Laporan Kasus Kontraktur

1

BAB I

PENDAHULUAN

Kontraktur didefinisikan sebagai pengikatan permanen kulit yang dapat

mempengaruhi otot dan tendon yang berada dibawahnya yang akan membatasi ruang

gerak, serta kemungkinan defek maupun degenerasi saraf di daerah tersebut.

Keterbatasan ruang gerak sendi karena kerusakan yang bersifat anatomis, fisiologis,

maupun neurologis dapat berakibat pada pemendekan jaringan ikat sekitar sendi

tersebut.1 Kontraktur terjadi ketika jaringan ikat normal yang bersifat elastis digantikan

oleh jaringan fibrous yang tidak elastis.

Keterbatasan gerakan yang terjadi dapat disebabkan oleh berbagai faktor yang

bersifat multipel dan komplikatif secara medis. Namun pada umumnya sebagian besar

restriksi pada sendi ditandai oleh pemendekan jaringan ikat sendi dan bersifat reversibel

jika mendapat perawatan yang tepat.1,2 Untuk merencanakan perawatan yang efektif

harus diperhatikan bahwa pemendekan jaringan ikat sendi bukan merupakan penyebab

dari kontraktur, tetapi lebih merupakan konsekuensi lanjutan dari etiologi primernya.

Oleh karena itu perawatan harus difokuskan pada sebab utama terjadinya kontraktur.1,

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Kontraktur adalah kontraksi yang menetap dari kulit dan atau jaringan

dibawahnya yang menyebabkan deformitas dan keterbatasan gerak. Kelainan ini

disebabkan karena tarikan parut abnormal pasca penyembuhan luka, kelainan

bawaan maupun proses degeneratif. Kontraktur yang sering dijumpai adalah

kontraktur akibat luka bakar, kontraktur Dupuytren dan kontraktur iskemik

Volkmann.1,3

B. Klasifikasi

Klasifikasi kontraktur berdasarkan derajat keparahan 4

Derajat I : gejala berupa keketatan namun tanpa penurunan gerakan ruang

lingkup gerak maupun fungsi.

Derajat II : sedikit penurunan gerakan ruang lingkup gerak atau sedikit penurunan

fungsi namun tanpa mengganggu aktivitas sehari-hari secara

signifikan, tanpa penyimpangan arsitektur normal daerah yang terkena.

Derajat III : terdapat penurunan fungsi, dengan perubahan awal arsitektur normal

pada daerah yang terkena..

Derajat IV : kehilangan fungsi dari daerah yang terkena.

C. Penyebab

3

Kontraktur diakibatkan karena kombinasi berbagai faktor meliputi: posisi

anggota tubuh, durasi imobilisasi, otot, jaringan lunak, dan patologis tulang. Individu

dengan luka bakar sering diimobilisasi, baik secara global maupun fokal karena

nyerinya, pembidaian, dan posisinya. Luka bakar dapat meliputi jaringan lunak, otot,

dan tulang. Semua faktor ini berkontribusi terhadap kejadian kontraktur pada luka

bakar. Berbagai hal yang dapat menyebabkan kontraktur adalah sebagai berikut:4

1. Trauma suhu

2. Trauma zat kimia

3. Trauma elektrik

4. Post-trauma (Volkmann’s)

5. Idiopatik (Dupuytren’s)

6. Kongenital (camptodactyly)

D. Penegakan Diagnosis Kontraktur

Penegakan diagnosis kontraktur akibat luka bakar dapat menggunakan bagan

sebagai berikut:

Bedakan antara kontraktur jaringan lunak dan ankilosis persendian

Bedakan antara kontraktur jaringan ikat dan kontraktur miogenik atau neurogenik

Diagnosis banding kontraktur dari struktur anatomi:

Kontraktur kutan, subkutan, atau fasialKontraktur tendonKontraktur ligamentKontraktur otot

Nilai dan klasifikasi parut kontraktur untuk memutuskan metode terapi

Evaluasi secara fungsional dan estetika dari sendi atau jaringan pada sebelum dan sesudah

terapi

4

Gambar 2.1 Bagan Diagnosis Banding Kontraktur Akibat Luka Bakar (dikutip dari: Ogawa R & Pribaz JJ. Diagnosis, assessment, and classification of scar contractures. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery. Springer Heidelberg Dordrecht London NewYork : 2010.

E. Patofisiologi

Patofisiologi yang jelas terbentuknya parut hipertrofi belum diketahui namun

banyak faktor yang berkontribusi terhadap proses fibroproliferatif kulit tersebut.

Paradigma yang sering digunakan adalah “benih dan tanah”. Komponen selular

seperti fibroblast, keratinosit, sel induk, dan sel inflamasi merupakan benih

sedangkan komponen nonseluler seperti matriks ekstraseluler, kekuatan mekanik,

tekanan oksigen, dan cytokine milieu adalah tanah. 6

5

Mekanisme dasar pembentukan kontraktur didapat dari berbagai macam etiologi

yaitu kongenital, didapat, atau idiopatik. Proses ini disebabkan oleh aktifnya

miofibroblas (sebuah sel dengan fibroblas dan dengan karakteristik seperti otot polos

yang terdistribusinya granulasi di seluruh jaringan yang ada pada luka). Kontraksi

dari miofibroblas menyebabkan luka menyusut. Miofibroblas ini muncul pada proses

awal penyembuhan luka dan membangkitkan usaha kontraksi untuk menarik tepi

luka hingga luka menyusut. Perubahan regulasi dari miofibroblas membuatnya tetap

berada dalam kulit dan terus menarik luka yang menyebabkan munculnya jaringan

parut dan kontraktur.

Hal ini juga diikuti dengan deposisi kolagen dan saling berhubungan untuk

mempertahankan kontraksi. Pada embryogenesis, kegagalan diferensiasi jari-jari

menyebabkan terbentuknya jaringan parut yang menyebakan fleksi proksimal sendi

interfalang yang mengakibatkan camptodactyly.4

Kontraksi adalah proses aktif biologis untuk menurunkan dimensi area

anatomi dan jaringan yang dapat menyebabkan perlambatan kesembuhan dari luka

terbuka. Kontraktur adalah produk akhir dari proses kontraksi. Kontraktur

mengganggu secara fungsional dan estetik.

F. Prevensi Kontraktur

Kontraktur dapat dicegah dari penyebab awal mulanya. Kontraktur banyak

disebabkan akibat luka bakar. Pencegahan luka bakar dibagi menjadi pencegahan

primer, sekunder dan tersier. Pencegahan primer bertujuan untuk menurunkan

insidensi luka bakar melalui cara memasak yang aman, pemadam kebakaran, dan

6

edukasi tentang zat yang menyebabkan trauma panas di sekolah atau komunitas.

Pencegahan sekunder bertujuan untuk menurunkan beratnya luka bakar melalui

edukasi terhadap pertolongan pertama. Pencegahan tersier bertujuan untuk

mengurangi mortalitas dan morbiditas terhadap luka bakar.7

Terdapat dua kunci penting dalam pencegahan kontraktur. Hal pertama adalah

area yang terbakar dibidai pada posisi anatomis dan berlatih maksimal lingkup gerak

sendi tiap persendian. Perkembangan bidai selama lima belas tahun terakhir

berkontribusi terhadap penurunan kejadian kontraktur dan hal ini semakin

dikembangkan.7

Secara umum terdapat berbagai cara pencegahan kontraktur, yaitu:8

1. Posisi yang mencegah kontraktur

Posisi yang melindungi dari kontraktur harus dimulai dari hari pertama

sampai beberapa bulan setelah trauma. Posisi ini diaplikasikan terhadap semua

pasien baik yang mendapat terapi cangkok kulit maupun yang tidak. Posisi ini

penting karena dapat mempengaruhi panjang jaringan dengan menurunkan ruang

lingkup gerak sebagai akibat dari parut jaringan. Pasien diistirahatkan dengan

posisi yang nyaman, posisi ini biasanya adalah posisi fleksi dan juga merupakan

posisi kontraktur. Tanpa dorongan dan bantuan dari orang lain, pasien akan

meneruskan posisi yang menyebabkan kontraktur. Sekali kontraktur mulai

terbentuk dapat terjadi kesulitan untuk bergerak sempurna seperti sediakala.

Penyesuaian awal memiliki esesnsi untuk memastikan kemungkinan terbaik hasil

terapi, selain itu pula untuk meringankan nyeri.

7

Pasien harus selalu melakukan kebiasaan posisi pada stadium awal

penyembuhan. Pasien perlu dorongan untuk mempertahankan posisi yang

mencegah kontraktur (kecuali ketika program latihan dan aktivitas fungsional

lain), dukungan keluarga sangat penting.

Ketika luka bakar terjadi pada bagian fleksor tubuh, risiko kontraktur

akan semakin meningkat. Posisi yang mencegah terjadinya kontraktur

berdasarkan luka bakar adalah sebagai berikut:

a. Leher depan

Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi leher, dagu ditarik

ke arah dada, kontur leher menghilang sedangkan posisi yang mencegah

terjadinya kontraktur adalah ekstensi leher, tidak ada bantal di belakang

kepala, putar balik leher. Kepala dimiringkan bila posisi duduk.

Gambar 2.2. Kontraktur pada Leher Depan (dikutip dari: Procter F. Rehabilitation of the burn patient. Indian Journal of Plastic Surgery 43(Suppl):S101-S113. 2010.)

8

b. Leher belakang

Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah ekstensi leher dan

pererakan leher yang lain sedangkan posisi yang mencegah terjadinya

kontraktur adalah duduk dengan posisi leher fleksi, berbaring dengan

menggunakan bantal di belakang kepala.

Gambar 2.3. Kontraktur pada Leher Belakang (dikutip dari: Procter F. Rehabilitation of the burn patient. Indian Journal of Plastic Surgery 43(Suppl):S101-S113. 2010.)

c. Aksila anterior, aksila posterior, maupun lipatan aksila

Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah terbatasnya abduksi dan

juga protraksi ketika luka bakar juga ada di dada sedangkan posisi yang

mencegah terjadinya fraktur adalah berbaring dan duduk lengan abduksi 900

ditopang dengan menggunakan bantal atau alat lain diantara dada dan lengan.

9

Gambar 2.4. Kontraktur pada Aksila (dikutip dari: Procter F. Rehabilitation of the burn patient. Indian Journal of Plastic Surgery 43(Suppl):S101-S113. 2010.)

d. Siku depan

Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi siku sedangkan

posisi yang mencegah terjadinya fraktur adalah ekstensi siku.

Gambar 2.5. Kontraktur pada Siku (dikutip dari: Procter F. Rehabilitation of the burn patient. Indian Journal of Plastic Surgery 43(Suppl):S101-S113. 2010.)

e. Punggung tangan

10

Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah hiperekstensi

metacarpalphalangeal (MCP), fleksi interphalangeal (IP), adduksi ibu jari,

dan fleksi pergelangan tangan sedangkan posisi yang mencegah terjadinya

kontraktur adalah pada pergelangan tangan diekstensi 30-40 derajat, fleksi

MCP 60-70 derajat, ekstensi sendi IP, dan abduksi ibu jari.

Gambar 2.6. Kontraktur pada Punggung Tangan (dikutip dari: Procter F. Rehabilitation of the burn patient. Indian Journal of Plastic Surgery 43(Suppl):S101-S113. 2010.)

f. Telapak tangan

Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah adduksi dan fleksi jari-jari

tangan, telapak tangan ditarik ke dalam sedangkan posisi yang mencegah

terjadinya kontraktur adalah ekstensi pergelangan tangan, fleksi minimal

MCP, ekstensi dan abduksi jari-jari tangan.

11

Gambar 2.7. Kontraktur pada Telapak Tangan (dikutip dari: Procter F. Rehabilitation of the burn patient. Indian Journal of Plastic Surgery 43(Suppl):S101-S113. 2010.)

g. Groin

Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi dan adduksi pangkal

paha sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah berbaring

tengkurap dengan ekstensi tungkai, batasi duduk dan berbaring posisi

menyamping. Jika dengan posisi supine, berbaring dengan posisi ekstensi

tungkai, tanpa bantal di bawah lutut.

Gambar 2.8. Posisi yang Menyebabkan Kontraktur (dikutip dari: Procter F. Rehabilitation of the burn patient. Indian Journal of Plastic Surgery 43(Suppl):S101-S113. 2010.)

12

h. Belakang lutut

Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi lutut sedangkan

posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah ekstensi tungkai pada saat

berbaring dan duduk.

Gambar 2.9. Kontraktur pada Belakang Lutut (dikutip dari: Procter F. Rehabilitation of the burn patient. Indian Journal of Plastic Surgery 43(Suppl):S101-S113. 2010.)

i. Kaki

Kaki adalah struktur komplek yang dapat ditarik dengan arah yang berbeda-

beda oleh jaringan yang telah menyembuh. Hal ini dapat mengakibatkan

mobilitas yang tidak normal. Posisi yang mencegah terjadinya kontraktur

adalah pergelangan kaki diposisikan 90 derajat terhadap telapak kaki dengan

menggunakan bantal untuk mempertahankan posisi. Jika pasien dalam

keadaan duduk maka posisi kakinya datar di lantai (tanpa edem).

13

Gambar 2.10. Kontraktur pada Kaki (dikutip dari: Procter F. Rehabilitation of the burn patient. Indian Journal of Plastic Surgery 43(Suppl):S101-S113. 2010.)

j. Wajah

Kontraktur pada wajah dapat meliputi berbagai hal termasuk ketiakmampuan

untuk membuka maupun menutup mulut dengan sempurna, ketidakmampuan

menutup mata dengan sempurna, dan lain sebagainya.posisi yang mencegah

terjadinya kontraktur adalah secara teratur merubah ekspresi wajah dan

peregangan seperlunya. Tabung empuk dapat dimasukkan ke dalam mulut

untuk melawan kontraktur mulut.

2. Bidai

Pembidaian sangat efektif untuk membantu mencegah kontraktur dan

merupakan hal yang perlu dilakukan sebagai program rehabilitasi komprehensif.

Pembidaian membantu mempertahankan posisi yang mencegah kontraktur

terutama terhadap pasien yang mengalami nyeri hebat, kesulitan penyesuaian

atau dengan area luka bakar yang dengan menggunakan posisi pencegahan

kontraktur saja tidak cukup. 7,9

14

Pembidaian dilakukan dengan posisi yang diregangkan sehingga

memberikan suatu latihan peregangan awal yang lebih mudah. Parut tidak hanya

berkontraksi namun juga mengambil rute terdekat, parut sering menimbulkan

selaput atau anyaman diantara jari-jari, leher, lutut, aksilda, dan lain-lain. Bidai

membantu merenovasi jaringan parutkarena membentuk dan mempertahankan

kontur anatomis. Bidai adalah satu-satunya modalitas terapeutik yang tersedia

dan berlaku yang dapat mengatur tekanan pada jaringan lunak sehingga dapat

menimbulkan remodelling jaringan.

Bidai dapat dibuat dari berbagai macam bahan. Bahan yang ideal adalah

yang memiliki temperature rendah dan ringan, mudah dibentuk, dan disesuaikan

kembali kemudian juga sesuai dengan kontur.

Gambar 2.11. Contoh Pembidaian (dikutip dari: Procter F. Rehabilitation of the burn patient. Indian Journal of Plastic Surgery 43(Suppl):S101-S113. 2010.)

3. Peregangan dan mobilisasi awal

15

Sendi yang terkena luka bakar harus digerakkan dan diregangkan

beberapa kali setiap harinya. Pasien membutuhkan pendamping baik dari tim

medis maupun keluarganya untuk mencapai pergerakan yang penuh terutama

untuk anak-anak yang memerlukan perhatian yang lebih dari orang tua. Pasien

perlu mengembangkan kebiasaan tersebut dari hari ke hari.

4. Melakukan aktivitas sehari-hari

Pasien luka bakar sering merasa kehilangan rasa dan kemampuan untuk

beraktivitas secara normal. Aktivitas sehari-hari seperti makan, mandi sangat

penting untuk melatih pasien dapat hidup mandiri.

5. Pijat dan pemberian moisturiser

Pijatan pada parut sangat dianjurkan sebagai bagian dari penatalaksanaan luka

parut meskipun mekanisme efeknya belum begitu diketahui. Hal yang dapat

dilakukan adalah:

a. Pemberian moisturiser luka sering kehilangan kelembaban tergantung dari

dalamnya luka dan sejauh kerusakan struktur kulit. Luka tersebut dapat

menjadi sangat kering dan menimbulkan rasa tidak nyaman. Hal ini dapat

menimbulkan retak dan pecahnya parut. Pemijatan dengan moisturizer atau

minyak tanpa parfum pada bagian teratas parut dapat melembutkan sehingga

pasien merasa lebih nyaman dan untuk mengurangi gatal.

16

b. Jika parut menjadi tebal dan meninggi dapat menggunakan pijatan kuat dan

dalam menggunakan ibu jari atau ujung jari untuk mengurangi kelebihan

cairan pada tempat tersebut.

c. Parut akibat luka bakar mengandung kolagen empat kali dibandingkan

dengan luka parut biasa. Pijatan yang dalam dengan pola sedikit memutar

dapat meningkatkan kesegarisan luka parut.

d. Penurunan sensoris dan perubahan sensasi dapat terjadi. Pijatan rutin dan

sentuhan pada parut dapat membantu desensitisasi dari luka yang sebelumnya

hipersensitif

e. Faktor psikologis dari seseorang yang memiliki kesulitan dan merasa tidak

enak dipandang dapat dikurangi dengan menyentuh parut dan belajar

bagaimana menerima keadaannya.

6. Terapi tekanan

Terapi tekanan adalah modalitas primer dalam penatalaksanaan parut

akibat luka bakar meskipun efektivitas klinis secara sains masih belum terbukti.

Pemberian tekanan pada area luka bakar diduga dapat mengurangi parut dengan

mempercepat maturasi parut dan mendorong reorientasi terbentuknya serta

kolagen. Pola parallel yang bertentangan dengan pola luka yang berputar pada

parut. Mekanisme yang diduga adalah, pemberian tekana dapat menciptakan

hipoksia lokal pada jaringan parut sehingga mereduksi aliran darah yang

sebelumnya hipervaskuler pada luka parut. Hal ini mengakibatkan menurunnya

influks kolagen dan penurunan pembentukan jaringan parut. Sesegera setelah

17

luka menjadi tertutup dan dapat menerima tekanan, pasien menggunakan pakaian

tekanan.

7. Silicon

Silicon digunakan untuk mengobati parut hipetrofik. Mekanisme dalam

mencegah dan penatalaksanan parut hipertrofik masih belum jelas namun

kemungkinan silicon mempengaruhi fase penyembuhan remodelling kolagen.

Ketika luka bakar telah sembuh, pasien dan keluarganya harus membiasakan

untuk latihan peregangan, pemijatan, moisturizer, dan mandi di air yang hangat.

Semua hal ini dapat membantu mencegah kontraktur. Pasien harus didorong untuk

menggunakan tangan sebisa mungkin untuk aktivitas dan kebutuhan sehari-hari. Jika

mungkin digunakan untuk kembali ke pekerjaan mereka.

Obat-obatan antifibrogenik untuk mengatasi parut hipertrofi yang dapat

menyebabkan kontraktur adalah sebagai berikut:

1. Antagonis TGF-β

2. Interferon α, β, γ

3. Bleomycin

4. 5-fluorouracil

5. kortikosteroid

Interaksi yang rumit antara berbagai faktor berpengaruh terhadap

penyembuhan dan menentukan hasil fibrotic atau regeneratif pada luka. Terapi

tunggal dalam melawan parut bekas luka banyak yang tidak berhasil karena rumitnya

interaksi antara sel luka dengan lingkungannya.6

18

G. Penatalaksanaan Kontraktur

Seperti yang telah dijelaskan pada klasifikasi kontraktur, terutama kontraktur

derajat III dan IV memerlukan tindakan operasi sedangkan untuk derajat I dan II

tidak memerlukan tindakan operasi.4 Untuk menentukan terapi dari parut kontraktur

maka klasifikasi tempat terjadinya kontraktur harus dinilai. Bentuk dan kedalaman

luka sebelum atau dalam operasi. Penilaian setelah operasi juga penting untuk

mengevaluasi metode penatalaksanaan.5

Prosedur operasi tidak boleh dilakukan selama fase aktif penyembuhan dan

pembentukan jaringan parut. Selama luka tersebut immature dan banyak

vaskularisasinya tidak dilakukan operasi. Biasanya dibutuhkan waktu satu tahun atau

lebih. Luka harus menjadi matur, supel, dan avaskuler sebelum dilakukan operasi.9

1. Pembebasan kontraktur

Pembebasan kontraktur yang tuntas harus dilakukan dengan mencegah

kerusakan berbagai struktur penting seperti arteri, saraf, tendon, dan lain-lain.

Insisi dimulai di pada lintasan ketegangan yang maksimal yaitu daerah yang

paling kencang. Titik ini biasanya berlawanan dengan garis persendian. Insisi

diperdalam sampai jaringan yang tidak ada parutnya.

2. Penutupan kulit

Penutupan dengan menggunakan skin grafts atau skin flap. Umumnya

area dibuangnya setelah dibuangnya jaringan kontraktur akan ditutup dengan

menggunakan skin grafts. Skin graft yaitu tindakan memindahkan sebagian atau

19

seluruh tebalnya kulit dari satu tempat ke tempat yang lain supaya hidup di

tempat baru tersebut dan dibutuhkan suplai darah baru (neovaskularisasi) untuk

menjamin kelangsungan hidup kulit yang dipindahkan tersebut. Penutupan

menggunakan flap digunakan pada situasi yang khusus. Lapisan grafts

diusahakan dibuat luas dengan menggunakan tautan. Teknik yang dapat

digunakan adalah Full Thickness Skin Graft (FTSG) merupakan skin graft yang

menyertakan seluruh bagian dari dermis. Karakteristik kulit normal dapt terjada

setelah proses graft selesai karena komponen dermis dipertahankan selama

proses graft. Teknik lain yang dapat digunakan adalah Split Thickness Skin Graft

(STSG).

Skin flap digunakan jika pembebasan kontraktur kemungkinan membuka

persendian terutama tangan dan kaki. Teknik yang dapat digunakan adalah Z

plasty. Z plasty adalah tindakan operasi yang bertujuan memperpanjang garis

luka sehingga dapat mencegah kontraktur terutama pada persendian. Tindakan

ini dilakukan dengan cara transposisi flap sehingga didapatkan garis luka yang

lebih panjang. Teknik lain yang dapat digunakan adalah V-Y plasty, V-M plasty,

split skin fraft (SSG) dan lain sebagainya.

3. Perawatan postoperatif

Pemeliharaan dan posisi yang terlepas diharuskan sampai kurang lebih 3 minggu

atau sampai garis tepi flap sembuh. Perawatan postoperatif menggunakan bidai

statis atau dinamis dan juga terapi latihan fisik diperlukan untuk menjaga ruang

lingkup gerak persendian.

20

H. Prognosis

Prognosis pasien dengan kontraktur bergantung pada penanganan dan perawatan

luka postoperative. Pada pasien dengan skin graft bila diyakini tindakan hemostasis

darah resipien telah dilakukan dengan baik dan fiksasi skin graft telah dilakukan

dengan baik, balutan dibuka pada hari ke-5 untuk mengevaluasi take dari skin graft

dan benang fiksasi dicabut. Take dari skin graft maksudnya adalah telah terjadi

neovaskularisasi, dimana skin graft memperoleh cukup vaskularisasi untuk hidup.

Disarankan pada penderita paska tindakan skin graft di ekstremitas tetap memakai

pembalut elastis sampai pematangan graft kurang lebih 3-6 bulan.

Bila diduga akan adanya seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah kulit

sebaiknya dalam waktu 24-48 jam dilakukan pengamatan skin graft, oleh karena

bila terjadi seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah skin graft akan

mengurangi kontak graft dengan resipien sehingga akan menghalangi take dari skin

graft tersebut.pada pengamatan ini dilakukan pembukaan balutan dengan hati-hati

jangan sampai merusak graft (terangkat atau tergeser). Seroma, hematoma atau

bekuan darah harus segera dievakuasi dengan melakukan insisi kecil pada skin graft

tepat diatas seroma, hematoma atau bekuan darah tersebut dan selanjutnya

dilakukan pembalutan kembali. Bila evakuasi tersebut dilakukan dalam waktu 24

jam pertama maka graft masih dapat terjamin take 100%. 10

21

BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas

Nama : Tn. H

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 47 tahun

Alamat : Jl. Ki Hajar Dewantara

Agama : Kristen protestan

Pekerjaan : Wiraswasta

22

Tanggal Masuk : 25 Juni 2015

Tanggal Pemeriksaan : 29 Juni 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Tangan kanan tidak dapat digerakkan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluhan dirasakan sejak dua bulan sebelum masuk RS. Keluhan ini disertai nyeri

pada tangan kanan. Awalnya tangan kanan pasien tersetrum listrik sekitar 6 bulan yang

lalu pada saat pasien sedang memasang lampu hias di jalan. Setelah itu pasien menjalani

operasi dimana dilakukan amputasi pada jari manis tangan kanan dan ibu jari kaki

kanan. Setelah itu, tangan kanan pasien jarang digerakkan dan Setelah luka sembuh,

tangan kanan terasa sulit untuk digerakkan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat hipertensi (-), DM (-)

Riwayat operasi amputasi pada digiti IV manus dextra dan digiti I pedis dextra

sekitar 6 bulan yang lalu di RSU Anutapura

Riwayat Penyakit Keluarga: -

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

23

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/m

Suhu : 36.5⁰C

Respirasi : 20 x/m

Kepala – Leher

- Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

- Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), Pembesaran kelenjar tiroid

(-)

Thorax

- Inspeksi : Pergerakan dada simetris kiri dan kanan, retraksi -/-.

- Palpasi : Nyeri tekan (-)

- Perkusi : Sonor kedua lapang paru,

- Auskultasi : bunyi paru vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-. BJ I/BJ II

murni reguler. Murmur -/-.

Abdomen

- Inspeksi : Datar, benjolan (-), warna kulit rata (-)

- Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal

- Perkusi : Timpani, nyeri ketuk(-)

- Palpasi : Hepatomegali (-), nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Edema -/-, akral hangat

Status Lokalis (Ekstremitas Superior)

Regio manus dextra:

24

Tampak jaringan parut dari digiti IV manus dextra hingga wrist joint dextra,

digiti I tampak flexi. Kontraktur manus dextra (+)

Gerakan aktif dan pasif terbatas, tampak tidak dapat digerakkan (+)

25

Pemeriksaan Penunjang (25-6-2015)

RBC 4,70 x 106/mm3

HGB 14,5 g/dL

PLT 254 x 103/mm3

HCT 41,9%

WBC 7,4 x 103/mm3

Glukosa 124 mg/dL

Kreatinin 0,99 mg/dL

Ureum 25.3 mg/dL

SGOT 23.8 U/L

26

SGPT 43.4 U/L

Diagnosis: Kontraktur regio manus dextra

Penatalaksanaan:

- Rencana operasi release kontraktur hari ini

Laporan Operasi

Jenis operasi : Release kontraktur + FTSG

Dilakukan positioning, scrubbing, cleansing

Dilakukan release kontraktur manus dextra

Dilakukan full thickness skin graft untuk mengisi defek

Luka dijahit

Operasi selesai

Instruksi Setelah Operasi

Puasa sampai peristaltik (+)

IVFD RL 30 tetes per menit + drips ketorolak

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Gentamycin 1 amp/12 jam

Inj. Tramadol /12 jam

Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam

27

Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

Follow Up

30 Juni 2015

S : Pusing (+), nyeri pada tangan kanan (+)

O : - Keadaan umum : baik

- Kesadaran : compos mentis

- Tanda vital :

Tekanan darah: 130/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 18 x/menit

Suhu : 36,50C

Regio digiti dan palmar manus dextra : Nyeri tekan (+), luka terawat baik

A : Kontraktur manus dextra, post release kontraktur manus dextra + FTSG H-I

P : IVFD RL 30 tetes per menit + drips ketorolak




28



Mertigo tab 3 x 1

1 Juli 2015

S : Pusing (+) berkurang, nyeri pada tangan kanan (+), nyeri ulu hati (+), badan

terasa lemas (+),



- Tanda vital :

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 76 x/menit


Suhu : 36,50C


A : Kontraktur manus dextra, post release kontraktur manus dextra + FTSG H-II







2 Juli 2015

S : Pusing (+) berkurang, Nyeri pada tangan kanan (+) berkurang, nyeri ulu hati (+)

berkurang



- Tanda vital :

29


Nadi : 84 x/menit


Suhu : 36,50C


A : Kontraktur manus dextra, post release kontraktur manus dextra + FTSG H-III







Mertigo tab 3 x 1

3 Juli 2015

S : Pusing (+) berkurang, nyeri ulu hati (+) berkurang



- Tanda vital :


Nadi : 68 x/menit


Suhu : 36,60C


A : Kontraktur manus dextra, post release kontraktur manus dextra + FTSG H-IV






30


Mertigo tab 3 x 1

4 Juli 2015

S : Pusing (+) berkurang, nyeri ulu hati (+) berkurang



- Tanda vital :


Nadi : 64 x/menit


Suhu : 36,50C


A : Kontraktur manus dextra, post release kontraktur manus dextra + FTSG H-V







Mertigo tab 3 x 1

5 Juli 2015

S : Pusing (-), nyeri ulu hati (+) berkurang



- Tanda vital :


Nadi : 72 x/menit


31

Suhu : 36,50C


A : Kontraktur manus dextra, post release kontraktur manus dextra + FTSG H-VI







6 Juli 2015

S : Pusing (-), nyeri ulu hati (+) berkurang



- Tanda vital :

Tekanan darah: 140/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit


Suhu : 36,50C


A : Kontraktur manus dextra, post release kontraktur manus dextra + FTSG H-VI

P : Rawat jalan dan kontrol poliklinik

32

BAB IV

PEMBAHASAN

Diagnosis kontraktur regio manus dextra pada kasus ini ditegakkan berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan bahwa kulit pada jari-jari

penderita mulai melekat setelah penyembuhan luka bakar akibat tersetrum listrik pada

saat pasien sedang sekitar 6 bulan sebelum masuk RS. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan adanya pembentukan jaringan parut digiti IV hingga wrist joint manus

dextra.

Adapun mekanisme dasar terjadinya kontraktur disebabkan oleh aktifnya

miofibroblas (sebuah sel dengan fibroblas dan dengan karakteristik seperti otot polos

33

yang terdistribusinya granulasi di seluruh jaringan yang ada pada luka). Kontraksi dari

miofibroblas menyebabkan luka menyusut. Miofibroblas ini muncul pada proses awal

penyembuhan luka dan membangkitkan usaha kontraksi untuk menarik tepi luka hingga

luka menyusut. Perubahan regulasi dari miofibroblas membuatnya tetap berada dalam

kulit dan terus menarik luka yang menyebabkan munculnya jaringan parut dan

kontraktur

Penanganan kasus kontraktur pada kasus ini adalah dengan release kontraktur yang

diikuti full thickness skin graft. Pembedahan yang dilakukan pada penderita adalah

untuk melepaskan kontraktur, dan menutup kekurangan kulit yang timbul dengan full

thickness skin graft (FTSG). Penutupan kekurangan kulit dilakukan dengan FTSG

karena dengan FTSG akan didapatkan hasil yang lebih baik, terutama pada anak-anak.

Kulit baru yang tumbuh akan memiliki range of motion yang lebih baik daripada jika

dilakukan split-thickness skin grafting (STSG). Beberapa keuntungan lain FTSG

dibandingkan dengan STSG adalah pada FTSG kecenderungan untuk terjadi kontraksi

lebih kecil serta secara estetik lebih baik daripada STSG. FTSG juga memiliki beberapa

kekurangan antara lain hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas, serta donor

terbatas pada tempat-tempat tertentu, tidak seperti STSG yang dapat diambil donor dari

daerah tubuh mana saja. Pada kasus ini, donor berasal dari kulit pada abdomen.

Perawatan luka donor full thickness skin graft diberlakukan seperti luka jahitan biasa

yaitu hari ke-3 kontrol luka dan hari ke-7 jahitan dapat diangkat.

Proses penyembuhan melalui tiga tahap. Tahap pertama, imbibisi plasmatik, terdiri

dari difusi nutrisi dari dasar resipien ke skin graft. Berlangsung sekitar 24-48 jam.

Imbibisi mencega graft mengalami nekrosis dan mempertahankan pembuluh darah tetap

34

paten sehingga graft dapat bertahan dari iskemia segera postgraft. Graft akan tampak

lebih bengkak pada saat ini dan beratnya bisa bertambah sekitar 40% karena

perpindahan cairan dari dasar resipien ke graft.

Setelah 48 jam, tahap kedua, inokulasi, dan tahap ketiga, revaskularisasi, terjadi

untuk mengembalikan aliran darah ke graft. Selama inoskulasi, ujung-ujung kapiler dari

dasar resipien berjajar dengan pembuluh darah graft membentuk hubungan sehingga

darah dapat mengalir ke graft. Dan berdiferensiasi menjadi pembuluh aferen dan eferen

pada hari keempat hingga ketujuh. Sistem limfatik terbentuk pada hari kelima atau

keenam.

Sebenarnya, terjadinya kontraktur pasca luka bakar dapat dihindari. Pencegahan

terjadinya kontraktur ini harus dilakukan seiring dengan masa penyembuhan luka bakar

dan perawatan luka yang baik. Pemakaian elastic verband pada sendi yang terkena, dan

latihan pergerakan sendi yang cukup dapat mencegah terjadinya kontraktur pada kulit.

Neovaskularisasi pada skin graft merupakan hal yang penting dalam keberhasilan

tindakan ini. Pembalutan dengan elastic verband pada pasien yang dilakukan skin graft

dilakukan hingga 3-6 bulan. Selain itu, penting untuk menghindari hal-hal yang dapat

menyebabkan kegagalan sskin graft, antara lain:

1. Hematoma dibawah skin graft

Hematoma atau perdarahan merupakan penyebab kegagalan skin graft

yang paling penting. Bekuan darah dan seroma akan menghalangi kontak dan

proses revaskularisasi, sehingga tindakan hemostasis yang baik harus dilakukan

sebelum penempelan skin graft.

2. Pergeseran skin graft

35

Pergeseran akan menghalangimerusak jalinan hubungan (revaskularisasi)

dengan resipien. Harus diusahakan terhindarnya daerah operasi dari geseran

dengan cara fiksasi dan imobilisasi yang baik.

3. Infeksi

Merupakan penyebab kegagalan yang sebenarnya tidak sering. Infeksi

luka ditentukan oleh keseimbangan antara daya tahan luka dan jumlah

mikroorganisme. Bila jumlah mikroorganisme lebih dari 104/gram jaringan

kemungkinan terjadinya infeksi yaitu 89%, sedangkan bila jumlah

mikroorganisme dibawah 104/gram jaringan, kemungkinan terjadi infeksi yaitu

6%. Pada luka-luka dengan jumlah mikroorganisme lebih dari 105/gram jaringan

hampir dipastikan akan selalu gagal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Solomon. L., Warwick. D., Nagayam. S. Apley’s System of Orthopedic and Fractures 9th Ed. Hodder Arnold. London. 2010.

2. Morris. P.J., Wood. W.C. Oxford Textbook of Surgery 2nd Ed. Oxford Press : 2000.

3. Perdanakusuma, DS. Surgical management of contracture in head and neck. Annual Meeting of Indonesian Symposium on Pediatric Anesthesia & Critical care, JW Marriot Hotel Surabaya. 2009.

4. Adu EJK. Management of contractures: a five-year experience at komfo anokye teaching hospital in kumasi. Ghana Medical Journal 45(2):66-72. 2011.

5. Ogawa R & Pribaz JJ. Diagnosis, assessment, and classification of scar contractures. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery. Springer Heidelberg Dordrecht London NewYork : 2010.

36

6. Wong VW & Gurtner GC. Strategies for skin regeneration in burn patients. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery. Springer Heidelberg Dordrecht London NewYork: 2010.

7. Schwarz RJ. Management of postburn contractures of the upper extremity. Journal of Burn Care Research 28:212-219. 2007.

8. Procter F. Rehabilitation of the burn patient. Indian Journal of Plastic Surgery 43(Suppl):S101-S113. 2010.

9. Goel. A., Shrivastava. P. Postburn Scar and Scar Contractures. Indian J Plast Surg. Vol 43. Pp 63-71. 2010.

10. Lubis, RD. Skin graft. Available from:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3401/1/08E00894.pdf. FK

USU. 2008.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3401/1/08E00894.pdf

Documents

Laporan Kasus Kontraktur