Laporan Kasus (BAB 3)

8/18/2019 Laporan Kasus (BAB 3)

1/10

BAB III

TINJAUAN KASUS

1.1 Pengkajian

1.1.1 Identitas Klien

Nama : Tn H

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 65 tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : S

Peker!aan : Petani

Alamat : "ukik Pileh

Tanggal Pengka!ian: 5 A#ril $%&6Tanggal '#erasi : 5 A#ril $%&6

iagn(sa )edis : Perit(nitis eks#l(rasi gaster

N( )* : &$+,$6

Penanggung Jawab

Nama : N. /

Umur : +5 tahun

Alamat : "ukik Pileh

Hu0ungan dengan klien : Anak kandung

1.1.2 Pengkajian Primery

A. Airway

I. Pre '#erasi

Tidak ada sum0atan 0enda asing #ada !alan na1as2 tidak ada darah s#utum2

lendir.

II. P(st '#erasi

Pas3a (#erasi suara na1as #asien terdengar ng(r(k2 dan terda#at lendir.B. Breating

I. Pre '#erasi

P(la na1as n(rmal2 #asien tidak sesak2 #erna#asan $% 4menit.

II. P(st '#erasi

Pasien tidak menggunakan (t(t 0antu #erna#asan2 #erna#asan $+

#ermenit2 Irama #erna#asan teratur2 re1leks 0atuk kurang na1as 0uni gurling

dan sn(ring.

!. !ir"ulati#n

I. Pre '#erasi


2/10

Tidak ada #endarahan2 nadi 7% 4menit2 denut nadi tidak kuat2 tekanan

darah &%%7% mmHg2 tidak ada neri dada2 3a#ilarr re1ill 8 9 detik2 tidak ada

edema.

II. P(st '#erasiTidak ada #endarahan2 Nadi &&% 4 #ermenit2 denut nadi kuat2 3a#illar

re1ill 8 9 detik2 tekanan darah %6% mmHg2 saturasi '$ , ;. Tidak ada edema

#ada ektremitas.

$. $isability

I. Pre '#erasi

Keadaan umum 0aik2 tingkat kesadaran 3(m#(s mentis ? +2 )62

@5.

II. P(st '#erasi

Kesadaran a#atis2 kesadaran di#engaruhi (leh anastesi umum ?92

)+2 @5.

%. %kssure

I. Pre '#erasi

Tidak ada lesi atau !e!as #ada seluruh tu0uh #asien

II. P(st '#erasi

Terda#at luka (#erasi #ada tengah-tengah a0d(men se3ara Bertikal tertutu#

#er0an dengan #an!ang C &5 3m

'.1.1. Pengkajian Sekunder

A. Keluan Utama

I. Pre (#erasi

Pasien mengeluh neri #ada 0agian a0d(men

P : Neri dirasakan sewaktu-waktu

D : Neri dirasakan hilang tim0ul

* : Neri dirasakan #asien mene0ar ke 0agian kiri #erut

S : Skala neri 6 > sedang

T : Neri dirasakan sekitar &-$ menitII. P(st (#erasi

Pasien mengeluh neri #ada luka (#erasi

P : Neri dirasakan terus-menerus setelah #asien sadar dari e1ek anatesi

D : Neri dirasakan menusuk-nusuk

* : Neri dirasakan seluruh 0agian ang di(#erasi

S : Skala neri 7 > 0erat

T : Neri dirasakan terus-menerus setelah #asien sadar

B. Alergi Terada& (bat Atau )akanan Tertentu

Keluarga #asien mengatakan #asien tidak memiliki riwaat elergi (0at atau

makanan tertentu.


3/10

!. )edikasi Atau Peng#batan Terakir

Se0elum #asien di0awa ke rumah sakit2 #asien 0iasa mengk(nsumsi (0at

ang di0eli di warung.

$. *ast )eal +)akanan Terakir,

Pasien tidak mengk(nsumsi makanan dan minuman karena #asien

di#uasakan untuk men!alani tindakan (#erasi la#arat(mi

%. %-ent ( Injury +Penyebab Injuri,

Pasien sudah memiliki riwaat #enakit maag kr(nik ang 3uku# lama.

/. Pengalaman Pembedaan

Pasien 0elum #ernah men!alani tindakan #r(sedur (#erasi

0. iwayat Penyakit Sekarang

I. Pre '#erasi

Pasien masuk ruang (#erasi di antar (leh #erawat ruangan sekitar !am

&5.&5 EI"2 #ada tangan se0elah kiri #asien ter#asang I@ F *L &$

tetesmenit. Pada saat #engka!ian2 #asien mengeluh neri #ada 0agian #erut

se0elah kiri. Neri dirasakan sewaktu-waktu2 neri dirasakan hilang tim0ul2

neri dirasakan #asien mene0ar ke 0agian #erut se0elah kiri2 skala neri 6

>sedang2 neri dirasakan sekitar &-$ menit. Pasien !uga mengatakan takut

untuk men!alani (#erasi. Pasien tam#ak 0ingung saat men!alani (#erasi.

Pasien men!alani (#erasi sekitar !am &6.+5 wi0. Pasien men!alani (#erasi

dengan anestesi umum.

II. P(st Pas3a

Pasien keluar dari kamar (#erasi #ada !am &7.%% EI" dengan in1us

=@= !ugularis kanan Asering $% tetesmenit2 #ada tengah-tengah a0d(men

terda#at luka #(st (#erasi se3ara Bertikal ang ditutu#i Ber0an C &5 3m. Nadi

&9% 4menit2 SP'$ 6 ;2 #erna#asan $+ 4menit2 #asien tidak menggunakan

(t(t 0antu #erna#asan. Kesadaran #asien mulai mem0aik sekitar &% menit

#as3a keluar dari ruang (#erasi kesadaran dengan ?9 @+ )5 .

Saat kesadaran mulai #ulih #asien mengeluh neri #ada 0agian ang di

(#erasi2 neri dirasakan terus-menerus setelah #asien sadar dari e1ek anatesi2

neri dirasakan menusuk-nusuk2 neri dirasakan seluruh 0agian ang


4/10

di(#erasi2 skala neri 7 > 0erat 2 neri dirasakan terus-menerus setelah #asien

sadar.

. iwayat Keseatan )asa *alu

"erdasarkan keterangan dari keluarga mengatakan klien memiliki riwaat

#enakit maag ang sudah lama. Sekitar C satu tahunang lalu klien #ernah di

rawat di rumah sakit dengan kasus #enakit gastritis kr(nis. Keluarga

mengatakan klien memiliki riwaat suka telat dan menunda-nunda makan dan

suka makan makanan ang #edas dan 0ersantan.

I. iwayat Penyakit Keluarga

"erdasarkan keterangan keluarga #asien2 keluargana tidak ada ang

memiliki riwaat #enakit ang sama dengan klien dan riwaat #enakit lainna

se#erti dia0etes melitus2 hi#ertensi atau kelainan darah2 keluarga !uga

mengatakan tidak ada memiliki riwaat alergi.

'.1.2. (bser-asi $an Pemeriksaan

1. Keadaan Umum

Pre '#erasi : "aik

P(st '#erasi : "aik

Kesadaran

Pre '#erasi : =(m#(s )entis

P(st '#erasi : A#atis

?92 @+2 )5

2. Pemeriksaan tanda-tanda Bital

Pre '#erasi

Tekanan darah : &%% 7% mmHg

Nadi : 7% 4 menit

Suhu : 9, G =

Perna#asan : $% 4 menit

P(st '#erasi

Tekanan darah : % 6% mmHg

Nadi : &&% 4 menit

Suhu : 9627 G =

Perna#asan : $+ 4 menit

'. Pemeriksaan Head T( T(e


5/10

a. Ke#ala dan ram0ut

Ins#eksi

"entuk 0ulat2 simetris kiri dan kanan2 ram0ut sudah

memutih semua2 keadaan ram0ut 0ersih2 tidak ada

ket(m0e.• Pal#asi

Tidak ada lesi #ada ke#ala2 tidak ada neri tekan

#ada ke#ala2 tidak ada 0en!(lan #ada ke#ala.

b. )ata

Ins#eksi

"entuk mata simetri kiri dan kanan2 tidak ada

k(t(ran2 k(n!ungtiBa tidak anemis2 sklera tidak ikterik2

#englihatan tidak ada gangguan.

• Pal#asiTidak ada #em0engkakan2 tidak ada neri tekan

#ada mata2 tidak tera0a ada 0en!(lan #ada kel(#ak mata

". Hidung

Ins#eksi

"entuk simetris kiri dan kanan2 tidak ada #(li#2 ada

sekret #ada hidung2 ter#asang N


6/10

Tidak ada #em0esaran kelen!ar tr(id2 tidak ada

#em0esaran Bena !ugularis2 tidak ada neri tekan.

g. Th(rakada

Paru-#aru

Ins#eksi Simetris kiri dan kanan2 tidak ada lesi2 tidak

menggunakan (t(t 0antu #erna#asan.

Pal#asi

Tidak ada #em0engkakan #ada dada2 tidak ada

neri tekan.

Perkusi

S(n(r

Auskultasi

@esikuler

Jantung

• Ins#eksi

"entuk dada simetris2 tidak ada edema2 tidak

tam#ak i3tus 3(rdis

• Pal#asi

Tidak tera0a i3tus 3(rdis2

• Perkusi

ullnes

• Auskultasi

"uni !antung S& dan S$ reguler >lu#-du#. A0d(men

Pre (#erasi

• Ins#eksi

Tidak terda#at !aringan #arut2 tidak ada lesi2

• Pal#asi

istensi a0d(men2 ada neri tekan #ada #erut.

• Perkusi

*edu#

• Auskultasi

"ising usus tidak terdengar.

Pas3a '#erasi

• Ins#eksi

Perut tam#ak lemas2 terda#at luka #(st (#erasi

se3ara Bertikal ang ditutu#i Ber0an C &5 3m

• Pal#asi

Tidak ada distensi #ada a0d(men2 ada neri

tekan

• PerkusiTidak dilakukan #emeriksaan


7/10

• Auskultasi

"ising usus tidak terdengar #as3a (#erasi.

i. ?ktremitas atas dan 0awah

Pre '#erasi

Ins#eksi

Tidak tampak kelainan tulang, #ada tangan

se0elah kiri #asien ter#asang I@ F *L &$ tetesmenit.

Pal#asi

Tidak ada edema, akral hangat

P(st '#erasi

Ins#eksi

Terda#at luka #(st (#erasi se3ara Bertikal ang

ditutu#i Ber0an C &5 3m di0agian a0d(men dan

ter#asang in1us =@= !ugularis kanan Asering $%

tetesmenit serta in1us Asering di tangan kiri $%

tetesmenit.

Pal#asi

Akral hangat

'.1.'. P#la Pemenuan Kebutuan

N

#P#la Sebelum #&erasi Setela (&erasi

& Nutrisi

a. )akan

0. =airan

• Pasien di#uasakan 7 !am

se0elum (#erasi

• Pasien di#uasakan 7 !am

se0elum di(#erasi2

#asien menda#at asu#an

3airan melalui intra Bena

*L &$ tetes #ermenit.

• Pasien di#uasakan

sam#ai 0ising usus

kem0ali n(rmal

• Pasien di#uasakan

sam#ai 0ising usus

n(rmal2 #asien

menda#atkan asu#an

3airan melalui in1us

=@= !ugularis kanan

Asering $% tetesmenit

dan in1us Asering di

tangan kiri $%

tetesmenit.

$. Perna#asan • Pasien da#at 0erna#asse#erti 0iasa2 tidak ada

Pasien menda#at tera#i '$ 9liter2 terda#at suara na1as


8/10

sum0atan #ada !alan

na1as.Tidak

menggunakan (t(t 0antu

#erna#asan.

gurgling #ada saluran

na1as2. Saturasi '$ #asien 6

;. Pasien tidak

menggunakan (t(t 0antu

#erna#asan.9. P(la ?liminasi

a. "A"

0. "AK

• Pasien 0elum "A"

• Pasien ter#asang selang

kateter2 !umlah "AK

tidak diketahui

• Pasien 0elum ada "A"

#as3a (#erasi

• Pasien "AK melalui

kateter2 warna kuning2

!umlah tidak terhitung.

'.1.3. asil Pemeriksaan $iagn#stik &. La0(rat(rium

Hasil #emeriksaan la0(rat(rium #ada tanggal + A#ril $%&6

a. Hemat(l(gi

• H+2%-52%

• PLT : +5% &%9UL >&5%-+%%

0. Kimia Klinik

• Ureum : &5726 grdl >$%-5%

• =reatinin : 927$ mgdl >%25-&25

•Ad rand(m : 7% mg; >8&7%

'.1.4. Penatalaksanaan Tera&i

Thera# '$ $ liter

In!eksi I@

• 'ndansentr(n + mg

• *anitidin 5% mg

e4sametas(n 5% mg

Asam Transemat &%% mg

Is(1lan %27 mg ;

?3r(n + mg

Ketamin 9% mg

Fentanl &%% mg

)(r1in 9 mg

=@= Jugularis Asering $% tetesmenit

ANA*ISA $ATA

1. Pre Operasi


9/10

Data Etiologi Masalah

KeperawatanS :

• Pasien mengatakan neri #ada

0agian #erut 0awah se0elah

kanan.

• Neri dirasakan a#a0ila #asien

melakukan #ergerakan dan !ika

ditekan

' :

• Pasien tam#ak meringis

•istensi #ada #erut

• Skala neri 6

S:

• Pasien mengatakan awalna

tidak menetu!ui tindakan ang

akan dilakukan terhada# dirina.

• Pasien mengatakan takut !ika

ter!adi a#a-a#a nanti #ada

dirina.

':

• Pasien tam#ak ketakutan

• Pasien tam#ak "ingung

• Pasien tam#ak 3emas

• Ea!ah #asien tam#ak tegang

Agen cidera

biologis

Krisis situasi2

an3aman kegagalan

#r(sedur (#erasi

Nyeri akut

Ansietas

2. Post Operasi

Data Etiologi MasalahKeperawatan


10/10

DS

• Pasien mengatakan nyeri

pada luka bekas operasi

• Pasien mengatakn nyeri

terasa seperti ditusuk!

tusukDO

• Pasien tampak meringis

• Skala nyeri "

DS

• #eluarga mengatakan

apakah luka bekas

operasinya bisa cepat

sembuh, apakah akan baik

baik sa$a nantinyaDO

• Terda#at luka #(st (#erasi se3ara

Bertikal ang ditutu#i Ber0an C &5

3m di0agian a0d(men

Insisi 0edah

Pr(sedur inBasi1

Neri akut

*esik( tinggi in1eksi.

Tabel 3.6 Analisa Data

'.2 $IA0N(SA K%P%A5ATAN

9.$.& Pre (#erasi

&. Neri akut 0erhu0ungan dengan agen 3idera 0i(l(gis

2. Ansietas 0erhu0ungan dengan krisis situasi2 an3aman kegagalan #r(sedur

(#erasi

9.$.$ P(st (#erasi

&. Neri akut 0erhungan dengan insisi 0edah

2. *esik( tinggi in1eksi 0erhu0ungan dengan #r(sedur inBasi1

Documents

Laporan Kasus (BAB 3)