Laporan Kasus Prind - Dr.bus

7/25/2019 Laporan Kasus Prind - Dr.bus

1/31

P E M B I M B I N G :

D R . J A C O B U S A L B E R T U S , S P . P D - K G E H

D I S U S U N O L E H :R . P R I N D J A T I P R A K A S A

H 2 A 0 1 0 0 4 2

LAPORAN KASUSSeor!" #r$ %0 &' (e!"! )e*+'!

#er+& eer


2/31

D/&r M*'

No. Masalah aktif Tanggal

1. Sirosis hepatic kompensata 30/12/2015

2. Hepatitis B 30/12/2015

No. Masalah pasif Tanggal

1. Kesan ekonomi krang 30/12/2015


3/31

IDENTITAS PENDERITA

Nama! Tn. Tkiran

"sia ! #0 tahn

$enis kelamin ! %aki&laki

'gama ! (slam

Sk ! $a)a'lamat ! $am*on+ Mi,en

-eker,aan ! -etani

-eniikan terakhir ! SM-

No. M ! #&3&1Tgl Mask S ! 30 12 2015

Tgl Kelar S ! 13 01 2015

ang/Be/Kelas! 4ahlia / 2.23 / 3


4/31

ANAMNESIS

Ke*+'! +&! pert mem*esar

RPS :

-asien atang ke (4 S"4 Tgre,o engan kelhan pert

mem*esar se,ak 1+5 *lan 6ang lal. ')aln6a pert normal+namn ti*a&ti*a sekitar 5 hari+ pert perlahan lahan men,ai

*esar. -em*esaran pert tiak ia)ali engan kaki 6ang*engkak an mata 6ang sem*a*. -asien mengak makan

makanan 6ang *iasa imakan se*elm ke,aian pertmem*esar. -ert irasakan semakin hari semakinmem*esar namn tiak terlal cepat. Tiak aa per*ahankran pert *ila pasien *er*ah posisi+ akti7itas mapnistirahat.


5/31

-S

Telah i *a)a i S Tgre,o 2 mingg 6ang lalan i ra)at inap+ namn *esar pert tiak *an6ak

*erkrang. Setelah it pasien plang an kontrolrtin selama 2 mingg+ namn *elm aa per*ahansehingga pasien ra)at inap kem*ali. Se*ah 89:+ mal8&:+ mntah 8&:+ n6eri pert 89: minimal aerah

kanan atas an tengah atas+ emam 8&: + B'B hitamata arah 8&:+ B'K normal+ lemas 89:


6/31

RPD :

i)a6at Kelhan 6ang sama ! 4iaki+ se,ak 2 mingg 6ang lal ri)a6at ra)at inap selama 1 mingg tanpa *an6ak

per*ahan kran pert

i)a6at tinakan meis !

4iaki+ ira)at inap 2 mingg 6ang lal selama semingg karena kelhan 6ang samai)a6at *atk lama 6ang *erlang ! 4isangkal

i)a6at Hipertensi ! 4isangkal

i)a6at -en6akit $antng ! 4isangkal

i)a6at 4M ! 4isangkal

i)a6at 'sma ! 4isangkali)a6at TB ! 4isangkal

i)a6at konsmi o*at2an lama ! 4isangkal

i)a6at 'lergi ! 4isangkal

i)a6at sakit kning ! 4isangkal


7/31

RPK :

i)a6at Kelhan 6ang sama ! 4isangkal

i)a6at Hipertensi ! 4isangkal

i)a6at -en6akit $antng ! 4isangkali)a6at 4M ! 4isangkal

i)a6at 'sma ! 4isangkal

i)a6at TB ! 4isangkali)a6at 'lergi ! 4isangkal

i)a6at sakit kning ! 4isangkal


8/31

R$& Pr$($ So$* E)o!o$ :

-asien merpakan seorang petani+ tinggal*ersama istri an kelarga anakn6a. Ke*iasaan

makan makanan asin iaki ,arang goreng&gorenganan iaki ,arang+ *erlemak iaki ,arang.Ke*iasaan minm alkohol isangkal. Bia6akesehatan menggnakan asransi B-$S -B(


9/31

A!!e$ S$&e

Sistem respirasi ! Sesak nafas 8&:+ *atk 8&:+ mengi 8&:+ tir menengkr8&:.

Sistem kario7askler ! Sesak nafas saat *erakti7itas 8&:+ sesak saat posisi tir

*er*aring 8&:+ n6eri aa 8&:+ *ere*ar&e*ar 8&:+ keringatingin 8;:

Sistem gastrointestinal ! Mal 8&:+ mntah 8&:+ pert mles 8&:+ B'B hitam 8&:+ n6eri

l hati 8&:+ n6eri pert kanan atas 89: minimal+ se*ah 89:+nafs makan menrn 8&:+ BB trn 8&:.


10/31

Sistem mskloskeletal ! kea kaki *engkak 8&:+ n6eri otot 8&:+ n6eri seni 8&:+ kak otot

8&:+ lemas 8&:

Sistem genitorinaria ! Sering kencing8&:+ n6eri saat kencing8&:+ kelar arah 8&:+ slit

memlai kencing 8&:+ )arna kencing kning ,ernih 8&:+ an6ang&an6angan 8&: + *er)arna seperti teh 8&:.

Sistem neropsikiatri ! Ke,ang 8&:+ gelisah 8&:+ kesemtan 8&:+ mengiga 8&:+ emosi tiak

sta*il 8&:+ psing 8&:

Sistem (ntegmentm ! Klit kning 8&:+ kemerahan 8&:+ ke*iran 8&:+ pcat 8&:+ gatal 8&:+

*ercak merah i pnggng+tangan an kaki 8&:.


11/31

PEMERIKSAAN ISIK

Keaaan "mm ! /menit+ irama regler

Sh ! 3+o< 8aksiler:


12/31

S&&+ I!&er!+

Kepala ! normochepal+ ram*t merata+ tiak mah ica*t

Mata ! kon,ngti7a palpe*ra anemis 8& / &:+ sklera ikterik 8& / &:+ ppil isokor 83 mm/3 mm: +

reflek ppil ! irect 89/9:+ inirect 89/9:.

Hing ! napas cping hing 8&:+ n6eri tekan 8&:+ krepitasi 8&:+ sekret 8&:+ septm e7iasi 8&:+

konka ! hiperemis 8&: an eformitas 8&:.

Mlt ! sianosis 8&:+ liah kotor 8&:+ tonsil 8 T1/T1:+ hiperemis 8&:+ kripte mele*ar 8&:+ gigi karies

8&:.

Telinga ! sekret 8&/&:+ sermen 8&/&:+ laserasi 8&/&:

%eher ! $-? normal+ tiroi 8&/&:+ pem*esaran kelen,ar getah *ening 8&/&: penggnaan otot

*ant pernafasan 8&:


13/31

Thoraks

$antng

(nspeksi ! icts coris tiak terlihat

-alapsi !

icts coris tera*a i (tra Kanan *a)ah! S(< (? %inea -ara Sternalis 4e>tra Kiri atas! S(< (( %inea -ara Sternalis Sinistra

Kiri *a)ah! S(< (? %inea Meio


14/31

PULMO DE3TRA SINISTRA

4epan

1. (nspeksi

Bentk aa Normochest

Hemitorak Simetris Simetris

@arna

(


15/31

PULMO DE3TRA SINISTRA

Belakang

1. (nspeksi

@arna Sama engan )arna sekitar Sama engan )arna sekitar

2. -alpasi

N6eri tekan 8&: 8&:

Stem Cremits normal normal

3. -erksi

%apang par sonor selrh lapang par sonor selrh lapang par

. 'skltasi

Sara asar ?esikler ?esikler

Sara tam*ahan

@hee=ing & &

BH & &

Strior & &


16/31

'*omen

(nspeksi !e!&+) e** /ro"5, #er+)! 6e+!", '$#er#$"e!&$+

massa 8&:+ skar 8&:+ ,e,as 8&:+ capt mesa 8&:+ spier ne7i 8&:

'skltasi !*ising ss 89: + 1>/ menit

-erksi ! #e)) $$ 789 #e)) *$' 789

-alpasi ! ($&e!$ 789, !er$ e*+r+' *#!"! (oe! 789+ *en,olan

8&:+ papasi li7er 8slit inilai:+ palpasi lien 8slit inilai:+ *$!")r#er+& 11 6


17/31

Akstremitas S"-A(D (NCA(D

'kral hangat 9/9 9/9

Deem &/& &/&

Sianosis &/& &/&


18/31

-emeriksaan -enn,ang

4arah rtin paa tanggal 30/12/2015

-emeriksaan Hasil Nilai Normal

%ekosit 1. 5 H 3. 10.

Aritrosit .13 % . 5.

Hemoglo*in 12.2 13.2 1#.

Hematokrit 3#.0 0 52

M


19/31


4arah rtin paa tanggal 30/12/2015

Aosinofil a*solte 0.02 % 0.05 0.

Basofil a*solte 0.02 0 0.2

Netrofil a*solte 12.# H 1.

%imfosit a*solte 0.# % 0. 5.2

Monosit a*solte 1.0# H 0.1 1

Aosinofil 0.10 % 2

Basofil 0.10 0 1

Netrofil #.20 H 50 #0%imfosit 5.20 % 25 0

Monosit #.0 2


20/31


Kimia klinik paa tanggal 31/12/2015


lkosa Se)akt 10 E 200

SDT 51 H 0 35

S-T 22 0 35

"rem #.0 H 10.0 50.0


21/31


Kimia klinik paa tanggal 5/1/201


'nti H


22/31


"S a*omen paa tanggal /1/201

Asites masif Lien tidak membesar Gall Bleder Sludge (+)


23/31

Cactor Hasil skor

Serm *ilir*in 0. mg/% 1

Serm al*min 3+0 g/% 2

-rotrom*in time & &

'scites Aasil6 controlle 2

Hepatic encephalopath6 None 1

Total


24/31


25/31

Anamnesis Pemeriksa

an Fisik Px

Penunjang

1. Perut

membesar 1,5

bulan yll

5. Perkusi

hear !

ekak dari

"#S $ % &

1'.

Leuksit !

1. 5 *

1. Sebah (+) . Bentuk

belly

frg-

1. ritrsit

! .1' L

1. /i0ayat ra0at

ina karena

erut

membesar

selama

minggu

$.

Permukaan

2embung

15.

3rmbsit !

5 *

1. Lemas 4.

*ierigm

entasi

1. SG3 !

51 *

&. Pekak

sisi dan

ekak

alih (+)

1$. SGP3 !

16. Palasi

! distensi

(+)

14. 7reum !

$4.6 *

11. 8yeri

seluruh

laangan

abdmen

(+)

1&. Bilirubin

dire2t !

6.'& *

1.

Lingkar

erut ! 11'

2m

6. Albumin

! '.6 L

1. Glbulin

! '. *

. *bsAg !

/eakti9e

(+)

'. #hild:

ugh

2lassifi2ati

n ! sirsis

2lass A


26/31

A!*$$ M*'

1+ 2+ 3+ 5+ + #+ + 10+ 11+ 12+ 1+ 1%i7er


27/31

PROBLEM

8 8 6 8 ( ; S$ro$ 'e#&$6 )o#e!& e.6'e#&$&$ B


28/31

Re!6! Pee6'! M*'

S$ro$ 'e#&$6 )o#e!& e.6 'e#&$&$ B

'ss. Atiologi ! (nfeksi hepatitis B 7irs

'ss. Caktor isiko ! i)a6at transfsi arah i)a6at penggnaan ,arm sntik *ersama i)a6at seks *e*as i)a6at hemoialisa

'ss. Komplikasi! Hematemesis Melena Hematosche=ia Hepatoma


29/31

I# D< : 4arah rtin 8Trom*osit:+ SDT+ S-T+ al*min

I# T< Me($) Me!&o :

(nfs 'sering 15 tpm "sl rencana pngsi ascites

Or* Spironolakton ta* 100mg 1 > 1 -D

3 ta* -D

I!=e)$ Crosemie amp 0mg 2 > 1 amp (?


30/31

I# M< : Keaaan mm G 7ital sign Mntah/B'B arah Klinis pasien

%a* elektrolit %ingkar pert'l*min post pngsi e&anamnesis ri)a6at faktor resiko hepatitis B

I# E< : 4iet renah cairan -en6akit pasien ise*a*kan oleh pen6akit hati 6ang kronik Kemngkinan mem*thkan tinakan *erpa pngsi ascites "sl kepaa istri ntk cek H*s'g


31/31

TA(M'K'S(H@aallaikmsalam @r. @*.

Documents

Laporan Kasus Prind - Dr.bus