LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT THT-KL RS MARDI RAHAYU KUDUS

LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala LeherRumah Sakit Mardi Rahayu KudusIDENTITAS PASIENNama: Ny. UUmur: 41 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: Mijen RT03/RW 06 KudusAgama: IslamPekerjaan: Ibu rumah tanggaTanggal masuk RS : 06 Mei 2013No. CM: 14-50-xx

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFAuto-anamnesis dilakukan pada hari Senin, 06 Mei 2013, pukul 14.45 WIB di poliklinik THT

Keluhan Utama : suara serak

Riwayat Penyakit Sekarang :Os datang dengan keluhan suara serak sejak 4 hari ini. Os juga mengeluhkan badan meriang. Sebelum suara serak, os mengeluh rasa gatal dan tidak nyaman pada tenggorok dan tenggorok sering terasa kering dan batuk. Saat ini, keluhan batuk sudah mereda karena mengkonsumsi obat batuk sendiri, hanya keluhan suara serak, serta rasa gatal, kering pada tenggorok dan nyeri menelan yang masih dirasakan sampai sekarang. Gejala suara serak ini belum pernah dirasakan os sebelumnya. Tetapi keluhan rasa gatal, nyeri menelan dan sakit tenggorok berulang sudah dirasakan sejak kurang lebih satu tahun ini, dan biasanya disertai dengan batuk. Riwayat penggunaan suara yang berlebihan sebelumnya, trauma pada sekitar leher, dan operasi daerah leher disangkal oleh os. Keluhan perut kembung, sering sendawa, dan mulut terasa asam disangkal os. Riwayat batuk lama, batuk berdarah, keringat di malam hari, penurunan berat badan juga disangkal. Os juga menyangkal adanya keluhan nyeri telinga, telinga berdengung, penurunan pendengaran, pilek, hidung tersumbat, hidung gatal dan bersin-bersin. Keluhan sesak napas, berdebar-debar, maupun rasa nyeri di dada turut disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat ISPA diakuiRiwayat alergi disangkalRiwayat asma disangkalRiwayat gastritis disangkalRiwayat TBC disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat alergi disangkalRiwayat asma disangkalRiwayat hipertensi disangkalRiwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal

Riwayat Sosial-Ekonomi : Os adalah ibu rumah tangga. Suami Os adalah pegawai administrasi perusahaan swasta. Biaya pengobatan ditanggung oleh perusahaan tempat kerja suaminya. Kesan ekonomi : cukup.

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status presens Keadaan umum: baik Kesadaran: compos mentis Status gizi: baikVital sign Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 84 x/menit RR: 22 x/menit Suhu: 37,60 C Rumple leed test : negatifKepala dan leher Kepala: normocephal Wajah: simetris Leher anterior: tidak ada benjolan Leher posterior: tidak ada benjolan Lain-lain: (-)

Status Lokalis

1. Pemeriksaan Rutin Umum TelingaDextraSinistra

AuriculaBentuk (N)Oedema (-)Bentuk (N)Oedema (-)

PreauriculaTragus pain (-)Fistel (-),Oedema (-)Tragus pain (-)Fistel (-)Oedema (-)

RetroauriculaNyeri tekan (-)Oedema (-)Nyeri tekan (-)Oedema (-)

MastoidNyeri tekan (-)Oedema (-),Nyeri tekan (-)Oedema (-)

CAEDischarge (-)Serumen (-)Hiperemis (-)Corpus alienum (-)Discharge (-)Serumen (-)Hiperemis (-)Corpus alienum (-)

Membran Timpani : Perforasi Warna

Reflek cahaya Bentuk(-)Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara(+) pada arah jam 5Cekung(-)Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara(+) pada arah jam 7Cekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

2. Pemeriksaan Rutin Umum HidungDextraSinistra

BentukNormalNormal

SekretMukoserousMukoserous

MukosaKonka : Media InferiorMerah Muda, Hipertrofi (-) Merah muda, Hipertrofi (-)Merah Muda, Hipertrofi (-) Merah muda, Hipertrofi (-)

Meatus: Media InferiorMerah muda, sekret (-)Merah muda, sekret (-)Merah muda, sekret (-)Merah muda, sekret (-)

SeptumDeviasi (-)

Massa(-)(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi Pemeriksaan Rutin Khusus Sinus Paranasal : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

3. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Oral: dapat membuka dengan baikMukosa bucal: merah mudaGinggiva: merah mudaGigi geligi: lengkap, gangren (-), caries (-)Lidah 2/3 anterior : merah muda di seluruh permukaanArkus faring: merah muda, simetrisPalatum durum dan molle: merah mudaTonsil : dextrasinistra UkuranT1T1 KriptaTidak melebarTidak melebar Permukaanratarata Warnamerah mudamerah muda Detritus(-)(-) Fixatif(+)(+) Peritonsilabses(-)abses(-) Pilar anteriormerah mudamerah muda

Dinding posterior orofaring : mukosa hiperemis (+), granulasi (+)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : Laringoskopi Indirek Laryngofaring : Mukosa : hiperemis (+), di beberapa tempat terdapat oedem dan di beberapa tempat ada granulasi (+) Massa : (-) Lain-lain : (-) Laring : Epiglotis : merah muda Aritenoid : oedem Plica vocalis dan ventricularis : oedem dan hiperemis Aproximasi : normal, terbuka lebar Proximasi : tidak tertutup rapat Posisi : simetris Massa : (-) Lain-lain : nodul laring (-)

C. CATATAN LAIN(-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorium darah rutin2. Swab tenggorok kultur sensitivitas (bila perlu)3. X-foto thorax4. Pemeriksaan endoskopi THT : laryngoskopi direct

E. RESUMEPemeriksaan Subjektif b1. Keluhan utama : Hoarsness2. RPS :Episode akut (4 hari) : Hoarsness (+) Odinofagi(+) Febris (+) Uncomfort throat (+) Globus sensation (+)

Residif (1tahun) : Odinofagia (+) Cough (+) Uncomfort throat (+) Globus sensation (+)

Faktor predisposisi : ISPA (+)

Eliminasi DD : Vocal abuse (-) Hiperaktivitas gaster (-) Hiccup (-) Heart burn (-) Burp (-) hemaptoe (-) Night hidrosis (-) Weight loss (-)Eliminasi komplikasi : Dyspneu (-) Chest pain (-)3. RPD : Riwayat ISPA (+) Riwayat alergi (-) Riwayat asma (-) Riwayat gastritis (-) Riwayat TBC (-) Riwayat hipertensi dan penyakit jantung (-)

4. RPK : Riwayat alergi (-) Riwayat asma (-) Riwayat penyakit yang sama dengan Os (-)

5. Riwayat Sosial EkonomiKesan: ekonomi cukupPemeriksaan Objektif1. Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher Dalam batas normal

2. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga Dalam batas normal

3. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung Dalam batas normal

4. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok Dinding posterior orofaring: Terdapat tanda radang akut dan radang kronis

5. Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : Laringoskopi indirect Kesan : terdapat tanda-tanda radang akut dan kronik pada mukosa laringofaring, serta tanda-tanda radang akut pada laring.F. DIAGNOSA BANDING1. Laringofaringitis kronis eksaserbasi akut2. Laryngofaringeal Reflux3. Laringofaringitis TBC

G. DIAGNOSA SEMENTARALaringofaringiitis kronis eksaserbasi akut

H. DIAGNOSA PASTIBelum dapat dipastikan

I. PROGNOSADubia ad bonam

J. PENATALAKSANAANa. Medikamestosa : Antibiotik adekuat Antiinflamasi Simptomatik Antipiretik

b. Suportif : Vocal rest Hindari makanan iritatif : pedas, dingin

K. KOMPLIKASIa. Episode akut : Dyspneu Apneu

b. Iritasi kronik : nodul laring Ca laring

c. Perluasan infeksi : Bronchitis Bronkopneumonia

7