Upload
nami-arthisari
View
254
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
lapkas
Citation preview
LAPORAN KASUS
STATUS PEMERIKSAAN PASIEN
DEPARTEMEN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RS TK. II DR. R HARDJANTO BALIKPAPAN
Nama : dr. Ni Nyoman Nami Arthisari
Dokter Pembimbing : dr. Moch. Afid, SpOG
Nama : Ny. DY Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 49 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP
Nama Suami : Tn. A Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 60 tahun Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Mulawarman, Manggar Tanggal MRS: 1 Desember 2015
No. RM : 508759
A. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara auto-anammesis dengan pasien di ruang rawat Nastiti RS
TK.II DR. R Hardjanto, pada hari Kamis, 3 Desember 2015 pukul 09.30 WITA.
Keluhan Utama:
P3A0, dari Poli Kebidanan dan Penyakit Kandungan dengan keluhan utama nyeri
perut bagian bawah.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien P3A0 datang ke Poliklinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan diantar oleh
suami pada tanggal 1 Desember 2015 dengan keluhan nyeri perut bagian bawah. Nyeri perut
bagian bawah sudah dirasakan sejak 1 bulan SMRS hilang timbul, disertai dengan keluhan
penurunan napsu makan, jika makan sedikit (3-5 sendok makan), pasien sudah merasa
kenyang. Pasien tidak merasakan adanya penurunan berat badan, pasien mengatakan sudah
tidak mengalami haid sejak 6 tahun yang lalu, dan tidak mengalami keluhan BAK dan BAB.
Pasien kemudian memeriksakan diri ke dokter penyakit dalam di Jakarta, dan
dilakukan pemeriksaan USG perut, oleh dokter spesialis penyakit didapatkan hasil USG
adanya kecurigaan tumor ovarium dan disarankan untuk konsul ke spesialis kebidanan dan
penyakit kandungan. Kemudian setelah dilakukan pemeriksaan oleh spesialis kebidanan dan
penyakit kandungan pasien disarankan untuk menjalankan operasi pengangkatan massa di
perut untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Pasien tidak pernah merokok, minum-minuman beralkohol dan minum jamu-jamuan.
Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : Teratur (28 hari)
Lamanya : 5-7 hari
Banyaknya : Kurang lebih ganti pembalut 3x/hari
Dismenore : Tidak ada
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali sejak berumur 16 tahun, lama pernikahan 33 tahun.
Riwayat Kehamilan, Kelahiran
P3A0
1. Perempuan, 33 tahun, 2900 gram, lahir spontan di bidan
2. Laki-laki, 32 tahun, 2700 gram, lahir spontan di bidan
3. Laki-laki, 27 tahun, 3500 gram, lahir spontan di bidan
Riwayat KB:
Tidak pernah.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus, dan mengkonsumsi obat
Glimepiride.
Hipertensi, Asma, Alergi, penyakit jantung, dan riwayat keganasan disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien anak ke 3 dari 3 bersaudara, tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki
keluhan yang sama.
Hipertensi, Asma, Alergi, DM, penyakit jantung, dan riwayat keganasan disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi:
Suami bekerja sebagai wiraswasta, istri sebagai Ibu Rumah tangga. Kesan ekonomi
menengah ke atas.
B. PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/ menit
Suhu : 360C derajat Celcius
Pernafasan : 20 x/ menit
Kepala : Normocephali, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Kelenjar Tiroid tidak teraba membesar
Thorax :
Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : S1-S2 reguler, mumur (-), gallop (-)
Abdomen : Lihat status ginekologikus
Anogenital : Lihat status ginekologikus
Ekstremitas : Akral hangat, oedema tungkai -/-, reflex fisiologis +/+, deformitas (-),
tremor (-)
II. Status Ginekologikus
Abdomen
Inspeksi : datar, tidak tampak adanya benjolan
Palpasi : teraba masa dari simpisis pubis sampai setinggi 1 jari di
bawah pusat, konsistensi padat, berbatas tegas, permukaan
rata, multipel, nyeri tekan (-), mobilitas (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Anogenital
Inspeksi : Tidak dilakukan
Inspekulo : Tidak dilakukan
VT : Tidak dilakukan
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Laboratorium 01/12/15
Hemoglobin 11,7 12-16 g/dL
Eritrosit 4,2 4,0 – 5,0 juta/mm3
Leukosit 9.700 5000-10.000/uL
Basofil 0 0-1
Eosinofil 0 1-3
Segmen 76 40 – 60
Limfosit 24 20 – 40
Monosit 0 1 – 6
Masa Perdarahan/BT 4 1-6 menit
Masa Pembekuan/ CT 7 5-10 menit
Trombosit 440.000 150-000 – 450.000 mm3
Hematokrit 36 36 – 48 Vol%
MCV 85 77 – 93 FL
MCH 28 32,0 – 37,0 PG
MCHC 33 31 – 35 %
GDS 474 <180 mg/dL
Ureum 28 10 - 50 mg/dL
Creatinin 0,9 0,1 - 1,2 mg/dL
SGOT 10 7 - 34 U/L
SGPT 8 7 - 34 U/L
HbsAg NONREAKTIF Non Reaktif
2. Ultrasonography
Ultrasonography Poli Kebidanan :
Kesan:
Rontgen Thorax: Cor dan Pulmo dalam batas normal
EKG: Dalam batas normal
3. Pemeriksaan Patologi Anatomi
Diagnosis klinis : Kista Ovarium kanan suspek ganas.
a. Tanggal : 11 Desember 2015
- Makroskopis: Cairan dan omentum
o Sebuah jaringan ukuran 11 x 3 x 1,5 cm, coklat kekuningan, kenyal. Pada
irisan penampang tampak massa kekuningan.
- Mikroskopis : sediaan omentum terdiri atas jaringan lemak, jaringan ikat
fibrokolagen. Diantaranya tampak kelompokan sel bentuk bulat oval hiperplastis,
inti hiperkromatis.
- Kesimpulan : ditemukan kelompokan sel-sel atipik pada omentum
DD: Metastase karsinoma pada omentum
b. Tanggal : 11 Desember 2015
- Mikroskopis: sediaan hapus dengan latar belakang sediaan hemoragis, dengan
sebukan sel-sel limfosit, leukosit PMN, sel-sel mesotel hiperplastis. Diantara
tampak kelompokan sel-sel atipik dengan inti hiperkromatis.
- Kesimpulan: ditemukan kelompokan sel-sel atipik pada cairan peritoneum
D . DIAGNOSA
- Kista Ovarium Kanan suspek ganas
- Diabetes Melitus Tipe 2
E. PENATALAKSANAAN
- Operasi Histerektomi dan SOB
- Rawat bersama Penyakit Dalam
G. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam : Malam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Laporan hasil operasi:
H. EDUKASI/FOLLOW UP
1/12/15 S: pasien dari poli, keluhan nyeri perut bawah, pro operasi
O: T: 130/80mmHg S: 360C
N: 82 kali/ mnt P: 20 x/m
Status generalis: CA -/- edema ekstremitas (-)
Status ginekologi:
Abdomen :
Inspeksi : datar, tidak tampak adanya benjolan
Palpasi: teraba masa dari simpisis pubis sampai setinggi 1 jari di
bawah pusat, konsistensi padat, berbatas tegas, permukaan rata,
multipel, nyeri tekan (-), mobilitas (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Anogenital :
Inspeksi : Tidak dilakukan
Inspekulo : Tidak dilakukan
VT : Tidak dilakukan
A: Kista Ovarium kanan suspek ganas
Diabetes Melitus Tipe 2
P:
2/12/15 S:
O: T: mmHg S: 360C
N: kali/ mnt P: 20 x/m
Status generalis: CA -/- edema ekstremitas (-)
Status ginekologi:
A:
P:
3/12/15 S:
O: T: mmHg S: 360C
N: kali/ mnt P: 20 x/m
Status generalis: CA -/- edema ekstremitas (-)
Status ginekologi:
A:
P:
4/12/15 S:
O: T: mmHg S: 360C
N: kali/ mnt P: 20 x/m
Status generalis: CA -/- edema ekstremitas (-)
Status ginekologi:
A:
P:
5/12/15 S:
O: T: mmHg S: 360C
N: kali/ mnt P: 20 x/m
Status generalis: CA -/- edema ekstremitas (-)
Status ginekologi:
A:
P:
6/12/15 S:
O: T: mmHg S: 360C
N: kali/ mnt P: 20 x/m
Status generalis: CA -/- edema ekstremitas (-)
Status ginekologi:
Abdomen :
Inspeksi : datar, tidak tampak adanya benjolan
Palpasi: teraba masa dari simpisis pubis sampai setinggi 1 jari di
bawah pusat, konsistensi padat, berbatas tegas, permukaan rata,
multipel, nyeri tekan (-), mobilitas (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Anogenital :
Inspeksi : Tidak dilakukan
Inspekulo : Tidak dilakukan
VT : Tidak dilakukan
A: Kista Ovarium kanan suspek ganas
Diabetes Melitus Tipe 2
P: