Upload
essaloyallitalestari
View
37
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
typhoid
Citation preview
1
SHORT CASE REPORT
Seorang Anak Demam Tifoid dengan
Status Gizi Baik
Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di RSUD dr. H. Soewondo Kendal
Disusun oleh:
Essa Loyallita Lestari
01.207.5480
Pembimbing:
dr. Hj. Sri Mulyani, Sp.A.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013
2
HALAMAN PENGESAHAN
Nama : Essa Loyallita Lestari
NIM : 01.207.5480
Fakultas : Kedokteran Umum
Judul : Laporan Kasus Pendek Seorang Anak Demam Tifoid dengan
Status Gizi Baik.
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Pembimbing : dr. Hj. Sri Mulyani, Sp.A
Kendal, 11 Januari 2013
Pembimbing Penulis
dr. Hj. Sri Mulyani, Sp.A
Essa Loyallita Lestari
3
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. N
Umur : 2 tahun 5 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sidomulyo 2/3 Cepiring - Kendal
Agama : Islam
No. CM : 384706
Bangsal : Dahlia
Tanggal Masuk : 05 Januari 2013 (UGD Jam 20.15 WIB)
Tanggal Keluar : 09 Januari 2013
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah : Tn. T Nama Ibu : Ny. S
Umur : 30 tahun Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
B. DATA DASAR
1. Anamnesis (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan Ayah dan Ibu penderita tanggal 08 Januari 2012
pukul 12.00 WIB di bangsal Dahlia dan didukung catatan medis
Keluhan Utama : Demam
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan demam kurang lebih 5 hari SMRS, naik
turun, terutama pada malam hari terasa lebih panas. Pasien juga mengeluh
mual dan muntah setiap makan dan minum, perut terasa nyeri, nafsu
makan menurun, BAB cair 1x sehari, terdapat ampas, tidak terdapat lendir
dan darah, berwarna kuning dan tidak berbau,, buang air kecil lancar,
jumlah cukup, tidak sakit dan tidak mengejan. Penderita tidak mengalami
kejang, tidak nyeri kepala, tidak batuk, tidak pilek, tidak mimisan, tidak
sesak nafas.
4
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Penderita belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.
d. Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita adalah anak kedua dari dua bersaudara. Ayah penderita
bekerja swasta dan ibu penderita adalah ibu rumah tangga. Biaya
pengobatan ditanggung sendiri.
Kesan sosial ekonomi : cukup
e. Riwayat pemeliharaan prenatal
Pemeriksaan selama kehamilan : 1x/bulan selama hamil di Bidan
Penyakit selama kehamilan : Disangkal
Pendarahan selama kehamilan : Disangkal
Obat diminum selama kehamilan : Vitamin dan tablet penambah darah
Imunisasi selama kehamilan : 2 kali (Suntik Tetanus Toksoid)
Kesan : Riwayat Pemeliharaan Prenatal Baik
f. Riwayat kelahiran
Persalinan : Lahir spontan di bidan
Usia dalam kandungan : 9 bulan
Berat badan lahir : 2950 gram
Panjang badan : 48 cm
Kesan : Riwayat Kelahiran Normal
g. Riwayat Imunisasi
BCG : 1x umur 1 bulan
DPT : 3 x ( 2,4,6) bulan
Polio : 4 x (0,2,4,6) bulan
Hepatitis B : 3x umur (0,1,5) bulan
Campak : 1x umur 9 bulan
Kesan : Riwayat Imunisasi Dasar Lengkap
5
h. Riwayat Gizi
ASI : Diberikan sejak lahir sampai sekarang.
MPASI : 6 bulan
Status Gizi menurut Z-score
Berat Badan : 11 kg
Tinggi badan : 85 cm
Usia : 29 bulan
Kesan : Status Gizi Baik
i. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2950 gram, panjang badan lahir 48 cm, berat badan
sekarang 11 kg, panjang badan sekarang 85 cm
Perkembangan :
o 5 bulan : tengkurap dan miring
o 6 bulan : duduk dengan dibantu
o 7 bulan : tersenyum
o 9 bulan : merangkak
o 12 bulan : bicara dengan kata-kata pendek, berdiri
o 15 bulan : berjalan
o 18 bulan : menyusun 2 kata
o 20 bulan : bertepuk tangan
Kesan : Perkembangan sesuai umur.
6
2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 8 Januari 2013 pukul 12.00 WIB (di bangsal Dahlia)
Status Present
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 2 tahun 5 bulan
Berat badan : 11 kg
Panjang badan : 85 cm
Tanda vital : HR = 100 x/menit
RR = 28 x/menit
t = 37,6o C
KU/Kesadaran : Baik / composmentis
Kepala : Mesosephal
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Ukuran normal, discharge -/-
Hidung : Simetris, nafas cuping ( - ), sekret -/-
Mulut : Bibir kering ( - ), sianosis ( - )
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kaku
kuduk (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV, linea medioclavikula
sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar
Perkusi : Redup
Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Pinggang : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis kiri
Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, Suara tambahan (-)
7
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler. Suara tambahan : wheezing -/-,
ronkhi -/-
Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan + , turgor cukup
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik normal
Genital : Perempuan, tidak ada kelainan
Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill < 2″ < 2″
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5/5 5/5
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-
Petekhie - -
Turgor Kulit Cukup Cukup
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah rutin ( 09 Desember 2012 )
– Leukosit : 5.700 / uI ( 4.000 – 11.000 / uI )
– Hb : 11,5 g / dl (11 – 18 g/dl )
– Hematokrit : 36,2 % ( 32 – 54 % )
– Trombosit : 267.000 / uI ( 120.000 – 500.000 / uI )
8
Pemeriksaan (10 Desember 2012)
– Natrium
Kalium
Calcium
– Widal
:
:
:
139,2 mmol/l
4,26 mmol/l
1,35 mmol/l
O : 1/160
H : 1/80
PA : Negatif
C. DIAGNOSA BANDING
I. Observasi febris
1. Malaria
2. DBD
3. Ferbris typhoid
II. Status gizi baik
D. DIAGNOSA SEMENTARA
1. Demam tifoid
2. Status Gizi Baik
E. PENATALAKSANAAN
a. Suportif
- Kompres hangat
b. Medikamentosa
- Infus RL XII tpm
- Injeksi Cefotaxime 3 x 250 mg i.v (test dulu)
- Injeksi Ranitidin 3 x ¼ amp
- P/O : Parasetamol syr 3 x 1 cth/4 jam bila panas
Diit
- 3 x makanan lunak
- Banyak minum
Monitor : KU, TTV
9
F. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Urin
2. Pemeriksaan Laboratorium Feses
3. USG Abdomen
G. PROGNOSA
Qua ad vitam : ad bonam
Qua ad sanam : ad bonam
Qua ad fungsionam : ad bonam
H. PERJALANAN PENYAKIT
Perawatan hari ke-1
(05 Januari 2012)
Perawatan hari ke-2
(06 Januari 2012)
Perawatan hari ke-3
(07 Januari 2012)
Keluhan Panas (+), mual (+), muntah (+),
BAB (+), cair (+), ampas (+),
lendir (-), darah (-), frek (1x),
ma/mi (↓/↓), nyeri perut (+)
Panas (+), mual (-), muntah (-),
BAB (+), cair (+), ampas (+),
lendir (-), darah (-), frek (1x),
ma/mi (+/+), nyeri perut (-)
Panas (+), mual (-), muntah (-),
BAB (+), cair (+), ampas (+),
lendir (-), darah (-), frek (1x),
ma/mi (+/+), nyeri perut (-)
KU/Kes Sedang / Composmentis Baik / Composmentis Baik / Composmentis
Tanda
Vital
HR : 120 x/menit
RR : 30 x/menit
T : 37,90C
HR : 112 x/menit
RR : 30 x/menit
T : 380C
HR : 120 x/menit
RR : 30 x/menit
T : 37,80C
PF Kepala Mesochepale
Mata CA -/- SI -/-
Hidung NCH (–)
Mulut Sianosis (–)
Leher Simetris
Thorak Cor : regular
Pulmo : vesikuler
Abdomen Peristaltik (+)
Ext Akral dingin (-)
Genital t.a.k
Anus t.a.k
Kepala Mesochepale
Mata CA -/- SI -/-
Hidung NCH (–)
Mulut Sianosis (–)
Leher Simetris
Thorak Cor : regular
Pulmo : vesikuler
Abdomen Peristaltik (+)
Ext Akral dingin (-)
Genital t.a.k
Anus t.a.k
Kepala Mesochepale
Mata CA -/- SI -/-
Hidung NCH (–)
Mulut Sianosis (–)
Leher Simetris
Thorak Cor : regular
Pulmo : vesikuler
Abdomen Peristaltik (+)
Ext Akral dingin (-)
Genital t.a.k
Anus t.a.k
10
PP Leukosit 5.700 / ul
Hb 11,5 g/dL
Ht 36,2 %
Trombosit 267.000 / Ui
Natrium 139,2 mmol/L
Kalium 4,26 mmol/L
Calsium 1,35 mmol/L
Widal O : 1/160
H : 1/80
PA : -
Leukosit 6.100 / ul
Hb 12,2 g/dL
Ht 38,0 %
Trombosit 307.000 / Ui
LED ½ jam 4 mm/jam
LED 1 jam 10 mm/jam
Terapi Infus RL 12 tpm
Injeksi Cefotaxime 3 x 250 mg
Injeksi Ranitidine 3 x ¼ amp
Paracetamol Syr 3 x 1 cth (k/p)
Infus RL 12 tpm
Injeksi Taxegram 3 x 300 mg
Injeksi Ranitidine 3 x ¼ amp
Paracetamol Syr 3 x 1 cth (k/p)
L-bio 2 x 1
Diit 3 x Lunak
Infus RL 12 tpm
Injeksi Taxegram 3 x 300 mg
Injeksi Ranitidine 3 x ¼ amp
Paracetamol Syr 3 x 1 cth (k/p)
L-bio 2 x 1
Diit 3 x Lunak
Ass. Obs. Febris + Vomitus Febris tifoid Febris tifoid
Perawatan hari ke-4
(08 Janurari 2012)
Perawatan hari ke-5
(09 Januari 2012)
Keluhan Panas (-), mual (-), muntah (-),
BAB (+), cair (-), ampas (+),
lendir (-), darah (-), frek (1x),
ma/mi (+/+), nyeri perut (-)
Panas (-), mual (-), muntah (-),
BAB (+), cair (-), ampas (+),
lendir (-), darah (-), frek (1x),
ma/mi (+/+), nyeri perut (-)
KU/Kes Baik / Composmentis Baik / Composmentis
Tanda
Vital
HR : 108 x/menit
RR : 30 x/menit
T : 36,60C
HR : 100 x/menit
RR : 28 x/menit
T : 36,90C
11
PF Kepala Mesochepale
Mata CA -/- SI -/-
Hidung NCH (–)
Mulut Sianosis (–)
Leher Simetris
Thorak Cor : regular
Pulmo : vesikuler
Abdomen Peristaltik (+)
Ext Akral dingin (-)
Genital t.a.k
Anus t.a.k
Kepala Mesochepale
Mata CA -/- SI -/-
Hidung NCH (–)
Mulut Sianosis (–)
Leher Simetris
Thorak Cor : regular
Pulmo : vesikuler
Abdomen Peristaltik (+)
Ext Akral dingin (-)
Genital t.a.k
Anus t.a.k
PP X Foto Thorak
Cor Dalam Batas Normal
Pulmo Dalam Batas Normal
Tak tampak efusi pleura
Terapi Infus RL 12 tpm
Injeksi Taxegram 3 x 300 mg
Injeksi Ranitidine 3 x ¼ amp
Paracetamol Syr 3 x 1 cth (k/p)
L-bio 2 x 1
Zink Pro 1 x 1
Diit 3 x Lunak
L-bio 2 x 1
Zink Pro 1 x 1
Ass. Febris tifoid dengan perbaikan Febris tifoid dengan perbaikan