin 1 ampul / 12jam

Oral

Isosorbid Dinitrat 5 mg 3x1 tab

Captopril 12,5 mg 3 x ½ tab

Monitoring :

Keadaan umum & vital sign

EKG

Cairan dan elektrolit

Edukasi :

Penyakit pasien adalah kemampuan jantung lemah dalam

memompa darah

Tidur dengan bantal tinggi bila sesak

Tirah baring total untuk menghindari sesak bertambah berat

2) PPOK

Assessment

Kor pulmonal

Infeksi berulang

Initial plan

Diagnosis

Spirometri

Test sputum

Terapi

Nasal kanul O2 3Lpm

Amrboxol 30 mg 3x1

Salbutamol 2 mg 2x1

Metilprednisolon 8mg 3x1

Monitoring

KU, vital sign dan klinis penderita

Edukasi

Berhenti merokok

Minum obat secara rutin, edukasi efek samping obat.

3) Angina pectoris tak stabil

Assessment

Infraksi myokardium yang akut

Gangguan kontraktilitas

Initial plan

Diagnosis

EKG

arteriografi koroner

Enzim CKMB dan troponin T

Terapi

Aspirin 100mg 2x1tab

Monitoring

Monitoring nyeri dada, sesak, KU TV

Komplikasi kerusakan target organ

Edukasi

Kurangi makan lemak

istirahat

4) Congestive Hepar

Assessment

Infark miokard

Hipertensi portal

Initial plan

Diagnosis

Hbsag, antiHVC

USG abdomen

Terapi

Curcuma 100 mg 3x1

Monitoring

Monitoring nyeri perut, sklera ikterik

Komplikasi kerusakan target organ

Edukasi

Kurangi makan lemak

Istirahat

5) Anemia normositik notmokromik

Assessment

Anemia pada penyakit hati

Anemia akibat penyakit kronis

Initial plan

Diagnosis

Darah rutin lengkap

Terapi

Monitoring

KU, vital sign dan klinis penderita

Edukasi

Minum obat secara rutin, edukasi efek samping obat

Diet TKTP

X. PROGRESS NOTE

Tanggal Senin, 13 Juli 2015

S

O

Sesak (+), batuk (+) berdahak warna putih, demam (-), kaki

bengkak

KU : lemas

Kesadaran : CM

TD 130/90 mmHg

HR : 86 x/menit

RR : 18 x/menit

T : 36 oC

Kepala : mesocephal

Thorak : Cor BJ I-II regular, konfigurasi kesan kardiomegali

Pulmo SDV +/+, RBH +/+

A

P

Abdomen : nyeri tekan hipocondriaca destra

Ekstremitas : oedem

Dysnpeu, VES

Nasal kanul O2 3Lpm

Infus

- RL 12 tpm

Injeksi

- Furosemid esktra

- Ranitidin HCL 2x1 amp

- Fasorbid 10/kg/bb

- Ceftriaxon 1 x 2 mg

Oral

- Ambroxol 3 x 30 mg

- Curmuma 2 x 100mg

- Methiprednisolon 3 x 8 mg

- Salbutamol 3 x 2 mg

Usul USG Abdomen

Tanggal selasa, 14 Juli 2015

S

O

Sesak berkurang, batuk (+) BAK dan BAB normal

KU : lemas

Kesadaran : CM

TD 115/75 mmHg

HR : 85x/menit

RR : 29 x/menit

T : 36,5 oC

+ +

--

A

P

Kepala : mesocephal




Ekstremitas : oedem

PPOK, colelitiasis, hepa rinjury

USG : colelitiasis, congestive hepar

Nasal kanul O2 3Lpm

Infus

- RL 12 tpm

Injeksi

- Furosemid esktra


- Fasorbid 10/kg/bb


Oral


- Curmuma 2 x 100mg


Salbutamol 3 x 2 mg

Tanggal Rabu, 15 Juli 2015

S Sesak berkurang, batuk (+) BAK dan BAB normal

+ +

--

O

A

P

KU : lemas

Kesadaran : CM

TD 115/75 mmHg

HR : 85x/menit

RR : 29 x/menit

T : 36,5 oC

Kepala : mesocephal




Ekstremitas : oedem


USG : colelitiasis, congestive hepar

Nasal kanul O2 3Lpm

Infus

- RL 12 tpm

Injeksi

- Furosemid esktra


- Fasorbid 10/kg/bb


- Buscopan 2 x 1 amp

-

Oral


- Curmuma 2 x 100mg


Salbutamol 3 x 2 mg

Tanggal kamis, 16 Juli 2015

S

O

A

P


KU : lemas

Kesadaran : CM

TD 140/80 mmHg

HR : 85x/menit

RR : 30 x/menit

T : 36,5 oC

Kepala : mesocephal




Ekstremitas : oedem


Nasal kanul O2 3Lpm

Infus

- RL 12 tpm

Injeksi



+ +

--

- Buscopan 2 x 1 amp

Oral

- ISDN 5mg 3 x 1


- Curmuma 2 x 100mg



Tanggal jumat, 17 Juli 2015

S

O

A

P


KU : lemas

Kesadaran : CM

TD 133/58 mmHg

HR : 93x/menit

RR : 30 x/menit

T : 36,5 oC

Kepala : mesocephal




Ekstremitas : oedem

PPOK, colelitiasis, hepar rinjury

Nasal kanul O2 3Lpm

+ +

--

Infus

- RL 12 tpm

Injeksi



Oral

- ISDN 5mg 3 x 1


- Curmuma 2 x 100mg



Tanggal sabtu, 18 Juli 2015

S

O

A


KU : lemas

Kesadaran : CM

TD 133/58 mmHg

HR : 93x/menit

RR : 30 x/menit

T : 36,5 oC

Kepala : mesocephal




Ekstremitas : oedem

+ +

--

P


Nasal kanul O2 3Lpm

Infus

- RL 12 tpm

Injeksi



- Scopamin 5mg 2x1 amp

Oral

- ISDN 5mg 3 x 1


- Curmuma 2 x 100mg



Tanggal Mingggu, 19 Juli 2015

S

O

Sesak berkurang, batuk (+) BAK dan BAB normal, nyeri

punggung

KU : lemas

Kesadaran : CM

TD 118/81 mmHg

HR : 74x/menit

RR : 18 x/menit

A

P

T : 36,5 oC

Kepala : mesocephal



Abdomen : nyeri tekan hipocondriaca dekstra

Ekstremitas : oedem


Nasal kanul O2 3Lpm

Infus

- RL 12 tpm

Injeksi



Oral

- ISDN 5mg 3 x 1


- Curmuma 2 x 100mg



Tanggal Senin, 20 Juli 2015

S

O

Sesak berkurang, batuk (+) BAK dan BAB normal, nyeri perut

KU : lemas

Kesadaran : CM

A

P

TD 130/90 mmHg

HR : 78x/menit

RR : 24 x/menit

T : 36,5 oC

Kepala : mesocephal




Ekstremitas : oedem


Nasal kanul O2 3Lpm

Infus

- RL 12 tpm

Injeksi



Oral

- ISDN 5mg 3 x 1


- Curmuma 2 x 100mg



Tanggal selasa, 21 Juli 2015

S Sesak berkurang, batuk (+) BAK dan BAB normal, nyeri perut,

O

A

P

bengkak kaki semakin bengkak

KU : lemas

Kesadaran : CM

TD 101/69 mmHg

HR : 101x/menit

RR : 18 x/menit

T : 36,5 oC

Kepala : mesocephal




Ekstremitas : oedem


Nasal kanul O2 3Lpm

Infus

- RL 12 tpm

Injeksi


- Furosemid 1-1-0

Oral

- ISDN 5mg 3 x 1


- Curmuma 2 x 100mg



- Ranitidin 2 x 1

Tanggal Rabu , 22 Juli 2015

S

O

A

P

Sesak berkurang, batuk (+) BAK dan BAB normal, nyeri perut

KU : lemas

Kesadaran : CM

TD 130/90 mmHg

HR : 74x/menit

RR : 18 x/menit

T : 36,5 oC

Kepala : mesocephal




Ekstremitas : oedem


Nasal kanul O2 3Lpm

Infus

- RL 12 tpm

Injeksi

- Furosemid 10mg 1-1-0

Oral

- ISDN 5mg 3 x 1


- Curmuma 2 x 100mg

+ +

--



- Ranitidin 150 mg 2 x1

Tanggal 23/juli

2015

Pasien pulang (PAPS)

Documents

Laporan Kasus