Embed Size (px)
DESCRIPTION
lapsus
Citation preview
I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : An. F
Umur : 22 bulan
Masuk RS : 18 Juni 2015 pukul 10.37
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : GIRI KUSUMO RT/RW: 01/03
Ruang : Nakula PENGAWASAN 1.2
Nomor RM : 328294
Nama ayah : Tn. K
Umur : 30 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Satpam
Nama ibu : Ny. L
Umur : 27 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
II. DATA DASAR
1. ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien, perawat ruang Nakula-4 RSUD Kota
Semarang pada tanggal 18 Juni 2015 serta didukung catatan medis pasien.
Keluhan utama : berak cair
Keluhan tambahan : panas, muntah, batuk ± 2 minggu tanpa dahak dengan
pilek
1
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sebelum masuk rumah sakit:
4 hari SMRS (sebelum masuk rumah sakit) ibu pasien mengeluh anaknya mengalami
berak cair 3x dalam sehari sebanyak ¼ gelas aqua per kali, berwarna kekuningan,
berampas, tidak nyemprot, tidak berlendir, tidak ada darah. Berbau busuk namun tidak
amis. Saat membersihkan dubur tidak tampak kemerahan. Pasien juga muntah >3x,
sebanyak ½ gelas aqua perkali, awalnya muntah berisi susu, setelah itu muntahan berisi
air dan lendir. Kencing masih seperti biasanya 3-5 x/hari. Ibu mengaku anaknya menjadi
lebih lemas dan tampak kehausan saat diberikan minum. Ibu pasien juga mengeluh
anaknya demam demam ringan ± 1 bulan, disertai batuk kecil dan ringan sejak 2 minggu
sebelum mencret disertai pilek 3 hari SMRS. Keluhan demam tinggi dialami 3 hari
SMRS yang timbul perlahan-lahan lalu menetap sepanjang hari, tidak menggigil, tidak
kejang, tidak mengigau. Demam membaik sesaat dengan pemberian obat penurun panas
yang dibeli ibu dari warung, kemudian demam naik lagi. Riwayat sesak napas disangkal.
6 jam sebelum masuk rumah sakit anak rewel, mencret masih seperti sebelumnya.
Demam, batuk dan pilek masih ada. Muntah >5X dalam waktu 5 jam setiap diberikan
minum susu. Mata tampak lebih cowong daripada biasanya, kencing berkurang, dan
tampak kehausan. Riwayat makan atau minum minuman yang sudah basi disangkal oleh
ibu. Riwayat berganti-ganti susu formula disangkal. Karena khawatir dengan kondisi
anaknya, kemudian orangtua membawa anak ke IGD RSUD Kota Semarang dan oleh
dokter jaga disarankan untuk mondok.
Setelah masuk rumah sakit:
Tanggal Perjalanan Penyakit dan Diagnosis Pengobatan dan Tindakan18/06/15
U: 22blBB:9kgR/S:0/4
HR:140x/mRR:46x/mt: 38°CN: i/t kuat
10.02 WIBPasien dari Poli
12.15 WIBS: - diare 3x, menyemprot, ampas (+),
lendir (-), darah (-)- muntah >5x tiap diberi minum susu- panas tinggi hari ke-3- lemas- kehausan- batuk pilek (+)
O: KU/KESS : TSS/CM
(advice dr. residen)Th:/ Inf RL 10 tpm Inj cefotaxim
2x200mg Inf PCT 3X125mg PO: PCT syr
3X3/4Cth
2
19/06/15
HR:147x/mRR:38x/mt: 37.5°CN: i/t cukup
R/S: 1/5
Kepala : UUB sudah menutupMata : cekung +/+Hidung : NCH (-)Thorax : simetris (+) retraksi min
cor:/ BJI-II req, m (-), g (-)p:/ SNV+/+, rh-/-, wh-/-
Abdomen : BU (+)Ekstremitas : akral dingin -/-, CRT <2s
A: GEDS
08.00 WIBS: - diare 4x (semalam) + diare 3x (pagi),
menyemprot, ampas (-), lendir (-), darah (-)
- muntah 1x- panas- lemas- batuk pilek (+)
O: KU/KESS : TSS/CMKepala : UUB sudah menutupMata : cekung +/+Hidung : NCH (-)Thorax : simetris (+) retraksi min
cor:/ BJI-II req, m (-), g (-)p:/ SNV+/+, rh-/-, wh-/-
Abdomen : BU (+)Ekstremitas : akral dingin -/-, CRT <2s
A: GEDS Suspect TB
Program:/ pantau KU dan
tanda vital cek DR
(advice dr.Lilia, SpA)Th:/ inf RL 20tpm Inj ceftriaxone
3x250mg Inj metronidazol
3x100g Inj ranitidin
2x1/4amp Inj extra dexa
1/2amp Inf PCT 100mg
tiap 4 jamPO:
Sanmol 3x3/4Cth Lacto B
2x1/2sachet Aspar K 2x1/4tab Zincpro 1x1CthProgram:/ pantau KU dan
tanda vital, monitor tanda-tanda dehidrasi
cek DR ulang, elektrolit, Ro Thorax
hitung balance cairan
Scoring TB : 7Gizi +1Kontak +2Demam +1Batuk +1KGB +1RO +1
3
20/06/15
U: 22blBB:9kgR/S:2/6
HR:150x/mRR:34x/mt: 36,5°CN:i/t cukup
10.18 WIBS: - diare berkurang frekuensinya,ampas
(-), lendir (-), darah (-)- muntah -- panas -- batuk (+)
O: KU/KESS : TSR/apatis-somnolenKepala : UUB sudah menutupMata : cekung -/-Mulut : sianosis -Hidung : NCH (-)Thorax : simetris (+) retraksi (+)
cor:/ BJI-II req, m (-), g (-)p:/ SNV+/+, rh-/-, wh-/-
Abdomen : datar, supel, BU (+)Ekstremitas : akral dingin -/-, CRT <2s
BU +50CCA: post-GEDS TB
(advice dr.Lilia, SpA)Th:/ Inf RL 40cc/jam
sampai besok pagi Ceftriaxone 3x250 Inj metronidazol
stop Inj ranitidin
2x1/4amp Inj extra dexa
1/2amp Inf PCT 3x100mg
PO: Sanmol 3x3/4Cth Lacto B
2x1/2sachet Aspar K 2x1/4tab Zincpro 1x1Cth Rifampicin 135mg
x 1 B6 10mg INH 90mg Pirazinamid
180mgMfla pulv 1x1
Program:/ pantau KU dan
tanda vital, monitor tanda-tanda dehidrasi
cek DR ulang
21/06/15
U: 22blBB:9kgR/S:3/7
HR:126x/mRR:30x/mt: 36,3°CN:i/t cukup
09.00 WIBS: - diare -,
- muntah -- panas -- batuk +
O: KU/KESS : TSR/ CMKepala : UUB sudah menutupMata : cekung -/-Mulut : sianosis -Hidung : NCH (-)Thorax : simetris (+) retraksi min
cor:/ BJI-II req, m (-), g (-)
Terapi:Infus affCefixime 2xcth1Rifampicin 135mg x 1 B6 10mg INH 90mg Pirazinamid
180mgMfla pulv 1x1
Program: bila KU
4
p:/ SNV+/+, rh-/-, wh-/-,Abdomen : datar, supel, BU (+)Ekstremitas : akral dingin -/-, CRT <2s
A: GEDSTB
baik ,BLPL edukasi
TB,kontrol teratur
Riwayat Penyakit Dahulu:
Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan berak cair, namun tidak sampai dirawat
di rumah sakit. Riwayat sesak napas, Batuk lama dan alergi disangkal ibu pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Anggota keluarga yang tinggal satu rumah tidak sedang sakit mencret seperti pasien,
tetapi pada anggota keluarga terdapat kakak pasien yang terkena TB namun telah
menjalani pengobatan dan dinyatakan sembuh oleh dokter.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan:
Pasien seorang anak laki-laki, lahir dari ibu G2P1A0 usia 26 tahun, usia kehamilan
40minggu. Lahir secara pervaginam ditolong oleh Sp.OG di rumah sakit. Pasien lahir
menangis, aktif, kulit kemerahan, berat badan lahir 3200 gram, panjang badan lahir,
lingkar kepala, lingkar dada ibu mengaku lupa.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal:
Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur di bidan 1 kali setiap bulan
sampai usia kehamilan 6 bulan dan 2 kali setiap bulan dari usia kehamilan 6 bulan
sampai 9 bulan. Usia kehamilan 7 bulan, ibu pasien juga memeriksakan kehamilannya ke
Sp.OG. Dari hasil USG oleh Sp.OG, didapatkan kesan janin sehat sesuai usia kehamilan.
Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2 kali di bidan. Ibu tidak pernah
menderita penyakit selama hamil. Riwayat perdarahan, trauma dan minum jamu
disangkal. Obat – obatan yang diminum hanya yang diberikan oleh bidan selama
kehamilan adalah vitamin dan tablet penambah darah.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal:
Kontrol ke Posyandu teratur untuk melakukan imunisasi dan ibu pasien mengatakan
anaknya lengkap menjalani imunisasi dasar, dan catatan tumbuh kembang anaknya.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan:
5
Pertumbuhan:
Berat badan lahir 3200 gram, panjang badan saat lahir lupa. Berat badan dan panjang
badan sekarang berturut turut 9 kg dan 78 cm.
Riwayat Makan dan Minum:
ASI diberikan sejak lahir sampai usia saat ini namun makanan tambahan lain seperti nasi,
bubur susu, ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tidak menyukai, anaknya hanya
memakan roti dan ASI. Ibu selalu mencuci tangan ketika akan menyusui. Sejak umur 9
bulan, pasien juga mulai diberikan susu formula tetapi ASI masih tetap diberikan. ASI
tidak dilanjutkan dengan alasan ibu sibuk bekerja. Saat ini pasien minum susu formula,
5x/hari, sekali minum ±110cc takaran botol susu. Ibu pasien memiliki 3 botol susu,
dicuci menggunakan sabun dan air dari PAM setelah itu direbus dengan air mendidih
menggunakan alat sterilisasi botol susu 2 minggu sekali. Riwayat minum susu basi
disangkal, riwayat ganti susu disangkal. Mulai usia 6 bulan diberikan makanan tambahan
berupa nasi tim sebanyak 3 kali dalam sehari dengan @ 1/4 mangkok bayi.
Riwayat Imunisasi:
BCG : 1 kali (usia 3 bulan), terdapat skar pada lengan atas kanan
HepB0 : 1 kali (usia 0 bulan)
DPT/HepB1,2,3 : 3 kali (usia 2, 3, 4 bulan)
Polio : 4 kali (usia 1, 2, 3, 4 bulan)
Campak : 1 kali (udia 9 bulan)
Riwayat Sosial Ekonomi:
Kedua orang tua pasien bekerja sebagai satpam. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 19 Juni 2015 pukul 12.00 WIB di ruang Nakula 4. Bayi laki-laki
usia 22 bulan, berat badan 9kg, panjang badan 78 cm.
Kesan umum :
Compos Mentis, tampak sakit berat, rewel.
Tanda-tanda vital
frekuensi nadi : 110 kali/menit
6
frekuensi napas : 34 kali/menit
suhu : 37,5°C
Status internus:
Kepala
ubun-ubun besar sudah menutup, normocephalus, rambut hitam terdistribusi
merata, tidak kering, tidak mudah dicabut
Mata
mata cekung (+ sedikit/+ sedikit), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Telinga
normoti, discharge (-/-)
Mulut
bibir kering (+), sianosis (-)
Leher
pembesaran KGB (+)
Tenggorokan
mukosa faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, kripta melebar (-), detritus (-)
Thorax
a. Paru
o Inspeksi : hemithorax dextra dan sinistra simetris pada keadaan inspirasi
dan ekspirasi, retraksi (-), napas cepat dan dalam (+)
o Palpasi : stem fremitus tidak dilakukan
o Perkusi : tidak dilakukan
o Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki basah (+/+), wheezing (-/-)
b. Jantung
o Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis teraba di MCL ICS IV
o Perkusi : tidak dilakukan
o Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi : agak cembung
o Auskultasi : bising usus (+) meningkat
7
o Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi : hipertimpani di keempat kuadran abdomen
Genitalia dan anorektal
Anus dan daerah sekitar lecet (-) hiperemis (+)
Kulit
cubitan perut kembali lambat >2s, exanthema (-)
Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- +/+
Akral sianosis -/- -/-
CRT >2 detik >2 detik
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang18/6 P07.30
19/6 S17.00
Hematologi Hemoglobin (g/dl) [N=12-16] Hematokrit (%) [N=37-47] Jl. leukosit (/ul) [N=4,8-10,8] Jl. trombosit (103/ul) [N=150-400] Jl. eritrosit (/ul) [N=4,2-5,4]
13.038.109.2402-
12.333,610.74014,21
Kimia klinik Natrium (mmol/L) [N=134-147] Kalium (mmol/L) [N=3,5-5,2] Kalsium (mmol/L) [N=1,12-1,32]
---
1373,31,22
Widal S typhi O S typhi H
negneg
--
Ket: - : tidak dikerjakanneg : negatif
Faeces Rutin18/612.30
Makroskopis Warna Konsistensi Bau Lendir Darah
coklatcairkhasnegatifnegatif
Mikroskopis Protein faeces Karbohidrat Lemak
negatifpositifpositif (+1)
8
Eritrosit Amoeba Telur Cacing Leukosit Bakteri Jamur Lain-lain
1-3negatifnegatif1-3negatifnegatifnegatif
Rontagen
IV. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
Bayi laki-laki 22 bulan dengan berat badan 9 kg, dan panjang badan 78 cm.
WAZ=BB−medianSD
=9−12.21.30
=−2.4(Kesan : BB kurang)
HAZ= PB−medianSD
=78−863.3
=−2.42(Kesan: pendek )
9
WHZ=BB−medianSD
=9−10,50,9
=−2,77(Kesan :kurus )
V. RESUME
Telah diperiksa seorang bayi laki-laki umur 12 bulan, berat badan 9kg dan panjang badan
78cm, dengan keluhan berak cair 4x dalam sehari sejak satu hari sebelum masuk rumah
sakit. 4 hari SMRS (sebelum masuk rumah sakit) ibu pasien mengeluh anaknya
mengalami berak cair 3x dalam sehari sebanyak ¼ gelas aqua per kali, berwarna
kekuningan, berampas, tidak nyemprot, tidak berlendir, tidak ada darah. Berbau busuk
namun tidak amis. Saat membersihkan dubur tidak tampak kemerahan. Pasien juga
muntah >3x, sebanyak ½ gelas aqua perkali, awalnya muntah berisi susu, setelah itu
muntahan berisi air dan lendir. Kencing masih seperti biasanya 3-5 x/hari. Ibu pasien
juga mengeluh anaknya demam demam ringan ± 1 bulan, disertai batuk kecil dan ringan
sejak 2 minggu sebelum mencret disertai pilek 3 hari SMRS. Keluhan demam tinggi
dialami 3 hari SMRS yang timbul perlahan-lahan lalu menetap sepanjang hari, tidak
menggigil, tidak kejang, tidak mengigau. Demam membaik sesaat dengan pemberian
obat penurun panas yang dibeli ibu dari warung, kemudian demam naik lagi. Riwayat
sesak napas disangkal.
6 jam sebelum masuk rumah sakit anak rewel, mencret masih seperti sebelumnya.
Demam, batuk dan pilek masih ada. Muntah >5X dalam waktu 5 jam setiap diberikan
minum susu. Mata tampak lebih cowong daripada biasanya, kencing berkurang, dan
tampak kehausan. Riwayat makan atau minum minuman yang sudah basi disangkal oleh
ibu. Riwayat berganti-ganti susu formula disangkal. Karena khawatir dengan kondisi
anaknya, kemudian orangtua membawa anak ke Poli Anak Kota Semarang dan oleh
dokter residen disarankan untuk mondok. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan umum
tampak sakit sedang, rewel, dan kurang aktif. Tanda-tanda vital: HR 148x/menit, RR
48x/menit, dan suhu 38.5°C. Didapatkan tanda-tanda distres pernapasan lainnya: NCH
(-), retraksi (-). Pada auskultasi paru didapatkan suara napas vesikuler dan ronkhi -/-.
Hasil laboratorium didapatkan baik leukosit 9.700/ul. Hari ke-0 perawatan, kesan umum
compos mentis, pasien tampak sakit sedang, mencret cair >3x banyaknya, mata cowong
+/+, cubitan kulit kembali sangat lambat >2s, CRT >2s, akral dingin. Dari hasil
pemeriksaan KGB didapatkan pembesaran KGB dan dilakukan skoring TB 7 sehingga
diberikan pengobatan TB.
10
VI. DIAGNOSA BANDING
1. GEDS
– GEDS et causa infeksi parenteral– GEDS et causa infeksi enteral et causa virus– GEDS et causa infeksi enteral et causa bakteri– GEDS et causa infeksi enteral et causa jamur– GEDS et causa infeksi enteral et causa parasit– GEDS et causa makanan– GEDS et causa psikis
2. Batuk 2 minggu
– Batuk Kronik Berulang TB paru Asma bronkhiale
– ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut) Infeksi Saluran Pernapasan Atas
o Otitis media
o Rhinitis
o Sinusitis
o Faringitis
o Tonsilitis
o Laringitis
Infeksi Saluran Pernapasan Bawaho Bronkiolitis
o Bronkopneumonia
VII. DIAGNOSA KERJA
1. GEDS et. causa infeksi parenteral
2. TB Paru
VIII. TERAPI
8.1 Non-medikamentosa
– Infus RL 60cc/jam*Ulangi sekali lagi jika denyut nadi sangat lemah atau tak teraba
8.2 Medikamentosa
11
– Inj Metronidazole 3 x 100 mg– Ceftriaxone 3x250– Inj PCT 3x100mg bila suhu >39
PO:
Zincpro Syr 20mg/5ml 1x1Cth selama 10 hari Lacto B 2 x ½ sachet Sanmol 3x3/4Cth Rifampicin 135mg x 1o B6 10mg
o INH 90mg
o Pirazinamid 180mg
Mfla pulv 1x1
IX. PROGRAM
1. pantau KU dan tanda vital, monitor tanda-tanda dehidrasi 2. hitung balans cairan3. cek darah rutin ulang
X. PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam: ad bonam
Quo ad sanationam: dubia ad bonam
XI. USUL
– cek elektrolit ulang
XII. EDUKASI
1. Menghindarkan bayi/anak kecil dari kontak dengan penderita ISPA
2. Menjaga kebersihan diri dan anak, kebersihan makanan, dan lingkungan
3. Mencuci botol susu
12
4. Biasakan mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan minuman, dan setelah
buang air besar dan buang air kecil
5. Air harus diambil dari sumber terbersih yang tersedia
6. Biasakan berak dan cebok di atas jamban yang langsung mengalir ke septic tank
7. Edukasi orangtua tentang oralit dan cara pemberian oralit
8. Ventilasi udara rumah
9. Pola makan yang sehat
TINJAUAN PUSTAKA
1. GASTROENTERITIS
13
1.1 Definisi
Peradangan pada saluran cerna yang dapat disebabkan oleh virus mauun bakteri.1
dengan gejala nyeri perut, dan diare. Diare adalah buang air besar yang lebih >3x
sehari dan dengan konsistensi yang lebih encer dari biasanya.2
1.2 Klasifikasi1-2
1.2.1 Berdasarkan lamanya diare
1.2.1.1 diare akut
Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali
perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau
tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari 14 hari.
1.2.1.2 diare persisten
diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dan dengan etiologi infeksi.
1.2.1.3 diare kronik
diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dan dengan etiologi non-
infeksi.
1.2.2 Berdasarkan etiologi
1.2.2.1 Faktor infeksi
a. Infeksi enteral, yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan
penyebab utama diare pada anak. Infeksi enteral ini meliputi:
Infeksi virus
Beberapa penelitian epidemiologis menunjukkan bahwa
penyebab utama (55%) diare akut adalah rotavirus.
Infeksi bakteri
E.coli, Salmonella, Shigella, Vibrio, Campylobacter, dan
sebagainya.
Infeksi protozoa
Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, dan lainnya.
Infestasi parasit
Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides.
Infeksi jamur
Candida albicans.
14
b. Infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat
pencernaan, seperti otitis media akut, tonsilofaringitis,
bronkopneumonia, dan sebagainya.
1.2.2.2 Faktor malabsorpsi
a. Malabsorpsi karbohidrat
disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, sukrosa), monosakarida
(intoleransi glukosa, fruktosa, galaktosa). Pada bayi dan anak yang
terpenting dan tersering adalah intoleransi laktosa.
b. Malabsorpsi lemak
c. Malabsorpsi protein
1.2.2.3 Faktor makanan
makanan basi, makanan beracun, alergi terhadap makanan.
1.2.2.4 Faktor psikologis
merupakan rasa takut dan cemas. Walaupun jarang, dapat menimbulkan
diare terutama pada anak yang lebih besar.
1.2.3 Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang
1.2.3.1 Diare tanpa dehidrasi
1.2.3.2 Diare dengan dehidrasi ringan/sedang
1.2.3.3 Diare dengan dehidrasi berat
1.2.4 Berdasarkan tonisitas plasma
1.2.4.1 Diare dengan dehidrasi hipotonik
yaitu bila kadar natrium dalam plasma <130mEq/l
1.2.4.2 Diare dengan dehidrasi isotonik
yaitu bila kadar natrium dalam plasma 130-150mEq/l
1.2.4.3 Diare dengan dehidrasi hipertonik
yaitu bila kadar natrium dalam plasma >150mEq/l
1.3 Patogenesis
1.3.1 Diare sekretorik
Diare sekretorik disebabkan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus
halus. Hal ini terjadi absorpsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida
di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhir adalah sekresi cairan
yang mengakibatkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagian tinja cair.
Hal ini menyebabkan terjadinya dehidrasi. Pada diare infeksi perubahan ini
15
terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus halus toksin bakteri seperti
toksin Escherichia coli dan Vibrio cholera 01 atau virus (rotavirus). Pada diare
sekretorik, toksin merangsang c-AMP atau c-GMP untuk mensekresikan secara
aktif air dan elektrolit ke dalam lumen usus sehingga terjadi diare.
Diare sekresi (secretory diarrhea), disebabkan oleh:
a. Infeksi virus, kuman-kuman pathogen dan apatogen
b. Hiperperistaltik usus halus yang dapat disebabkan oleh bahan-bahan kimia,
makanan (misalnya keracunan makanan, makanan yang pedas, terlalu asam),
gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa dingin, alergi dan
sebagainya.
c. Difesiensi imun terutama SIgA (Secretory Immunoglobulin A)
1.3.2 Diare osmotik
Kenaikan tekanan osmotik dalam lumen usus akibat fermentasi makanan yang
tidak diserap akan menarik air sel kedalam lumen usus sehingga terjadi diare.
Diare jenis ini terjadi karena kita menelan makanan yang sulit diserap, baik
karena memang makanan tersebut sulit diserap (magnesium, fosfat, laktulosa,
sorbitol) atau karena terjadi gangguan penyerapan di usus (penderita defisiensi
laktose yang menelan laktosa). Karbohidrat yang tidak diserap di usus ini akan
difermentasi di usus besar, dan kemudian akan terbentuk asam lemak rantai
pendek. Meskipun asam lemak rantai pendek ini dapat diserap oleh usus, tetapi
jika produksinya berlebihan, akibatnya jumlah yang diserap kalah banyak
dibandingkan jumlah yang dihasilkan, sehingga menyebabkan peningkatan
osmolaritas di dalam usus. Peningkatan osmolaritas ini akan menarik air dari
dalam dinding usus untuk keluar ke rongga usus. Akibatnya, terjadi diare cair
yang bersifat asam, dengan osmolaritas yang tinggi tanpa disertai adanya
leukosit di feses.
1.4 Manifestasi klinis
Mula-mula bayi/anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat,
nafsu makan berkurang atau tidak ada kemudian timbul diare. Tinja makin cair,
mungkin mengandung darah dan/atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau-
hijauan karena tercampur empedu. Karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya
lecet karena tinja makin lama menjadi asam akibat banyaknya asam laktat, yang terjadi dari
pemecahan laktosa yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus. Gejala muntah dapat terjadi
sebelum atau sesudah diare. Bila penderita telah banyak kehilangan air dan elektrolit
16
terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun, pada bayi ubun-ubun besar cekung, tonus dan
turgor kulit berkurang selaput lendir mulut dan bibir terlihat kering.
Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak daripada pemasukan air
(input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare.
1.5 Tatalaksana
17
18
19
20
1.6 Pencegahan
Memberikan ASI
Memperbaiki makanan pendamping ASI
Menggunakan air bersih yang cukup
Mencuci tangan
Menggunakan jamban
Membuang tinja bayi yang benar
TUBERCULOSIS
2.1 Definisi
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis. Umumnya TB menyerang paru-paru, sehingga disebut dengan
TB paru. Tetapi kuman TB juga bisa menyebar ke bagian atau organ lain dalam tubuh, dan
TB jenis ini lebih berbahaya dari TB paru. Bila kuman TB menyerang otak dan sistem saraf
pusat, akan menyebabkan meningitis TB. Bila kuman TB menginfeksi hampir seluruh organ
tubuh, seperti ginjal, jantung, saluran kencing, tulang, sendi, otot, usus, kulit, disebut TB
milier atau TB ekstrapulmoner.1
Tuberkulosis pada anak didefinisikan sebagai tuberkulosis yang diderita oleh anak
<15 tahun.1 Seorang anak dikatakan terpapar TB jika anak memiliki kontak yang signifikan
dengan orang dewasa atau remaja yang terinfeksi TB, pada tahap ini test tuberkulin negatif,
rontgen toraks negatif. Infeksi terjadi ketika seseorang menghirup droplet nuclei
Mycobacterium tuberculosis dan kuman tersebut menetap secara intraseluler pada jaringan
paru dan jaringan limfoid sekitarnya, pada tahap ini rontgen toraks bisa normal atau hanya
terdapat granuloma atau kalsifikasi pada parenkim paru dan jaringan limfoidnya serta
didapatkan uji tuberkulin yang positif. Sementara itu, seseorang dikatakan sakit TB jika
terdapat gejala klinis yang mendukung serta didukung oleh gambaran kelainan rontgen
toraks, pada tahap inilah seseorang dikatakan menderita tuberkulosis.4
TB ditularkan melalui udara (melalui percikan dahak penderita TB). Ketika penderita
TB batuk, bersin, berbicara atau meludah, mereka memercikkan kuman TB atau basil ke
udara. Seseorang dapat terpapar dengan TB hanya dengan menghirup sejumlah kecil kuman
TB. Penderita TB dengan status TB BTA (Basil Tahan Asam) positif dapat menularkan
sekurang-kurangnya kepada 10-15 orang lain setiap tahunnya. Sepertiga dari populasi dunia
sudah tertular dengan TB. Seseorang yang tertular dengan kuman TB belum tentu menjadi
21
sakit TB. Kuman TB dapat menjadi tidak aktif (dormant) selama bertahun-tahun dengan
membentuk suatu dinding sel berupa lapisan lilin yang tebal. Bila sistem kekebalan tubuh
seseorang menurun, kemungkinan menjadi sakit TB menjadi lebih besar. Seseorang yang
sakit TB dapat disembuhkan dengan minum obat secara lengkap dan teratur.2
2.2 Epidemiologi
Akhir tahun 1990-an, World Health Organization memperkirakan bahwa sepertiga
penduduk dunia (2 miliar orang) telah terinfeksi oleh M. tuberculosis, dengan angka tertinggi
di Afrika, Asia dan Amerika Latin. Tuberkulosis, terutama TB paru, merupakan masalah
yang timbul tidak hanya di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Tuberkulosis tetap
merupakan salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian, baik di negara
berkembang maupun di negara maju.3
Dari Alabama, Amerika, dilaporkan bahwa selama 11 tahun (1983-1993) didapatkan
171 kasus TB anak usia <15 tahun. Diperkirakan jumlah kasus TB anak per tahun adalah 5-6
% dari total kasus TB. Di Negara berkembang, TB pada anak berusia <15 tahun adalah 15%
dari seluruh kasus TB, sedangkan di negara maju angkanya lebih rendah yaitu 5-7%.2
Menurut perkiraan WHO pada tahun 1999, jumlah kasus TB baru di Indonesia adalah
583.000 orang per tahun dan menyebabkan kematian sekitar 140.000 orang per tahun. Jumlah
seluruh kasus TB anak dari 7 Rumah Sakit Pusat Pendidikan di Indonesia selama 5 tahun
(1998-2002) adalah 1086 penyandang TB. Kelompok usia terbanyak adalah 12-60 bulan
(42,9%), sedangkan untuk bayi <12 bulan didapatkan 16,5%.3
Terdapat beberapa faktor risiko yang mempermudah terjadinya infeksi TB maupun
timbulnya penyakit TB pada anak. Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi faktor risiko infeksi
dan faktor risiko progresi infeksi menjadi penyakit. Faktor risiko terjadinya infeksi TB antara
lain anak yang terpajan dengan orang dewasa dengan TB aktif (kontak TB positif), daerah
endemis, kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat dan tempat penampungan umum (panti
asuhan, penjara atau panti perawatan lain), yang banyak terdapat pasien TB dewasa aktif.3
Anak yang terinfeksi TB tidak selalu akan mengalami sakit. Berikut ini adalah faktor-
faktor yang dapat menyebabkan berkembangnya infeksi TB menjadi sakit TB. Faktor
risikonya adalah usia, infeksi baru yang ditandai dengan adanya konversi uji tuberkulin (dari
negatif menjadi positif) dalam 1 tahun terakhir, malnutrisi, keadaan imunokompromais,
diabetes mellitus, gagal ginjal kronik.2
2.3 Etiologi
22
Terdapat 60 lebih spesies Mycobacterium, tetapi hanya separuhnya yang merupakan
patogen terhadap manusia. Hanya terdapat 5 spesies dari Mycobacterium yang paling umum
menyebabkan infeksi, yaitu: M. Tuberculosis, M. Bovis, M. Africanum, M. Microti dan M.
Canetti. Dari kelima jenis ini M. Tuberkulosis merupakan penyebab paling penting dari
penyakit tuberkulosis pada manusia. Ada 3 varian M. Tuberkulosis yaitu varian humanus,
bovinum dan avium. Yang paling banyak ditemukan menginfeksi manusia M. Tuberkulosis
varian humanus.5
M. Tuberkulosis berbentuk batang, tidak membentuk spora, tidak berkapsul,
nonmotil, pleomorfik, dan termasuk bakteri gram positif lemah, serta memiliki ukuran
panjang 1-10 mikrometer dan lebarnya 0,2-0,6 mikrometer. M. Tuberkulosis tumbuh optimal
pada suhu 37-410C dan merupakan bakteri aerob obligat yang berkembang biak secara
optimal pada jaringan yang mengandung banyak udara seperti jaringan paru. Dinding sel
yang kaya akan lipid menjadikan basil ini resisten terhadap aksi bakterisid dari antibodi dan
komplemen. Sebagian besar dari dinding selnya terdiri atas lipid (80%), peptidoglikan, dan
arabinomannan. Lipid membuat kuman tahan terhadap asam sehingga disebut BTA dan
kuman ini tahan terhadap gangguan kimia dan fisika. Oleh karena ketahanannya terhadap
asam, M. Tuberkulosis dapat membentuk kompleks yang stabil antara asam mikolat pada
dinding selnya dengan berbagai zat pewarnaan golongan aryl methan seperti carbolfuchsin,
auramine dan rhodamin. Kuman ini dapat bertahan hidup di udara yang kering atau basah
karena kuman dalam keadaan dorman. Dan dari keadaan dorman ini kuman dapat reaktivasi
kembali.1
Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraseluler yaitu di dalam sitoplasma
makrofag karena pada sitoplasma makrofag banyak mengandung lipid. Kuman ini bersifat
aerob, sifat ini menunjukan bahwa kuman ini menyenangi jaringan yang tinggi mengandung
oksigen sehingga tempat predileksi penyakit ini adalah bagian apikal paru karena tekanan O2
pada apikal lebih tinggi dari pada tempat lainnya.4
M. Tuberkulosis dapat tumbuh pada medium klasik yang terdiri kuning telur dan
glyserin (medium Lowenstein-Jensen). Bakteri ini tumbuh secara lambat, dengan waktu
generasi 12- 24 jam. Pengisolasian dari spesimen klinis dari media sintetik yang solid
membutuhkan waktu 3-6 minggu dan untuk uji sensitivitas terhadap obat membutuhkan
tambahan waktu 4 minggu. Sementara itu, pertumbuhan bakteri ini dapat dideteksi dalam 1- 3
minggu dengan menggunakan medium cair yang selektif seperti BACTEC dan uji sensitivitas
terhadap obat hanya membutuhkan waktu tambahan 3-5 hari
23
Gambar 3.1. Patogenesis tuberkulosis3
PATOGENESIS
Perjalanan alamiah
Manifestasi klinis TB di berbagai organ muncul dengan pola yang konstan, sehingga
dari studi Wallgren dan peneliti lain dapat disusun suatu kalender terjadinya TB di berbagai
organ.3
24
Gambar 3.2. Kalender perjalanan penyakit TB primer3
Proses infeksi TB tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberkulin biasanya positif
dalam 4-8 minggu setelah kontak awal dengan kuman TB. Pada awal terjadinya infeksi TB,
dapat dijumpai demam yang tidak tinggi dan eritema nodosum, tetapi kelainan kulit ini
berlangsung singkat sehingga jarang terdeteksi. Sakit TB primer dapat terjadi kapan saja pada
tahap ini.2
Tuberkulosis milier dapat terjadi setiap saat, tetapi biasanya berlangsung dalam 3-6
bulan pertama setelah infeksi TB, begitu juga dengan meningitis TB. Tuberkulosis pleura
terjadi dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB. Tuberkulosis sistem skeletal terjadi pada
tahun pertama, walaupun dapat terjadi pada tahun kedua dan ketiga. Tuberkulosis ginjal
biasanya terjadi lebih lama, yaitu 5-25 tahun setelah infeksi primer. Sebagian besar
manifestasi klinis sakit TB terjadi pada 5 tahun pertama, terutama pada 1 tahun pertama, dan
90% kematian karena TB terjadi pada tahun pertama setelah diagnosis TB.3
BAB IV
DIAGNOSIS
4.1 Manifestasi klinis
25
Karena patogenesis TB sangat kompleks, manifestasi klinis TB sangat bervariasi dan
bergantung pada faktor kuman TB, penjamu serta interaksi diantara keduanya.Faktor kuman
bergantung pada jumlah kuman dan virulensinya, sedangkan faktor penjamu bergantung pada
usia dan kompetensi imun serta kerentanan penjamu pada awal terjadinya infeksi.2
Anak kecil sering tidak menunjukkan gejala selama beberapa waktu. Tanda dan
gejala pada balita dan dewasa muda cenderung lebih signifikan sedangkan pada kelompok
dengan rentang umur diantaranya menunjukkan clinically silent dissease.3
4.1.1. Manifestasi sistemik
Manifestasi sistemik adalah gejala yang bersifat umum dan tidak spesifik karena dapat
disebabkan oleh berbagai penyakit atau keadaan lain. Beberapa manifestasi sistemik yang
dapat dialami anak yaitu:3
1. Demam lama (>2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas, yang dapat disertai
keringat malam. Demam pada umumnya tidak tinggi. Temuan demam pada pasien TB
berkisar antara 40-80% kasus.
2. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan
penanganan gizi atau naik tetapi tidak sesuai dengan grafik pertumbuhan.
3. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik
dengan adekuat (failure to thrive).
4. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit dan biasanya multipel.
5. Batuk lama lebih dari 3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan, tetapi pada anak
bukan merupakan gejala utama.
6. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare.
7. Malaise (letih, lesu, lemah, lelah).
4.2 Pemeriksaan penunjang
4.2.1. Uji tuberkulin
Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB yang mempunyai sifat antigenik
yang kuat. Jika disuntikkan secara intrakutan kepada seseorang yang telah terinfeksi TB,
maka akan terjadi reaksi berupa indurasi di lokasi suntikan. Uji tuberkulin cara mantoux
dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml PPD RT-23 2TU secara intrakutan di bagian volar
lengan bawah. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Pengukuran dilakukan
26
terhadap indurasi yang timbul. Jika tidak timbul indurasi sama sekali hasilnya dilaporkan
sebagai negatif.2,5
Secara umum hasil uji tuberkulin dengan diameter indurasi ≥ 10 mm dinyatakan
positif tanpa menghiraukan penyebabnya. Hasil positif ini sebagian besar disebabkan oleh
infeksi TB alamiah, tetapi masih mungkin disebabkan oleh imunisasi BCG atau infeksi M.
atipik. Pada anak balita yang telah mendapat BCG, diameter indurasi 10-14 cm dinyatakan
uji tuberkulin positif, kemungkinan besar karena infeksi TB alamiah, tetapi masih mungkin
disebabkan oleh BCG-nya, tapi bila ukuran indurasinya ≥ 15 mm sangat mungkin karena
infeksi alamiah. Apabila diameter indurasi 0-4 mm dinyatakan uji tuberkulin negatif.
Diameter 5-9 cm dinyatakan positif meragukan. Pada keadaan imunokompromais atau pada
pemeriksaan foto thorak terdapat kelainan radiologis hasil positif yang digunakan ≥
5mm.2,5
4.2.2. Uji interferon
Prinsip yang digunakan adalah merangsang limfosit T dengan antigen tertentu,
diantaranya antigen dari kuman TB. Bila sebelumya limfosit T tersebut telah tersensitisasi
dengan antigen TB maka limfosit T akan menghasilkan interferon gamma yang kemudian
di kalkulasi. Akan tetapi, pemeriksaan ini hingga saat ini belum dapat membedakan antara
infeksi TB dan sakit TB.5
4.2.3. Radiologi
Gambaran foto Rontgen toraks pada TB tidak khas, kelainan-kelainan radiologis pada
TB dapat juga dijumpai pada penyakit lain.
Secara umum, gambaran radiologis yang sugestif TB adalah:
Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat
Konsolidasi segmental/lobar
Milier
Kalsifikasi dengan infiltrat
Atelektasis
Kavitas
Efusi pleura
Tuberkuloma
4.2.4. Serologi
Beberapa pemeriksaan serologis yang ada di antaranya adalah PAP TB, mycodot,
Immuno Chromatographic Test (ICT), dan lain-lain. Akan tetapi, hingga saat ini belum ada
satupun pemeriksaan serologis yang dapat membedakan antara infeksi TB dan sakit TB.5
27
4.2.5. Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi yang dilakukan terdiri dari pemeriksaan mikroskopik
apusan langsung untuk menemukan BTA, pemeriksaan biakan kuman M. Tuberkulosis dan
pemeriksaan PCR.
Pada anak pemeriksaan mikroskopik langsung sulit dilakukan karena sulit
mendapatkan sputum sehingga harus dilakukan bilas lambung. Dari hasil bilas lambung
didapatkan hanya 10 % anak yang memberikan hasil positif. Pada kultur hasil dinyatakan
positif jika terdapat minimal 10 basil per milliliter spesimen. Saat ini PCR masih digunakan
untuk keperluan penelitian dan belum digunakan untuk pemeriksaan klinis rutin.2,5
4.2.6. Patologi Anatomik
Pemeriksaan PA dapat menunjukkan gambaran granuloma yang ukurannya kecil,
terbentuk dari agregasi sel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Granuloma tresebut
mempunyai karakteristik perkijuan atau area nekrosis kaseosa di tengah granuloma.
Gambaran khas lainnya ditemukannya sel datia langhans.2
Untuk memudahkan diagnosis TB paru pada anak, IDAI merekomendasiskan
diagnosis TB anak dengan sistem skoring, yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda
klinis yang dijumpai.9,10
Parameter 0 1 2 3
Kontak TB Tidak jelas - Laporan
keluarga (BTA
negatif atau
tidak jelas)
BTA(+)
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥ 10 mm
atau ≥ 5 mm pada
keadaan
imunosupresi)
Berat badan /
Status Gizi
- BB/TB < 90%
atau
BB/U < 80%
Klinis gizi
buruk
atau BB/TB <
70%
atau BB/U <
-
28
60%
Demam tanpa
sebab yang jelas
- ≥ 2 minggu - -
Batuk - ≥ 3 minggu - -
Pembesaran
kelenjar koli,
aksila, inguinal
- ≥ 1 cm, jumlah
> 1, tidak nyeri
- -
Pembengkakan
tulang / sendi
panggul, lutut,
falang
- Ada
pembengkakan
- -
Foto Thorak Normal/kelainan
tidak jelas
Gambaran
sugestif TB
- -
Catatan:
Diagnosis dengan sistem skor ditegakkan oleh dokter.
Jika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosis tuberkulosis.
Berat badan dinilai saat datang.
Demam dan batuk tidak ada respon terhadap terapi sesuai baku.
Gambaran sugestif TB, berupa; pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal
dengan/tanpa infiltrat; konsolidasi segmental/lobar; kalsifikasi dengan infiltrat;
atelektasis; tuberkuloma. Gambaran milier tidak dihitung dalam skor karena
diperlakukan secara khusus.
Mengingat pentingnya peran uji tuberkulin dalam mendiagnosis TB anak, maka
sebaiknya disediakan tuberkulin di tempat pelayanan kesehatan.
Pada anak yang diberi imunisasi BCG, bila terjadi reaksi cepat BCG (≤ 7 hari) harus
dievaluasi dengan sistim skoring TB anak, BCG bukan merupakan alat diagnostik.
Didiagnosis TB Anak ditegakkan bila jumlah skor ≥ 6, (skor maksimal 13).
Jika ditemukan gambaran milier, kavitas atau efusi pleura pada foto toraks, dan/atau
terdapat tanda-tanda bahaya, seperti kejang, kaku kuduk dan penurunan kesadaran
serta tanda kegawatan lain seperti sesak napas, pasien harus di rawat inap di RS.
29
Gambar 4.1 Bagan skrining tuberkulosis11
5.1. Obat TB yang Digunakan
Obat TB utama (first line, lini utama) saat ini adalah rifampisin (R), isoniazid (H),
pirazinamid (Z), etambutol (E), dan Streptomisin (S). Rifampisin dan isoniazid merupakan
obat pilihan utama dan ditambah dengan pirazinamid, etambutol, dan streptomisin. Obat lain
(second line, lini kedua) adalah para-aminosalicylic acid (PAS), cycloserin terizidone,
ethionamide, prothionamide, ofloxacin, levofloxacin, mixiflokxacin, gatifloxacin,
ciprofloxacin, kanamycin, amikacin, dan capreomycin, yang digunakan jika terjadi MDR.5
Nama Obat Dosis harian
(mg/kgBB/hari)
Dosis maksimal
(mg/hari)
Efek Samping
Isoniazid 5-15* 300 Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas
Rifampisin** 10-20 600 Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis,
trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan
30
tubuh berwarna oranye kemerahan
Pirazinamid 15-30 2000 Toksisitas hati, atralgia, gastrointestinal
Etambutol 15-20 1250 Neuritis optik, ketajaman penglihatan berkurang,
buta warna merah-hijau, penyempitan lapang
pandang, hipersensitivitas, gastrointestinal
Streptomisin 15-40 1000 Ototoksis, nefrotoksik
* Bila isoniazid dikombinasikan dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10
mg/kgBB/hari.
** Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat
mengganggu bioavailabilitas rifampisin. Rifampisin diabsorpsi dengan baik melalui
sistemgastrointestinal pada saat perut kosong (satu jam sebelum makan.
Gambar 5.1. Obat antituberkulosis yang biasa dipakai dan dosisnya2,5
5.1.1 Panduan Obat TB
Pengobatan TB dibagi menjadi dua fase yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan
sisanya fase lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB minimal tiga macam obat pada fase
intensif dan dilanjutkan dengan dua macam obat pada fase lanjutan (4 bulan atau lebih).
Pemberian panduan obat ini bertujuan untuk membunuh kuman intraselular dan ekstraselular.
Pemberian obat jangka panjang, selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi
kemungkinan terjadinya kekambuhan. Berbeda pada orang dewasa , OAT diberikan pada
anak setiap hari, bukan dua atau tiga kali dalam seminggu. Hal ini bertujuan untuk
mengurangi ketidakteraturan menelan obat yang lebih sering terjadi jika obat tidak ditelan
setiap hari. Saat ini panduan obat yang baku untuk sebagian besar kasus TB pada anak adalah
panduan rifampisin, isoniazid dan pirazinamid. Pada fase intensif diberikan rifampisin,
isoniazid, dan pirazinamid sedangkan pada fase lanjutan hanya diberikan rifampisin dan
isoniazid.2,3
Pada keadaan TB berat, baik pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti milier,
meningitis TB, TB sistem skletal, dan lain-lain, pada fase intensif diberikan minimal empat
macam obat (rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan etambutol atau streptomisin). Pada fase
lanjutan diberikan rifampisin dan isoniazid selama 10 bulan. Untuk kasus TB tertentu yaitu
meningitis TB, TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB endobronkial, dan peritonitis
TB diberikan kortikosteroid (prednison) dengan dosis 2-4 mg/kgBB/hari dibagi dalam tida
31
dosis, maksimal 60mg dalam satu hari. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu
dengan dosis penuh dilanjutkan tappering off selama 2-4 minggu.3,5
2 Bulan 6 Bulan 9 Bulan 12 Bulan
Isoniazid
Rifampisin
Pirazinamid
Etambutol
Streptomisin
Prednison
Gambar 5.2. Paduan Obat Antituberkulosis2,5
5.1.2 Evaluasi hasil pengobatan
Sebaiknya pasien kontrol tiap bulan. Evaluasi hasil pengobatan dilakukan setelah 2
bulan terapi. Evaluasi pengobatan penting karena diagnosis TB pada anak sulit dan tidak
jarang terjadi salah diagnosis. Evaluasi pengobatan dilakukan dengan beberapa cara, yaitu
evaluasi klinis, evaluasi radiologis, dan pemeriksaan LED. Evaluasi yang terpenting adalah
evaluasi klinis, yaitu menghilang atau membaiknya kelainan klinis yang sebelumnya ada
pada awal pengobatan, misalnya penambahan berat badan, hilangnya demam, hilangnya
batuk, perbaikan nafsu makan dan lain-lain. Apabila respon pengobatan baik, maka
pengobatan dilanjutkan.3,5
Evaluasi radiologis dalam 2-3 bulan pengobatan tidak perlu dilakukan secara rutin,
kecuali pada TB dengan kelainan radiologis yang nyata/luas seperti TB milier, efusi pleura
atau bronkopneumonia TB. Pada pasien TB milier, foto rontgen toraks perlu diulang setelah 1
bulan untuk evaluasi hasil pengobatan, sedangkan pada efusi pleura TB pengulangan foto
rontgen toraks dilakukan setelah 2 minggu. Laju endap darah dapat digunakan sebagai sarana
evaluasi bila pada awal pengobatan nilainya tinggi.5
32
Apabila respon setelah 2 bulan kurang baik, yaitu gejala masih ada dan tidak terjadi
penambahan BB, maka OAT tetap diberikan sambil dilakukan evaluasi lebih lanjut mengapa
tidak terjadi perbaikan. Kemungkinan yang terjadi adalah misdiagnosis, mistreatment, atau
resistensi terhadap OAT. Bila awalnya pasien ditangani di sarana kesehatan terbatas, maka
pasien dirujuk ke sarana yang lebih tinggi atau ke konsultan paru anak. Evaluasi yang
dilakukan meliputi evaluasi kembali diagnosis, ketepatan dosis OAT, keteraturan minum
obat, kemungkinan adanya penyakit penyulit/penyerta, serta evaluasi asupan gizi. Setelah
pengobatan 6-12 bulan dan terdapat perbaikan klinis, pengobatan dapat dihentikan. Foto
rontgen toraks ulang pada akhir pengobatan tidak perlu dilakukan secara rutin.5,6
Pengobatan selama 6 bulan bertujuan untuk meminimalisasi residu subpopulasi
persisten M. tuberculosis (tidak mati dengan obat-obatan) bertahan dalam tubuh, dan
mengurangi secara bermakna kemungkinan terjadinya kekambuhan. Pengobatan lebih dari 6
bulan pada TB anak tanpa komplikasi menunjukkan angka kekambuhan yang tidak berbeda
bermakna dengan pengobatan 6 bulan5
5.1.3 Evaluasi efek samping pengobatan
OAT dapat menimbulkan berbagai efek samping. Efek samping yang cukup sering
terjadi pada pemberian isoniazid dan rifampisin adalah gangguan gastrointestinal,
hepatotoksisitas, ruam dan gatal serta demam. Salah satu efek samping yang perlu
diperhatikan adalah hepatotoksisitas.2,5
Hepatotoksisitas jarang terjadi pada pemberian dosis isoniazid yang tidak melebihi
10mg/kgBB/hari dan dosis rifampisin yang tidak melebihi 15 mg/kgBB/hari dalam
kombinasi. Hepatotoksisitas ditandai oleh peningkatan Serum Glutamic-Oxaloacetic
Transaminase (SGOT) dan Serum Glutamic-Piruvat Transaminase (SGPT) hingga ≥ 5 kali
tanpa gejala atau ≥ 3 kali batas normal (40 U/I) disertai dengan gejala, peningkatan bilirubin
total lebih dari 1,5 mg/dl, serta peningkatan SGOT/SGPT dengan beberapa nilai beberapapun
yang disertai dengan ikterus, anoreksia, nausea dan muntah.1,3
Tatalaksana hepatotoksisitas bergantung pada beratnya kerusakan hati yang terjadi.
Anak dengan gangguan fungsi hati ringan mungkin tidak membutuhkan perubahan terapi.
Beberapa ahli berpendapat bahwa peningkatan enzim transaminase yang tidak terlalu tinggi
(moderate) dapat mengalami resolusi spontan tanpa penyesuaian terapi, sedangkan
peningkatan ≥ 5 kali tanpa gejala, atau ≥ 3 kali batas normal disertai dengan gejala
memerlukan penghentian rifampisin sementara atau penurunan dosis rifampisin. Akan tetapi
mengingat pentingnya rifampisin dalam paduan pengobatan yang efektif, perlunya
33
penghentian obat ini cukup menimbulkan keraguan. Akhirnya, isoniazid dan rifampisin
cukup aman digunakan jika diberikan dengan dosis yang dianjurkan dan dilakukan
pemantauan hepatotoksisitas dengan tepat.1,5
Apabila peningkatan enzim transaminase ≥ 5 kali tanpa gejala atau ≥ 3 kali batas
normal disertai dengan gejala, maka semua OAT dihentikan, kemudian kadar enzim
transaminase diperiksa kembali setelah 1 minggu penghentian. OAT diberikan kembali
apabila nilai laboratorium telah normal. Tetapi berikutnya dilakukan dengan cara
memberikan isoniazid dan rifampisin dengan dosis yang dinaikkan secara bertahap, dan harus
dilakukan pemantauan klinis dan laboratorium dengan cermat. Hepatotoksisitas dapat timbul
kembali pada pemberian terapi berikutnya jika dosis diberikan langsung secara penuh (full-
dose) dan pirazinamid digunakan dalam paduan pengobatan.5
5.2. Nonmedikamentosa
5.2.1 Pendekatan DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)
Keteraturan pasien untuk menelan obat dikatakan baik apabila pasien menelan obat sesuai
dengan dosis yang ditentukan dalam panduan pengobatan. Keteraturan dalam menelan obat
ini menjamin keberhasilan pengobatan serta mencegah relaps dan terjadinya resistensi. Salah
satu upaya untuk meningkatkan keteraturan adalah dengan melakukan pengawasan langsung
terhadap pengobatan (directly observed treatment). Directly observed treatment shortcours
(DOTS) adalah strategi yang telah direkomendasikan oleh WHO dalam pelaksanaan program
penanggulangan TB, dan telah dilaksanakan di Indonesia sejak tahun 1955. Penanggulangan
TB dengan strategi DOTS dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi.2
Sesuai rekomendasi WHO, strategi DOTS terdiri atas lima komponen yaitu sebagai
berikut : 2,12
Komitmen politis dari para pengambil keputusan, temasuk dukungan dana.
Diagnosis TB dengan pemeriksaan sputum secara mikroskopis.
Pengobatan dengan panduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh
pengawas minum obat (PMO).
Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin.
Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi
program penanggulangan TB.
5.2.2 Sumber penularan dan case finding
34
Apabila kita menemukan seorang anak dengan TB, maka harus dicari sumber
penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular TB. Sumber penularan adalah orang
dewasa yang menderita TB aktif dan kontak erat dengan anak tersebut. Pelacakan sumber
infeksi dilakukan dengan cara pemeriksaan radiologis dan BTA sputum (pelacakan
sentripetal). Bila telah ditemukan sumbernya, perlu pula dilakukan pelacakan sentrifugal,
yaitu mencari anak lain di sekitasnya yang mungkin juga tertular, dengan cara uji tuberkulin.2
Sebaliknya, jika ditemukan pasien TB dewasa aktif, maka anak disekitarnya atau yang
kontak erat harus ditelusuri ada atau tidaknya infeksi TB (pelacakan sentrifugal). Pelacakan
tersebut dilakukan dengan cara anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang
yaitu uji tuberkulin.3,5
5.2.3 Aspek edukasi dan sosial ekonomi
Pengobatan TB tidak lepas dari masalah sosial ekonomi. Karena pengobatan TB
memerlukan kesinambungan pengobatan dalam jangka waktu yang cukup lama, maka biaya
yang diperlukan cukup besar. Selain itu, diperlukan juga penanganan gizi yang baik, meliputi
kecukupan asupan makanan, vitamin, dan mikronutrien. Tanpa penanganan gizi yang baik,
pengobatan dengan medikamentosa saja tidak akan tercapai hasil yang optimal. Edukasi
ditujukan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui mengenai TB. Pasien TB anak
tidak perlu diisolasi karena sebagian besar TB padak anak tidak menular kepada orang
disekitarnya. Aktivitas fisik pasien TB anak tidak perlu dibatasi, kecuali pada TB berat.3,5
5.3 Pencegahan
5.3.1 Imunisasi BCG
Imunisasi BCG (Bacille Calmette-Guérin) diberikan pada usia sebelum 2 bulan. Dosis
untuk bayi sebesar 0,05 ml dan untuk anak 0,10 ml, diberikan secara intrakutan di daerah
insersi otot deltoid kanan (penyuntikan lebih mudah dan lemak subkutis lebuh tebal, ulkus
tidak menggangu struktur otot dan sebagai tanda baku). Bila BCG diberikan pada usia lebih
dari 3 bulan, sebaiknya dilakukan uji tuberkulin terlebih dahulu. Insidens TB anak yang
mendapat BCG berhubungan dengan kualitas vaksin yang digunakan, pemberian vaksin,
jarak pemberian vaksin dan intensitas pemaparan infeksi.3,5
Manfaat BCG telah dilaporkan oleh beberapa peneliti, yaitu antara 0-80%. Imunisasi
BCG efektif terutama untuk mencegah TB milier, meningitis TB dan spondilitis TB pada
35
anak. Imunisasi ini memberikan perlindungan terhadap terjadinya TB milier, meningitis TB,
TB sistem skletal, dan kavitas. Fakta di klinik sekitar 70% TB berat dengan biakan positif
telah mempunyai parut BCG. Imunisasi BCG ulangan dianjurkan di beberapa negara, tetapi
umumnya tidak dianjurkan di banyak negara lain, temasuk Indonesia. Imunisasi BCG relatif
aman, jarang timbul efek samping yang serius. Efek samping yang sering ditemukan adalah
ulserasi lokal dan limfadenitis (adenitis supuratif) dengan insidens 0,1-1%. Kontraindikasi
imunisasi BCG adalah kondisi imunokompromais, misalnya defisiensi imun, infeksi berat,
gizi buruk, dan gagal tumbuh. Pada bayi prematur, BCG ditunda hingga bayi mencapai berat
badan optimal.5
5.3.2 Kemoprofilaksis
Terdapat dua jenis kemoprofilaksis, yaitu kemoprofilaksis primer dan kemoprofilaksis
sekunder. Kemoprofilaksis primer bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi TB,
sedangkan kemoprofilaksis sekunder mencegah berkembangnya infeksi menjadi sakit TB.
Pada kemoprofilaksis primer diberikan isoniazid dengan dosis 5-10 mg/kgBB/hari dengan
dosis tunggal. Kemoprofilaksis ini diberikan pada anak yang kontak dengan TB menular,
terutama dengan BTA sputum positif, tetapi belum terinfeksi (uji tuberkulin negatif). Pada
akhir bulan ketiga pemberian profilaksis dilakukan uji tuberkulin ulang. Jika tetap negatif dan
sumber penularan telah sembuh dan tidak menular lagi (BTA sputum negatif), maka INH
profilaksis dihentikan. Jika terjadi konversi tuberkulin positif, evaluasi status TB pasien. Jika
didapatkan uji tuberkulin negatif dan INH profilaksis telah dihentikan, sebaiknya dilakukan
uji tuberkulin ulang 3 bulan kemudian untuk evaluasi lebih lanjut.2,3
Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terinfeksi, tetapi belum
sakit, ditandai dengan uji tuberkulin positif, sedangkan klinis dan radiologis normal. Tidak
semua anak diberi kemoprofilaksis sekunder, tetapi hanya anak yang termasuk dalam
kelompok resiko tinggi untuk berkembang menjadi sakit TB, yaitu anak-anak pada keadaan
imunokompromais. Contoh anak-anak dengan imunokompromais adalah usia balita,
menderita morbili, varisela, atau pertusis, mendapat obat imunosupresif yang lama (sitostatik
dan kortikosteroid), usia remaja, dan infeksi TB baru (konvensi uji tuberkulin dalam kurun
waktu kurang dari 12 bulan). Lama pemberian untuk kemoprofilaksis sekunder adalah 6-12
bulan. Baik profilaksis primer, profilaksis sekunder dan terapi TB, tetap dievaluasi tiap bulan
untuk menilai respon dan efek samping obat.3,5
6.1 Komplikasi
36
Limfadenitis, meningitis, osteomielitis, arthtritis, enteritis, peritonitis, penyebaran ke
ginjal, mata, telinga tengah dan kulit dapat terjadi. Bayi yang dilahirkan dari orang tua yang
menderita tuberkulosis mempunyai risiko yang besar untuk menderita tuberkulosis.
Kemungkinan terjadinya gangguan jalan nafas yang mengancam jiwa harus dipikirkan pada
pasien dengan pelebaran mediastinum atau adanya lesi pada daerah hilus.13,14
DAFTAR PUSTAKA
1. Juffrie M, Soenarto SS, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS. Buku ajar gastroenterologi-hepatologi jilid 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2011.
2. WHO. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit: pedoman bagi rumah sakit rujukan tingkat pertama di kabupaten/kota. Jakarta: WHO Indonesia; 2008.
3. Dadiyanto DW, Muryawan MH, Soetadji. Buku ajar ilmu kesehatan anak. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2011.
37
4. IDI. Panduan praktis klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan primer: edisi revisi tahun 2014. 2014.
5. Staf pengajar FKUI. Buku Kuliah IKA. Jakarta: BPFKUI; 1985.6. Matondang CS, Wahidiyat I, Sastroasmoro S. Diagnosa fisik pada anak. Jakarta: Sagung
Seto; 2009.7. Kliegman, et.al. Nelson textbook of pediatrics: vol 1. 18th ed. Philadelphia: WB
Saunders; 2007.8. WHO. The treatment of diarrhea: a manual for physicians and other senior health
workers. 2005.9. William W, Hay J, Myron L, Judith M. Lange current diagnosis & treatment in
pediatrics. 18th ed. 2007.10. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving
Sepsis Campaign. International guidelines for management of severe sepsis and sepsis shock: 2012. Society of Critical Care Medicine and The European Society of Intensive Care Medicine 2013 [Internet]. 2013 Feb [cited 2015 April 28]; 41(2): 565, 613-35.
11. National Clinical Effectiveness Committee. Sepsis management: national clinical guideline no.6. 2014.
12. Stony Brook Medicine. Severe sepsis/septic shock recognition and treatment protocols. 2013.
13. Adapted from American Academy of Pediatrics. Group B Streptococcal Infections. In: Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases, 28th ed, Pickering, LK (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2009. p. 628.
14. Pudjiadi AH, Malisie RF, Somasetia DH. Sepsis dan surviving sepsis campaign 2012. Dalam: Pudjiadi AH, Malisie RF, Somasetia DH, editor. Lokakarya gawat darurat pediatri: tatalaksana sepsis berat dan syok septik pada anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2014. p.3-18.
15. Lee SJ. Park EA. Efficacy and safety of amoxicillin-sulbactam and ampicillin-sulbactam in full term neonates.The Korean Society of Neonatology Neonatal Medicine [Internet]. 2005 [cited 2015 May 7]; 12(1).
38
