LAPORAN KASUS gastropati

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN:

Nama : Tn. A

Umur : 64 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Palangki

Pekerjaan : Supir

ANAMNESIS:

Keluhan Utama: muntah darah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Muntah darah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, darah awalnya

berwarna merah terang kemudian berubah berwarna merah kehitaman,

frekuensi 4x, jumlah kira-kira 1 gelas per kali muntah.

- Sekitar pagi hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh mual-mual

terus menerus dan nyeri pada ulu hati, kemudian pasien muntah beberapa

kali sebelum akhirnya muntah darah.

- Sejak 2 minggu terakhir pasien mengeluh sering merasakan nyeri pada ulu

hati,terasa seperti menusuk-nusuk dan perih, nyeri dirasakan hilang

timbul.

- Demam (-)

- Nyeri kepala (-)

- Nyeri dada (-)

- Perut membesar (-)

- Riwayat cepat kenyang (-)

- Riwayat mengkonsumsi obat-obat penghilang sakit yang dibeli di warung

(+), riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan penghilang pegal linu (+)

- Riwayat sakit kuning (-)

- BAK tidak ada keluhan

- BAB (-) sejak 1 hari yang lalu, riwayat BAB warna hitam seperti aspal

disangkal

1

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya

- Riwayat sakit maag (+)

- Riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Tidak ada keluarga yang pernah mengalami gejala seperti ini

- Tidak ada keluarga yang menderita penyakit hepar atau riwayat sakit

kuning

Riwayat Sosial Ekonomi, dan Pekerjaan:

- Pasien bekerja sebagai supir truk

- Riwayat minum alkohol disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum :

Kesadaran : CMC

Keadaan Umum : Sedang

Keadaan Gizi : Sedang

Berat Badan : 55 kg

Tinggi Badan : 165 cm

Tekanan Darah : 110/60 mmHg

Nadi : 112 x / menit

Nafas : 22 x / menit

Suhu : 36,7 0C

Kulit : Sianosis (-)

KGB : Tidak membesar

Mata : Konjungtiva anemis (+/+)

Sclera ikterik (-/-)

Telinga : Tidak ditemukan kelainan

Hidung : Tidak ditemukan kelainan

2

Tenggorokan : Tidak ditemukan kelainan

Gigi dan mulut : Tidak ditemukan kelainan

Leher : JVP 5-2 cmH2O

Kelenjer tiroid tidak membesar

Thorax : Paru : I : simetris kiri dan kanan

P : fremitus kiri = kanan

Pk : sonor

A : vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

Jantung : I : iktus tidak terlihat

P : iktus teraba 1 jari lateral LMCS RIC VI

Pk : batas jantung kanan : LSD

batas jantung kiri : 1 jari lateral LMCS RIC VI

batas jantung atas : RIC II

Au : bunyi jantung murni teratur , M1> M2, P2< A2,

bising (-)

Abdomen : I : perut tampak tidak membuncit

P : NT (+) epigastrium, hepar dan lien tidak teraba.

Pk : tympani, shifting dullness (-)

A : BU (+) N

Punggung : CVA : NT (-), NK (-)

Anggota gerak : edema -/-, Rf ++/++, Rp -/-

Diagnosis Kerja

Hematemesis e.c. Susp. Gastropati NSAID

Tatalaksana Awal:

O2 3 L/menit

NGT (alirkan)

IVFD RL 20 tts/menit

Inj Ranitidin 2x1 amp

Inj Tranexid 3x1 amp iv

Inj Vit K 3x1 amp iv

3

Inj Vit C 3x1 amp iv

Inj ondansetron 2x1 amp

Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi

Hb : 4,3 gr/dl

MCV : 90,3 fL

MCH : 27,9 pg

MCHC : 30,9 gr/dL

Leukosit : 16,500/mm3

Ht : 13,9%

Trombosit : 497.000/m3

GDS : 168 mg/dl

Ureum : 141,2 mg/dl

Kreatinin : 1,48 mg/dl

EKG: dalam batas normal

Pemeriksaan Anjuran:

- Endoskopi

- USG Hepar

Konsul dr. Roza Mulyana, SpPD:

Istirahat / NGT (alirkan)

IVFD Triofusin : Aminofusin : NaCl 0,9% = 2:1:1 6 jam/kolf

Inj Ceftriaxon 2x1 gr iv

Inj Gastrofer 1x2 ampul, lanjutkan 1x1 ampul iv




Tranfusi PRC sampai Hb 10/dL

4

FOLLOW UP

29/1/20 1 3

S/ - mual(-)

- muntah darah (-)

- Nyeri ulu hati ↓

- sudah masuk transfusi 1 kantong

O/ Ku : sedang

KS : cmc

TD : 120/70 mmHg

Nd : 90 x/menit

Nf : 20 x/menit

T : 37,0oc

NGT : cairan warna coklat, tidak mengalir. Cairan yg keluar ± 100 cc

Mata : konjungtiva anemis (+/+)

Abdomen : NT (+) epigastrium ↓, BU (+) normal

Laboratorium:

Hematologi

Hb : 4,8 gr/dl


Ht : 14,8%


SGOT : 28,2 U/L

SGPT : 30,3 U/L

Total kolesterol : 190 mg/dL

Trigliserida : 80 mg/dL

HDL : 25 mg/dL

LDL : 149 mg/dL

A/ Observasi Hematemesis e.c. Susp. Gastropati NSAID

5

Th/



Inj Gastrofer 1x1 ampul iv




Diet MC

30/1/2013

S/ - mual(-)

- muntah darah (-)

- Nyeri ulu hati ↓

- sudah masuk transfusi kantong ke 2

- BAB (-)

O/ Ku : sedang

KS : cmc

TD : 130/80 mmHg

Nd : 88 x/menit

Nf : 20 x/menit

T : 36,8o C

NGT : darah (-)


Abdomen : NT (+) epigastrium, BU (+) normal


Th/

Off NGT


6



Diet ML

Cek ulang Hb setelah transfusi PRC 4 kolf

31/1/2013

S/ - mual(-)

- muntah darah (-)

- Nyeri ulu hati ↓↓


- BAB (-)

O/ Ku : sedang

KS : cmc

TD : 120/80 mmHg

Nd : 88 x/menit

Nf : 20 x/menit

T : 36,5o C


Abdomen : NT (+) epigastrium ↓↓, BU (+) normal


Th/

IVFD NaCl 0,9% 20 tts/menit



Diet ML

1/2/2013

S/ - mual(-)

- muntah darah (-)

7

- Nyeri ulu hati (-)


- BAB (-)

O/ Ku : sedang

KS : cmc

TD : 120/80 mmHg

Nd : 88 x/menit

Nf : 20 x/menit

T : 36,5o C


Abdomen : NT (+) epigastrium ↓↓, BU (+) normal


Th/




Dulcolax 1x2 tab

Diet ML

Cek ulang Hb

2/2/2013

S/ - mual(-)

- muntah darah (-)


- BAB (+) warna kehitaman, konsistensi biasa

O/ Ku : sedang

KS : cmc

TD : 130/70 mmHg

8

Nd : 88 x/menit

Nf : 20 x/menit

T : 36,5o C

Mata : konjungtiva anemis (-/-)

Abdomen : NT (-) epigastrium, BU (+) normal

Laboratorium:

Hb : 9,8 gr/dl


Ht : 28,6%



Th/



Diet ML

4/2/2013

S/ - mual (-)

- muntah (-)


- BAB (+) warna kuning, konsistensi biasa

O/ Ku : sedang

KS : cmc

TD : 120/70 mmHg

Nd : 88 x/menit

Nf : 20 x/menit

T : 36,8o C

Mata : konjungtiva anemis (-/-)

9

Abdomen : NT (-) epigastrium, BU (+) normal

Laboratorium:

Hb : 9,8 gr/dl


Ht : 28,6%



Th/

Off infus dan obat injeksi

SF 3x1 p.o.

Paracetamol 3x500 mg p.o.

Curcuma 3x1 p.o.

Pasien boleh pulang, kontrol poliklinik

10

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki usia 64 tahun masuk IGD RSUD

Solok dengan keluhan muntah darah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,

darah awalnya berwarna merah terang kemudian berubah berwarna merah

kehitaman, frekuensi 4x, jumlah kira-kira 1 gelas per kali muntah. Sekitar pagi

hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh mual-mual terus menerus dan

nyeri pada ulu hati, kemudian pasien muntah beberapa kali sebelum akhirnya

muntah darah. Selain itu sejak 2 minggu terakhir pasien mengeluh sering

merasakan nyeri pada ulu hati, terasa menusuk-nusuk dan perih, nyeri dirasakan

hilang timbul. Keluhan muntah darah ini baru pertama kali dirasakan pasien.

Pasien juga mempunyai riwayat suka mengkonsumsi obat-obat penghilang sakit

yang dibeli di warung serta riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan penghilang

pegal linu. Pasien tidak buang air besar sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,

riwayat buang air besar warna hitam disangkal. Dari pemeriksaan fisik ditemukan

konjungtiva anemis, serta nyeri tekan pada epigastrium, tidak ditemukan adanya

tanda-tanda pembesaran hepar dan lien.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan diagnosis

sementara yaitu Hematemesis e.c. Susp Gastropati NSAID. Muntah darah yang

berwarna merah terang kemudian berubah menjadi merah kehitaman diakibatkan

oleh perdarahan yang berasal dari saluran cerna bagian atas, yang telah tercampur

dengan asam lambung. Perdarahan tersebut dapat berasal dari lambung atau

esophagus. Pada kasus ini kemungkinan perdarahan bersumber dari lambung

karena adanya riwayat pemakaian jangka panjang obat-obat penghilang sakit yang

kemungkinan merupakan golongan NSAID, serta adanya riwayat konsumsi

jamua-jamuan bebas yang berkemungkinan mengandung steroid, dimana

kombinasi keduanya dapat menyebabkan rusaknya mukosa lambung.

Warna darah terganung pada jumlah asam lambung yang ada dan lamanya

kontak dengan darah. Darah dapat berwarna merah segar bila tidak tercampur

dengan asam lambung atau merah gelap, coklat, ataupun hitam bila telah

bercampur dengan asam lambung atau enzim pencernaan sehingga hemoglobin

mengalami proses oksidasi menjadi hematin. Kemudian pada hari rawatan ke 6

didapatkan adanya BAB warna kehitaman setelah sebelumnya pasien tidak BAB

11

selama 6 hari tersebut. Ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna hitam

tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi

terdapat pada feses selama 7-10 hari setelah episode perdarahan tunggal saat

pasien baru masuk.

Selain itu, dari anamnesis diketahui bahwa pasien mengalami nyeri pada

ulu hati, mual dan muntah. Hal ini merupakan keluhan yang sering terjadi pada

30-40% dari pasien yang menggunakan NSAID secara jangka panjang (> 6

minggu).

Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mengetahui kondisi

hemodinamik pasien serta untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab

hematemesis pada pasien. Dari pemeriksaan darah didapatkan Hb 4,3 gr/dL yang

menunjukkan adanya anemia berat yg disebabkan oleh perdarahan massif pada

saluran cerna bagian atas. Nilai pemeriksaan fungsi hepar yaitu SGOT dan SGPT

didapatkan dalam batas normal. Hali ini merupakan salah satu cara untuk

menyingkirkan kemungkinan penyebab perdarahan akibat pecahnya varises

esophagus pada pasien yg diduga menderita sirosis hepatis.

Berdasarkan pemaparan di atas, dapat dikatakan bahwa pasien mengalami

Hematemesis e.c. Susp. Gastropati NSAID. Namun untuk menegakkan diagnosis

secara pasti harus dilakukan pemeriksaan dengan endoskopi. Secara endoskopi

akan dijumpai kongesti mukosa, eresi-erosi kecil, dan kadang-kadang disertai

dengan perdarahan kecil-kecil.

Tatalaksana pada pasien ini ditujukan untuk menghentikan perdarahan,

menstabilkan hemodinamik, serta untuk mengobati penyebab dari perdarahan

tersebut. Pada pasien ini dilakukan pemasangan NGT, dialirkan, dan dinilai warna

dan jumlah darah yang keluar. Untuk sementara pasien dipuasakan sampai

perdarahan berhenti. Sebagai pengganti nutrisi, pasien diberikan infuse Triofusin,

Aminofusin, dan NaCl 0,9%. Setelah perdarahan berhenti pasien diberikan diet

makanan cair yang secara bertahap diganti dengan makanan lunak. Pasien ini

diberikan injeksi tranexid, vitamin K, dan vitamin C sebagai anti perdarahan.

Untuk menstabilkan hemodinamik diberikan transfuse PRC sampai Hb mencapai

10 mg/dL. Untuk terapi kausatif pada pasien ini diberikan golongan proton pump

inhibitor yaitu injeksi gastrofer (omeprazole).

12

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN

Gastropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan karakteristik

perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari gastropati adalah efek dari

NSAID (Non steroidal anti inflammatory drugs) serta beberapa faktor lain seperti

alkohol, stres, ataupun faktor kimiawi. Gastropati NSAID dapat memberikan keluhan dan

gambaran klinis yang bervariasi seperti dispepsia, ulkus, erosi, hingga perforasi.1,2

Di Indonesia, Gastropati NSAID merupakan penyebab kedua gastropati setelah

Helicobacter pylori dan penyebab kedua perdarahan saluran cerna bagian atas setelah

ruptur varises oesophagus.1 Menurut data dari Moskow Ilmiah Lembaga Penelitian

Gastroenterology, pengobatan dengan NSAID menyebabkan gastritis akut dalam 100%

kasus dalam satu minggu setelah awal pengobatan. Lesi erosif gastrointestinal terjadi

pada 20-40% pasien, yang menerima secara teratur NSAID. Sekali atau untuk perawatan

waktu yang lama dengan tukak lambung NSAID menyatakan di 12-30%, dan ulkus

duodenum - di 2-19%.2

Para pasien dengan rheumatoid arthritis yang mengambil NSAID secara jangka

panjang, komplikasi yang terkait dengan risiko GI perdarahan dan kematian perkiraan

1,3-1,6% per tahun. Hal ini membuat kemungkinan untuk menyimpulkan bahwa pada

pasien dengan rheumatoid arthritis masalah gastrointestinal adalah salah satu komplikasi

yang paling sering dari perawatan penyakit.2

I. EPIDEMIOLOGI/INSIDEN KASUS

Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dengan prevelensi berbeda tergantung

pada sosial ekonomi,demografi dan dijumpai lebih banyak pada pria usia lanjut

dan kelompok sosial ekonomi rendah dengan puncak pada dekade keenam. Di

Amerika Serikat, diperkirakan 13 juta orang menggunakan NSAID secara teratur.

Sekitar 70 juta resep ditulis setiap tahun, dan 30 miliar NSAID dijual setiap tahun.

Dengan meluasnya penggunaan NSAID telah mengakibatkan peningkatan

prevalensi terjadi gastropati NSAID.2,3,4

II. FAKTOR RISIKO2,3,5

Beberapa faktor risiko gastropathy NSAID meliputi:

- usia lanjut >60 tahun

13

- Riwayat pernah menderita tukak

- Riwayat perdarahan saluran cerna

- Digunakan bersama-sama dengan steroid

- Dosis tinggi atau menggunakan 2 jenis NSAID

- Menderita penyakit sistemik yang berat

Mungkin sebagai faktor risiko

- Bersama-sama dengan infeksi Helicobacter pylory

- Merokok

- Meminum alcohol

III. FISIOLOGI LAMBUNG

Lambung adalah organ berbentuk J, terletak pada bagian superior kiri

rongga abdomen dibawah diafragma. Semua bagian, kecuali sebagian kecil,

terletak sebelah kiri garis tengah. Ukuran dan bentuk setiap individu bervariasi.

Secara anatomi, lambung terdiri dari kardia, fundus, korpus, dan pilorus. Fungsi

lambung antara lain, penyimpanan makanan, produksi kimus, digesti protein,

produksi mucus dan produksi faktor intrinsik, suatu glikoprotein yang disekresi

sel parietal.6,7

Sekresi kelenjar lambung menurut bagian-bagian histologi lambung :6

1) Kelenjar kardia hanya mensekresi mukus

2) Kelenjar fundus-korpus terdiri dari sel utama (chief cell) mensekresi

pepsinogen, Sel parietal mensekresi asam klorida (HCl) dan faktor

intrinsik, serta sel leher mukosa mensekresi mukus.

3) Kelenjar pilorus di antrum pilorus mensekresi mukus dan gastrin.

Tahap-tahap fisiologi sekresi HCl lambung, terdiri dari 3 tahap :6,7

1) Tahap sefalik, diinisiasi dengan melihat, merasakan, membaui, dan

menelan makan, yang dimediasi oleh aktivitas vagal. Hal ini

mengakibatkan kelenjar gastrik menyekresi HCL, pepsinogen, dan

menambah mukus.

14

2) Tahap gastrik meliputi stimulasi reseptor regangan oleh distensi lambung

dan dimediasi oleh impuls vagal serta sekresi gastrin dari sel endokrin (sel

G) di kelenjar-kelenjar antral. Sekresi Gastrin dipicu oleh asam amino dan

peptida di lumen dan mungkin distimulasi vagal.

3) Tahap intestinal terjadi setelah kimus meninggalkan lambung dan

memasuki proximal usus halus yang memicu faktor dan hormon. Sekresi

lambung distimulasi oleh sekresi gastrin duodenum, melalui sirkulasi

menuju lambung. Sekresi dihambat oleh hormon-hormon polipeptida yang

dihasilkan duodenum jika PH di bawah 2 dan jika ada makanan berlemak.

Hormon-hormon ini meliputi gastric inhibitory polipeptide (GIP),

sekretin, kolesistokinin dan hormon pembersih enterogastron.

Gambar 1. Mekanisme sekresi asam lambung dan faktor-faktor yang mempengaruhi7

Semua signal yang menyebabkan aktivasi pompa proton pada sel parietal

meliputi, asetilkolin dihasilkan dari aferen chepalic-vagal atau vagal lambung,

menstimulasi sel-sel parietal melalui reseptor 3 kolinergik-muskarinik

menghasilkan peningkatan Ca2+ sitoplasma dan berakibat aktivasi pompa proton.

Gastrin mengaktivasi reseptor gastrin sehingga mengningkatkan Ca2+ sitoplasma

dalam sel parietal. sel-sel Enterochromaffin-like (ECF) memainkan peranan

sentral, gastrin dan aferen vagal menginduksi pelepasan histamin dari sel-sel ECL,

yang mana histamin akan menstimulasi reseptor H2 pada sel-sel parietal. Cara ini

dianggap paling penting untuk aktivasi pompa proton. Aktivasi beberapa reseptor

15

pada permukaan sel parietal menghambat produksi asam. Reseptor tersebut

meliputi reseptor somatostatin, prostaglandin seri E, dan faktor pertumbuhan

epidermal.6

Sistem Pertahanan Mukosa7

Untuk penangkal iritasi tersedia sistem biologi canggih, dalam

mempertahankan keutuhan dan pembaikan mukosa lambung bila timbul

kerusakan. Sistem pertahan mukosa gastrodeudonal terdiri dari 3 rintangan yaitu :

pre-epitel, epitel dan sub-epitel

Lapisan pre-epitel :

Sekresi mukus : lapisan tipis pada permukaan mukosa lambung. Cairan

yang mengandung asam dan pepsin keluar dari kelenjar lambung

melewati lapisan permukaan mukosa dan memasuki lumen lambung

secara langsung tanpa kontak langsung dengan sel-sel epitel permukaan

lambung.

Sekresi bikarbonat : sel-sel epitel permukaan lambung mensekresi

bikarbonat ke zona batas adhesi mukus, membuat PH mikrolingkungan

netral pada perbatasan dengan sel epitel..

Active surface phospholipid yang berperan untuk meningkatkan

hidrofobisitas membrane sel dan meningkatkan viskositas mucus.

Lapisan epitel :

Kecepatan perbaikan mukosa yang rusak dimana terjadi migrasi sel-sel

yang sehat ke daerah yang rusak untuk pembaikan

Pertahanan seluler yaitu kemampuan untuk memelihara electrical gradient

dan mencegah pengasaman sel

Kemampuan transporter asam basa untuk mengangkut bikarbonat ke

dalam lapisan mukus dan jaringan subepitel dan untuk mendorong asam

keluar jaringan.

Prostaglandin merangsang produksi mukus dan bikarbonat, yang mana

akan menghambat sekresi asam sel parietal. Disamping itu, aksi

vasodilatasi dari prostaglandin E dan I akan meningkatkan aliran darah

mukosa. Obat-obat yang menghambat sintesis prostaglandin, misalnya

16

NSAID akan menurunkan sitoproteksi dan memicu perlukaan mukosa

lambung dan ulserasi.

Faktor pertumbuhan :Beberapa faktor pertumbuhan memegang peran

seperti : EGF, FGF, TGFα dalam membantu proses pemulihan.

Lapisan sub-epitel :

Aliran darah (mikrosirkulasi) yang berperan mengangkut nutrisi, oksigen

dan bikarbonat ke epitel sel.

Ekstravasasi leukosit yang merangsang reaksi inflamasi jaringan.

Gambar 2. Komponen pertahanan dan pembaikan mukosa gastrduodenal7

IV. PATOMEKANISME GASTROPATI NSAID

Mekanisme NSAID menginduksi traktus gastrointestuinal tidak sepenuhnya

dipahami. Dalam sebuah referensi, NSAID merusak mukosa lambung melalui 2

mekanisme yaitu tropikal dan sistemik. Kerusakan mukosa secara tropikal terjadi karena

NSAID bersifat asam dan lipofili, sehingga mempermudah trapping ion hydrogen masuk

mukosa dan menimbulkan kerusakan. Efek sistemik NSAID lebih penting yaitu

kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun secara bermakna.

Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif yang amat penting bagi

mukosa lambung. Efek sitoproteksi itu dilakukan dengan cara menjaga aliran darah

mukosa, meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat dan meningkakan epitel

defensif. Ia memperkuat sawar mukosa lambung duodenum dengan meningkatkan kadar

fosfolipid mukosa sehingga meningkatkan hidrofobisitas permukaan mukosa, dengan

demikian mencegah/mengurangi difusi balik ion hidrogen. Selain itu, prostaglandin juga

17

menyebabkan hiperplasia mukosa lambung duodenum (terutama di antara antrum

lambung), dengan memperpanjang daur hidup sel-sel epitel yang sehat (terutama sel-sel

di permukaan yang memproduksi mukus), tanpa meningkatkan aktivitas proliferasi.3

Elemen kompleks yang melindungi mukosa gastroduodenal merupakan

prostaglandin endogenous yang di sintesis di mukosa traktus gastrointestinal

bagian atas. COX (siklooksigenase) merupakan tahap katalitikator dalam produksi

prostaglandin. Sampai saat ini dikenal ada dua bentuk COX, yakni COX-1 dan

COX-2. COX-1 ditemukan terutama dalam gastrointestinal, ginjal,endotelin,otak

dan trombosit : dan berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam

arakidonat. COX-2 pula ditemukan dalam otak dan ginjal yag juga

bertanggungjawab dalam respon inflamasi. Endotel vaskular secara terus-menerus

menghasilkan vasodilator prostaglandin E dan I yang apabila terjadi gangguan

atau hambatan (COX-1) akan timbul vasokonstriksi sehingga aliran darah

menurun dan menyebabkan nekrosis epitel.4

Gambar 3. Mekanisme NSAID mempengaruhi mukosa lambung5

Penghambatan COX oleh NSAID ini lebih lanjut dikaitkan dengan perubahan

produksi mediator inflamasi. Sebagai konsekuensi dari penghambatan COX-2, terjadi

sintesis leukotrien yang disempurnakan dapat terjadi oleh shunting metabolisme asam

arakidonat terhadap-lipoxygenase jalur 5. Leukotrien yang memberikan kontribusi

18

terhadap cedera mukosa lambung dengan mendorong iskemia jaringan dan

peradangan. Peningkatan ekspresi molekul adhesi seperti molekul adhesi antar sel-1 oleh

mediator pro-inflamasi seperti tumor necrosis factor-α mengarah ke peningkatan adheren

dan aktivasi neutrofil-endotel. Wallace mendalilkan bahwa pengaruh NSAID terhadap

neutrofil adheren mungkin berkontribusi terhadap patogenesis kerusakan mukosa

lambung melalui dua mekanisme utama: (i) oklusi microvessels lambung oleh

microthrombi menyebabkan aliran darah lambung berkurang dan kerusakan sel iskemik,

(ii) meningkatkan pembebasan dari radikal bebas yang berasal-oksigen. Oksigen radikal

bebas bereaksi dengan poli asam lemak tak jenuh dari mukosa menyebabkan peroksidasi

lipid dan kerusakan jaringan. NSAID tidak hanya merusak perut, tetapi dapat

mempengaruhi saluran pencernaan seluruh dan dapat menyebabkan berbagai komplikasi

ekstraintestinal parah seperti kerusakan ginjal sampai gagal ginjal akut pada pasien yang

memiliki faktor risiko, retensi natrium dan cairan, hipertensi arterial, dan, kemudian,

gagal jantung.5,8

Gambar 4. Fungsi fisiologis dan patofisiologi dari COX (siklooksigenase)5

V. GEJALA KLINIS

Gastropati NSAID ditandai dengan inbalance antara gambaran endoskopi dan

keluhan klinis. Misalnya pada pasien dengan berbagai gejala, seperti ketidaknyamanan

dan nyeri epigastrium, dispepsia, kurang sering muntah memiliki lesi minimal pada studi

19

endoskopi. Sementara pasien dengan keluhan tidak ada ataupun ringan GI memiliki lesi

erosi mukosa parah dan ulcerating. Perkembangan penyakit berbahaya tersebut dapat

menyebabkan pasien dengan komplikasi mematikan.2

30-40% dari pasien yang menggunakan NSAID secara jangka panjang (> 6

minggu), memiliki keluhan dispepsia yang tidak dalam korelasi dengan hasil studi

endoskopi. Hampir 40% dari pasien dengan tidak ada keluhan GI telah luka parah

mengungkapkan pada studi endoskopi, dan 50% dari pasien dengan keluhan GI memiliki

integritas mukosa normal.2

Gastropati NSAID dapat diungkapkan dengan tidak hanya dispepsia tetapi juga

dengan gejala sakit, juga mungkin memiliki onset tersembunyi dengan penyebab

mematikan seperti ucler perforasi dan perdarahan.7

VI. DIAGNOSIS

Spektrum klinis Gastropati NSAID meliputi suatu keadaan klinis yang bervariasi

sangat luas, mulai yang paling ringan berupa keluhan gastrointestinal discontrol. Secara

endoskopi akan dijumpai kongesti mukosa, erosi-erosi kecil kadang-kadang disertai

perdarahan kecil-kecil. Lesi seperti ini dapat sembuh sendiri. Kemampuan mukosa

mengatasi lesi-lesi ringan akibat rangsangan kemis sering disebut adaptasi mukosa. Lesi

yang lebih berat dapat berupa erosi dan tukak multipel, perdarahan luas dan perforasi

saluran cerna.3

Untuk mengevaluasi gangguan mukosa dapat menggunakan Modified Lanza

Skor (MLS) kriteria. Sistem grading ini menurut MLS adalah sebagai berikut:1

• Grade 0 : tidak ada erosi atau perdarahan

• Grade 1 : erosi dan perdarahan di satu wilayah atau jumlah lesi ≤ 2

• Grade 2 : erosi dan perdarahan di satu daerah atau ada 3-5 lesi

• Grade 3 : erosi dan perdarahan di dua daerah atau ada 6-10 lesi

• Grade 4 : erosi dan perdarahan> 3 daerah atau lebih dalam lambung

• Grade 5 : sudah ada tukak lambung

Secara histopatologis tidak khas. Dapat dijumpai regenerasi epitelial,

hiperplasia foveolar, edema lamina propia dan ekspansi serabut otot polos ke arah

mukosa. Ekspansi dianggap abnormal bila sudah mencapai kira-kira sepertiga

bagian atas.Namun, tanpa informasi yang jelas tentang konsumsi NSAID

gambaran histopatologis seperti ini sering disebut sebagai gastropati reaktif.3

Feces dapat diambil setiap hari sampai laporan laboratorium adalah negatif

terhadap darah samar.7

20

Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang menentukan dalam

mendiagnosis aklorhidria(tidak terdapat asam hdroklorida dalam getah lambung)

dan sindrom zollinger-ellison. Nyeri yang hilang dengan makanan atau antasida,

dan tidak adanya nyeri yang timbul juga mengidentifikasikan adanya ulkus.7

Selain itu, adanya H. Pylory dapat ditentukan dengan biopsy dan histology melalui

kultur, meskipun hal ini merupakan tes laboratorium khusus. serta tes serologis terhadap

antibody pada antigen H. Pylori.7

VII. DIAGNOSIS BANDING

Dengan tanda-tanda perdarahan pada sistem gastrointestinal bagian atas maupun

dispepsia, Gastropati NSAID dapat didiagnosis banding dengan:9

1. Varises esofagus

2. Karsinoma lambung

3. Zollinger-Ellison Syndrome

4. Ulkus duodenum

VIII. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada pasien gastropati NSAID, terdiri dari non-mediamentosa dan

medikamentosa. Pada terapi non-medikametosa, yakni berupa istirahat, diet dan jika

memungkinkan, penghentian penggunaan NSAID. Secara umum, pasien dapat dianjurkan

pengobatan rawat jalan, bila kurang berhasil atau ada komplikasi baru dianjurkan rawat

inap di rumah sakit.7

Pada pasien dengan disertai tukak, dapat diberikan diet lambung yang bertujuan

untuk memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak memberatkan lambung,

mencegah dan menetralkan asam lambung yang berlebihan serta mengusahakan keadaan

gizi sebaik mungkin. Adapun syarat diet lambung yakni:9

1. Mudah cerna, porsi kecil, dan sering diberikan.

2. Energi dan protein cukup, sesuai dengan kemampuan pasien untuk menerima

3. Rendah lemak, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total yang ditingkatkan

secara bertahap hingga sesuai dengan kebutuhan.

4. Rendah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara bertahap.

5. Cairan cukup, terutama bila ada muntah

6. Tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik secara termis,

mekanis, maupun kimia (disesuaikan dengan daya terima perseorangan)

21

7. Laktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosa; umumnya tidak dianjurkan

minum susu terlalu banyak.

8. Makan secara perlahan

9. Pada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saja selama 24-48jam untuk

memberikan istirahat [ada lambung.

Evaluasi sangat penting karena sebagian besar gastropati NSAID ringan dapat

sembuh sendiri walaupun NSAID tetap diteruskan. Antagonis reseptor H2 (ARH2) atau

PPI dapat mengatasi rasa sakit dengan baik. Pasien yang dapat menghentikan NSAID,

obat-obat tukak seperti golongan sitoproteksi, ARH2 dan PPI dapat diberikan dengan

hasil yang baik. Sedangkan pasien yang tidak mungkin menghentikan NSAID dengan

berbagai pertimbangan sebaiknya menggunakan PPI. Mereka yang mempunyai faktor

risiko untuk mendapat komplikasi berat, sebaiknya dberikan terapi pencegahan

mengunakan PPI atau analog prostaglandin.3

Tiga strategi saat ini diikuti secara rutin klinis untuk mencegah kerusakan yang

disebabkan gastropati NSAID: (i) coprescription agen gastroprotektif, (ii) penggunaan

inhibitor selektif COX-2, dan (iii) pemberantasan H. pylori.

Gastroprotektif4,5

Misoprostol

Misoprostol adalah analog prostaglandin yang digunakan untuk

menggantikan secara lokal pembentukan prostaglandin yang dihambat oleh

NSAID. Menurut analisis-meta dilakukan oleh Koch, misoprostol mencegah

kerusakan GI: ulserasi lambung ditemukan dikurangi secara signifikan dalam

kedua penggunaan NSAID, kronis dan akut, sedangkan ulserasi duodenum

berkurang secara signifikan hanya dalam pengobatan kronis. Dalam studi-co

aplikasi mukosa misoprostol 200 mg empat kali sehari terbukti mengurangi

tingkat keseluruhan komplikasi NSAID sekitar 40%. Namun, penggunaan

misoprostol dosis tinggi dibatasi karena efek samping terhadap GI. Selain itu,

penggunaan misoprostol tidak berhubungan dengan pengurangan gejala

dispepsia.

Sukralfat / antasida

22

Selain mengurangi paparan asam pada epitel yang rusak dengan membentuk

gel pelindung (sucralfate) atau dengan netralisasi asam lambung (antasida),

kedua regimen telah ditunjukkan untuk mendorong berbagai mekanisme

gastroprotektif.

Sukralfat dapat menghambat hidrolisis protein mukosa oleh pepsin. Sukralfat masih

dapat digunakan pada pencegahan tukak akibar stress, meskipun kurang efektif.

Karena diaktivasi oleh asam, maka sukralfat digunakan pada kondisi lambung

kosong. Efek samping yang paling banyak terjadi yaitu konstipasi.

Antasida diberikan untuk menetralkan asam lambung dengan

mempertahankan PH cukup tinggi sehingga pepsin tidak diaktifkan, sehingga

mukosa terlindungi dan nyeri mereda. Preparat antasida yang paling banyak

digunakan adalah campuran dari alumunium hidroksida dengan magnesium

hidroksida. Efek samping yang sering terjadi adalah konstipasi dan diare

H2-reseptor antagonis

H 2 reseptor antagonis (H2RA) merupakan standar pengobatan ulkus sampai

pengembangan PPI. Mereka adalah obat pertama yang efektif untuk menyembuhkan

esofagitis refluks serta tukak lambung. Namun, dalam pencegahan Gastropati

NSAID, H2RA pada dosis standar tidak hanya kurang efektif tetapi juga dapat

meningkatkan risiko ulkus pendarahan. Menggandakan dosis standar (famotidin 40

mg dua kali sehari) secara signifikan menurunkan kejadian 6 bulan ulkus lambung.

Proton-pump inhibitor

Supressi asam oleh PPI lebih efektif dibandingkan dengan H2RA dan sekarang

terapi standar untuk pengobatan baik tukak lambung dan refluks gastro-esofageal-

penyakit (GERD). Jika diberikan dalam dosis yang cukup, produksi asam harian

dapat dikurangi hingga lebih dari 95%. Sekresi asam akan kembali normal setelah

molekul pompa yang baru dimasukkan ke dalam membran lumen. Omeprazol juga

secara selektif menghambat karbonat anhidrase mukosa lambung yang kemungkinan

turut berkontribusi terhadap sifat supresi asamnya. Proton Pump Inhibitor yang lain

diantaranya lanzoprazol, esomeprazol, rabeprazol dan Pantoprazol. Kelemahan dari

PPI mungkin bahwa mereka tidak mungkin untuk melindungi terhadap cedera

mukosa di bagian distal lebih dari usus (misalnya di colonopathy NSAID). Namun,

dalam ringkasan, PPI menyajikan comedication pilihan untuk mencegah NSAID-

induced gastropathy.

23

Tindakan operasi saat ini frekuensinya menurun akibat keberhasilan terapi

medikamentosa. Indikasi operasi terbagi 3 yaitu :7

Elektip (tukakak refrakter/gagal pengobatan)

Darurat ( komplikasi : perdarahan massif, perforasi, senosis polorik)

Tukak gaster dengan sangkutan keganasan.

IX. KOMPLIKASI4,11,12

Pada gastropati NSAID, dapat terjadi ulkus, yang memiliki beberapa komplikasi

yakni:

1. Hemoragi-gastrointestinal atas, gastritis dan hemoragi akibat ulkus peptikum

adalah dua penyebab paling umum perdarahan saluran GI.

2. Perforasi, merupakan erosi ulkus melalui mukosa lambung yang menembus ke

dalam rongga peritoneal tanpa disertai tanda.

3. Penetrasi atau Obstruksi, penetrasi adalah erosi ulkus melalui serosa lambung ke

dalam struktur sekitarnya seperti pankreas, saluran bilieratau omentum hepatik.

4. Obstruksi pilorik terjadi bila area distal pada sfingter pilorik menjadi jaringan parut

dan mengeras karena spasme atau edema atau karena jaringan parut yang terbentuk

bila ulkus sembuh atau rusak.

Selain terjadinya gangguan di saluran gastrointestinal, penggunanaan NSAID yang

berlebihan, dapat menyebabkan berbagai efek samping lain, baik di ginjal, pada kulit,

maupun sistem syaraf.

Prostaglandin E2 (PGE2) dan I2 (PGI2) yang dibentuk dalam glomerulus

mempunyai pengaruh terutama pada aliran darah dan tingkat filtrasi glomerulus. PGI1

yang diproduksi pada arteriol ginjal juga mengatur aliran darah ginjal. Penghambatan

biosintesis prostaglandin di ginjal, terutama PGE2, oleh NSAID menyebabkan penurunan

aliran darah ginjal. Pada orang normal, dengan hidrasi yang cukup dan ginjal yang

normal, gangguan ini tidak banyak mempengaruhi fungsi ginjal karena PGE2 dan PGI2

tidak memegang peranan penting dalam pengendalian fungsi ginjal. Tetapi pada penderita

hipovolemia, sirosis hepatis yang disertai asites, dan penderita gagal jantung, PGE2 dan

PGI2 menjadi penting untuk mempertahankan fungsi ginjal. Sehingga bila NSAID

diberikan, akan terjadi penurunan kecepatan filtrasi glomerulus dan aliran darah ginjal

bahkan dapat pula terjadi gagal ginjal. Penghambatan enzim siklooksigenase dapat

menyebabkan terjadinya hiperkalemia. Hal ini sering sekali terjadi pada penderita

diabetes mellitus, insufisiensi ginjal, dan penderita yang menggunakan β-blocker dan

ACE-inhibitor atau diuretika yang menjaga kalium (potassium sparing). Selain itu,

24

penggunaan NSAID dapat menimbulkan reaksi idiosinkrasi yang disertai proteinuria

yang masif dan nefritis interstitial yang akut.

Efek samping lain adalah gangguan fungsi trombosit dengan akibat perpanjangan

waktu perdarahan. Ketika perdarahan, trombosit yang beredar dalam sirkulasi darah

mengalami adhesi dan agregasi. Trombosit ini kemudian menyumbat dengan endotel

yang rusak dengan cepat sehingga perdarahan terhenti. Agregasi trombosit disebabkan

oleh adanya tromboksan A2 (TXA2). TXA2, sama seperti prostaglandin, disintesis dari

asam arachidonat dengan bantuan enzim siklooksigenase. NSAID bekerja menghambat

enzim siklooksigenase. Aspirin mengasetilasi Cox I (serin 529) dan Cox II (serin 512)

sehingga sintesis prostaglandin dan TXA2 terhambat. Dengan terhambatnya TXA2, maka

proses trombogenesis terganggu, dan akibatnya agregasi trombosit tidak terjadi. Jadi, efek

antikoagulan trombosit yang memanjang pada penggunaan aspirin atau NSAID lainnya

disebabkan oleh adanya asetilasi siklooksigenase trombosit yang irreversibel (oleh

aspirin) maupun reversibel (oleh NSAID lainnya). Proses ini menetap selama trombosit

masih terpapar NSAID dalam konsentrasi yang cukup tinggi.

Dengan menggunakan meta analisis, dapat diketahui bahwa NSAID dapat

meningkatkan tekanan darah rata-rata (mean arterial pressure) sebanyak kurang lebih 5

mmHg. NSAID paling kuat mengantagonis efek antihipertensi β-blocker dan ACE-

inhibitor, sedangkan terhadap efek antihipertensi vasodilator atau diuretik efeknya paling

lemah. NSAID yang paling kuat menimbulkan efek meningkatkan tekanan darah ialah

piroksikam.

NSAID juga dapat menyebabkan reaksi kulit seperti erupsi morbiliform yang

ringan, reaksi-reaksi obat yang menetap, reaksi-reaksi fotosensitifitas, erupsi-erupsi

vesikobulosa, serum sickness, dan eritroderma exofoliatif. Hampir semua NSAID dapat

menyebabkan urtikaria terutama pada pasien yang sensitif dengan aspirin. Menurut studi

oleh Akademi Dermatologi di Amerika pada tahun 1984, NSAID yang paling sedikit

menimbulkan gangguan kulit adalah piroksikam, zomepirac, sulindak, natrium

meklofenamat, dan benaxoprofen.

Pada sistem syaraf pusat, NSAID dapat menyebabkan gangguan seperti, depresi,

konvulsi, nyeri kepala, rasa lelah, halusinasi, reaksi depersonalisasi, kejang, dan sinkope.

Pada penderita usia lanjut yang menggunakan naproksen atau ibuprofen telah dilaporkan

mengalami disfungsi kognitif, kehilangan personalitas, pelupa, depresi, insomnia, iritasi,

rasa ringan kepala, hingga paranoid.20 Pada beberapa orang dapat terjadi reaksi

hipersensitifitas berupa rinitis vasomotor, oedem angioneurotik, urtikaria luas, asma

bronkiale, hipotensi hingga syok.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Suyata, Bustami E, Bardiman S, Bakry F. A comparison of efficacy

between rebamipide and omeprazole in the treatment of nsaids

gastropathy. The Indonesian Journal of Gastroenterology Hepatology and

Digestive Endoscopy Vol. 5, No. 3, December 2004; p.89-94.

2. Tugushi M. Nonsteroidal anti inflamatory drug (NSAID) associated

gastropathies [online]. World Medicine [cited January 28 2011]. Available

from: http://www.worldmedicine.ge/?

Lang=2&level1=5&event=publication&id=39

3. Hirlan. Gastritis. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,

Setiati S (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed.4 Jilid.I. Jakarta:

Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. p.335-7.

4. Scheiman JM. Nonsteroidal antiinflamatory drug (NSAID)-induced

gastropathy. In: Kim, Karen (editor). Acute gastrointestinal bleeding;

diagnosis and treatment. New Jersey: Humana Press Inc. 2004. p.75-93

5. Becker JC, Domschke W, Pohie T. Current approaches to prevent NSAID-

induced gastropathy – COX selectivity and beyond. Br J Clin Pharmacol

58 :6.2004; p.587–600

6. Lindseth GN. Gangguan lambung dan duodenum. In: Price SA, Wilson

LM (editors). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit Ed.6

Vol.1. Jakarta: Penerbit ECG. 2002. p.417-35.

7. Tarigan P. Tukak Gaster. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibrata M, Setiati S (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed.4

Jilid.I. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. p.338-

48.

26

http://www.worldmedicine.ge/?lang=2&level1=5&event=publication&id=39

http://www.worldmedicine.ge/?lang=2&level1=5&event=publication&id=39

8. Anonim. Kerusakan lambung akibat NSAID. Otuska Indonesia [online].

2008 [cited January 28 2011]. Available from: http://www.otsuka.co.id/?

content=article_detail&id=144&lang=id

9. Shrestha S, Lau D. Gastric Ulcers: differential diagnose & workup.

Emedicine [online]. 2009 [cited January 28 2011]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/175765-overview

10. Almatsier S (editor). Diet penyakit lambung. In: Penuntun diet edisi baru.

Jakarta: Gramedia Pustaka Utama. 2007. p.108-16.

11. Tjay TH, Rahardja K. Analgetika antiradang dan obat-obat rema. In: Obat-

obat penting; khasiat, penggunaan, dan efek-efek sampingnya. Jakarta:

Elex Media Komputindo. 2007. p.321-47.

12. Anonim. Obat anti inflamasi nonsteroid part 1. FKUNSRI [online]. 2008

[cited January 28 2011]. Available from:

http://fkunsri.wordpress.com/2008/02/09/obat-anti-inflamasi-nonsteroid-

part-1

27

http://fkunsri.wordpress.com/2008/02/09/obat-anti-inflamasi-nonsteroid-part-1

http://fkunsri.wordpress.com/2008/02/09/obat-anti-inflamasi-nonsteroid-part-1

http://emedicine.medscape.com/article/175765-overview

http://www.otsuka.co.id/?content=article_detail&id=144&lang=id

http://www.otsuka.co.id/?content=article_detail&id=144&lang=id

Documents

LAPORAN KASUS gastropati