Laporan Kasus Gastritis Erosiva Windradini Rahvian

LAPORAN KASUS

Oleh:Windradini Rahvian Aridama

092011101026

Pembimbing:dr. Ali Santoso, Sp.PD

LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSD dr. SOEBANDI-JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER2013

PENDAHULUAN

Gastritis erosif Gastritis erosif adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang akut dengan kerusakan-kerusakan erosif. Disebut erosif apabila kerusakan yang terjadi tidak lebih dalam daripada mukosa muskularis.

Di penjuru dunia saat ini penderita gastritis mencapai 1.7 miliar.

Hasil penelitian riset Brain & Co dengan PT. Kalbe Farma tahun 2010, terhadap 1.645 responden di Medan, Jakarta, Surabaya dan Denpasar mengungkapkan 60% dari jumlah responden menderita gastritis.

Identitas Pasien

Nama : Ny. MUmur : 72 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : Jl. Mangga I / 5 Patrang, JemberStatus : Sudah menikahPendidikan : SDPekerjaan : Ibu Rumah TanggaSuku : JawaAgama : IslamTanggal MRS : 21 September 2013Tanggal pemeriksaan: 23 September 2013Tanggal KRS : 25 September 2013

Anamnesis

Autoanamnesis dilakukan kepada pasien pada tanggal 23 September 2013 di Ruang Adenium RSD dr. Soebandi , Jember

Anamnesis

Keluhan UtamaMuntah Darah

AnamnesisRiwayat Peyakit Sekarang

Pasien mengeluh muntah darah sejak pagi hari sebelum MRS. Pasien muntah sebanyak empat kali, setelah makan, muntah berupa makanan disertai dengan darah segar.

Pasien sebelumnya mengkonsumsi asam mefenamat dari puskesmas 1 hari sebelum MRS, karena leher pasien terasa linu dan kaku sejak tiga hari terakhir. Beberapa saat setelah minum obat pasien mengeluh perut terasa panas dirasakan sampai dada dan tembus ke punggung. Setelah pasien makan beberapa sendok, pasien mulai merasa mual, dan muntah makanan dan disertai dengan darah segar. Perut pasien bagian ulu hati juga terasa panas dan terasa terbakar.

Keadaan ini membuat badan terasa lesu, pusing, dan nafsu makan menurun.

Demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), epistaksis (-), BAK (+) normal, BAB (+) 1 hari yll (konsistensi padat, warna kuning, tanpa lendir dan darah)

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus disangkal.• Riwayat Gastritis (+) sudah > 2 tahun.

• Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat penyakit keluarga

• Asam Mefenamat 3 x 1 dari Puskesmas

Riwayat Pengobatan

• Pasien tinggal dengan anak laki-laki dan menantunya. Pasien sudah bekerja. Untuk kebutuhan keseharian pasien dipenuhi oleh anak lelakinya yang memiliki usaha bengkel motor. penghasilan perbulan tetap masing-masing berkisar antara 2 juta rupiah. Rumah pasien berukuran 8 x 5 meter dengan 3 kamar tidur, 1 kamar tamu dan 1 dapur. Dinding terbuat dari tembok dan alas keramik

Kesan : keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan cukup

Riwayat Sosial Ekonomi Dan Lingkungan

Pasien makan tidak teratur, kadang 2-3 kali/hari. Menu: nasi, lauk pauk dan jarang mengkonsumsi sayur.

Selama sakit, nafsu makan menurun, sehari makan 3 kali dan tiap makan sekitar 2-3 sendok.

Kesan : kebutuhan gizi kurang

bukan peminum alkohol Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan (+) hampir

setiap hariMengkonsumsi obat maag (promag) dalam jangka

waktu yang lama

Riwayat Gizi

Riwayat Kebiasaan

• Sistem Serebrospinal : nyeri kepala (+), demam (-), kejang(-) penurunan keasadaran (-)

• Sistem kardiovaskular : palpitasi (-), nyeri dada (-)• Sistem pernapasan : sesak (-), batuk (-), pilek (-)• Sistem gastrointestinal : nafsu makan turun (+) mual

(+), muntah darah (+), nyeri perut (+), BAB (+) dbn• Sistem urogenital : BAK lancar, tidak nyeri, • Sistem integumentum : turgor kulit normal, tidak

ada keluhan• Sistem muskuloskeletal : linu pada sendi kaki (+)

odema (-), atrofi (-),

Kesan : Pada pasien terdapat nyeri kepala, nafsu makan menurun, mual, muntah disertai darah, nyeri perut,

Anamnesis sistem

– Pemeriksaan Umum– Keadaan Umum : lemah– Kesadaran : kompos mentis (GCS

= 4-5-6)– Tanda vital :

TD : 90/60 mmHgN : 72x/mntRR : 20 x/mntTax : 36,60C

– Berat badan : 58 kg– Tinggi badan : 168 cm– BMI : 20, 57– Status gizi : normal weight

Pemeriksaan Fisik

• Kulit : nodul (-), ptekie (-), purpura (-), anemis(-), sianosis (-), ikterik (-),

• Kelenjar limfe : pembesaran (-)• Otot : Tanda peradangan (-) atrofi pada

keempat ekstremitas (-).• Tulang : Deformitas (-)• Sendi : Deformitas (-) tanda peradangan

(-)

Kesimpulan :keadaan umum lemah, kesadaran kompos mentis, status gizi baik dan pemeriksaan fisik secara umum dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik

– Kepala• Bentuk : bulat, simetris• Rambut: panjang, berombak, warna hitam keputihan, tidak

mudah dicabut• Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

tidak terdapat edema palpebra pada kedua mata, mata tidak cowong, Hematom peripalpebra

-/-. Reflek cahaya +/+• Hidung : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan• pernafasan cuping hidung (-)• Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan• Mulut/Bibir : sianosis (-) perdarahan gusi (-).• Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi

Kesan : pada pemeriksaan kepala pasien ditemukan dbn

Pemeriksaan Khusus

– Leher• Inspeksi : simetris, tidak tampak pembesaran KGB

leher• Palpasi: tidak teraba pembesaran KGB leher• Kaku kuduk : tidak ada

Kesan : tidak didapatkan kelainan pada leher

Pemeriksaan Khusus

Dada Jantung :

Inspeksi : Ictus Cordis tak terlihatPalpasi : Ictus Cordis tidak teraba Perkusi : Batas kanan : redup pada ICS IV PSL D

Batas kiri : redup pada ICS V MCL S

Auskultasi : S1S2 tunggal

Kesan: tidak didapatkan kelainan pada jantung

Pemeriksaan Khusus

Kesan: tidak didapatkan kelainan pada paru

• ParuAnterior Posterior

I Simetris, retraksi -/-, ketinggalan gerak -/-

Simetris, retraksi -/-Ketertinggalan gerak -/-

P Fremitus raba +/+ normal

Fremitus raba +/+ normal

P Sonor +/+ Sonor +/+

A Vesikuler, Rh-/-, Wh -/- Vesikuler, Rh-/-,Wh -/-

– Abdomen• Inspeksi : flat, massa (-), lesi (-)• Auskultasi : Bising usus (+), dalam batas normal• Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+)

regio epigastrium, soepel, turgor kulit normal• Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

– Ekstremitas : Superior : akral hangat +/+, edema -/- Inferior : akral hangat +/+, edema -/-

Kesan : Pada abdomen terdapat nyeri tekan pada area epigestrium

Pemeriksaan khususPemeriksaan Khusus

Pemeriksaan laboratorium (21 September 2013) – H1 MRS

Jenis pemeriksaan

Hasil Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin 7,3 11,4-15,1

Lekosit 3,8 4,3-11,3

Hematokrit 24 40-47%

Trombosit 86 150 – 450

Faal hati

SGOT 54 10 – 31

SGPT 31 9 – 46Kesan : terdapat penurunan kadar Hb, Lekosit, Hematokrit dan Trombosit

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium (21 September 2013) – H1MRS

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Normal

ELEKTROLIT ISE

Natrium 134,9 135-155 mmol/L

Kalium 4,51 3,5-5,0 mmol/L

Chlorida 107,6 90-110 mmol/L

Calsium 2,25 2,15-2,57mmol/L

Magnesium 0,74 0,77-1,03 mmol/L

Fosfor 0,64 0,85-1,60 mmol/L

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

FAAL GINJAL

Kreatinin serum 1 0,5-1,1 mg/dl

BUN 19 6-20 mg/dl

Urea 41 10-50 mg/dl

Asam urat 4,7 3,4-7 mg/dl

KADAR GULA DARAH

Sewaktu 126 < 200 mg/dl



Jenis pemeriksaan

Hasil Nilai rujukan

Hematologi


Laju endap darah 24/40 0-25

Lekosit 3,3 4,3-11,3

Hematokrit 24,3 40-47%


Kesan : terdapat penurunan kadar Hb, Lekosit, Hematokrit dan Trombosit



Jenis pemeriksaan

Hasil Nilai rujukan

Hematologi


Laju endap darah 12/26 0-25

Lekosit 2,7 4,3-11,3

Hematokrit 28,5 40-47%


Kesan : terdapat penurunan kadar Hb, Lekosit, Hematokrit dan Trombosit


• Hematemesis e.c Gastritis Erosif

• NGT• Infus. RL 20 tpm• Injeksi Antrain 3x1• Injeksi Ranitidin 3x1• Injeksi Ondansentron 4 mg 3x1• Injeksi Asam Traneksamat 3x1• p/o Antasida 3x CI

Diagnosis

Tata laksana

- Pemeriksaan Endoskopi- Evaluasi Keadaan Umum dan TTV

Planning

- Ad vitam : bonam- Ad fungsionam : bonam

Prognosis

S Pusing (+) lemah (+) Dada terasa panas (-), mual (-), muntah (-) BAB (-)

O VS: tek. darah: Nadi : RR : Suhu :

110/50 mmHg76 x/menit24 x/menit36,8

Kepala leher : a/i/c/d = -/-/-/-Thorax : C/P Cor pulmo dbn

Abdomen I CembungA BU (+) normalP Tes pekak beralih (-)P Soepel, nyeri tekan (-),tes

undulasi (-), asites (-)

Ekstremitas Akral hangat + + edema - - + + - -

Hematemesis e.c Gastritis erosif

PNGTInfus. RL 20 tpmInjeksi Cefotaxim 3x1Injeksi antrain 3x1Injeksi Ranitidin 3x1Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1Injeksi asam traneksamat 3x1p/o antasida 3x CI

22 September 2013 (HARI KE 2) 23 September 2013 (Hari ke-3)



110/60 mmHg82x/menit24 x/menit36,4






PInfus. RL 20 tpmInjeksi Cefotaxim 3x1Injeksi antrain 3x1Injeksi Ranitidin 3x1Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1Injeksi asam traneksamat 3x1p/o antasida 3x CI

S Sedikit Pusing (+) lemah (+) Dada terasa panas (-), mual (-), muntah (-) BAB (-)


110/60 mmHg80 x/menit22 x/menit36,8




Ekstremitas Akral hangat + + edema - - ++ - -



24 September 2013 (HARI KE 4) 25 September 2013 (Hari ke-5)



110/60 mmHg76x/menit22x/menit36,4


Abdomen I CembungA BU (+) normalP Tes pekak beralih (-)P Soepel, nyeri tekan (-),tes undulasi

(-), asites (-)




Pasien wanita, usia 72 tahun Keluhan utama: muntah darah Mual, muntah darah, nyeri perut epigastrium,

pusing, badan terasa lemas dan makan menurun.

BAK (+) normal BAB (+) normal Pada Pemeriksaan Fisik ditemukan nyeri tekan

pada bagian epigastrium Hasil lab menunjukkan penurunan Hb, Leukosit,

dan trombosit

Resume

• Riw. Penyakit dahulu : HT (-) DM (-) Gastritis (+)

• Riw. SOSEKLING : cukup• Riw. Gizi : kurang• Riw. Kebiasaan:

1. bukan peminum alkohol 2. mengkonsumsi jamu-jamuan3. Mengkonsumsi obat maag (promag)

dalam jangka waktu yang lama

Resume

Ad vitam : bonamAd fungsionam : bonam

Prognosis

Diagnosis Kerja

Hematemesis e.c Gastritis Erosiv

PEMBAHASANGASTRITIS EROSIF

PEMBAHASANGASTRITIS EROSIF

Fakta Teori

a) Nyeri perut bagian ulu

hati

b) Rasa panas dan

terbakar pada perut,

menjalar sampai

punggung.

c) Mual

d) Muntah darah

e) Pusing

f) Nafsu makan menurun

Secara umum pasien gastritis

erosiv (tukak gaster) biasanya

mengeluh dispepsia. Dispepsia

adalah suatu sindroma klinik

saluran cerna yang meliputi

mual, muntah, kembung, nyeri

ulu hati, rasa terbakar, rasa

penuh di ulu hati dan cepat

merasa kenyang. Rasa sakit

tukak gaster biasanya timbul

setelah makan. Rasa sakit

bermula pada satu titik dan

bisa menjalar ke punggung.

Anamnesis

Anamnesis

Fakta Teori

g) Riwayat Gastritis

h) Riwayat

mengkonsumsi jamu-

jamuan, Promag, dan

Asam Mefenamat.

Luka pada lambung (tukak

gaster) bisa disebabkan karena

pemakaian obat NSAID. Tukak

pada manula biasanya tidak

menimbulkan keluhan hanya

diketahui melalui

komplikasinya berupa

perdarahan dan perforasi.

Fakta TeoriHematologi

Hemoglobin 7,3

Lekosit 3,8

Hematokrit 24

Trombosit 86

Faal hati

SGOT 54

SGPT 31

Laboratorium

Fakta Teori

NGTInfus. RL 20 tpmInjeksi Cefotaxim 3x1Injeksi antrain 3x1Injeksi Ranitidin 3x1Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1Injeksi asam traneksamat 3x1p/o antasida 3x CI

Tujuan pengobatan:1. Menghilangkan keluhan2. Menyembuhkan tukak3. Mencegah kekambuhan dan komplikasi

Penatalaksanaan

Pembahasan Terapi

1. NGT

2. Infus. RL 20 tpm

3. Injeksi Cefotaxim 3x1

4. Injeksi antrain 3x1

5. Injeksi Ranitidin 3x1

6. Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1

7. Injeksi asam traneksamat 3x1

8. p/o antasida 3x CI

• Gastritis Erosif Gastritis erosif adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung dengan kerusakan-kerusakan erosi. Disebut erosif apabila kerusakan yang terjadi tidak lebih dalam daripada mukosa muskularis.

EPIDEMIOLOGI• Medical Record Hospital tahun 2010 :• infeksi saluran pencernaan 55%: -diare 30.5%, gastritis, 13%, infeksi usus 5%,

peritonitis 3.5%, dan 3% dengan penyakit infeksi lainnya.

Gastritis Erosif

FAKTOR RESIKOGenetikDiet (Kopi, rempah-

rempah,asam,pedas)Alkohol > meningkatkan

resiko perdarahan dan komplikasi

Kebiasaan merokok:Meningkatkan insidensi ulserasi

dan komplikasiMenekan produksi bikarbonatMemperlabat penyembuhan

StressObat-obatan (NSAID<

Steroid)

DIAGNOSIS

Diagnosis gastritis erosif ditegakkan atas dasar:• Anamnesis• Pemeriksaan fisik• Pemeriksaan laboratorium• Pemeriksaan penunjang :

– Endoskopi– Foto Barium– Biopsi

ANAMNESIS• Sangat Penting untuk diagnosis.• Tak selalu spesifik, tak jarang

datang dengan komplikasi• Dispepsia kronik• Nyeri >> Epigastrium, bisa

menjalar ke punggung

KOMPLIKASI1. Perdarahan > hematemesis &

melena.Insidensi 15-25 %, meningkat pada usia lanjut akibat adanya penyakit degeneratif dan meningkatnya pemakaian NSAID.

2. Perforasi Lambung3. Stenosis Pilorus, keluhan akibat

obstruksi mekanik berupa cepat kenyang, muntah, mual, sakit perut setelah makan.

PENCEGAHAN

• Makan yang teratur• Makan dalam porsi kecil dan sering• Menghindari stress• Menghindari alkohol• Menghindari rokok

PENATALAKSANAAN

Cara Perawatan Gastritisa. Ketika sedang sakit, makanlah makanan yang

lembek yang mudah dicerna dan tidak merangsang asam lambung

b. Hindari makanan yang merangsang pengeluaran asam lambung, seperti makanan pedas, makanan yang asam, tinggi serat, zat tepung

c. Hindari minuman yang merangsang pengeluaran asam lambung seperti teh kopi, alkohol

d. Makan secara terature. Minum obat secara teraturf. Hindari stress fisik dan psikologis

2. Pemberian Obat-obatan

a. Antasid ( Al (OH)3, Mg(OH)2)menetalisir asam lambung dan menghilangkan nyeri. Antasid tidak berperan dalam mengurangi produksi asam lambung.

b. Antogonis Reseptor H2/ ARH2(Cimetidine, Ranitidin, Famotidine)Cara kerja: memblokir efek histamin pada sel parietal sehingga menurunkan sekresi asam lambung.

c. Proton Pump Inhibitor :(Omeprazole, Lansoprazol, Pantoprazol)

Cara Kerja: Memblokir kerja enzim K+H+-ATPase yang akan memecah K+H+-ATP menghasilkan energi yang akan digunakan untuk mengeluarkan HCl.

TERIMAKASIH

Documents

Laporan Kasus Gastritis Erosiva Windradini Rahvian