Laporan Kasus Keke

CASE REPORTMAKROSOMIA dan SYNDACTILY

By : Eka Agus Rina

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM

LAPORAN KASUS

M.R.S. : 4 Mei 2012

No. MR : 016656

IDE NTITAS

Nama Penderita : Bayi Ny A

Umur/ Tanggal Lahir : 1 hari / 4 Mei 2012

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Perum Cendana C4 No. 15

Orang tua

- Nama Ayah : Tn. D

Umur : 42 tahun

Pendidikan : SMU

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta


- Nama Ibu : Ny. A

Umur : 39 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga


1


By : Eka Agus Rina

DATA DASAR

Anamnesis : Tanggal 4 mei 2012, alloanamnesis dengan catatan medik & ibu

penderita.

Keluhan utama : Lahir dengan BB > 4000 gram

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Lahir bayi laki-laki secara Sectio Cesaria a/i bayi besar dari ibu G4P3A0, gravid

aterm. Riwayat Ante Natal Care (+), Ante Natal Bleeding (-), trauma (-), penyakit

kehamilan (-), ketuban warna jernih, jumlah cukup, bau khas.

Lahir bayi laki-laki BB 4550 gram, PB 53 cm, LK 37 cm, LD 38 cm, Apgar

score 8/9/10 di ruang OK oleh dr. Sp.OG, lahir langsung menangis spontan, tangis

kuat, kulit merah jambu, kejang (-) kelainan kongenital : syndactily sinistra D IV-V,

anus (+).

Kemudian bayi dirawat di ruang perinatologi dengan diagnosis makrosomia

neonatus cukup bulan-sesuai masa kehamilan dan syndactily.

RIWAYAT KEHAMILAN IBU

Saat hamil ibu Os sering mengkonsumsi makanan seafood baik kerang, cumi dan

lain-lain. Riwayat minum jamu-jamuan, obat-obatan (misal kortikosteroid), sering sakit

(infeksi), serta diabetes selama kehamilan di sangkal.

2


By : Eka Agus Rina

RIWAYAT PERSALINAN IBU

Anak ke Tahun lahir JK BBL Ket. Persalinan

1 1995 L 3200 gr Partus normal di RS. Casa Medica

2 2007 P 3000 gr Partus normal di bidan

3 2009 L 4600 gr Partus normal di bidan

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah penderita bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan per bulan + Rp

3.000.000,00. Ibu penderita merupakan ibu rumah tangga dengan tanggungan 3 orang

anak. Biaya pengobatan ditanggung oleh jampersal.

Kesan: sosial ekonomi cukup.

DATA KHUSUS

RIWAYAT PERINATAL

Prenatal : G4P3A0, ibu hamil aterm, Ante Natal Care di bidan , disuntik TT

2x.

Natal : Lahir bayi laki-laki, sectio cesaria di ruang OK, gravid aterm.

Lahir langsung menangis, badan merah muda, APGAR Score 8/9/10. Berat badan

lahir 4550 gram, panjang badan lahir 53 cm, ditemukan kelainan kongenital

syndactily sinistra D IV-V, anus (+).

Post natal : pemeliharaan post natal di ruang Perinatologi RSEF. Bayi di

pindahkan ke ruang nifas pukul 15.10 WIB.

RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

- ASI on demand.

3


By : Eka Agus Rina

RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN PERTUMBUHAN NEONATUS

Berat badan lahir 4550 gram, panjang badan lahir 53 cm.

Kesan :

Neonatus cukup bulan – sesuai masa kehamilan

reflek Morro (+)

reflek memegang (+),

Perkembangan menurut skor Ballard :

Maturitas Fisik : kulit (4), lanugo (2), lipatan plantar (3), payudara (3),

daun telinga (3), kelamin laki-laki (3). Total 18

Kematangan neuromuskular : sikap (3), sudut pergelangan tangan (4),

membaliknya lengan (0), sudut poplitea (4), tanda

selempang (4), tumit ke telinga (3). Total 18

Total Skor Ballard = 36

Kesan : perkembangan menurut skor Ballard sesuai umur kehamilan 38-40

minggu

RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Orang tua pasien belum menjadi peserta program Keluarga Berencana.

4


By : Eka Agus Rina

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 4 mei 2012

Bayi laki-laki, 1 hari, BB 4550 gram.

KEADAAN UMUM :

sadar, aktif, tangis kuat, sianosis (-), periodic apneu (-).

TANDA VITAL

Heart Rate = 120 kali per menit

Respiration Rate = 50 kali per menit.

Suhu = 36,0 ° C

KEADAAN TUBUH KEPALA

Kulit : Anemis (-) Ubun-ubun besar : datar

Ikterik (-) Mata : tidak anemis, tidak ikterik,

Turgor baik Hidung : nafas cuping hidung (-)

Bibir : sianosis (-)

Tonus : normotonus Mukosa : kering (-)

Rambut : hitam, mudah dipilah Mulut : simetris, sianosis (-), defek

Serebral : kejang (-) palatum (-)

Dispneu : dispneu (-) Lidah : sianosis (-), deviasi (-)

Tenggorok :sulit dinilai

Gigi-geligi : (-)

5


By : Eka Agus Rina

TORAKS

Paru-paru

Inspeksi : simetris, retraksi (-).

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan -/- , ronkhi -/-.

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), bising (-).

ABDOMEN : datar, lemas, bising usus (+) normal

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

GENITALIA : laki-laki, testis sudah turun, rugae jelas.

EXTREMITAS : Superior Inferior

- Ekstremitas

Sianosis : -/- -/-

Akral dingin : -/- -/-

Capillary refill : < 3” < 3”

6


By : Eka Agus Rina

- Reflek primitif :

Morro : (+)

Memegang : (+)

Mengenyut : (+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Laboratorium Os: 4 mei 2012

Pemeriksaan Kimia Klinik:

GDS : 87 mg/dl (N= 80-110 mg/dl)

Pemeriksaan Laboratorium Ibu Os : 4 mei 2012

Pemeriksaan Darah Rutin

Hb : 10,7 gr/dl (N = 11 -17 gr/dl)

Leukosit : 10300 /ul (N = 4000 – 10000 /ul)

Ht : 35 % (N = 37 – 48 %)

Eritrosit : 3,8 jt/ul (N = 4,0 – 5,5 jt/ul)

Trombosit : 173 rb/ul (N = 150 – 450 rb/ul)

CT : 8.30 (N = 6 – 11 menit)

BT : 4.30 (N = 1 – 6 menit)

7


By : Eka Agus Rina

Pemeriksaan Kimia Klinik:

GDS : 96 mg/dl (N= 80-110 mg/dl)

DIAGNOSIS (Assesment)

1. Makrosomia (Neonatus cukup bulan – sesuai masa kehamilan)

2. Syndactily

DAFTAR MASALAH

No Problem Aktif Tanggal Problem Inaktif Tanggal

1.

2.

Makrosomia

syndactily

04-05-12

04-05-12

8


By : Eka Agus Rina

PROGRESS NOTE

Tanggal Keadaan Klinis Program Terapi / tindakan

4 mei 2012

11.30

lahir bayi laki-laki di OK secara SCTP a/i

bayi besar dari ibu G4P3A0, gravid aterm.

Riwayat ANC (+), Ante Natal Bleeding (-),

Kejang (-), ketuban warna jernih, jumlah

cukup, bau khas.

BB 4550 gram, PB 53 cm, Apgar score

8/9/10, lahir langsung menangis spontan,

badan kemerahan, kelainan kongenital

syndactily D IV-V.

PF : bayi laki-laki, BBL 4550 gram, PB 53 cm

KU: sadar, aktif, tangis kuat

TV: HR : 118 x/mnt

RR : 56 x/mnt

S : 36,5 oC

Kepala : Mesosefal, Ubun-ubun besar datar, caput

succedaneum (-), hematom (-)

Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Hidung : nafas cuping hidung (-)

Mulut : sianosis (-)

Leher : pembesaran KGB (-)

Dada : simetris, retraksi (-)

Cor: Bunyi Jantung I-II normal, bising (-),

*injeksi Neo K 1 gram IM

*ASI on Demand

Program:

- Observasi

- Cek GDS (13.30)

- Penjelasan keadaan OS kepada

ORTU

9


By : Eka Agus Rina

Pulmo: Suara Dasar vesikuler, Suara Tambahan (-)

Abdomen: datar, Bising Usus (+) normal

Hati/Lien tak teraba

Anus : Meconeum (+)

Genitalia : laki-laki, testis sudah turun, rugae jelas

Ekstremitas

Plantar Crease > 1/3 anterior

Capillary refill : < 3 detik

Syndactily D IV-V

Ass : NCB-SMK

Makrosomia

Syndactily

5 mei 2012 KU: sadar, aktif (+), tangis kuat (+)

TV : HR : 120 x/menit

RR : 50 x/menit

T : 36 oC






*ASI on Demand

*Thermoregulasi

Program:

- Observasi

10


By : Eka Agus Rina







Anus : Meconeum (+)


Ekstremitas



Syndactily D IV-V

Ass : NCB-SMK

Makrosomia

Syndactily

6 mei 2012

06.00

KU: sadar, aktif (+), tangis kuat (+)

TV: HR : 112 x/mnt

RR : 35 x/mnt

T : 37,1 oC





*ASI on Demand

11


By : Eka Agus Rina








Anus : Meconeum (+)


Ekstremitas



Syndactily D IV-V

Ass : NCB-SMK

Makrosomia

Syndactily

7 mei 2012

06.30

KU: sadar, aktif (+), tangis kuat (+)

TV: HR : 140 x/mnt

RR : 40 x/mnt

T : 36,8 oC




*ASI on Demand

*boleh pulang

12


By : Eka Agus Rina









Anus : Meconeum (+)


Ekstremitas



Syndactily D IV-V

Ass : NCB-SMK

Makrosomia

Syndactily

RESUME

Lahir bayi laki-laki dari ibu G4P3A0, gravid aterm. Riwayat Ante Natal Care (+), Ante

Natal Bleeding (-), trauma (-), penyakit kehamilan (-), ketuban warna jernih, jumlah

cukup, bau khas.

13


By : Eka Agus Rina

Bayi laki-laki BB 4550 gram, PB 53 cm, LK 37 cm, LD 38 cm, Apgar score 8-9-10

di ruang OK oleh dr. Sp.OG, lahir secara sectio cesaria a/i anak besar, lahir langsung

menangis, kulit kemerahan, kejang (-) kelainan kongenital syndactily, anus (+).

RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN PERTUMBUHAN NEONATUS

Berat badan lahir 4550 gram, panjang badan lahir 53 cm.

Kesan : Neonatus cukup bulan – sesuai masa kehamilan, reflek Morro (+), reflek

memegang (+),

Perkembangan menurut skor Ballard :








minggu

14


By : Eka Agus Rina

DISKUSI KASUS

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut didapatkan diagnosis kerja

I. NCB - SMK

Neonatus cukup bulan–sesuai masa kehamilan karena berdasarkan pemeriksaan

perkembangan menurut skor Ballard :








minggu

Pada pasien ini didapatkan kelahiran yang cukup bulan dan sesuai dengan masa

kehamilan berarti pada pasien tersebut tidak ada dismaturitas akibat kuranngnya pasokan

nutrisi pada masa intra uterina akibat berbagai faktor.

II. Makrosomia

15


By : Eka Agus Rina

Makrosomia adalah bila bayi lahir dengan berat badan lebih dari 4000 gram.

Beberapa keadaan pada ibu dapat menyebabkan terjadinya kelahiran bayi besar / baby

giant.

Faktor-faktor tersebut diantaranya :

Genetik

Bayi dan ibu yang menderita diabetes sebelum hamil dan bayi dari ibu yang

menderita diabetes selama kehamilan. Sering memiliki kesamaan, mereka

cenderung besar dan montok akibat bertambahnya lemak tubuh dan membesarnya

organ dalam, mukanya sembab dan kemerahan (plethonic) seperti bayi yang sedang

mendapat kortikosteroid. Bayi dari ibu yang menderita diabetes memperlihatkan

insiden sindrom kegawatan pernafasan yang lebih besar dari pada bayi ibu yang

normal pada umur kehamilan yang sama. Insiden yang lebih besar mungkin terkait

dengan pengaruh antagonis antara kortisol dan insulin pola sintesis surfaktan.

Terjadinya obesitas pada ibu juga dapat menyebabkan kelahiran bayi besar (bayi

giant).

Pola makan ibu yang tidak seimbang atau berlebihan juga mempengaruhi kelahiran

bayi besar.

Ibu hamil dengan riwayat melahirkan bayi makrosomia, ibu yang sebelumnya

pernah melahirkan bayi makrosomia berisiko 5-10 kali lebih tinggi untuk kembali

melahirkan bayi makrosomia dibandingkan ibu yang belum pernah melahirkan bayi

makrosomia.

Pada bayi A didapatkan berat badan 4550 gram, dari anamnesa terhadap ibu bayi

didapatkan pola makan ibu yang berlebihan selama kehamilan. Riwayat melahirkan bayi

makrosomia. Selain itu BB Ibu Os meningkat ± 6 kg pada bulan ke 8 Serta ibu juga

memiliki riwayat persalinan dengan makrosomia pada anak ke tiga.

Pencegahan

Pencegahan dilakukan dengan melakukan penimbangan berat badan ibu secara

teratur, dan ANC yang teratur.

16


By : Eka Agus Rina

Ibu harus selalu menjaga berat badannya agar tetap normal, ibu hamil sebaiknya

melakukan pengaturan pola makan sesuai kebutuhan kalori. Ngemil boleh saja

dilakukan, tapi hindari cemilan manis.

Lakukan olahraga ringan. Penelitian yang dilakukan oleh para ahli dari Norwegia

menyebutkan, risiko bayi lahir dengan ukuran besar bisa berkurang hingga 28%

bila di masa kehamilan ibu tetap berolahraga secara teratur terutama pada trimester

dua dan tiga.

Ibu hamil hendaknya memeriksakan kadar gula darahnya, meskipun sebelumnya

tidak ada diabetes mellitus

III. Syndactily

Sindaktili merupakan kelainan jari berupa pelekatan dua jari atau lebih sehingga

telapak tangan menjadi berbentuk seperti kaki bebek atau angsa (webbed fingers). Dalam

keadaan normal, ada sejumlah gen yang membawa “perintah” kepada deretan sel di antara

dua jari untuk mati, sehingga kedua jari tersebut menjadi terpisah sempurna. Pada kelainan

ini, gen tersebut mengalami gangguan. Akibatnya, jari-jari tetap menyatu dan tidak

terpisah menjadi lima jari.Tidak jarang (1 dalam 2000 kelahiran), peristiwa ini gagal

terjadi dan akibatnya adalah penyatuan satu atau beberapa jari tangan dan jari kaki.

Jari yang sering mengalami pelekatan adalah jari telunjuk dengan jari tengah, jari

tengah dengan jari manis, atau ketiganya. Sindaktili terjadi pada 1 dari 2.500 kelahiran.

Lebih banyak terjadi pada bayi laki-laki dibandingkan bayi perempuan.

Penyebabnya kebanyakan akibat kelainan genetika atau keadaan di dalam rahim

yang menyebabkan posisi janin tidak normal, cairan amnion pecah, atau obat-obatan

tertentu yang dikonsumsi ibu selama masa kehamilan. Apabila penyebabnya akibat

kelainan genetika, maka tidak dapat dilakukan pencegahan. Kemungkinannya dapat

diperkecil bila penyebabnya adalah obat-obatan yang dikonsumsi ibu selama hamil.

Bentuknya ada yang pelekatannya hanya sepertiga dari panjang jari, atau sepanjang

jari saling melekat. Pelekatan juga bisa hanya terjadi pada jaringan kulit, tendon (jaringan

lunak), bahkan pada kedua tulang jari yang bersebelahan. Kelainan ini dapat mengganggu

proses tumbuh-kembang karena jari yang dempet menghambat pertumbuhan jari dari

17


By : Eka Agus Rina

gerakan jari-jari lain di sampingnya. Bila tidak diatasi, dapat mengganggu perkembangan

mental anak. Kadangkala dilakukan cangkok kulit untuk menutup sebagian luka, sehingga

membutuhkan perawatan di rumah sakit yang lebih lama dibandingkan operasi

penanganan polidaktili.

Pada bayi ini didapatkan pelekatan pada digiti IV – V. Cara mengatasinya dengan

melakukan operasi pemisahan pada jari-jari yang saling melekat atau menyatu. Operasi

pemisahan jari-jemari dilakukan setelah anak berumur antara 12-18 bulan. Bila ada

beberapa jari yang melekat, operasi pemisahan dilakukan satu per satu untuk menghindari

komplikasi pada luka dan sistem perdarahan jari yang dipisahkan.

18

Documents

Laporan Kasus Keke