Laporan Kasus Dha

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS INI DIBUAT SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN DALAM

MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK SENIOR DI SMF ILMU PENYAKIT MATA DI

RSU. Dr.PIRNGADI MEDAN

OLEH

RISTA YULI RATNA 0610070100006

IDA FITRI 0610070100157

SYAHMEDI HIKMATUHANI 0610070100118

LAHURA SELVIA NIKE 0610070100186

LONA ASTRA ADISSA 0710070100203

SRI WULAN SARI 0710070100010

PEMBIMBING

Dr. LASZUARNI,SpM

SMF ILMU PENYAKIT MATA

RSU Dr.PIRNGADI MEDAN

2012

SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 1

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

ANAMNESE PRIBADI

Nama : Budi Hermanto

Umur : 38 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Melayu

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Batang Kuis Ds.Tengah

No. MR : 85.44.48

Tanggal Masuk : 17 September 2012

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : Mata kiri tidak bisa melihat

Telaah :

Hal ini dialami Os ± 1 hari yang lalu, awalnya Os sedang memotong rumput

dengan alat,tiba-tiba lentingan batu mengenai mata kiri Os, keesokan harinya tiba-tiba Os

tidak bisa melihat.Mata merah dijumpai, nyeri pada mata dijumpai, pegal dijumpai,

perasaan mata berasap tidak dijumpai, perasaan mata berpasir tidak dijumpai, silau

terkena cahaya tidak dijumpai. Riwayat trauma dijumpai.

RPT : DM (-), Kolesterol (-), Asam urat (-).

RPO : Tidak jelas.

STATUS PRESENT

Sensorium : Compos mentis Anemia : (-)

Tekanan darah : 120/80 mmHg Ikterus : (-)

Frekuensi nadi : 78 x/menit Cyanosis : (-)

Frekuensi nafas : 20 x/menit Dyspnoe : (-)

Temperatur : 36,5 oC Edema : : (-)


LAPORAN KASUS

STATUS GENERALISATA

Kepala : Tak ada kelainan

Mata : Lihat status ophthalmicus

Hidung : Tak ada kelainan

Telinga : Tak ada kelainan

Mulut : Tonsil hiperemis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Simetris Fusiformis, SF ka = ki, Sonor, SP : Vesikuler, ST : (-)

Abdomen : Simetris, Soepel, Tympani, Peristaltik (+) N.

Genitalia : Dalam Batas Normal

Ekstremitas Superior : Akral Hangat, HR 78 x/i, t/v cukup

Ekstremitas Inferior : Akral Hangat

STATUS OPTHALMICUS

Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra

Visus 3/60 NLP

Posisi Orthoporia Orthoporia

Palpebra Superior /

InferiorDbn Blepharospasme (+)

Konjungtiva tarsal

Superior / InferiorDbn Hiperemis (+)

Konjungtiva Bulbi Dbn Inj.Siliar (+), Inj. Conj (+), Chemosis (+)

Kornea Dbn Laserasi di jam 3 ± 1 mm, oedem (+)

COA Dbn Hypopion (+) ±1/8 COA

Pupil Dbn RC (+), Æ 8 mm

Iris Dbn Coklat, Iridodialisis jam 3

Lensa Dbn Sulit dinilai

Korpus Vitreum Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Okuli Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan


LAPORAN KASUS

DIAGNOSA

Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec. Trauma Oculi Sinistra

THERAPY

LFX ED 1 x gtt/jam OS

C. Polynel 4 x 1 gtt OS

Ciprofloxacin 2 x 500 mg

Pondex 2 x 500 mg

Lameson 3 x 4 mg

Follow up tanggal 18 September 2012

Status presens

Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)

Tekanan Darah : 130/80 mmHg Ikterus : (-)

Frekuensi Nadi : 82x/menit Cyanosis : (-)

Frekuensi Nafas : 20 x/menit Dyspnoe : (-)

Temperatur : 36,5 ºC Edema : (-)

STATUS OPTHALMICUS


Visus 3/60 NLP


Palpebra Superior /

InferiorDbn Blepharospasme(+)

Konjungtiva tarsal


Konjungtiva Bulbi Dbn Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+), chemosis(+)

Kornea Dbn Laserasi di jam 3 ± 1mm, oedema (+)


LAPORAN KASUS

COA Dbn Hypopion (+), ± 1/8 COA

Pupil Dbn Bulat, RC(+), Æ 8 mm

Iris Dbn Coklat, iridodialisis jam 3


Korpus Vitreum Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Okuli Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSA

Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra

THERAPY

LFX ED 1 x gtt / jam OS



Pondex 2 x 500 mg

Lameson 3 x 4 mg


Status presens






STATUS OPTHALMICUS


Visus 3/60 NLP



LAPORAN KASUS

Palpebra Superior /


Konjungtiva tarsal


Konjungtiva Bulbi Dbn Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+), chemosis (+ ↓)



Pupil Dbn Bulat, RC(+), Æ 8 mm





DIAGNOSA

Perforasi Cornea OS cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra

THERAPY




Pondex 2 x 500 mg

Lameson 3 x 4 mg


Status presens







LAPORAN KASUS

STATUS OPTHALMICUS


Visus 3/60 NLP


Palpebra Superior /


Konjungtiva tarsal


Konjungtiva Bulbi DbnInj. Conj (+), Inj. Siliar (+),

chemosis (+ ↓↓)



Pupil Dbn Bulat, RCÅ, Æ 8 mm





DIAGNOSA


THERAPY




Pondex 2 x 500 mg

Lameson 3 x 4 mg


LAPORAN KASUS

Follow up tanggal 21 Sepember 2012

Status presens






STATUS OPTHALMICUS


Visus 3/60 NLP


Palpebra Superior /


Konjungtiva tarsal


Konjungtiva Bulbi dbn Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+), chemosis (-)

Kornea dbn Laserasi di jam 3 ± 1mm, oedema (+)

COA dbn Hypopion (+), ± 1/8 COA

Pupil dbn Bulat, RCÅ, Æ 8 mm

Iris dbn Coklat, iridodialisis jam 3

Lensa dbn Agak keruh

Korpus Vitreum dbn Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Okuli dbn Tidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSA


THERAPY



LAPORAN KASUS



Pondex 2 x 500 mg

Lameson 3 x 4 mg


Status presens






STATUS OPTHALMICUS


Visus 3/60 NLP


Palpebra Superior /


Konjungtiva tarsal


Konjungtiva Bulbi Dbn Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+)

Kornea Dbn Laserasi di jam 3 ± 1mm,oedema (+)


Pupil Dbn Bulat, RCÅ, Æ 8 mm





DIAGNOSA


LAPORAN KASUS


THERAPY




Pondex 2 x 500 mg

Lameson 3 x 4 mg

Dibecacin 0,4 mg/hari

NB : Pukul 10.30 WIB

- Disuntikkan Dibecacin 0,4mg di daerah sub konjungtiva superior

- Lameson 2 x 24 mg

- Glaucon 2 x 250 mg


Status presens






STATUS OPTHALMICUS


Visus 3/60 NLP


Palpebra Superior /


Konjungtiva tarsal



LAPORAN KASUS


Kornea Dbn Laserasi di jam 3 ± 1mm, oedema (+ ↓)


Pupil Dbn Bulat, RC ↓, Æ 8 mm


Lensa Dbn Agak keruh



DIAGNOSA


THERAPY




Pondex 2 x 500 mg

Lameson 2 x 24 mg (Jika sediaan 4 mg)

Inj. Dibecacin 0,4 mg/hari (conj. Tarsal inferior)


Status presens






STATUS OPTHALMICUS


Visus 3/60 NLP


LAPORAN KASUS


Palpebra Superior /


Konjungtiva tarsal


Konjungtiva Bulbi DbnInj. Conj (+), Inj. Siliar (+), subkonjungtiva

bleeding (+)

Kornea Dbn Laserasi di jam 3 ± 1mm, oedema (+ ↓↓)







DIAGNOSA

Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra + Catarak Traumatik OS

THERAPY




Pondex 2 x 500 mg

Lameson 2 x 24 mg

Dibecacin 0,4 mg/hari

Glaucon 2 x 1


Ku : mual

Status presens



LAPORAN KASUS





STATUS OPTHALMICUS


Visus 3/60 NLP


Palpebra Superior /


Konjungtiva tarsal










DIAGNOSA


THERAPY





LAPORAN KASUS

Pondex 2 x 500 mg

Lameson 2 x 24 mg

Inj Dibecacin 0,4 mg/hari

Glaucon 2 x 1

Ranitidine tab 2 x 1


Status presens






STATUS OPTHALMICUS


Visus 3/60 NLP


Palpebra Superior /


Konjungtiva tarsal


Konjungtiva Bulbi Dbn Hiperemis (+), Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+)









LAPORAN KASUS

DIAGNOSA


THERAPY




Inj. Dibecacin 0,4 mg/hari

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Methylprednisolone 3 x 16 mg (3 x 4 tab)

Glaucon 2 x 1

Ranitidine 2 x 1


Status presens

Sensorium : ComposMentis Anemia : (-)

Tekanan Darah : 110/70 mmhg Ikterus : (-)




STATUS OPTHALMICUS


Visus 3/60 NLP


Palpebra Superior /


Konjungtiva tarsal Dbn Hiperemis (+)


LAPORAN KASUS

Superior / Inferior

Konjungtiva Bulbi Dbn Hiperemis (+), Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+)


COA Dbn Hypopion (+), ±1/8 COA






DIAGNOSA


THERAPY

LFX 6 x gtt / jam OS





Glaucon 2 x 1

Ranitidine 2 x 1


Status presens

Sensorium : Compos mentis Anemia : (-)





STATUS OPTHALMICUS


LAPORAN KASUS


Visus 3/60 NLP


Palpebra Superior /


Konjungtiva tarsal


Konjungtiva Bulbi Dbn Hiperemis (+), Inj. Conj (+)








DIAGNOSA


THERAPY

LFX 6 x gtt/ jam OS



Inj. Debecacyn 0,4 mg/hari



Glaucon 2 x 1

Ranitidine 2 x 1



LAPORAN KASUS

Status presens






STATUS OPTHALMICUS


Visus 3/60 NLP


Palpebra Superior /


Konjungtiva tarsal


Konjungtiva Bulbi Dbn Hiperemis (+), Inj. Conj (+)

Kornea Dbn Laserasi di jam 3 ± 1mm, oedema ↓

COA Dbn Hypopion ↓, ± 1/8 COA






DIAGNOSA


THERAPY

LFX 6 x gtt / jam OS aff

C. Polynel 4 x 1 gtt OS C. Tobroson 6 x gtt 1 OS tiap 4 jam

Ciprofloxacin 2 x 500 mg C. Catharlent 4 gtt 1 OS


LAPORAN KASUS


Methylprednisolone 3 x 16 mg 3 x 12 mg

Glaucon 2 x 1 aff

Ranitidine 2 x 1

NB : Pasien PBJ pada tanggal 29 September 2012 dan kontrol ulang pada hari Rabu,

tanggal 3 oktober 2012

Follow up tanggal 3 Oktober 2012

Status presens






STATUS OPTHALMICUS


Visus 6/60 NLP


Palpebra Superior /


Konjungtiva tarsal

Superior / InferiorDbn Hiperemis (-)

Konjungtiva Bulbi Dbn Hiperemis (+)

Kornea Dbn Keruh ,Laserasi di jam 3 ± 1mm

COA Dbn Hypopion (+) ± 1/4 COA

Pupil Dbn Bulat, RC(-) Æ 3-4 mm

Iris Dbn Coklat

Lensa Dbn Keruh


LAPORAN KASUS



DIAGNOSA


THERAPY

LFX ED 1 gtt / jam (OS)

C. Polynel ED 4 x 1 tts (OS)

Lameson 4 mg 3x1 tab

Pondex 500 mg 3x1 tab

RENCANA

Parasintesa tanggal 4 oktober 2012

Ekstraksi Corpus Alienum

Ekstraksi Katarak Traumatik

NB: Pasien tidak bersedia membeli obat yang tidak tersedia di PEMPROVSU(LFX dan

C.Polynel), Pasien meminta obat yang di sediakan dari RS.


Status presens






STATUS OPTHALMICUS


Visus 6/6 NLP


LAPORAN KASUS


Palpebra Superior /


Konjungtiva tarsal

Superior / InferiorDbn Hiperemis (-)


Kornea Dbn Keruh(+) ,Corpus di jam 3 ± 1mm

COA Dbn Hypopion (+) ± 1/2 CoA


Iris Dbn Coklat

Lensa Dbn Keruh



DIAGNOSA


RENCANA

Ekstraksi Corpus Alienum OS+ Ekstraksi Katarak OS+ Parasintesa OS

LAPORAN PEMBEDAHAN

Pasien dibaringkan dimeja operasi

Desinfeksi lapangan operasi dengan pavidon iodine,pasang eye speculum

Anastesi subconjungtival dengan Lidocain HCL

Tandai daerah yang akan di Inj.Intravitreial dengan kaliper ± 4 mm dari limbus, aspirasi

kemudian Inj. Dibecacin intravitreal ± 4 mm dari limbus ± 0,05 cc, peritomy kemudian

tembus kornea di jam 11, lakukan capsulotomy pada kapsul lensa kemudian aspirasi

irigasi, pus di CoA di parasintesa sampai bersih, corpus di ekstraksi arah jam 3,lensa di


LAPORAN KASUS

aspirasi irigasi kembali sampai bersih kemudian tampak jaringan tertarik berwarna kuni

ng berupa pus(+). Kemudian Inj. Dibecacin intracameral kemudian oedemkan stroma

kornea di jam 11 dengan Inj. Dibecacin,kemudian Inj. Subconjungtival dengan

gentamycine. Operasi selesai. Beri betadine dan salep fenicol, tutup dengan kasa steril.

Therapy post op : Gentamycine ed 6 x gtt I OS

Methylprednisolon 1 x 64 mg ( 16 tab)


Asam mefenamat 3 x 1 tab

Ranitidine 2 x 1 tab


Status presens






STATUS OPTHALMICUS


Visus 6/6 LP (+)


Palpebra Superior /

InferiorDbn Dbn

Konjungtiva tarsal



Kornea DbnOedem(+) ,Sikatrik(+) arah jam 3, desment

fold (+),

COA Dbn Terbentuk (+), bubble(-)


LAPORAN KASUS


Iris Dbn Coklat,reg

Lensa Dbn Afakia



DIAGNOSA

Afakia OS + Post Parasintesa OS

THERAPY

Gentamycin ED 6 x 1 gtt OS

Noncort ED 6 x1 gtt OS

Methylprednisolon tab 1x 64 mg ( 16 tab )

Ciprofloxacin 3x500 mg

Asam Mefenamat 3x500 mg

Ranitidine tab 2x1


Status presens






STATUS OPTHALMICUS


Visus 6/6 LP (+)


Palpebra Superior /

InferiorDbn Dbn


LAPORAN KASUS

Konjungtiva tarsal



Kornea DbnOedem(+) ,Sikatrik(+) arah jam 3, desment

fold (+) ↓

COA Dbn Terbentuk (+), bubble(-)


Iris Dbn Coklat, reg

Lensa Dbn Afakia



DIAGNOSA

Afakia OS + Post Parasintesa OS

THERAPY

Gentamycin ED 6 x 1 gtt OS

Noncort ED 6 x 1 gtt OS

Methylprednisolon tab 1x 64 mg ( 16 tab )

Ciprofloxacin 3x500 mg

Asam Mefenamat 3x500 mg

Ranitidine tab 2x1

Pasien PBJ tanggal 6 Oktober 2012 dan kontrol ke poli mata tanggal 9 Oktober 2012.


Documents

Laporan Kasus Dha